Tema: Boala varicoasa a membrelor inferioare. Semiologia insuficientei venoase cronice.

Etiopatogenie. Clasificare. Metode de explorare, diagnosticul, tratamentul. Tromboflebita

acuta a venelor superficiale si profunde. Principiile de diagnostic si tratament.

Boala varicoasa- Reprezinta dilatatia si alungirea venelor superficiale, modificare morfologica

cauzata de o presiune venoasa crescuta.

Etiopatogenie
Varicele pot fi:

 Congenitale
 Rare

 Sindromul Klippel-Trenauney-Weber, care asociaza varice cu alungirea hipertrofica a

membrului si cu un angion plan tuberos

 Sindromul Parks-Weber in care apar fistule arterio-venoase congenitale si un angiom

venos, cracterizat printr-o dezvoltare in exces a retelei venoase cu trei aspecte:

 Angiom venos simplu

 Angiom venos cavernos

 Angiom venos racemosus (in care exista fistule arterio venoase)

 Primitive
 Cele mai frecvente

 Fara cauza cunoscuta dar cu factori favorizanti

 Secundare. Pot fi:

 Post-trombotice

 Prin compresiuni determinate de formatiuni tumorale

 Prin retractii scleroase post radioterapie

 Prin cicatrici vicioase dupa traumatisme ale venelor

 Varicele primitive esentiale sau primare se mai numesc si hidrostatice, factorul

principal fiind presiunea hidrostatica crescuta la nivelul circulatiei venoase

Clasificarea varicelor

Dupa topografie varicele se pot imparti in:

 Varice tronculare = sistematizate pe venele safene

 Varice ale colateralelor (nesistematizate)

  Varice in teritoriul unor vene perforante

Varicele trebuie distinse de teleangectazii care sunt vene intradermice dilatate cu diametru de pana
la 1mm, si de venele reticulare care sunt vene subdermice dilatate pana la 4 mm diametru ci care nu
se percep palpator

 Clasificarea HACH a insuficientei venei safene mari recunoaste 4 grade:

 Grad I - caracterizat prin reflux numai la nivelul valvulei ostiale a venei safene mari
cu dilatarea acesteia pana la nivelul triunghiului scarpa

 Grad II – dilatarea venei safene pana la nivelul genunchiului

 Grad III – dilatarea venei safene mari si la nivelul gambei

 Grad IV - dilatarea venoasa depaseste maleola interna

 La nivelul copasei se poate observa relativ constant o vena care traverseaza oblic fata
interna a coapsei facand legatura intre vena safena mare si vena safena mica
(GIACOMINI)

 Examinarea clinica a sistemului arterial este obligatorie pentru ane asigura ca nu exista o
arteriopatie asociata care sa contraindice interventia chirurgicala pentru varice

 In 1994, un grup international de consens a stabilit un scor al disfunctiei venoase cronice la

bolnavii cu varice ale membrelor inferioare. Acest scor are trei criterii:

Anatomic
Clinic

De incapacitate

 Scorul clinic ia in consideratie 9 parametri:

Durerea (0-absenta, 1-moderata, 2-severa, necesita analgezie)

Edemul (0-absent, 1-usor moderat, 2-sever)
Claudicatia venoasa (0-absenta, 1-usoara moderata, 2-severa)
Pigmentatia (0-absenta, 1-localizata, 2-extinsa)
Lipodermatoscleroza (0-absenta, 1-localizata, 2-extinsa)
Prezenta si marimea ulcerului (0-absent, 1-ulcer mai mic de 2 cm, 2-ulcer mai mare de 2 cm)
Durata ulcerului (0-absent, 1-sub 3 luni, 2-peste 3 luni)
Recurenta ulcerului (0-absent, 1-o data, –de mai multe ori)
Numarul ulcerelor (0-absent, 1-unic, 2-multiplu)

 Scorul de incapacitate (0-asimptomatic, 1-simptomatic dar poate functiona fara dispozitive,

2-poate munci 8 ore pe zi numai cu dispozitive, 3-incapabil de munca chiar cu dispozitive
sportive)
 Clasificarea clinica a varicelor se face in 6 clase:

 Clasa 0 – fara semne la inspectie si palpare de boala varicoasa

 Clasa 1 – teleangectazii sau vene articulare

 Clasa 2 –vene varicoase prezente

 Clasa 3 – vene varicoase plus edem

 Clasa 4 –vene varicoase, edem plus modificari cutanate

 Clasa 5 – prezenta de cicatrici dupa ulcer varicos vindecat

 Clasa 6 – ulcer varicos prezent

Factori predispozanti

Obezitatea
Sarcinile repetate
Activitatea in mediu cu temperatura crescuta
Avitaminozele

Semiologia.

Venele devin dilatate si alungite alcatuind pachete varicoase sistematizate sau nesistematizate pe
axul safen intern sau extern.
Microscopic se constat o fleboscleroza cu dispalzia tesutului conjunctiv si alterare a miocitelor
contractile.
In timp se asociaza un proces inflamator sclerozant al tesutului perivenos
In interiorul venelor dilatate se produce tromboza ce se poate insoti de o reactie inflamatorie.
Tegumentele supraiacente sunt modificate in ruma hipoxiei si tulburarilor metabolice locale
producandu-se dermita ocra varicoasa si in final ulcerul trofic varicos.

Staza sangelui in ortostatism duce la deschiderea si insuficienta valvulara ostiala a venei safene
interne cu reflux sangui la nivelul crosei din sistemul venos profund in cel superficial .
In timp, vena safena mare se dilata, se lungeste si devine varicoasa determina dilatarea comunica.
cresterea presiunii in sistemul venos superficial determina dilatarea comunicantelor cu sistemul
venos profund care devin incontinente permitant refluxul .
In timp se produce si o incarcare a sistemului venos profund, aparand insuficienta venoasa mixta.1

Tablou clinic.

Este in functie de etapa de evolutie a varicelor

Se disting 3 etape evolutive:

 Etapa prevaricoasa
  Etapa varicelor constituite

 Etapa complicatiilor

 Etapa prevaricoasa:
Bolnavul acuza greutate in gambe, la mers sau ortostatism
Dureri edem perimaleolar sau gambier care cedeaza in clinostatism

 Etapa varicelor constituite

Simptomatologia devine mai evidenta
Apar semnele locale care definesc boala
Dilatatii venoase sinuoase, mai mult sau mai putin sistematizate la nivelul venelor safene

 Etapa complicatiilor

Apar manifestarile acestora. Pot fi:

Trofice:
Dermatita ocra
Ulcerul trofic varicos

Inflamatorii
Flebita varicoasa

Traumatice
Ruptura varicelor cu hemoragii uneori importante

Diagnostic.

Proba TRENDELENBURG-BRODIE (proba garoului)

Se goleste sistemul venos superficial prin ridicarea membrelor la 90 grade.
Bolnavul este culcat in decubit dorsal.
Se pune un garou in treimea superioara a copasei pt a comprima vena safena mare la acest nivel.
Dupa montarea garoului se ridica bolnavul in ortostatism
In mod normal sistemul venos superficial s eumple cu sange de la picioar spre copasa in mai putin
de 30 de sec
Umplerea rapida a varicelor in ortostatism fara ridicarea garoului arata o insuficienta avenelor
perforante sau comunicante cu sistemul vens profund (semnul Trendelenburg 2)
Daca se constata umplerea rapida a sistemului venos superficial varicos cu sange prin reflux
concomitent cu ridicarea garoului, atunci avem incontinenta valvulei ostiale a venei safene mari
(semnul Trendelenburg 1)

Proba MAHOMER-OCHSNER (proba celor trei garouri)

Se monteaza 3 garouri plasate la baza copasei, deasupra genunchiului si sub genunchi .
Felul in care se umplu varicele ridicand garoul dinspre distal spre proximal indica localizarea
comunicantelor incontinente.
Proba PERTHES
Urmareste sa evidentieze starea functionala a sistemului venos profund. Se monteaza un garou
deasupra genunchiuluiurmand ca bolnavul s afaca efort fizic (genuflexiuni).
Daca varicele dispar in timpul efortului indica existenta unui sistem venos profund permeabil cu
aparat valvular efficient.
Daca varicele se accentueaza in effort si apar dureri arata un sistem venos profund si nefunctional.

Explorari paraclinice

Sunt reprezentate de:

 Ultrasonografia Doppler (continua, pulsata si Doppler Duplex) utila mai ales pt

aprecierea permeabilitatii si competentei sistemului venos profund

 Flebografia cu substanta de contrast

 Flebomanometria

Inainte stabilirii indicatiei de tratament chirurgical al varicelor membrelor inferioare trebuie sa ne

asiguram ca circulatia arteriala a membrelor inferioare nu este afectata.
O operatie de varice poate precipita o ischemie de membru inferior cu o circulatie arteriala
deficitara.
Trebuie sa ne asiguram ca sistemul venos profund este functional (permeabil si cu aparatul valvular
integru) intrucat acesta va prelua postoperator drenajul venos superficial.

Tratamentul varicelor

Fiind o afectiune frecvetn intalnita profilaxia ei este deosebit de importanta

Masuri profilactice recomandate:

 Evitarea ortostatismului prelungit

 Evitarea sedentarismului

 Evitarea obezitatii

 Evitarea constipatiei

 Protejarea cu ciorapi elastici speciali

 Exercitii fizice care solicita musculatura membrelor inferioare

Tratamentul curativ se adreseaza alterarilor morfologice si simptomatologiei clinice scopul fiind

suprimarea refluxului prin suprimarea varicelor

Tratamentul medical consta in:

 Administrarea de venotonice si venotrofice (Tarosin, Venoruton, Denatrenex, Vitamina E)

  Tratamentul sclerozant realizeaza sclerozarea varicelor prin injectarea in lumen a unor
substante iritante (moruat de sodiu, salicilat de sodiu)

Tratamentul chirurgical:

Consta in suprimarea refluxului prin ligatura venei safene mari la nivelul crosei si extirparea venei
safenei mari prin cateterizarea ei retrogradta pana la nivel premaleolar intern si smulgerea ei
(stripping)

Pachetele varicoase nesistematizate se excizeaza daca sunt trombozate sau se sclerozeaza prin
trecerea transcutanta a unui fir de catgut care ligatureaza pe pile (insailare trombozanta)

Tratamentul anticoagulant este necesar doar in formele extensive care progrseaza spre crosa safenei

Se indica numai dupa remisiunea fenomenelor inflamatorii

Tromboflebita acuta a venelor superficiale si profunde- proces de coagulare intravasculara care

afecteaza sistemul venos insotit de o reactie inflamatorie a peretelui venos. Termenul care
corespunde cel mai exact leziunilor anatomo patologice si care defineste si complicatia majora a
bolii este cel de boala tromboembolica.

Etiopatogenie: recunoaste factori favorizanti si factori determinanti

Factorii favorizanti sunt:

 endogeni:

 varsta peste 60 de ani

 sex feminin

 Ereditatea

 exogeni:

 Alimentatia hiperlipidica

 Traumatismele

 Diureticele

 aportul de vitamina K

 Stresul

 Medicatia cu anticonceptionale

Factori determinanti:

 Leziunea parietala venoasa:

  Traumatismele externe

 Cateterizari

 Compresiuni

 Staza venoasa :

 Repaus prelungit la pat

 Stari de hipovolemie

 Obezitate

 Insuficienta cardiaca

 Hipercoagulabilitatea

 Trombocitoze

 Poliglobuluii

 Trombopatii

 Meteorism abdominal prelungit

 Cancere

Toti acesti factori determinanti realizeaza triada VIRCHOW

 Sediul obisnuit de debut este la nivelul venelor gambiere si al venelor pelvine descriindu-se
patru etape in formarea trombusului:

1. Trombusul alb plachetar

2. Trombusul rosu-mixt

3. Retractia cheagului

4. Trombusul fibros organizat

Tablou clinic.

Recunoaste in principal doua tipuri de semne:

 Generale

 Febra peste 38 grade care nu scade la antibiotice (semnul Michaelis)

 Pulsul accelerat progresiv (catarator), semnul Mahler

 Neliniste si agitatie
  Locale:

 Durerea sub forma de greutate sau crampe gambiere

 Tegumente destinse lucioase

 Impastarea profunda a gambei, semn al edemului subfascial

 Alte semne:

 Semnul Pratt – vena pretibiala dilatata (vena santinela)

 Semnul Tschmarke – durere la compresia gambei

 Semnul Homans – durere la flexia dorsala pasiva a piciorului

 Semnul Lowenberg – durere in gamba la compresia tensiometrului, la

presiune peste 10 cm Hg

 Semnul Reilander - durere in regiunea inghinala

 Semnul Louvel – durere la tuse la nivelul membrului inferior

 Semnul Mayer – durere medial de tibie la 10 cm sub articulatia genunchiului

Forme clinice

Se pot clasifica dupa mai multe criterii:

 Dupa evolutie:

 Forme supraacute

 Forme acute

 Forme subacute

 Forme latente (cronice)

 Forme recidivate

 Dupa sistemul venos afectat:

 Forme superficiale

 Forme profunde