Inima

Inima sau cordul (grecescul "kardia")=organ musculo-cavitar, cu rol de a pompa sangele in sistemul
circulator prin contractii ritmice.

Situatie:

-in torace intre cele 2 regiuni pleuro-pulmonare,

-imediat superior de diafragma,

-compartimentul mijlociu al etajului inferior al mediastinului.

Forma:

-de con turtit sau piramida patrulatera dispusa oblic

-varf orientat anterior, inferior si spre stanga,

-baza priveste posterior, superior si spre dreapta.

Axul inimii:

-uneste varful cu mijlocul bazei,

-orientat inferior, anterior si spre stanga.

Inima se orienteaza cu ajutorul crucii venoase (Benninghoff):

-linia verticala ce uneste cele 2 vene cave

-linia orizontala care trece intre venele pulmonare drepte si stangi.

Dimensiuni:

-se compara cu pumnul drept al persoanei (teorie abandonata)

In general dim variaza in functie de sex, varsta, talie si tipul constitutional.

In medie:

-lungimea: 10-15 cm

-latimea: 11-12 cm

-grosimea: 6 cm

Greutatea: la adult variaza intre 230-340 g si reprezinta 0,45% din greutatea corpului.
Consistenta: este ferma, mai ales la nivelul ventriculilor.

Culoarea: rosiatica cu o tenta albastruie in partea dreapta.

Conformatie externa si raporturi

Datorita formei sale, in literatura anatomica exista mai multe descrieri ale morfologiei externe a inimii.

Avand forma unui con turtit, inima prezinta:

-o baza

-un varf

-2 fete: sterocostala si diafragmatica

-2 margini: dreapta si stanga

Alti autori ii descriu:

-o baza

-un varf

-3 fete: sternocostala, diafragmatica si pulmonara stanga

-3 margini: una dreapta si 2 stangi, anterioara si posterioara.

Alti autori ii descriu:

-o baza

-un varf

-4 fete: sternocostala, diafragmatica, pulmonara stanga, pulmonara dreapta

-4 margini: -superioara (atriala) - apartine in special atriului stang si corespunde nivelului orificiului
venei cave superioare,

-dreapta -apartine integral atriului drept si este dispusa aproape vertical intre orificiile
celor 2 vene cave,

-inferioara, subtire si aproape orizontala, se intinde intre limitele inferioare ale marginii
drepte si varful inimii,

-stanga, rotunjita (obtuza), formata in special din ventriculul stang, la care se adauga
superior pe o mica portiune auriculul si atriul stang.

Conform Terminologiei Anatomica (1998), inima prezinta:

-o baza

-un varf

-4 fete:

-sternocostala(anterior)

-diafragmatica(inferior)

-pulmonara dreapta

-pulmonara stanga

-o margine dreapta.

Baza inimii:

-forma patrulatera

-orientata posterior, spre dreapta si superior

-delimitata:

-superior de bifurcatia trunchiului pulmonar

-inferior de santul atrioventricular (portiunea posterioara)

Santul interatrial post, imparte baza inimii in 2 zone:

-zona stanga -predominanta, apartine atriului stang si prezinta orificiile celor 4 vene pulmonare.

-zona dreapta - apartine unei mici suprafete a atriului drept, pana la nivelul santului terminal.

Zona stanga are raporturi cu:

-esofagul si nervii vagi;

-portiunea toracica a aortei;

-vena azigos si venele hemiazigos;

-ductul toracic;

-portiunea toracica a sistemului autonom

-nodurile limfatice periesofagiene

-recesurile pleurale pre- si retroesofagiene

-ligamentele esofagopericardic si vertebropericardice

-vertebrele toracale T5-T8 (vertebrele cardiace Giacomini)

Zona dreapta are raporturi cu:

-pleura si fata mediastinala a plamanului drept

-cu nervul frenic drept

-vasele frenice superioare drepte.

Fata sternocostala (anterioara)

-orientata anterior, superior si spre dreapta

-2 segmente:

 segmentul superior

-intr-un plan mai posterior

-este format in cea mai mare parte din atriul drept

-atriul stang este mascat de portiunea ascendenta a aortei si de trunchiul pulmonar

-se prelungeste anterolateral cu cele 2 auricule drept si stang.

 segmentul inferior

-mai extins

-aspect convex

-separat de seg superior prin santul atrioventricular

Santul interventricular ant strabate seg inf si delimiteaza 2 zone:

-dreapta, mai mare (2/3) - coresp vventriculului drept

-stanga, mai mica -apartine ventriculului stang.

Fata sternocostala are raporturi cu:

-sternul

-cartilajele costale III-VI

-spatiile intercostale corespunzatoare

-muschii intercostali

-pachetele vasculo-nervoase intercostale

-muschiul triunghiular al sternului

-vasele toracice interne

-nodurile limfatice aferente

-timusul (la copil)

-tesut celuloadipos cu resturi timice (la adult)

-recesurile costomediastinale anterioare si marginile anterioare ale plamanilor

Fata diafragmatica (inferioara)

-aproape plana, sau usor convexa

-orientata inferior si la stanga, spre varful inimii

-separata de baza inimii prin santul atrioventricular.

-formata de cele 2 ventricule

-strabatuta de santul interventricular posterior ce delimiteaza 2 zone:

-dreapta mai mica (1/3) -apartine ventriculului drept

-stanga mai mare (2/3) -corespunde ventriculului stang

-dupa unii autori participa si o mica portiune din atriul drept, situata inferior de orificiul venei cave
inferioare, la jonctiunea cu santul coronar.

Fata diafragmatica vine in raport cu muschiul diafragma, iar prin intermediul lui cu lobul stang al ficatului
si fornixul stomacului.

Fata pulmonara stanga

-orientata superior, posterior si la stanga

-forma convexa, mai lata in portiunea superioara

-prezinta 2 segmente separate prin santul atrioventricular

 anteroinferior, cel mai extins, corespunde ventriculului stang

 posterosuperior corespunde atriului stang

Are raporturi cu:

-pleura mediastinala stanga

-fata mediastinala a plamanului stang

-nervul frenic stang si vasele frenice superioare

Fata pulmonara dreapta

-aspect convex superoinferior

-situata anterior de hilul plamanului drept

-formata in totalitate de atriul drept, portiunea dispusa intre cele 2 vene cave.

Raporturi:

-fata mediastinala a plamanului drept

-pleura mediastinala dreapta.

Marginea dreapta

-separa fata sternocostala de fata pulmonara dreapta

- usor convexa spre dreapta

-aprtine in totalitate atriului drept

-reprezentata de linia ce uneste orificiile celor 2 vene cave

Varful inimii

-aspect rotunjit

-orientat inferior, anterior si spre stanga

-impartit de incizura apicala in:

-o portiune dreapta (mai mica) -apartine ventriculului drept

-o portiune stanga (mai voluminoasa) - apartine ventriculului stang si reprezinta adevaratul varf

-corespunde spatiului intercostal stang la 7-8 cm de stern

-la acest nivel se percepe socul apexian.

Are raporturi cu pleura si marginea anterioara a plamanului stang.

Proiectia inimii pe peretele anterior al toracelui se poate stabili prin percutie digitala.

Aria matitatii relative a inimii= intre peretele toracic si inima se interpun pleura si plamanii.

Proiectia ariei matitatii relative

-se obtine unind 4 puncte:

-punctul superior drept: marginea superioara a cartilajului costal al 3-lea, la 1 cm lateral de

marginea dreapta a sternului;

-punctul inferior drept: articulatia condrosternala a 5-a dreapta, la 3 cm de linia mediana;

-punctul superior stang: in spatiul al 2-lea intercostal stang, la 2 cm lateral de marginea stanga a
sternului.

-punctul inferior stang: in spatiul al 5-lea intercostal stang, la 8-9 cm lateral de linia mediana.

Proiectia ariei matitatii absolute

-prin unirea a 3 puncte:

-superior: articulatia sternocondrala a 4-a stanga;

-inferior: articulatia sternocondrala a 6-a stanga;

-lateral: spatiul 5 intercostal stang, la 8-9 cm lateral de linia mediana.

In cadrul ariei matitatii absolute a inimii, se delimiteaza 2 triunghiuri:

-triunghiul lateral unde se interpune doar pleura

-triunghiul medial (triunghiul lui Delorme) -inima vine direct in raport cu peretele toracic.

In aria lui -punctia pericardica (spatiul V intercostal stang, razant la stern, pentru a nu leza vasele toracice
interne stangi)

Anatomie superficiala

Pe suprafata externa a inimii se evidentiaza o serie de santuri care marcheaza limita de separare a
cavitatilor inimii; ele contin vase de sange si tesut adipos.

 Santul coronar sau atrioventricular este dispus oblic, aproape circular, fiind intrerupt anterior de
emergenta aortei si a trunchiului pulmonar.

Imparte inima intr-o:

-portiune atriala situata spre baza inimii

 -si alta ventriculara spre varful inimii.

Ventriculele sunt separate prin santul interventricular anterior si santul interventricular posterior, care se
reunesc la nivelul varfului inimii, unde determina incizura apicala.

Atriile sunt separate intre ele prin santurile interatriale anterior si posterior (neomologate de
Terminologia Anatomica), mai putin evidente.

Conformatia interna

Inima este impartita de un sept longitudinal (cardiac) in 2 jumatati:

-inima dreapta, venoasa;

-inima stanga, arteriala.

Fiecare jumatate este impartita la randul ei in 2 compartimente:

-atriul spre baza inimii=compartiment de receptie

-ventriculul spre varful inimii=compartiment de evacuare

Atriile sunt separate de ventricule prin septul atrioventricular, foarte scurt, de forma ovalara.

Cele 2 atrii sunt separate prin septul interatrial; este subtire si are forma patrulatera. Corespunde la
suprafata inimii santurilor interatriale.

Cele 2 ventricule sunt separate prin septul interventricular; are forma triunghiulara cu baza superior. Este
format din 2 portiuni:

-portiunea musculara, groasa, situata la varful inimii;

-portiunea membranoasa, mult mai scurta si subtire, spre septul atrioventricular.

Atriile

-cavitati de forma neregulata, cuboidala;

-situate spre baza inimii;

-separate intre ele prin septul interatrial.

-comunica cu ventriculul de partea respectiva prin orificiul atrioventricular;

-prezinta cate o prelungire in forma de fund de sac -auricul.

-peretii -foarte subtiri (miocardul atrial este slab dezvoltat).

Atriul drept
Prezinta 2 portiuni:

-portiunea sinusala situata intre cele 2 vene cave (derivata din sinusul venos);

-portiunea trabeculara (atriala propriu-zisa) situata lateral de santul terminal (derivata din atriul primitiv)

-forma cuboidala cu 6 pereti:

 Peretele superior -orificiul venei cave superioare. In apropierea orificiului se afla nodul sinoatrial.

 Peretele inferior -2 orificii:

1. orificiul venei cave inferioare - valvula venei cave inferioare (Eustachio)

2. orificiul sinusului coronar - valvula sinusala coronara (Thebesius)

De la locul de intalnire a celor 2 valvule porneste spre trigonul fibros drept o proeminenta conjunctiva -
Tendonul lui Todaro.

Intre tendonul lui Todaro, orificiul sinusului coronar si valvula tricuspida se delimiteaza triunghiul lui Koch
(in aria lui se afla nodul atrioventricular)

 Peretele medial (septal)

-corespunde septului interatrial

-prezinta in portiunea mijlocie o depresiune, fosa ovala, ce marcheaza locul unde se afla,
in viata intrauterina, orificiul interatrial al lui Botalo, prin care cele 2 atrii comunica.

-in jurul fosei ovale: un inel incomplet, limbul fosei ovale.

-pe peretii atriului drept, in special pe cei inferior si medial (intre fosa ovala si orificiul
venei cave inferioare) se gasesc orificiile venelor cardiace mici, care se deschid in fosa ovala.

 Peretele lateral

-neregulat;

-o serie de coloane musculare, grupate in fascicule= "muschii pectinati", care se

orienteaza spre anterior pornind de la nivelul crestei terminale.

 Peretele anterior prezinta:

-orificiul atrioventricular drept prevazut cu valvula atrioventriculara dreapta sau

tricuspida (prin care se realizeaza comunicarea cu ventriculul drept).
 -orificiul de comunicare cu auriculul drept, situat mai precis la nivelul jonctiunii peretilor
superior, anterior si lateral.

Auriculul drept are forma triunghiulara si se prelungeste anterior de atriul drept.

Imbratiseaza aorta lasandu-si amprenta pe fata anterioara a acesteia.

 Peretele posterior prezinta:

-in portiunea mijlocie, tuberculul intervenos sau torusul intercav determinat de

tractiunea exercitata de pericard (prin trecerea venelor pulmonare drepte).

-lateral, creasta terminala ce corespunde santului terminal de la baza inimii.

Atriul stang

-prezinta ca si atriul drept 6 pereti:

Peretele superior este ingust, neted si are aspect concav.

Peretele inferior este mai ingust, neted si tot concav.

Peretele anterior: orificiul atrioventricular stang prevazut cu valvula atrioventriculara stanga,

bicuspida sau mitrala.

Peretele lateral :la jonctiunea cu peretele anterior orificiul de comunicare cu auriculul stang.

Auriculul stang -in prelungirea atriului stang, imbratiseaza trunchiul pulmonar. Este mai mic
decat cel drept si are o forma neregulata.

Peretele medial (septal) corespunde septului interatrial. Prezinta un pliu mucos -valvula gaurii
ovale (plica semilunara), dispus anterosuperior de aceasta.

Peretele posterior prezinta orificiile celor 4 vene pulmonare.

Ventriculele

-compartimentele mai voluminoase, de forma conica, orientate cu baza la septul atrioventricular

si varful spre varful inimii.

-sunt separate prin septul interventricular care prezinta 2 portiuni:

-membranoasa foarte mica - la locul unde septul interventricular intalneste septul

atrioventricular

-musculara mai groasa - dispusa spre varful inimii.

Fiecare ventricul prezinta 2 compartimente:

-de receptie, care primeste sangele din atriu;

-de evacuare, din care sangele este expulzat in artere.

Compartimentul de evacuare al ventriculului drept are forma conica - conul arterial (LUSCHKA)
sau infundibulul (WOLFF).

Compartimentul de evacuare al ventriculului stang are forma cilindrica - canalul arterial (MARC
SEE).

Ventriculul drept

-formeaza cea mai mare parte a fetei sterno-costale si o mica parte a fetei diafragmatice.

Ventriculul stang

-formeaza cea mai mare parte a fetei diafragmatice si o mica parte a fete sterno-costala.

Suprafata interioara a ventriculelor prezinta numeroase proeminente musculare, care dau

peretilor un aspect neregulat caracteristic. Aceste proeminente sunt determinate de coloanele
musculare de ordinul I, II, III.

Coloanele musculare de ordin I = muschi papilari (pilieri), au forma conica, cu baza la perete si
varful spre interiorul ventriculului. De la varful lor pornesc corzile tendinoase care leaga muschii
de valvulele atrioventriculare. Se descriu si corzi tendinoase false care leaga coloanele
musculare.

Coloanele musculare de ordin II (vartejuri cardiace) se prezinta ca niste arcuri ale caror
extremitati adera de peretele ventricular.

Coloanele musculare de ordin III (trabecule carnoase) adera de peretele ventricular pe toata
lungimea lor, astfel se prezinta ca niste reliefuri.

Coloanele musculare de ordin II si III alcatuiesc la varful ventriculelor (unde sunt numeroase si se
intrepatrund) zonele cavernoase.

Orificiile de la baza ventriculelor sunt prevazute cu un aparat valvular cu rol de supapa.

Valvulele atrioventriculare

-permit trecerea sangelui numai dinspre atrii spre ventricule.

-au forma unor palnii membranoase cu o circumferinta mare aderenta la orificiul atrioventricular
si cu o circumferinta mica ce priveste spre interiorul ventriculelor.

-o fata axiala in raport cu curentul sanguin.

-o fata parietala in raport cu peretele ventriculului. Pe fata parietala si pe circumferinta inferioara
mai mica si mai neregulata se insera corzile tendinoase.

-valvula atrioventriculara dreapta este formata din 3 cuspide (valvula tricuspida).

-valvula atriventriculara stanga este formata din 2 cuspide (valvula bicuspida).

Valvulele arteriale (semilunare)

-permit trecerea sangelui numai dinspre ventricule spre artere.

-au forma unor cuiburi de randunica si sunt in numar de 3 pentru fiecare orificiu arterial.

-prezinta:

-o margine aderenta la peretele arterial;

-o margine libera, orizontala, denumita lunula, la mijlocul careia se gaseste un mic nodul
semilunar:

-la aorta - nodulul lui ARANTIUS

-la pulmonara - nodulul lui MORGAGNI

-o fata axiala in raport cu curentul sanguin;

-o fata parietala ce priveste spre peretele arterial si cu care delimiteaza sinusurile

valvulare VALSALVA.

Ventriculul drept

Are forma unei piramide triunghiulare cu o baza, un varf si 3 pereti:

-baza corespunde septului atrioventricular si prezinta 2 orificii:

-orificiul atriventricular drept, situat inferior, este prevazut cu valvula atrioventriculara

dreapta (tricuspida: anterioara, posterioara, septala).

-orificiul trunchiului arterial pulmonar asezat superior de precedentul; este prevazut cu 3

valvule semilunare: anterioara, stanga, dreapta.

Intre cele 2 orificii se afla creasta supraventriculara (pintenele lui WOLFF).

-varful este situat imediat la dreapta varfului inimii si prezinta zona cavernoasa formata din
coloanele musculare de ordinul II si III.

-peretele anterior, usor concav, este prevazut cu muschiul papilar anterior.

-peretele inferior, concav, prezinta muschiul papilar posterior.

-peretele medial (septal), convex, corepunde septului interventricular si prezinta muschiul
papilar septal. Intre el si cel anterior se interpune un fascicul muscular - trabecula
septomarginala.

Ventriculul stang

-are forma unui con turtit;

-prezinta o baza, un varf, doua margini si doi pereti:

-baza corespunde septului atrioventricular si are 2 orificii:

-orificiul atrioventricular stang situat inferior, este prevazut cu valvula

atrioventriculara stanga, mitrala (bicuspida: anterioara, posterioara).

-orificiul aortic asezat superior, este prevazut cu 3 valve semilunare (dreapta,

stanga, posterioara).

-varful corespunde varfului inimii si prezinta zona cavernoasa, foarte bine reprezentata.

-peretele lateral, concav, corespunde fetei pulmonare stangi.

-peretele medial sau septal corespunde septului interventricular.

-marginile sunt:

-anterioara si posterioara;

-la nivelul lor se afla muschii papilari anteriori si posteriori.

-are cel mai gros perete 8-12 mm.

Constitutia anatomica a inimii

Inima este formata in cea mai mare parte din miocard, care se fixeaza pe un schelet fibros. El
este acoperit de epicard si tapetat de endocard.

Scheletul fibros al inimii

Este reprezentat de o serie de formatiuni fibroconjunctive, care formeaza la nivelul septului

atrioventricular inele si trigoane fibroase:

Inelele fibroase sunt doua:

-inelul fibros drept si stang, circumscriu orificiile atrioventriculare si servesc la insertia

valvulelor si miocardului.

In anatomia clasica (neomologata TA) + doua inele fibroase arteriale, mai mici, care circumscriu
orificiile arteriale (pulmonar si aortic).
Trigoanele fibroase sunt tot doua:

Trigonul fibros drept se afla intre inelul aortic si inelele fibroase atrioventriculare
(bicuspid si tricuspid).

Trigonul fibros stang este mai mic decat cel drept si se gaseste intre inelul aortic si inelul
atrioventricular stang. In scheletul fibros este inclus si trigonul nodului sinoatrial.

Miocardul sau muschiul inimii cuprinde:

-sistemul excitoconductor;

-miocardul propriu-zis.

Sistemul excitoconductor al inimii (nodal) este constituit din celule miocardice modificate care au
capacitatea de a genera si conduce impulsuri spre miocard, determinand contractia lui.

Sistemul nervos vegetativ influenteaza ritmul cardiac:

-componenta simpatica creste ritmul: tahicardie

-componenta parasimpatica scade ritmul: bradicardie

Sistemul excitoconductor cuprinde nodul sinoatrial (KEITH-FLACK)

-pe peretele posterior al atriului drept, aproape de orificiul venei cave superioare;

-la limita dintre portiunea sinusala si cea atriala propriu-zisa.

-celulele nodale considerata pacemaker sunt dispuse intr-o retea de colagen;

-genereaza impulsuri electrice care sunt transmise musculaturii atriale si nodului atrioventricular.

El determina ritmul cardiac normal (sinusal) ~70-80 batai/minut

Nodul atrioventricular (ASCHOFF-TAVWARA) se gaseste la nivelul peretelui inferior al atriului

drept, in apropierea septului interatrial (in aria triunghiului lui Kokh).

Celulele lui sunt inconjurate de o retea de colagen mai putin densa. Ele pot genera propriile
contractii daca nu sunt stimulate de nodul sinoatrial, dar cu o frecventa mai mica ~40
batai/minut.

Fasciculul atriventricular (Hiss) continua direct nodul atriventricular, traverseaza trigonul fibros
drept, cele 2 port ale sptului interventricular si se termina prin cele 2 ramuri:

-dreapta, descinde spre varful ventral drept

-stanga, contine mai multe fascicule care descind pe fata stanga a septului
interventricular.
Ritm ~25 batai/min

Reteaua subendocardica (Purkinje) ia nastere din ramificarea subendocardica a ramurilor

fasciculului atrioventricular.

Miocardul propriu-zis

-formeaza stratul mijlociu al inimii;

-are aspect diferit la nivel atrial si ventricular;

-format din fascicule circulare si spiralate;

Miocardul atrial

-slab reprezentat

-clasic :format din fibre proprii fiecarui atriu (profund) si fibre comune celor 2 atrii (superficial):

Fibrele proprii ale atriului drept sunt reprezentate de:

-fibrele circulare din jurul orificiilor venelor cave si orificiul sinusului coronar,

-fasciculul terminal, care ia parte la formarea crestei terminale;

-fasciculele muschilor pectinati;

-fasciculele limbice care inconjoara fosa ovala;

-fasciculul lui LOWER;

-fasciculul lui WENCKEBACH situat intre orificiile venelor cave.

Fibrele proprii ale atriului stang sunt reprezentate de:

-fibrele circulare din jurul orificiilor venelor pulmonare.

Fibrele comune celor 2 atrii se impart in:

-fibrele ansiforme: au originea pe fata superioara a atriilor, trec apoi pe fata lor
posterioara si descind intre venele pulmonare si venele cave.

-fibrele transversale: au originea pe fata anterioara a atriilor, inconjoara auriculul si o

parte trec pe fata posterioara a atriilor.

Miocardul ventricular

Este mult mai bine dezvoltat si este format din:

-fibre spirale
 -fibre circulare

Fibrele spirale se grupeaza in:

 fibre spirale externe proprii fiecarui ventricul, au originea la nivelul scheletului fibros si se
indreapta spre varful inimii.

 fibre spirale externe comune celor 2 ventricule. Ele pornesc de la nivelul scheletului fibros al
unui ventricul, descriu o spirala la nivelul scheletului fibros al unui ventricul, descriu o spirala
la varful inimii si se intorc la scheletul fibros al celuilalt ventricul. Fibrele spirale externe
formeaza la varful inimii un vartej- "trandafirul lui Senac".

 fibre spirale interne: continua traiectul fibrelor spirale externe la nivelul varfului inimii. O
parte patrund in septul interventricular, iar altele in coloanele musculare.

Fibrele circulare sunt proprii fiecarui ventricul si sunt situate intre fibrele spirale externe si fibrele
spirale interne.

Endocardul

Este o membrana subtire, care tapeteaza suprafata interna a cavitatilor inimii, inclusiv a valvelor
cardiace si se continua cu endoteliul vascular.

Proiectia orificiilor inimii se realizeaza prin trasarea a 3 linii:

 linia superioara orizontala care uneste cartilajul III costal stang cu sternul, proiectia orificiului
arterei pulmonare.

 linia mijlocie, oblica ce uneste cartilajul III costal stang cu cartilajul IV costal drept, proiectia
orificiului aortic;

 linia inferioara care uneste cartilajul III costal stang si cartilajul V costal drept:

-in stanga liniei mediosternale - proiectia orificiului atrioventricular stang,

-in dreapta liniei mediosternale - orificiul atrioventricular drept.

Focarul de auscultatie reflecta zgomotele produse de inchiderea valvulelor inimii:

-zgomotul I - inchiderea valvulelor atrioventriculare,

-zgomotul II - inchiderea valvulelor semilunare.

Proiectia focarelor de auscultatie nu corespunde proiectiei anatomice a orificiilor cardiace, ci

unor puncte unde zgomotele nu se suprapun.

 focarul aortic - in spatiul II intercondral drept, imediat langa stern;

 focarul arterei pulmonare - in spatiul II intercondral stang, imediat langa stern;

 focarul tricuspid - linia mediosternala la nivelul celei de a V-a articulatii sternocondrale;

 focarul bicuspid - in spatiul V intercostal stang, la 8-9 cm de linia mediosternala.