ATLS - pacientului politraumatizat

Politraumatismul este definit ca prezenţa a două sau mai multe leziuni traumatice, dintre care una sau
o combinaţie de leziuni sunt ameninţătoare de viaţă. Din perspectiva scorului de severitate a injuriei
(ISS), trauma multiplă este luată în considerare la o valoare mai mare de 16. Pentru a sublinia
răspunsul organismului la agresiunea traumatică, a fost introdus în definiţie şi sindromul de răspuns
inflamator sistemic (SRIS). Referindu-ne la amplitudinea răspunsului organismului la traumă există
descrise câteva sindroame clinice, care pot reprezenta o „leziune cu impact vital”. Consensul
internaţional definește parametrii fiziologici obiectivi şi măsurabili pentru descrierea gradului de
afectare a funcţiilor vitale, cum ar fi starea de conştienţă, insuficienţa respiratorie sau instabilitatea
hemodinamică. Componenta sistemică a politraumei se referă la răspunsul endocrin, inflamator şi
imunologic al organismului la agresiunea traumatică, fiind astfel definită ca o boală multisistemică.
Atât agresiunea primară (hipoxie, hipotensiune, distrucţii ale ţesuturilor moi, fracturi osoase, leziuni
parenchimatoase), cât şi agresiunea secundară (leziunile de ischemie/reperfuzie, sindromul de
compartiment, intervenţiile chirurgicale, infecţiile) induc un răspuns din partea gazdei caracterizat prin
eliberarea de citokine proinflamatorii, metaboliţi ai acidului arahidonic, activarea coagulării şi a
complementului, a proteinelor de fază acută, etc., precum şi activarea unei reacţii neuroendocrine.
Apărut imediat după momentul traumatic SRIS este definit prin prezenţa a minimum două din
următoarele criterii clinice: frecvența cardiacă peste 90/min, frecvenţa respiratorie peste 20/min sau
hiperventilaţie cu scăderea PaCO2 sub 32 mmHg, temperatura peste 38 °C sau sub 36 °C, leucocite
peste 12000/mm3 sau sub 4000/mm3 sau peste 10 % neutrofile tinere. Intensitatea acestei stări
„hiperinflamatorii” sistemice diferă de la un pacient la altul, pe de o parte datorită variabilităţii
genetice preexistente, iar pe de altă parte direct proporţional cu gradul şocului şi cu amploarea leziunii
tisulare. SIRS de intensitate medie favorizează vindecarea, în timp ce inflamaţia severă are potenţial
autodistructiv, evoluând spre insuficienţa multiplă de organe. Tendinţa organismului de a restabili
homeostazia organismului activează în paralel mecanismele de supresie, generând sindromul de
răspuns compensator antiinflamator (CARS) cu imunosupresie consecutivă. Se pare că SRIS şi CARS
sunt concomitent declanşate de agresiunea care produce şocul și hipoperfuzia sistemică, echilibrul
dintre răspunsul proinflamator şi cel antiinflamator condiţionând traiectoria clinică a pacientului spre
vindecare, insuficienţă multiplă de organe sau imunosupresie profundă şi deces.

1. Evaluarea primară și stabilizarea funcțiilor vitale

Peste 80% dintre pacienții cu traumă multiplă care ajung în camera de gardă prezintă leziuni
nepenetrante, ceea ce face dificil diagnosticul precoce al acestora. Succesul terapeutic depinde de
intervenția promptă și metodică a unui personal medical experimentat reprezentat de echipa de traumă,
pe baza unor protocoale cunoscute, asumate, foarte precise. Elementul de gravitate central produs de

1
leziunilor multiple este scăderea semnificativă a perfuziei organelor vitale. De aceea, resuscitarea
funcțiilor vitale precum și evaluarea leziunilor induse de traumă, trebuie să se desfășoare în paralel.
Astfel obiectivele principale ale echipei de traumă sunt:
 Identificarea și tratamentul imediat al leziunilor amenințătoare de viață
 Resuscitarea și stabilizarea funcțiilor vitale
 Ierarhizarea leziunilor în funcție de impactul lor vital
 Pregătirea și transportul pacientului până la locul unde este efectuat tratamentul definitiv al
leziunilor (sala de operații, terapie intensivă)
Resuscitarea pacientului politraumatizat este o intervenție terapeutică ce trebuie facută rapid, în
etape ce se desfașoară succesiv în timp. Ea începe chiar de la locul accidentului (faza prespital), fiind
urmată de evaluarea primară și evaluarea secundară (în general în camera de gardă), apoi de
tratamentul definitiv al leziunilor (în sala de operație), evaluarea terțiară (în ziua următoare traumei),
faza de recuperare și reabilitare.
Evaluarea primară are ca obiectiv principal identificarea și tratamentul imediat al leziunilor
amenințătoare de viață. In acest scop se impune o strategie riguroasă de evaluare și tratament după o
formulă mnemotehnică: ABCDE. Ideal etapele ar trebui parcurse în aproximativ 30 secunde și sunt:
 A (Airways) – eliberarea și protezarea căilor aeriene și controlul coloanei cervicale
 B (Breathing) – evaluarea respirației
 C (Circulation) – evaluarea circulației și controlul hemoragiei
 D (Disability) – evaluarea statusului neurologic
 E (Exposure) – examinarea completă a suprafeței tegumentare
După ce este descoperită o leziune amenințătoare de viață și tratată corespunzator, trebuie reluat tot
algoritmul de evaluare primară în vederea identificării de noi leziuni cu potențial letal.

A. (Airways) – eliberarea căilor aeriene

Încă din acestă etapă se ia în considerare posibilitatea unei leziuni ale măduvei cervicale, de aceea
se practică imobilizarea coloanei cervicale cu un guler cervical până la excluderea radiologică /clinică
a unei leziuni. Indicațiile de imobilizare sunt atunci când există leziuni vizibile deasupra claviculei,
când mecanismul de producere a traumei a implicat o viteză de impact mare sau politraumatizat cu
alterări chiar minore ale statusului mental. Medicul trebuie să vorbească cu pacientul ținând în ax
coloana cervicală. În cazul unui pacient inconștient trebuie deschisă gura pacientului și înlăturate
eventualele obiecte străine ce pot obstrua căile aeriene, cu ajutorul unei pense sau prin aspirație. Cele
mai frecvente cauze de obstrucție sunt: limba, cheaguri de sânge, dinți rupți, corpi străini, vărsătura
sau un hematom extensiv. După eliminarea corpilor străini și a secrețiilor, se montează o pipă Guedel.
O complicație frecventă în cazul ingestiei a de alcool sau în contextul unor leziuni craniene, toracice
sau abdominale este vărsătura, ce poate agrava leziunile inițiale prin aspirație pulmonară. În această

2
situație poziționarea pacientului în decubit lateral se va face numai după ce a fost exclusă o potențială
leziune de coloană cervicală, prin examinare clinică și radiologică. Dacă acest lucru nu poate fi
realizat, pacientul aflat pe targa rigidă va fi poziționat cu capul în jos la aproximativ 20 o, pentru ca
vărsătura să poată fi aspirată din gura pacientului și pentru a evita aspirația în trahee și plămâni. La
pacientul inconștient, simpla ridicare și deplasarea anterioară a mandibulei corectează poziția limbii și
poate dezobstrua căile aeriene. Pacienții cu reflex de deglutiție prezent își pot menține singuri
permeabilitatea căilor aeriene, iar introducerea unei pipe Guedel va putea declanșa vărsătura,
deplasarea coloanei cervicale sau creșterea presiunii intracraniene, fiind preferată utilizarea unei pipe
[Link] aflat în apnee trebuie intubat de necesitate și ventilat mecanic. Ventilația pe
mască poate duce la distensie gastrică, cu risc de vărsătura. Se recomandă intubația orotraheală cu
stabilizarea în ax a coloanei cervicale. Acesta manevră trebuie efectuată de un medic cu experiență, cu
verificarea poziționării corecte a sondei de intubație. Se utilizează secvența de inducție rapidă pentru a
obține condiții optime. Dacă manevra de intubație eșuează de două ori și dacă nici medicul cu cea mai
mare experiență al echipei nu poate intuba și nici celelalte manevre de asigurare adecvată a căii
aeriene nu reușesc, atunci se impune realizarea unei căi aeriene chirurgicale. Temporar, ca manevră de
urgență se poate practica cricotiroidotomie cu ajutorul unui ac cu diametru mare și pe care se
administrează un debit mare de oxigen. Manevra trebuie urmată de traheotomie, acesta fiind metoda
cea mai corectă pentru a asigura libertatea căilor aeriene și a ventila artificial pacientul în acestă
situație. După ce căile aeriene au fost eliberate și asigurate, se administrează oxigen 100% și se
examinează regiunea cervicală pentru identificarea eventualelor plăgi, poziția traheei, distensia
venoasă (jugularele), emfizem subcutanat etc.

B. (Breathing) – evaluarea respirației

Evaluarea respirației urmărește prezența/absența mișcărilor respiratorii, frecvența și eficiența
respirației prin observarea culorii tegumentelor (cianoza) și eventual valoarea SpO 2 prin pulsoximetrie.
De asemenea trebuie apreciat efortul respirator, simetria cu care se destinde toracele și se auscultă
bilateral murmurul vezicular pentru a identifica precoce leziunile toracice. Incă din acestă etapă
trebuie identificate și rapid corectate leziunile toracice amenințătoare de viață: pneumotoraxul
compresiv, pneumotoraxul deschis, hemotoraxul masiv, voletul costal, tamponada cardiacă (vezi
punctul C)
Pneumotoraxul compresiv se caracterizează prin apariția unei insuficiențe respiratorii acute cu
dispnee severă, cianoză, alterare status mental, cu hiperinflația hemitoracelui implicat, timpanism,
murmur vezicular mult diminuat. Atitudinea imediată, chiar înainte de confirmarea radiologică este
decompresia rapidă prin toracocenteză cu un ac 14-16 G în spațiul II intercostal, pe linia medio-
claviculară anterioară, urmată ulterior de montarea unui drenaj pleural tip Beclaire.

3
 Pneumotoraxul deschis are ca semn patognomomic traumatopneea (respirația prin plagă), alături
de respirație paradoxală. Ca atitudine de urgență: se aplica pe plagă un pansament steril compresiv
fiind urmat de un drenaj toracic la nivelul altui spațiu intercostal.
Hemotoraxul masiv este definit prin prezența a peste 1500 ml sânge în cavitatea pleurală și este
caracterizat clinic prin semne de insuficiență respiratorie acută cu dispnee, matitate la percuție și
abolirea murmurului vezicular. Hemodinamic apar semne de șoc hemoragic (puls filiform, tahicardie,
hipotensiune, tegumente palide și reci, jugulare colabate). Tratamentul constă în: repleție volemică
agresivă și drenaj pleural. Indicația de toracotomie de necesitate este pusă dacă: drenajul inițial
depășește 1500 ml sânge, debitul de sânge pe pleurostomă este peste 200 ml/oră sau 7 ml/kgc la 3-4
ore, hemotoraxul se accentuează sau instabilitatea hemodinamică persistă.
Voletul costal reprezintă fractura a cel puțin trei coaste adiacente, fiecare cu două locuri diferite
de fractură. Clinic se manifestă prin durere toracică intensă în inspir ,cu dispnee și mișcare paradoxală
a voletului și insuficiență respiratorie acută. Tratamentul constă în stabilizarea externă a voletului cu
benzi de leucoplast, urmată eventual de fixare internă chirurgicală.
C. (Circulation) – evaluarea statusului circulator, resuscitarea și controlul hemoragiei
Evaluarea hemodinamică urmărește o serie de parametrii ce trebuie interpretați în ansamblu.
Astfel trebuie apreciate următoarele: prezența și frecvența pulsului central (femural, carotidian,
brahial), pulsul periferic cu caracteristicile acestuia, presiunea arterială, culoarea și temperatura
tegumentelor, timp de reumplere capilară, statusul mental. Pacientul trebuie conectat cât mai rapid la
aparatura de monitorizare ce permite măsurarea periodica a tensiunii arteriale, frecvența cardiacă,
undele pe ECG, SpO2. De reținut că scăderea cu 30% a volumului circulant nu produce hipotensiune
arterială, ci doar tahicardie și scăderea în intensitate a pulsului. Alte semne sugestive de hemoragie
sunt: senzația de sete, tegumentele palide și reci, tahipneea. Prezența hipotensiunii sau a tahicardiei în
etapa prespital (chiar dacă au fost corectate) sunt semne clinice sugestive de hemoragie și nu trebuie
neglijate. Este foarte important să anticipezi leziunea înainte ca aceasta să devină simptomatică
(eventual manifestată prin colaps circulator). O diureză orară sub 50 ml/h semnifică o proastă perfuzie
renală, implicit o perfuzie tisulară globală scăzută.
In cadrul evaluării primare a circulației există câteva situații particulare ce impun o atitudine
terapeutică imediată: stopul cardiac, hemoragia externă cu risc vital, hemoragia internă masivă,
tamponada cardiacă.
Stopul cardiac impune aplicarea de urgență a protoacoalelor standard de resuscitare, adaptate în
funcție de mecanismul de producere (fibrilație ventriculară/tahicardie ventriculară fără puls versus
disociație electromecanică/asistolă). Modatlitatea de oprire cardiacă la acești pacienți este cel mai
frecvent disociația electromecanică. Particular pentru acestă entitate la politraumatizați este faptul că
apare mult mai precoce necesitatea efectuării toracotomiei de urgență și a masajului cardiac intern. De

4
asemenea concomitent se perfuzează 1-2 litrii de fluide și se exclude diagnosticul de tamponadă
cardiacă.
Hemoragia asociată cu instabilitate hemodinamică are ca etiologie probabilă următoarele surse:
hemoragia externă sau cea internă de la nivelul toracelui, abdomenului, bazinului cu interesarea
spațiului retroperitoneal sau a membrelor. Leziunile intracraniene, de obicei, nu determină hemoragie
cu hipotensiune.
Hemoragia externă este vizibilă clinic, fiind prezentă încă de la locul accidentului. Sângerarea la
nivelul scalpului poate fi importantă și necesită sutură rapidă. Alte surse externe de sângerare trebuie
controlate imediat prin compresie locală. Aplicarea garoului nu se practică decât atunci când se
consideră membrul respectiv irecuperabil (datorită riscului crescut de leziuni datorate sindromului de
ischemie-reperfuzie).
Hemoragia internă. Efectuarea unei radiografii toracice va duce la identificarea rapidă a unei
sângerări semnificative intratoracice. Astfel, creșterea opacității unui câmp pulmonar poate fi datorată
unei acumulări importante de sânge (aprox. 1-2l) în spațiul pleural, atunci când pacientul este așezat în
decubit dorsal. De obicei, diagnosticul diferențial între hemotorax și contuzia pulmonară extensivă
poate fi făcut relativ ușor. Radiografia de bazin poate de asemenea să evidențieze fracturi ale oaselor
bazinului și astfel să explice o sângerare importantă. Fracturile de membre, mai ales la nivelul
femurului, pot duce la sângerări importante. Se consideră că făcând parte integrantă din resuscitarea
inițială, aplicarea precoce a extensiei continue (de ex. tracțiunea Hare) pentru fractura diafizară de
femur, cu rol în diminuarea incidenței leziunilor secundare de la nivelul focarului de fractură.
Pentru excluderea unei sângerari intraabdominale trebuie examinat cu atenție abdomenul, atât clinic
cât și paraclinic. Pentru diagostic, se practică puncția abdominală cu lavaj peritoneal, un rezultat
pozitiv (aspirarea de sânge franc sau a unui lichid cu peste 100 000 eritrocite/ml) va impune efectuarea
de urgență a laparotomiei. În ultima perioadă, acest test diagnostic a fost înlocuit de către ecografia
abdominală țintită (FAST – focused abdominal sonogram test), ce poate detecta rapid o cantitate
semnificativă de sânge intraperitoneal și eventualele leziuni ale organelor parenchimatoase (splină,
ficat). Examenul tomografic computerizat se face doar la pacienții stabili hemodinamic sau când se
bănuiește o hemoragie importantă la nivelul retroperitoneului asociată cu hipotensiune persistentă.
Tamponada cardiacă este caracterizată clinic prin triada lui Beck: hipotensiune, jugulare
turgescente și zgomote cardiace asurzite. Reprezintă o entitate clinică ce are ca manifestare clinică
principală șocul, dar fără hipovolemie. Ca atitudine inițială se practică de urgență pericardiocenteza
concomitent cu administrarea de fluide, fiind urmată de toracotomie în sala de operații într-o etapă
ulterioară. Alte semne clinice ce susțin diagnosticul sunt: puls paradoxal (scăderea cu peste 10 mmHg
a tensiunii arteriale sistolice în inspir), semn Kussmaul (creșterea presiunii jugulare în inspir), pe
radiografie se evidențiază cord mare “în carafă” cu transparență pulmonară normală, pe ECG se
evidențiază alternanță electrică (semn tardiv).

5
Prezența șocului obligă la instituirea manevrelor de oprire a sângerării concomitent cu resuscitare
volemică agresivă. Repleția volemică se face optim pe două linii intravenoase de diametru 14-16 G, la
nivelul fosei antecubitale. După ce a fost puncționată vena și înaintea montării perfuziei, se recoltează
primii 20 ml de sânge pentru investigații de laborator (determinare de grup sangvin, hemoleucogramă,
uree și electroliți). Indicația de abord venos central este pusă atunci când abordul periferic este limitat
sau imposibil de efectuat. Se preferă canularea venei femurale (datorită variabilității anatomice
minime și a identificării rapide a venei chiar si la pacientul fără debit cardiac), utilizându-se tehnica
Seldinger de montare a cateterului. Ca alternativă, se poate canula vena subclavie sau jugulară,
preferându-se montarea cateterului pe aceiași parte pe care există un eventual drenaj pleural.
Atitudinea terapeutică optimă inițială este de a perfuza pacientul cu 1000 ml de soluție coloidală sau
2000 ml de soluție cristaloidă. Atunci când există un răspuns limitat la administrarea acestui bolus de
fluide sau când există leziuni traumatice multiple, se ia în considerare administrarea de transfuzii de
sânge. Pentru a reduce incidența hipotermiei se recomandă administrarea de soluții încălzite.
Evaluarea răspunsului pacientului la administrarea de fluide poate duce la următoarele trei scenarii:
 revenirea la normal a funcțiilor vitale ale pacientului → pacientul a pierdut mai puțin de 20%
din volumul sangvin circulant și nu sângerează activ
 revenire inițială a parametrilor vitali, dar de scurtă durată → pacientul sângerează activ și a
pierdut mai mult de 20% din volumul sangvin circulant. Acești pacienți necesită transfuzie de
sânge concomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei, eventual intervenție chirurgicală
 funcțiile vitale ale pacientului nu se îmbunătățesc. Exista două ipoteze: prima – șocul nu este
datorat hipovolemiei (ex. contuzia miocardică severă sau tamponadă cardiacă) sau - pacientul
pierde sânge cu un debit mai mare decât cel al perfuziilor administrate. Pentru diagnosticul
diferențial trebuie luat în considerare mecanismul traumatic și prezența semnelor asociate.
Confirmarea hipovolemiei prim măsurarea presiunii venoase centrale de exemplu sugerează o
pierdere de peste 40% din volumul sangvin circulant. Se vor practica manevre urgente de
oprire a sângerării.

D. (Disability) – evaluarea statusului neurologic

Constă în aprecierea rapidă a nivelului de constiență prin estimarea scorului Glasgow, aspectul
pupilelor, prezența reflexelor pupilare, precum și evaluarea integrității măduvei spinării.
În examinarea neurologică punem pacientul să răspundă la întrebări simple de ex. “cum te cheamă?” și
îi cerem să ne strângă degetele cu ambele mâini și să miște degetele de la ambele picioare. Astfel
putem rapid nota răspunsul verbal, ocular și motor astfel obținut. Dacă pacientul nu răspunde deloc,
atunci evaluăm reacția lui la stimulii dureroși. Astfel, vom stabili valoarea Scorului de Coma Glasgow
(GCS). Dacă GCS este mai mic de 8, se impune controlul căilor aeriene, de obicei prin intubație
orotraheală. De asemenea, dacă GCS este mai mic de 13 devine necesară efectuarea examenului

6
tomografic cranian de urgență. Evaluarea rapidă a nivelului conștienței se face și pe scala AVPU: A =
“alert” - pacient vigil, V = “voice” - răspunde la stimul verbal, P = “pain” - răspunde la durere, U =
“unresponsive” - fără raspuns.
O consecință a hipoperfuziei este alterarea statusului mental, deci un scor GCS inițial mai mic. Devine
astfel necesară mai întâi resuscitarea hemodinamică precoce, urmată apoi de evaluarea neurologică.
Un pacient instabil hemodinamic nu trebuie transportat la examenul CT decât după ce s-a asigurat
controlul căilor aeriene și al respirației, precum și după stabilizarea statusului circulator. Frecvent,
teama de a nu influența evaluarea neurologică duce la un control inadecvat al durerii. Totuși, putem să
administrăm un analgetic care până intră în acțiune permite evaluarea rapidă și corectă a statusului
neurologic.

E. (Exposure) – dezbrăcarea și examinarea completă a pacientului

Orice pacient politraumatizat se examinează complet dezbracat, iar întoarcerea lui pentru a
vizualiza și zonele dorsale se face “în bloc” cu menținerea coloanei cervicale în ax (fiind necesare trei
persoane pentru executarea acestei manevre). După ce pacientul a fost examinat, se iau măsuri de
prevenire a hipotermiei prin acoperirea cu o pătură caldă.
În final, dacă este posibil, se face o anamneză rapidă, sub 5 minute, de la pacient, aparținători,
personalul ambulanței referitor la circumstanțele accidentului precum și despre medicația folosită
anterior, ultima masă, alergii medicamentoase cunoscute, existența unor boli cronice asociate.
Montarea sondei urinare și nazogastrice face parte din evaluarea primară. Examinarea radiologică se
rezumă acum la 3 radiografii: toraco-pulmonară (față), bazin (față) și coloană cervicală (profil).

Evaluarea secundară
Odată pacientul stabilizat, se trece la evaluarea secundară, care prelungește etapa preoperatorie
cu un interval de timp suficient pentru investigații complementare și consulturi de specialitate necesare
formulării unui bilanț lezional cât mai complet, cât și stabilirii exacte a patologiei asociate. Evaluarea
secundară presupune evaluarea pe regiuni anatomice: craniu, coloana vertebrală, toracele, abdomenul,
bazinul și membrele. Obiectivele evaluării secundare sunt: examinarea amănunțită a pacientului, “din
cap până în picioare”, pe regiuni anatomice, realizarea unui istoric medical complet, integrarea
informațiilor clinice, biologice și radiologice și elaborarea unui plan terapeutic.
Evaluarea secundară a regiunii cefalice
Examinarea scalpului și a feței. Tegumentul scalpului trebuie examinat cu atenție pentru a
descoperi eventualele plăgi, zone cu edem sau înfundarea oaselor scalpului. Zona occipitală poate fi
inspectată mai târziu atunci când pacientul este întors pe o parte. Hemoragia de la nivelul scalpului
poate fi oprită prin aplicarea unui pansament steril compresiv sau prin sutură chirurgicală.

7
 Zona facială se palpeza simetric, pentru a descoperi eventualele deformări sau modificări de
consistență locală. Se poate identifica eventual un hematom de sept nazal sau dinți instabili sau căzuți.
Fractura de maxilar necesită intervenție chirurgicală de stabilizare, doar dacă afectează patența căilor
aeriene superioare. Fractura mandibulară poate să determine obstrucția de căi aeriene prin afectarea
posturii limbii.
Examinarea globilor oculari trebuie făcută cât mai precoce prin aprecierea aspectulului și
reactivității pupilare, înainte de a apariția edemul local. Se evaluează riscul de dezlipire de retină,
hemoragia, prezența de corpi străini sau de leziuni penetrante. Acuitatea vizuală poate fi rapid testată
prin a pune pacientul conștient să citească. Dacă pacientul este comatos se verifica reflexul cornean.
Examinarea bazei craniului. Trebuie evaluată exteriorizarea de lichid cefalorahidian (LCR) la
nivelul foselor nazale (rinoliqvoree) sau a canalului auditiv (otoliqvoree), uneori concomitente cu o
hemoragie –prezența de LCR va prelungi coagularea sângelui sau picătura așezată pe o suprafață de
hârtie va avea contur dublu.
Examinarea regiunii gâtului. Încă din etapa evaluării primare se consideră că pacientul are
leziuni de coloană cervicală până la excluderea lor, de aceea se menține în ax coloana prin montarea
unui guler cervical. Acum se poate examina zona prin desfacerea gulerului, dar coloana se menține
fixă. Trebuie examinată zona auriculară pentru identificarea de hematoame, se evaluează integritatea
canalului auditiv și a membranei timpanice. La cei conștienți se verifică auzul la ambele urechi.
Integritatea coloanei cervicale se verifică clinic prin palparea proceselor spinoase, se
examinează musculatura paravertebrală pentru a identifica prezența unui spasm muscular, a durerii sau
a edemului. Prezența de plăgi necesită inspecție atentă, dar dacă leziunile sunt profunde, atunci este
necesară analgezie. Examinarea se completează prin executarea radiografiei de profil, cu vizualizarea
celor șapte vertebre cervicale. Insă efectuarea doar a incidenței de profil poate să omită cam 15% din
leziuni, de aceea este necesară efectuarea ulterioară și a incidenței antero-posterioare și de odontoidă.

Examinarea statusului neurologic

Se face un examen neurologic complet cu aprecierea scorului Glasgow, a aspectului și
reactivității pupilelor. Se consideră un traumatism craniocerebral (TCC) sever atunci când evaluarea
clinică stabilește un scor Glasgow sub 9. Această situație impune efectuarea de urgență a examenului
CT cranian. Leziuni cu sancțiune neurochirurgicală presupun intervenție imediată, apoi tratament
medicamentos, ghidat de monitorizarea presiunii intracraniene. Prezența hipotensiunii arteriale și/sau a
hipoxiei crește riscul de leziuni secundare, cu alterarea prognosticului.
Indicația de examen CT este dată și de prezența inegalității pupilare, a deficitului motor,
convulsiilor, pierderea temporară a conștienței după impact sau amnezia posttraumatică, exteriorizarea
de lichid cefalorahidian (rino-/oto-liqvoree) - vezi figura 1.

8
 Fig.2 Evaluarea secundară toracică
Fig 1. Evaluarea secundară neurologică

Evaluarea secundară a toracelui

Principala prioritate o constituie identificarea leziunilor potențial amenințătoare de viață, ținând
cont de mecanismul traumatic și de examenul clinic, fiind necesare investigații suplimentare. Aceste
leziuni sunt: contuzia pulmonară severă, contuzia miocardică, ruptura de diafragm, ruptura de aorta
sau vase mari, ruptura traheobronsică, obstrucția de căi aeriene. Impactul direct al peretelui toracic
determină adesea zone de contuzie pulmonară sau miocardică.
Inspecția toracelui urmărește prezența de escoriații sau echimoze localizate, semnele de
obstrucție aeriană, mișcarea asimetrică a hemitoracelui. Mecanismul traumatic de accelerație si
deccelerație rapidă produce frecvent leziuni intratoracice severe. Marca traumatică produsă de centura
de siguranță ridică suspiciunea de fractură de claviculă, ruptură de aortă toracică, contuzie pulmonară
severă sau injurie pancreatică. Trauma produsă de volan implică adesea fractura de stern asociat cu
contuzie miocardică semnificativă. Suspiciunea unei contuzii miocardice impune, pentru diagnostic,
efectuarea de ECG seriate asociat cu determinarea enzimelor de citoliză miocardică, dintre care cea
mai specifică este troponina I. Examinarea clinică a toracelui trebuie să depisteze existența de
crepitații osoase, indurație, emfizem subcutanat precum și leziuni costale multiple (prin apăsarea
toracelui pe direcția anteroposterioară sau laterală). Auscultația și percuția sunt etape obligatorii,
putându-se evidenția asimetria între cele două hemitorace. Extinderea investigațiilor imagistice
(examen CT) și a celor de laborator este adesea necesară pentru conturarea unui bilanț lezional cât mai
complet și aprecierea severității leziunilor și a atitudinei terapeutice subsecvente - vezi figura nr. 2.

9
 Evaluarea secundară a traumatismului abdominal

Trebuiesc identificați rapid pacienții ce necesită laparatomie de urgență, chiar fără a știi cu
exactitate sediul leziunilor - vezi figura nr. 3.
Diferențele în abordarea terapeutică a traumatismului abdominal depind de următorii factori:
 prezența instabilității hemodinamice la care trebuie inițiată terapia încă din etapa evaluării primare
 tipul de traumatism: plagă penetrantă sau nepenetrantă, contuzie
 mecanismul lezional (natura agentului vulnerant)
Examinarea abdomenului trebuie făcută cu minuțiozitate, neomițând aria pelvină și perineul.
Trebuie notate toate mărcile traumatice și plăgile, mobilitatea anormală, leziunea de uretră.
Exteriorizarea de anse intestinale necesită acoperirea lor și a plăgii cu pansamente umede sterile fiind
imediat necesară o intervenție chirurgicală. Palparea abdominală trebuie să deceleze zonele dureroase.
Verificarea mobilității oaselor bazinului în ambele planuri poate evidenția doar leziuni severe ale
acestora. Efectuarea radiografiei de bazin este obligatorie la toți pacienții cu traumă abdominală
nepenetranată. Examinarea rectală trebuie să investigheze: tonusul sfincterian, leziuni rectale, prezența
fracturilor pelvine, poziția prostatei, prezența sângelui în resturile fecale.
Montarea sondei urinare este obligatorie (dacă nu a fost făcută în cadrul evaluării primare)
pentru a monitoriza debitul urinar. Dacă există suspciunea de leziune uretrală, se montează o
cistostomă suprapubiană, urmată de efectuarea unei uretrografii retrograde. Indiferent de aspectul
urinii, se practică obligatoriu un sumar de urină, care să evidențieze prezența de sânge. Un rezultat
pozitiv semnifică o injurie renală și necesită investigații suplimentare. Semne sugestive de contuzie
renală sunt- durere lombară, formațiune tumorală lombară, marcă traumatică lombară, hematuria.
Dilatația gastrică apare frecvent la copii care plâng îndelungat, la adulții cu TCC sau traumă
abdominală, la cei ce au fost ventilați pe mască. In aceste situații este importantă montarea unei sonde
nazogastrice de evacuare, pentru a diminua riscul de aspirație pulmonară și a facilita examinarea
abdominală. Suspiciunea unei sângerări intraabdominale este crescută în cazul: instabilității
hemodinamice, fracturilor costale în vecinătatea ficatului sau a splinei, mărcii traumatice abdominale
(cauzate de centura de siguranță sau urme de cauciuc). Examinarea clinică necesită adesea continuarea
examenelor paraclinice (CT, ecografie, puncție-lavaj peritoneal) pentru diagnosticul pozitiv al unei
leziuni intraabdominale. Este recomandabil ca puncția-lavaj peritoneal să fie efectuată de specialistul
chirurg, care se va ocupa ulterior și de laparotomie, dacă acesta este necesară. Diagnosticul pozitiv la
puncția-lavaj peritoneal impune efectuarea laparatomiei diganostice, și presupune - aspirația a peste 5
ml sânge din cavitatea peritoneală, aspirația de conținut enteric din cavitatea peritoneală sau lichidul
de lavaj se extriorizează pe tubul pleural sau pe sonda urinară, lichidul conține peste 100000
eritrocite/ml, bilă sau conținut alimentar, germeni bacterieni.

10
 Tomografia computerizată are avantajul că este neinvazivă, cuantifică hemoperitoneul și
leziunile organelor parenchimatoase, vizualizează retroperitoneul sau hemotoraxul mic ce scapă
examenului radiologic de torace. Totuși, pacienții instabili hemodinamic nu trebuie deplasați la
examenul CT. Ecografia abdominală are specificitate mai mică față de examenul CT în evaluarea
leziunilor abdominale (în special organe cavitare), dar are numeroase avantaje: confirmă prezența
hemoperitoneului în minute, poate vizualiza retroperitoneul și toracele, este non-invazivă și portabilă,
poate determina vârsta gestațională și viabilitatea fătului la victimele însărcinate.

Fig 4. Evaluarea traumei medulare

Fig 3. Evaluarea traumei abdominale

Evaluarea secundară a traumatismului medular

Se efectuează un examen neurologic detaliat, capabil să depisteze deficite la nivelul sistemului
nervos periferic- vezi figura nr.4. Extinderea deficitului senzitiv și motor indică sediul leziunii la
nivelul coloanei vertebrale. Dacă măduva este afectată în zona situată superior emergenței sistemului
nervos simpatic, atunci apare șocul medular (neurogen), manifestat clinic prin hipotensiune, fără
tahicardie reflexă (bradicardie relativă). De exemplu, o secțiune medulară la nivel cervical determină
pierderea tonusului simpatic cu vasodilatație și șoc asociat tulburarilor de dinamică respiratorie.
Semnele sugestive de leziune medulară sunt hipotensiunea cu bradicardie relativă (șocul neurogen),
scăderea forței musculare și a sensibilității sub nivelul leziunii, scăderea tonusului sfincterului anal.
Dacă există o suspiciune mare de leziune medulară, atunci mobilizarea pacientului pentru a examina și
zona dorsală se face doar “în bloc”, printr-o mișcare de rostogolire. Trebuie palpate toate apofizele
spinoase vertebrale și notată orice deformare, durere sau edem local. În plus, pacienții cu leziuni
medulare au risc crescut de apariție a leziunilor de decubit, de aceea manevrele de profilaxie trebuie
inițiate precoce. Examinarea radiologică trebuie să cuprindă incidențele antero-posterioară și laterală a
coloanei toracale și lombare. Zonele cu posibile leziuni sau cu fracturi vizibile necesită frecvent
evaluare prin tomografie computerizată. Existența de deficite neurologice precum: paraplegie, pareză
și/sau radiculopatie impune efectuarea de rezonanță magnetică nucleară a zonei implicate.
11
 Leziunea medulară beneficiază de tratament cu corticosteroizi în doze mari, doar dacă terapia
este inițiată în primele opt ore de la trauma. Doza bolus de metilprednisolon este de 30 mg/kgc
administrată într-o oră, fiind urmată de perfuzie continuă cu 5,4 mg/kg/oră încă 23 ore. Acțiunea
benefică a steroizilor se exercită pe microcirculația la locul injuriei și are rol de scavenger al
radicalilor liberi de oxigen. Tratamentul definitiv al fracturilor vertebrale depinde de stabilitatea
mecanică a leziunii și compresia medulară pe care o exercită. Incă există controverse în literatura de
specialitate privind rolul intervenției chirurgicale decompresive. Atitudinea în favoarea intervenției se
bazează pe faptul că persistența compresiunii medulare poate împiedica refacerea funcțională a
segmentului medular afectat. Oponenții acestei teorii sugerează că leziunea medulară este definitivă
chiar din momentul traumatic și că orice decompresie (mai ales în cazul secțiunii medulare complete)
nu ar avea efect asupra recuperării funcției neurologice. În prezența unei leziuni incomplete fixe sau a
agravării deficitului neurologic, decompresia neurochirurgicală trebuie facută imediat. Beneficiile
intervenției chirurgicale de stabilizare a fracturilor vertebrale sunt: mobilizarea precoce a pacientului,
cu scăderea ratei complicațiilor și scăderea duratei de spitalizare în terapie intensivă.

Evaluarea secundară a traumatismelor membrelor și bazinului

Examinarea clinică trebuie să includă urmatoarele elemente: culoarea tegumentelor și a
temperaturii locale, prezența pulsului distal, prezența unor surse de sângerare, evaluarea funcției
neurologice, a mișcărilor active și pasive, prezența crepitațiilor osoase sau a mobilității anormale,
deformări, nivelul durerii. Prin tratament specific trebuie menținută perfuzia membrului respectiv,
prevenită infecția sau a necroza cutanată, lezarea nervilor periferici. După examinare, plăgile trebuie
acoperite cu pansamente sterile, până la adoptarea unei atitudini definitive. Imobilizarea fracturilor are
rol important deoarece limitează leziunile secundare de la nivelul focarului de fractură, diminuă
durerea și scade riscul de embolie grăsoasă. Aceasta trebuie urmată de efectuarea de examene
radiologice în diverse incidente pentru elaborarea unui plan terapeutic. Oprirea sângerării la nivelul
membrelor trebuie să se facă prin aplicarea unui pansament compresiv și nu prin garou, deoarece
există riscul de apariție de leziuni ischemice secundare- vezi figura nr. 5.
O atenție specială trebuie acordată diagnosticului precoce al sindromului de compartiment.
Apare prin creșterea presiunii în compartimentul muscular inextensibil dintre fascii, cu colaps
circulator și ischemie secundară. Aceste modificări stau la baza apariției sindromului de ischemie-
reperfuzie, cu modificări fiziopatologice severe, cu impact sistemic. Atitudinea imediată constă în
efectuarea de fasciotomii și debridări largi.
Părțile amputate ale membrelor trebuie acoperite cu câmpuri umede sterile, introduse în punga
sterilă și ținute la rece în vederea prelungirii viabilității acestuia (până la 18-20 ore) și reimplantare în
centrul de traumă specializat.

12
 Fig, 5 Evaluarea secundară membre și bazin

Fracturile multiple ale oaselor bazinului implică adesea sângerare masivă, de până la 2-3 litri în
focarul de fractură, manifestându-se clinic cu instabilitate hemodinamică, chiar șoc hemoragic și
necesitând intervenție terapeutică complexă promptă. Se impune rapid inițierea manevrelor de
resuscitare hemodinamică (repleție volemică și transfuzie de sânge). Stabilizarea non-invazivă a
bazinului este o metodă temporară în încercarea de a opri sângerarea, de a ameliora durerea și de a
diminua leziunile din focarul de fractură, ca urmare a mobilizării repetate a acestor pacienți în timpul
evaluării secundare. Se face prin aplicarea unei benzi late înfășurate strâns în jurul bazinului, aplicarea
costumului MAST (Military Anti-Shock Trousers). Angiografia cu embolizare se ia în considerare la
pacienții instabili hemodinamic, refractari la terapie și la care se presupune o sângerare arterială.
Intervenția chirurgicală de fixare externă a bazinului poate fi o manevră salvatoare la pacienții
instabili, deoarece stabilizează rapid și minim-invaziv fragmentele osoase reducând, cel puțin teoretic,
sângerarea ca urmare a lezării repetate a arteriolelor și venelor ce traversează focarul de fractură.
Fixarea definitivă se face doar atunci când pacientul devine stabil hemodinamic, s-a obținut controlul
sângerarii din pelvis, dar menține instabilitatea oaselor bazinului.
În acestă etapă trebuie să se facă și un scurt istoric medical al pacientului, prin culegerea de
informații de la pacient, familia acestuia sau echipajul ambulanței. Se poate utiliza formula
mnemotehnica AMPLE: A (allergies) – alergii medicamentoase, M (medications) – medicație de fond,
P (past medical history) – istoric medical, boli cronice, L (last meal) – ultima masă, E (event leading to
injury and environment) - circumstanțele accidentului. Printre pacienții politraumatizați există un
procent mare (aproximativ de 30% după unii autori) de pacienți cu boli asociate cronice, ceea ce
influențează răspunsul pacientului la trauma în sine și la terapia administrată.
Trebuie să se reevalueze permanent efectul manevrelor de resuscitare inițiate prin răspunsul la
următoarele întrebări:
 Starea pacientului se îmbunătățeste/se deteriorează/rămane nemodificată? Dacă nu se îmbunătățește,
atunci trebuie reluat protocolul ABCDE.
 Care este extensia leziunilor și care sunt prioritățile?
 Sunt leziuni rămase neidentificate? (mai ales în cazul traumei nepenetrante)

13
 A fost asigurată analgezia? (este frecvent necesară combaterea durerii în cazul politraumatizaților)
 Sunt necesare și alte investigații radiologice? (variabil, în funcție de pacient). Intâi trebuie corectată
hipoxia și hipotensiunea.
La sfârșitul evaluării secundare medicul coordonator trebuie să stabilească ordinea priorităților
și care sunt manevrele terapeutice următoare. Se trece astfel de la etapa resuscitării inițiale spre
managementul definitiv al leziunilor ce se poate face în sala de operații sau direct în terapie intensivă,
în functie de caz.

Bibliografie
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced life support course for physicians. Chicago:
American College of Surgeons, 1997
2. Politrauma- Compendiu de anestezie şi terapie intensivă – sub redacţia Ioana Marina Grinţescu, Ed.
Universitară Carol Davila, 2014 (ISBN 978-973-708-772-0
3. Principii de anestezie la pacientul politraumatizat- Ioana Marina Grințescu, Liliana Mirea ȋn Anestezie Clinica –
editor Iurie Acalovschi, ediţia a III-a, Editura Clusium, 2015 (ISBN 978-973-555-614-3)
4. Particularităţile diagnosticului de şoc septic la pacientul politraumatizat- Liliana Mirea, Ioana Marina Grinţescu
ȋn Actualităţi ȋn anestezie şi terapie intensivă 2015, editori Dan Corneci, Dana Tomescu, Simona Mărgărit,
Ioana Grigoraş, Ovidiu Bedreag, Editura Mirton, 2015 (ISBN 978-973-52-1536-1)
5. Evaluarea hemodinamică şi locul ecografiei transesofagiene continue ȋn monitorizarea pacientului
politraumatizat - Ioana Marina Grinţescu, Elena Ciobanu ȋn Actualităţi ȋn anestezie şi terapie intensivă 2015,
editori Dan Corneci, Dana Tomescu, Simona Mărgărit, Ioana Grigoraş, Ovidiu Bedreag, Editura Mirton, 2015
(ISBN 978-973-52-1536-1)
6. Anestezia in urgenta la pacientul politraumatizat- Ioana Marina Grintescu, Raluca Ungureanu, Liliana Mirea in
Actualităţi în Anestezie şi Terapie Intensivă – Anestezia in functie de pacient, tipul de chirurgie si modul de
organizare a serviciului ATI (coautor) – sub redacţia Sanda Maria Copotoiu, L. Azamfirei, Ed. University Press
Tg Mureş, 2011 (ISBN 978-973-169-246-3)
7. Anestezia in urgenta la pacientul politraumatizat- Ioana Marina Grintescu, Raluca Ungureanu, Liliana Mirea in
Actualităţi în Anestezie şi Terapie Intensivă – Anestezia in functie de pacient, tipul de chirurgie si modul de
organizare a serviciului ATI (coautor) – sub redacţia Sanda Maria Copotoiu, L. Azamfirei, Ed. University Press
Tg Mureş, 2011 (ISBN 978-973-169-246-3)

14