Capitolul 2.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1 Anatomia coloanei vertebrale

2.1.1 Coloana vertebrală

Coloana vertebrală - segmentul axial al scheletului trunchiului- este alcătuită din 33-34
vertebre. Vertebrele sunt dispuse metameric- una deasupra alteia - şi sunt împărţite, după
regiunile cărora le aparţin, în vertebre: cervicale (7), toracale (12), lombare (5), sacrale (5) şi
coccigiene (4 sau 5).

Coloana vertebrală prezintă, în plan sagital (antero-posterior), 4 curburi fiziologice:

cervicală, toracală, lombară, sacrală. Aceste curburi cresc rezistenţa şi elasticitatea coloanei
vertebrale, menţinând poziţia normală a corpului.

Figura 2.1-Coloana vertebrală

(Sursa: [Link]

9
 Figura 2.2-Tipuri de vertebre
(Sursa: [Link]

Fiecare vertebră este formată dintr-un corp vertebral în partea ventrală şi un arc vertebral
în partea dorsală. Gaura vertebrală este cuprinsă între arc şi corp. Prin figura 1suprapunerea
vertebrelor se formează un canal în care se găseşte măduva spinării. Arcul vertebral posedă câte
trei prelungiri-apofize. Morfologia vertebrelor diferă de la o regiune la alta a coloanei, în funcţie
de rolul lor.

Figura 2.3 Alcătuirea unei vertebre

(Sursa: [Link]

10
2.1.2 Măduva spinării

Măduva spinării şi-a păstrat organizarea metamerică fiind alcătuită din mai multe
segmente suprapuse, fiecare dintre ele inervând schematic un teritoriu cutanat (dermatomer),
muscular (miomer) şi visceral. Macroscopic metameria este indicată de locul de origine în
succesiune regulată, al perechilor de nervi spinali. Toate neuromerele funcţionează ca un tot sub
acţiunea coordonatoare şi controlul centrilor superiori.

Măduva spinării - Aşezare şi raporturi

Adăpostită în canalul vertebral, măduva spinării are ca limită superioară un plan orizontal
care trece pe marginea superioară a arcului posterior al atlasului, iar ca limită inferioară un plan
orizontal care trece prin discul separator dintre prima şi a doua vertebră lombară. Lungimea ei
este în medie de 43 cm la femeie şi 45 cm la bărbat. Măduva nu ocupă în întregime lungimea şi
lărgimea canalului vertebral. În lărgime măduva este separată de pereţii osoşi ai canalului printr-
un spaţiu perimedular, împărţit prin prezenţa membranelor medulare de înveliş, meningele, într-
un spaţiu epidural (cavum epidurale) cuprins între peretele osos şi dura mater, un spaţiu subdura;
virtual situat între dura mater şi arahnoidă şi un spaţiu subcrahnoidian (cavum subarachnoideale)
cuprins între arahnoidă si pia mater în care se găseşte lichidul cerebrospinal (liquor
cerebrospinalis). În lungime, din cauză că măduva se termină la nivelul L2, nu există o
corespondenţă între segmentele medulare şi cele ale coloanei vertebrale: măduva cervicală (pars
cervicalis) se întinde până la vertebra C6, măduva toracică (pars thoracica) până la T9, măduva
lombară (pars lumbalisj până la vertebra T11, iar măduva sacro-coccigiană până la L2. Ca o
consecinţă, rădăcinile nervilor spinali care se îndreaptă spre orificiile intervertebrale pentru a
părăsi canalul vertebral iau o direcţie cu atât mai oblică caudal cu cât distanţa dintre neuromerul
de origine şi orificiul intervertebral de acelaşi număr, este mai mare. Astfel, în regiunea cervicală
inferioară diferenţa este de două vertebre, în regiunea toracică superioară de trei vertebre, în
regiunea toracică inferioară de patru vertebre, în regiunea lombară inferioară de cinci vertebre,
iar în regiunea coccigiană de 11 vertebre. Aşa se explică de ce începând din regiunea toracică
inferioară rădăcinile devin din ce în ce mai lungi, distanţa între originile lor foarte mică şi de ce
sunt nevoite să se apropie una de alta de aşa manieră încât ajung să acopere şi să ascundă conul
medular şi filum terminale, luând dispoziţia numită în "coadă de cal".

Configuraţia externă
Măduva are înfăţişarea unui cilindru plin, uşor turtit în sens anteroposterior. În dreptul
regiunilor cervicală între C3-4-D1-2 şi lombară între D10-L1, măduva prezintă două regiuni mai
voluminoase, intumescenţa cervicală (intumescentia cervicalis) şi infumescenţa lombară
(intumescentia lumbalis), ce corespund rădăcinilor membrelor şi plexurilor brahial şi lombar.
11
Intumescenţa lombară se termină cu conul medular (conus medullaris) continuat cu filum
terminale, segment rudimentar al măduvei. Filum terminale prezintă un segment superior
înconjurat de cele trei membrane meningeale, având pe faţa laterală câteva fascicule de fibre
nervoase, care probabil reprezintă rădăcinile nervilor coccigieni 2 şi 3 şi un segment inferior
fuzionat cu dura mater ce se întinde până pe faţa dorsală a primei vertebre coccigiene. Canalul
central (canalis centralis) medular se continuă în filum terminale pe o distanţă de 5-6 mm, apoi
se dilată formând ventriculul terminal (ventriculus terminalis).

Faţa anterioară a măduvei

Prezintă pe linia mediană un şanţ larg şi adânc, fisura mediană (fissura mediana), în
profunzimea căruia se vede comisura albă (commissura alba). În această fisură, într-o pâslă de
ţesut conjunctiv pial (linea splendens), se găsesc arterele perforante, ramuri ale arterei spinale
anterioare. De o parte şi de alta a fisurii se găsesc cordoanele anterioare medulare drept şi stâng
(funiculus anterior), ce se întind lateral până la şantul lateral ventral, locul de emergenţă a
rădăcinilor anterioare ale nervilor spinali.

Faţa posterioară
Prezintă pe linia mediană un şanţ puţin adânc, şanţul median posterior (sulcus medianus sive
posterior) şi lateral de acesta, de fiecare parte, câte un cordon posterior (funiculus posterior) ce se
întinde până la şanţul lateral posterior (sulcus lateralis posterior), locul de intrare a rădăcinilor
posterioare ale nervilor spinali. În regiunea cervicală a măduvei, fiecare funicul posterior este
divizat prin prezenta unui şanţ intermediar (sulcus intermedius posterior) în două fascicule. între
şanţul lateral anterior şi cel lateral posterior se găseşte cordonul lateral (funitulus lateralis).

Configuraţia internă
La interior măduva spinării este alcătuită din substanţa albă (substantia alba), periferică,
ce înconjoară substanţa cenuăşie (substantia grisea), centrală. Substanţa albă formată numai din
axoni şi glie interfasciculară corespunde fasciculelor ascendente situate în general periferic, celor
descendente situate intermediar şi celor de asociaţie, aşezate profund lângă substanţa cenuşie.
Periferic este delimitată de membrana limitantă superficială de natură glială, originea septului
median posterior, rafeu nevroglic ce separă cele 2 cordoane posterioare ajungând până la
substanţa cenuşie, şi a unor prelungiri întinse de-a lungul vaselor intramedulare. Între vase şi
aceste prelungiri există spaţii perivasculare ce comunică cu spaţiul subarahnoidian. Prezenţa
septului median posterior şi a fisurii mediane împarte substanţa albă în două jumătăţi unite între
ele prin comisura albă formată din fibrele încrucişate ce conduc sensibilitatea termică şi
dureroasă, din fibrele motorii din cordonul anterior destinate nucleilor din cornul anterior
contralateral al substanţei cenuşii. Substanţa albă este divizată în cordoane sau funiculi (funiculi
12
medullae spinalis): între septul median posterior şi cornul posterior al substanţei cenuşii se află
funiculul posterior alcătuit din fasciculul gracil sau al lui Goll (fasciculus gracilis) şi fasciculul
cuneat sau al lui Burdach, ambele ascendente, şi câteva fascicule de asociaţie (vezi măduva
intersegmentară). În cordonul lateral se găsesc următoarele tracturi ascendente: spinocerebelos
posterior (tractus spinocerebellaris posterior), spirtocerebelos anterior (tractus spinocerebellaris
anterior), spinotectal (tr. spinotectalis), spinotalamic lateral (tr. spinothalamicus lateralis). Ca
tracturi descendente există : piramidal sau corticospinal lateral (T. pyramidalis sau corticospinalis
lateralis), fectospinal, fibrele laterale (T. tactospinalis), reticulo-spinal (T. reticulospinalis),
rubrospinal (T. rubrospinalis), olivospinal, dorsolateral (T. dorsolateralis). Fibrele de asociaţie
formează fasciculele proprii (fasciculi proprii). în cordonul anterior sunt următoarele tracturi
ascendente : spinotalamic anterior (T. spinothalamicus anterior), spinoreticular anterior,
spinovestibular anterior, spinoolivar. Ca tracturi descendente se găsesc: piramidal sau
corticospinal anterior (T. pyramidalis sau corticospinalis anterior), vestlbulospinal (T.
vestibulospinalis), tectospinal medial, reticulospinal medial, tasciculul longitudinal medial
(fasciculus longitudinalis medialis). Ca fascicule de asociaţie sunt fasciculele proprii (fasciculi
proprii medullae spinalis) cu rol în reflexele intraspinale şi intersegmentare.

Substanţa cenuşie (substanţa grisea)

Situată central, este sediul centrilor nervoşi medulari. În secţiunea transversală a măduvei
ea are forma literei H, două bare laterale întinse în sens sagital în formă de semilună unite între
ele printr-o bară transversală în care se găseşte canalul central (canalis centralis). Segmentul din
bara laterală situat dorsal de baza transversală este cornul posterior (cornu posterius) care de-a
lungul măduvei formează columna posterioară (columna posterior). Segmentul anterior sau
cornul inferior (cornu anterius) formează şi el columna anterioară (columna anterior). În
regiunile cervicală inferioară şi toracică, pe faţa externă a barei sagitale se găseşte o proeminenţă
mică situată între cele două coarne anterior şi posterior, cornul lateral (cornu laterale) şi respectiv
columna laterală (columna lateralis). Între cornul lateral şi baza cornului posterior substanţa
cenuşie trimite o serie de prelungiri în substanţa albă a cordonului lateral, unde formează o reţea,
formaţia reticulară (formatio reticularis) mai bine individualizată în regiunea cervicală. În bara
transversală, substanţa cenuşie din vecinătatea canalului central formează substanţa irtermediară
centrală (substantia intermedia centralis), care conţine puţine celule nervoase şi numeroase celule
gliale. Semnificaţia ei este neclară. Ea este împărţită prin prezenţa canalului central în comisura
cenuşie anterioară şi comisura cenuşie posterioară. Restul barei transversale constituie substanţa
intermediară laterală (substantia intermedia lateralis). Substanţa intermediară conţine celule cu
funcţii asociative ce mediază conexiunile dintre celulele senzitive şi motorii şi interneuionii
interpuşi între căile descendente şi motoneuronii medulari. Cornul anierior asociat funcţiei
13
motorii este voluminos, prezentând un cap şi o bază. Cornul posterior asociat funcţiilor senzitive
este mai complex având cap, gât şi bază.

2.2 Anatomia coloanei vertebrale lombare

Doi termeni anatomici des folosiţi sunt utili în explicarea regiunii lombare. Termenul
anterior se referă la partea din faţă a coloanei vertebrale, iar termenul posterior se referă la
partea din spate a coloanei vertebrale. Segmentul coloanei vertebrale situat inferior, este numit
regiunea lombară a coloanei vertebrale. partea din faţă a zonei lombare este aşadar numită
regiunea lombară anterioară, iar din spate este numită regiunea lombară posterioară.

Părţile importante a coloanei vertebrale includ:

Oase şi articulaţii
Nervi
Ţesut conjunctiv
Muşchi
Segmente ale coloanei vertebrale

Figura 2.4-Anatomia coloanei vertebrale lombare

(Sursa: [Link]
vertebrale/)

14
2.2.1 Oasele şi articulaţiile

Coloana vertebrală umană este construită din 33-34 oase numite vertebre. Vertebrele se
plasează una peste alta dând naştere la coloana vertebrală. Coloana vertebrală este cel mai
important suport vertical al corpului.
Din profil, se formează trei curburi. Gătul numit regiune cervicală a coloanei vertebrale
se curbează puţin în anterior. Segmentul mediu al coloanei, sau regiunea toracică a coloanei
vertebrale se curbează spre posterior. Curbura în posterior a regiunii toracice este numită cifoză.
Partea inferioară a spatelui numită regiunea lombară a coloanei vertebrale se curbează puţin
spre anterior. Curbura în anterior a coloanei vertebrale este numită lordoză.

Figura 2.5-Curburile coloanei vertebrale umane

(Sursa: [Link]
vertebrale/)

Regiunea lombară este alcătuită din cinci vertebre. Medicii deseori le numerotează L1 –
L5. Ultima vertebră inferioară, L5, se conectează cu vîrful osului sacral – un os triunghiular situat
la baza coloanei vertebrale şi între oasele bazinului. Unii oameni pot avea o vertebră lombară în
plus, adică a şasea vertebră lombară. Această situaţie de obicei nu creează probleme şi poate
rămîne nediagnosticată pe tot restul vieţii.

15
 Figura 2.6-Vertebrele L1 –L5 ale regiunii lombare
(Sursa: [Link]
vertebrale/)

Fiecare vertebră este formată dintr-un bloc osos rotund numit corpul vertebral. Corpul
vertebrelor lombare sunt mai înalte şi mai groase în comparaţie cu vertebrele celorlalte regiuni.
Aceasta se datorează parţial din cauză că se opune presiunii greutăţii corpului şi mişcărilor cum
ar fi ridicăturile, transportările şi răsucirilor. De asemenea, muşchii voluminoşi şi puternici
ataşându-se direct sau alături de coloana vertebrală acţionează cu o forţă suplimentară asupra
corpurilor vertebrelor lombare.

Figura 2.7-Inelul osos

(Sursa: [Link]
vertebrale/)

16
 Figura 2.8-Pediculii osoşi
(Sursa: [Link]
vertebrale/)

Un inel osos este ataşat din posterior la fiecare corp vertebral (figura 2.7). Acest inel este
compus din două părţi. Doi pediculi osoşi se unesc direct de corpul fiecărei vertebre (figura 2.8).
Două lamine osoase se unesc cu pediculii şi formează un inel. Lamina osoasă alcătuieşte
marginea externă a inelului osos. La suprapunerea vertebrelor, inelul osos formează un tub care
înconjoară măduva spinării şi nervii spinali. Lamina oferă un acoperiş protector peste aceste
ţesuturi nervoase (figura 2.8).
O proeminenţă osoasă se proiectează spre exterior din punctul de unire a celor două
lamine osoase. Această proeminenţă, numită apofiză spinoasă, poate fi simţită la palparea
spatelui în dreptul coloanei vertebrale. Fiecare vertebră de asemenea mai are două proeminenţe
situate lateral, una la stînga şi una la dreapta numite apofize transversale. Apofizele regiunii
lombare sunt mai late decît în alte regiuni din cauza muşchilor voluminoşi care se inseră de
acestea.
Între fiecare două vertebre există două feţe articulare. Feţele articulare sunt situate în
partea posterioară a coloanei vertebrale. Există două feţe articulare între fiecare pereche de
vertebre, cîte una de fiecare partea a coloanei. O faţă articulară este alcătuită din mici
proeminenţe osoase care sunt aliniate din posterior de-a lungul coloanei vertebrale. Locul unde
micile proeminenţe se unesc, formează o articulaţie care uneşte două vertebre. Alinierea feţelor
articulare a vertebrelor lombare permite mişcările libere odată cu înclinarea înainte şi înapoi
(figura 2.9).

17
 Figura 2.9-Feţele articulare
(Sursa: [Link]
vertebrale/)
Suprafaţa fiecărei feţe articulare este acoperită cu cartilaj articular. Cartilajul articular
reprezintă un material neted şi elastic care înveleşte capetele majorităţii articulaţiilor. El permite
mişcările în diferite direcţii a capetelor osoase reducînd mult forţa de frecare (figura 2.10).

Figura 2.10-Cartilajul articular

(Sursa: [Link]
vertebrale/)

Pe partea stîngă şi dreaptă a fiecărei vertebre se află un mic tunel numit orificiu
intervertebral. Nervii care părăsesc coloana vertebrală merg prin orificiile intervertebrale, unul
în partea stîngă şi celălalt în partea dreaptă (figura 2.11).

18
 Figura 2.11- Orificiul intervertebral
(Sursa: [Link]
vertebrale/)

Discul intervertebral (descris mai târziu) este situat direct anterior de orificiul
intervertebral. Un disc inflamat sau herniat poate îngusta orificiul şi comprima nervii spinali. O
faţă articulară este situată posterior de orificiul intervertebral. Apofizele osoase care formează
feţele articulare se pot proiecta în interiorul tunelului pe care-l îngustează şi pot comprima
nervul.

2.2.2 Nervii

Canalul osos format de inelele osoase a coloanei vertebrale, înconjoară măduva spinării.
Măduva spinării este ca un fir construită din milioane de fibre nervoase. Aşa cum craniul
protejează creierul, la fel şi coloana vertebrală apără măduva spinării.
Măduva spinării se extinde în jos pînă la vertebra L2. Mai jos de acest nivel, canalul
vertebral îngrădeşte un mănunchi de nervi care pleacă spre membrele inferioare şi organele
pelviene. Termenul latin al acestui mănunchi de nervi este cauda equina, ceea ce înseamnă
coada calului.
Între vertebre, două ramuri nervoase mari se separă de măduva spinării, una în partea
stîngă şi alta în partea dreaptă. Nervii trec prin orificiul intervertebral al fiecărei vertebre. Aceşti
nervi spinali se grupează împreună şi formează nervii principali care pleacă spre organe şi
membre. Nervii regiunii lombare (cauda equina) merg spre organele pelviene şi membrele
inferioare.

19
 Figura 2.12-Orificiul intervertebral şi secţiune transversală a coloanei vertebrale
(Sursa: [Link]
vertebrale/)

2.2.3 Ţesutul conjunctiv

Țesutul conjunctiv reprezintă o reţea de fibre care menţin celulele organismului

împreună. Ligamentele sunt ţesuturi conjunctive puternice care leagă un os de altul.
Câteva ligamente lungi conectează partea superioară cu cea inferioară a coloanei
vertebrale. Ligamentul longitudinal anterior se întinde pe toată lungimea coloanei fiind situat în
partea anterioară a corpurilor vertebrelor. Alte două ligamente longitudinale sunt situate în
interiorul canalului vertebral de-a lungul vertebrelor. Ligamentul longitudinal posterior este
ataşat din posterior de corpul vertebrelor. Ligamentul galben este o bandă elastică lungă care
uneşte suprafaţa anterioară a laminei osoase (chiar în spatele măduvei spinării). Ligamente mai
groase de asemenea unesc vertebrele de osul sacral (osul situat mai jos de L5) şi pelvis.
O structură specială a coloanei vertebrale numită disc intervertebral este la fel formată
din ţesut conjunctiv. Fibrele discului sunt compuse dintr-un tip de celule, numite celule de
colagen. Ele pot fi aliniate asemănător unei funii împletite din nailon sau în zig-zag ca o plasă.
Un disc intervertebral este alcătuit din două părţi. Centrul numit nucleul, este spongios
care amortizează şocurile coloanei. Nucleul este menţinut într-un loc de inelul fibros – o serie de
ligamente inelare pe care-l înconjoară.

20
 Figura 2.13-Ligamentele şi discul intervertebral
(Sursa: [Link]
vertebrale/)
2.2.4 Muşchii

Muşchii regiunii lombare sunt aranjaţi pe straturi. Cel mai apropiat de suprafaţa pielii –
stratul superficial, este acoperit de un ţesut gros numit fascie. Stratul mijlociu, numit muşchiul
erector al spatelui şi cu structură asemănătoare unei centuri. Ei se unesc cu vertebrele lombare şi
formează un tendon gros care leagă oasele din partea inferioară a spatelui, oasele bazinului, şi
osul sacral. Cel mai profund strat de muşchi se ataşează de-a lungul suprafeţei posterioare a
vertebrelor, conectând regiunea lombară, bazinul şi osul sacral. Aceşti cei mai profunzi muşchi
îşi coordonează acţiunea cu muşchii abdomenului pentru a stabiliza coloana vertebrală în timpul
activităţilor (figura 2.14).

Figura 2.14-Muşchii regiunii lombare

21
2.2.5 Segmente ale coloanei vertebrale

O bună cale de a înţelege anatomia coloanei lombare se face privind la un segment

spinal. Fiecare segment spinal include două vertebre separate de un disc intervertebral, nevii care
părăsesc coloana vertebrală la nivelul fiecărei vertebre şi micile feţe articulare care unesc fiecare
nivel a coloanei vertebrale.
Discul intervertebral separă două corpuri vertebrale a segmentului spinal. Discul, în mod
absoarbe şocurile şi protejează coloana vertebrală de compresia forţei de gravitaţie. De asemenea
mai protejează contra activităţilor grele care acţionează cu o forţă asupra coloanei, cum ar fi
săriturile, alergările şi ridicăturile.
Segmentul spinal este conectat prin intermediul a două feţe articulare, descrise mai sus.
Atunci când feţele articulare a vertebrelor lombare se mişcă împreună, ele determină îndoirea şi
întoarcerea coloanei vertebrale (figura 2.15).

Figura 2.15-Segmentul spinal

(Sursa: [Link]
vertebrale/)

2.3 Biomecanica coloanei vertebrale lombare

2.3.1 Biomecanica organului axial (coloanei vertebrale)

Mişcările coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt mişcări complexe, în care intervin
mai multe segmente vertebrale. Ele se realizează prin cumularea uşoarelor deplasări ale
corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum şi la nivelul
celorlalte articulaţii. Aceste mişcări sunt limitate de rezistenţa ligamentelor, forma articulaţiilor

22
intervertebrale şi de gradul de compresibilitate a tesutului fibrocartilaginos din care este alcătuit
discul.
Micile deplasări intervertebrale sunt posibile numai graţie prezentei nucleului pulpos,
care trebuie să aibă consistenţă, formă şi asezare normale. Mişcările vertebrale se execută pe
nucleul pulpos ca pe un ax, nucleul jucând rolul unei adevărate bile mecanice (rulment). Se poate
întelege că pe un astfel de suport toate mişcările sunt posibile; totuşi, acestea vor fi limitate ori
călăuzite de feluritele conformaţii şi poziţii ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei
vertebrale şi de corsetul muscular al acesteia.
Prin tensiunea lichidului ce se află între elementele sale componente, nucleul pulpos are
proprietatea de a fi elastic. Datorită acestei proprietăţi sunt posibile mişcările coloanei vertebrale
şi sunt înlăturate efectele dăunătoare ale presiunilor excesive sau ale socurilor suferite de rahis.
Într-o atitudine de flexie forţată are loc o apropiere a corpurilor vertebrale – în partea lor
anterioară – prin comprimarea parţială a discului în jumătatea lui anterioară şi prin împingerea
uşoară posterioară a nucleului pulpos, în extensie lucrurile se petrec invers. Dacă nucleul pulpos
trebuie considerat rulmentul pe care se execută mişcările coloanei vertebrale, inelul fibros
rămâne elementul cel mai important al discului intervertebral, care rezistă forţelor de
compresiune şi decompresiune.
Din punct de vedere al goniometriei normale coloana vertebrală prezintă mişcări
complexe rezultate din micromişcările cumulate ale tuturor articulaţiilor intervertebrale: flexie –
extensie, înclinare laterală, rotaţia şi, ca o rezultantă a acestora – circumducţia.

Mişcarea de flexie ventrală a trunchiului pe membrele inferioare se realizează prin

participarea nu numai a coloanei vertebrale ci şi a şoldurilor.
Sacrul fiind fixat, restul coloanei poate să execute în întregime o mişcare de flexie, dar nu
toate segmentele participă în aceeaşi măsură. Amplitudinea cea mai mare în flexie se realizează
în regiunea cervicală şi în cea lombară. Mişcarea de flexie are cea mai mare amplitudine la
nivelul ultimelor două vertebre dorsale şi al vertebrelor lombare.
Arcul cu concavitatea anterioară pe care-l formează coloana în întregul ei, nu este un arc
de cerc, ci o linie curbă, compusă din trei segmente şi anume: unul cu rază mai mică, pe care îl
formează coloana cervicală, unul cu rază mai mare pe care-l formează coloana dorsală şi unul cu
rază mică, al regiunii lombare.
În mişcarea de flexie, porţiunea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată, în
timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase,
ligamentul supraspinos şi muşchii spatelui sunt puşi sub tensiune.

23
 În poziţie ortostatică, muşchii care iniţiază mişcarea de flexie sunt cei ai peretelui
abdominal, mai ales dreptul abdominal şi cei doi oblici, psoasul iliac, precum şi muşchii
subhioidieni şi sternocleidomastoidieni. Odată mişcarea iniţiată, grupul antagonist al extensorilor
intră în acţiune şi graduează flectarea trunchiului, învingând forţele gravitaţionale.

În ceea ce priveşte mişcarea de extensie în poziţie ortostatică, în extensie, lucrurile se

petrec exact invers. Muşchii şanţurilor vertebrale, deci muşchii extensori, sunt cei care iniţiază
mişcarea, apoi mişcarea este controlată de grupul anterior. Dacă însă mişcarea de extensie se
realizează în poziţia de decubit ventral, extensorii vor continua să susţină mişcarea.
În mişcarea de extensie, porţiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt
comprimate, în timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este
blocată în ultima fază de intrare în contact a apofizelor articulare şi în ultimă instanţă şi a
apofizelor spinoase.

Mişcarea de înclinare laterală are maximum de amplitudine în segmentul dorsal. Când

are loc şi un oarecare grad de răsucire a coloanei, atunci trunchiul se înclină şi mai mult lateral.
Mişcarea de rotaţie este maximă în regiunea cervicală. Coloana dorsală se roteşte puţin
şi numai dacă se înclină lateral, în coloana lombară mişcarea de răsucire se execută când coloana
este în extensie, mai ales în segmentul dorsolombar. Când coloana este flectată, mişcarea de
răsucire din segmentul lombar nu este posibilă, deoarece condilii vertebrelor sunt aşezaţi vertical
în articulaţii şi opresc mişcarea; din aceeaşi cauză, în flexie nu se poate face nici înclinarea
laterală a segmentului lombar.

2.3.2 Biomecanica articulaţiei atlantoaxoidiene (dintre vertebrele atlas şi axis)

Mişcările care se realizează între atlas şi axis prezintă unele particularităţi, deoarece
între aceste două vertebre nu există nici o articulaţie între corpii vertebrali, atlasul neavând corp
vertebral. Atlasul nu prezintă nici apofize articulare inferioare, care sunt reduse la simple
suprafeţe articulare, aflate pe feţele inferioare ale maselor lui laterale. Împreună cu acestea,
apofizele superioare ale axisului realizează articulaţiile atlantoaxoidiene laterale, articulaţii plane
ca şi cele dintre apofizele articulare ale celorlalte vertebre.
Există însă în plus o articulaţie atlantoaxoidiana mediană de partea axisului realizată de
apofiza lui odontoidă, iar de partea atlasului de un inel osteofibros în care pătrunde apofiza
odontoidă.
În articulaţia atlantoaxoidiană se face numai mişcarea de rotaţie a capului. În timpul
acestei mişcări apofiza odontoidă rămâne pe loc, ca un pivot, în timp ce inelul atlasului se roteşte
în jurul ei. Pentru ca rotirea atlasului să fie posibilă, acesta alunecă pe feţele articulare axoidiene

24
laterale. Mişcarea de rotaţie permisă de complexul articular atlantoaxoidian este de numai 30º pe
ambele părţi (stg. , dr.). Rotaţiile de amplitudini mari se fac prin participarea articulaţiilor
vertebrelor subiacente.

2.3.3 Biomecanica articulaţiei occipito-atlantoide

Această articulaţie permite mişcări de flexie şi de extensie şi mişcări de înclinare laterală a
capului dar nu permite mişcări de rotaţie.
Mişcarea de flexie – extensie se face în jurul unui ax transversal ce trece prin partea
superioară a cavităţilor glenoide ale atlasului, capul acţionând pe coloană ca o pârghie de gradul
1, unde forţa este dată de muşchii cefei, rezistenţa este dată de greutatea capului ce tinde să cadă
înainte, iar punctul de sprijin este pe coloană.
Amplitudinea de flexie a capului permisă de articulaţia occipitoatlantoidiană este de circa
20º, iar cea de extensie de 30º. Această amplitudine nu este suficientă decât pentru mişcările
capului, prin care se confirmă ceva. Mărirea amplitudinii de flexie extensie este posibilă numai
prin participarea vertebrelor subiacente.
Mişcarea de înclinare laterală este limitată la numai 15º în articulaţia occipitoatlantoidă şi
se face în jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare condil occipital.

2.4 Particularităţile morfo-funcţionale

Echilibrul coloanei vertebrale nu se realizează în acelaşi mod la toţi indivizii normali.

Aceasta face ca ţinuta coloanei vertebrale să difere de la individ la individ şi ea trebuie pusă în
legătură cu accentuarea sau diminuarea curburilor din planul anteroposterior, ca urmare a
gradului de înclinare înainte a bazinului.

Se deosebesc astfel cinci tipuri generale de ţinută:

Spatele normal
Este tipul de ţinută în care curburile vertebrale prezintă o arcuire normală. Este ţinuta de
„drepţi ostăşesc” sau de „drepţi gimnastic”, în care înclinarea bazinului este normală. Din profil,
verticala care pleacă din punctul cel mai înalt al craniului trece prin dreptul canalului auditiv
extern, taie în două marele trohanter, trece la nivelul genunchiului, în imediata apropiere a axei
transversale biomecanice a acestei articulaţii şi cade la picior, în articulaţia astragalo-scafoidiană.
Pe spate, verticala trece prin „proeminenta”, CVI urmăreşte şîrul apofizelor spinoase şi şanţul
fesier cade la mijlocul distanţei dintre cele două plante.

25
 Spatele rotund
Este un tip de ţinută foarte frecvent întâlnit. Convexitatea dorsală coboară şi cuprinde şi
vertebrele lombare, iar concavitatea regiunii lombare se micşorează şi ca întindere şi ca
profunzime. Bazinul este înclinat uşor înainte şi în jos. Din profil, verticala trece prin spatele
urechii şi a marelui trohanter şi cade în articulaţia astragalo-scafoidiană. Cum remarcă
Scheuermann, spatele rotund apare în special la copii care au făcut munci grele (de unde şi
denumirea de „brick-carriers-back” sau „farmers back”).
Bonne (1969) remarcă şi el, cu ocazia activităţii în cadrul unei comisii de recrutare,
deoarece spatele rotund este mult mai frecvent la tineri care au muncit mai mult de trei ani în
agricultură.

Spatele plat
Este un tip de ţinută mai puţin frecvent întâlnit. Convexitatea dorsală şi concavitatea
lombară dispar, dar înclinarea bazinului rămâne mică. Scapulele apar reliefate înapoi. Din profil,
verticala trece prin conductul auditiv extern, marele trohanter şi articulaţia astragalo-scafoidiană
(deci, ca la spatele normal). După Staffel, acest tip de spate este cel care produce scoliozele cu
evoluţia cea mai gravă.

Spatele concav – plat (sau lordotic)

Este şi mai puţin frecvent întâlnit. Concavitatea lombară se accentuează mult prin
înclinarea puternică a bazinului înainte, în timp ce convexitatea dorsală dispare.

Spatele concav – rotund

Este tipul de postură cel mai puţin întâlnit. Concavitatea lombară se accentuează, de
asemenea mult, dar concomitent se accentuează şi convexitatea dorsală.
[Link] (1946), continuând observaţiile lui Staffel, a studiat poziţia bazinului în
diferite tipuri de postură. Pentru Appleton, tipul de postură este dependent de poziţia a ceea ce el
numeşte „suport pelvin” (pelvic carriege) care poate fi de trei feluri:

 Suport pelvin neutru;

 Suport pelvin proiectat înainte;
 Suport pelvin proiectat înapoi.

În cazul unei hiperelordoze măsurăm „săgeata lordozei” (trasăm „coarda lordozei” între
marginea posterio-superioară a vertebrei L1 şi marginea posteroi-inferioară a vertebrei L5 şi

26
măsurăm apoi perpendiculara pe coardă, coborâtă din vârful curburii lombare), săgeata e cu atât
mai lungă cu cât hiperlordoza e mai accentuată.
 Suport pelvin neutru este cel mai frecvent întâlnit. De profil, verticala atinge cel mai
posterior al occipitalului (O), punctul cel mai posterior al perimetrului toracic (Th), cade
în punctul cel mai posterior al călcâielor (C). Punctul cel mai superior al plicei fesiere (S)
se găseşte, faţă de cea verticală, fie cu cel mult 25 mm înainte, fie cu 18 mm înapoi.
 Dacă punctul superior al plicei fesiere (F) este situat cu 25 mm înaintea verticalei
[Link].C, avem de-a face cu un suport pelvin proiectat înainte (spatele concav-plat şi
concav-rotund din tabelul Staffel).
 Dacă punctul superior al plicei fesiere (F) este situat cu peste 18 mm înapoi a verticalei
[Link].C, avem de-a face cu un suport pelvin proiectat înapoi (spatele concav-plat şi
concav-rotund din tabelul Staffel).
Cramer (1958), apoi Leger (1959) şi Bonne (1969) au făcut o serie de determinări
radiografice, stabilind din profil unghiul format de marginea anterioară a celei de-a V-a vertebre
toracale, cu orizontala, observând modificări practice neînsemnate ale acestor unghiuri,
indiferent de vtipul clinic de postură. S-a concluzionat astfel că coloana vertebrală trebiue
considerată o unitate funcţională şi că fiecare tip de postură trebuie considerat ca o adaptare
spontană la anumite condiţii deosebite de statică şi dinamică.
De asemenea trebuie luat în considerare rolul deosebit al bazinului în determinarea
atitudinii coloanei vertebrale. Bazinul se costituie în suportul funcţional al coloanei vertebrale,
participând activ la statica şi dinamica acesteia. Orice disfuncţie la nivelul acestuia (suferinţă,
asimetrie funcţională sau statică) având severe repercursiuni asupra ansamblului funcţional –
biomecanic al coloanei vertebrale.
Bazinul împreună cu membrele inferioare se constituie în suportul biomecanicii coloanei
vertebrale.

2.5 Exerciţiul fizic terapeutic şi importanţa acestuia

În kinetoterapie mijlocul de bază este exerciţiul fizic. Pentru a putea realiza un exerciţiu
fizic trebuie avute în vedere trei aspecte:
poziţia de lucru;
mişcările efectuate din acea poziţie;
tipul de contracţie musculară.

Exerciţiul se face până la senzaţia de durere. Exerciţiile fizice contribuie la menţinerea

stării de sănătate şi au rolul de echilibrator a tuturor funcţiilor organismului uman. Mişcarea ajută

27
fiinţa umană să-şi menţină deplinătatea forţelor fizice şi morale, făcând-o utilă cât mai îndelungat
timp. Exerciţiul fizic este mijlocul principal al educaţiei.
Ca urmare a practicii sistematice a exerciţiului fizic, apar în organism efecte locale sau
generale, imediate sau tardive, trecătoare sau de durată, care îmbunătăţesc structura şî
funcţionalitatea corpului uman. Orice activitate cu caracter fizic constituie şi o simulare pentru
muşchi, cărora le îmbunătăţesc proprietăţile fiziologice şi calităţile fizice.
Una dintre cele mai frecvente cauze ale deficitelor fizice sunt tulburările tonusului
muscular, corectarea acestora se bazează pe efectele exerciţiului fizic asupra muşchiului. Din
punct de vedere al rolului educativ şi corectiv, exerciţiul fizic are efecte benefice la orice vârstă,
dar mai ales în perioada de creştere, preîntâmpinând viitoarele afecţiuni ale coloanei vertebrale.
Stimularea factorilor morali şî voliţionali contribuie la corectarea atitudinii greşite.
Omul are nevoie de multă mişcare în aer liber, de exerciţii, pe care să le integreze
sistematic în programul său de activitate.

2.6 Semiologia şi diagnosticul afecţiunilor coloanei lombosacrale

2.6.1 Simptome cheie, tablouri semiologice şi ipoteze de diagnostic

Simptomele cheie
Durerile diferă în funcţie de rădăcina afectată. În afectarea rădăcinii S1 durerea
iradiază la nivelul fesei, faţa posterioară a coapsei, gamba, tendonul lui Achile, călcâi, marginea
exterioară a piciorului până la degetul 5 şi faţa plantară a piciorului;
 L5 durerea cuprinde fesa, faţa postero-externă a coapsei, antero-externă a gambei,
regiunea dorsală a piciorului şi halucele;
 L4 durerea cuprinde fesa, faţa postero-externă a coapsei, antero-externă a gambei,
regiunea dorsală a piciorului şi halucele;
 L3 durerea iradiază pe faţa anterioară a coapsei şi genunchiul;
 L2 durerea interesează porţiunea superioară a coapsei (anterior, medial, lateral).

Scăderea forţei musculare şi hipertropia musculară fac ca în afectarea rădăcinii L5

mersul pe călcâi să fie imposibil, iar flexia dorsală a piciorului şi a degetelor (mai ales al
halucelui) să fie deficitare.În afectarea rădăcinii S1 mersul pe vârfuri şi flexia plantară a
piciorului sunt dificile.
Problemele diagnostice se ridică şi în cazul unor lombalgii cronice, de tip mecanic, care
pot fi atribuite discartrozei (în special L4-L5 şi L5-S1) sau artrozele interapofizare (care însoţesc
de obicei hiperlordoza, artroza) fiind consecutive supraîncărcării articulaţiilor posterioare.

28
 Tablouri semiologice şi ipoteze de diagnostic
Sunt numeroşi bolnavi care se consultă pentru lomboscialgii, însoţite de soliaza lombară
antalgică şi blocarea mobilităţii lombare, apărute după ridicarea unui obiect greu sau după flexia
cu rotaţie orsolombară pentru deplasarea unei greutăţi.
În majoritatea cazurilor este vorba de o hernie discală L 4-L5 sau L5-S1 cu iritaţie sau
compresiune monoradiculară, cu topografia respectând:
 teritoriul radicular L5 (o zonă transversală situată deasupra articulaţiei sacro-iliace, apoi
coboară pe faţa postero-externă a şoldului, faţa externă sau zona premaleolară, faţa
dorsală a piciorului, halucele sau primele 2-3 degete);
 teritoriul radicular S1 (o zonă situată la nivelul sacro-iliac, apoi coboară pe zona fesieră,
faţa posterioară a coapsei, faţa posterioară a coapsei şi gambei, tendonului lui Achile,
călcâi, zona plantară la degetul 5).
Semnul soneriei. Presiunea spaţiului L4-L5 sau L5-S1 provoacă dureri în teritoriul
radicular respectiv, iar presiunea punctelor Valleix (de-a lungul traiectului radicuular amintit)
exacerbează durerile.
Semnul Lasegue. Manevrele de elongaţie a sciaticului, apreciat în grade de 0-90 0
determină o limitare dureroasă a flexiei membrului inferior pe bazin cu genunchii în rectitudine.
Prezenţa unui semn Lasegue contro-lateral (flexia pe bazin a membrului inferior sănătos
exacerbează durerea pe partea bolnavă) expresia unei hernii discale importante.
Semnul Leri (sciatalgie provocată la flexia capului) sau semnul Bonnet (sciatalgia
provocată la flexia gambei şî coapsei urmată de aducţia forţată a coapsei) completează tabloul
semiologic.
În meralgia parestezică (nevralgia femurocutanatului) apar dureri pe faţa externă a
coapsei ocupând un teritoriu de forma unei rachete (coada rachetei atingând marele trohanter), cu
tulburări ale sensibilităţii obiective (senzaţia de „piele cartonată” sau arsură).
Diagnosticul de spondilo discită poate fi atunci când avem lombalgii sau lombo-
sciatalgii, subfebrilităţi şi viteza de sedimentare crescută şi care la radiografia lombară prezintă o
pensare discală a leziunii erozive a platourilor vertebrale învecinate.
Originea tuberculoasă (morb Pott) e susţinută de asemenea de leziunile pulmonare, semne
generale de infecţie tuberculoasă
Alteori nu constatăm o pensare discală, se vorbeşte de spondilită tuberculoasă (caverna
intrasomatică, osteita tuberculoasă cu lezarea unei lame, a uneiapofize articulare sa apofize
spinoase).

29
 În diagnosticul spondilartritei-anchilozante avem lombalgii persistente de tip inflamator
cu scialgii bilaterale, redoare lombară, episoade inflamatoare tibiotarsiene la genunchi sau mâini,
viteza de sedimentare crescută.
În cazurile de debut, în artrita sacro-iliacă este unilaterală sau absentă prezenţa
antigenului de histocompatibilitate HLA-B27 conform diagnosticului de spondilartrită.
Înainte de a definitiva diagnosticul de lombosciatică disco-radiculară comună, trebuie să
excludem numeroase forme de sciatică simptomatică.
Constatarea clinică a unor sciatice bilaterale, bi sau pluriradiculare, necalmante de repaus,
parţial calmate de ortostatism cu crize dureroase predominant nocturne, cu dureri continue şi
progresive fără antecedente de lombosciatică ridică problema excluderii unor ipoteze etiologice
ca:
 Spondilolistezis L5;
 Sacrococsalgie;
 Spondiloscite infecţioase L4-L5 sau L5-S1;
 Nerinom plasmocitar Kahler;
 Metastaze vertebrale şi pelvine (cancer prostatic, cancer de sân);
 Boala Hodgkin (demineralizarea multiplă);
 Leziunile degenerative ale coloanei vertebrale reprezintă un alt grup de boli care se
însoţesc de lombalgie. Acestea sunt:
- Spondilita lombară;
- Discartroxa;
- Astroza articulaţiilor interapofizare.
 Malformaţiile congenitale sunt reprezentate de anomalii ale vertebrelor de tranziţie,
scolioza lombară, spina bifida (malformaţie congenitală a canalului rahidian din cauza arcurilor
vertebrale a uneia sau a mai multor vertebre), spondilolistezis (hiperlordozare lombară din cauza
depozitului vertebral L5 pe sacru), sindromul trofosfatic (hiperlordozare lombară din cauza
depozitului de grăsime de la nivelul abdominal şi asociat cu relaxarea muşchilor abdominali) şi
modificările secundare ale simetriei membrelor inferioare. Scolioza lombară poate prezenta o
cauză de lombalgie.

2.6.2 Spondiloza lombară

Se manifestă sub formă de episoade evolutive, ca durere difuză sau localizată, înaltă sau
joasă, discală sau interapofizară, iritată.

30
 Etiologia. Cauzele principale ale durerii rezidă din modificările degerative ale
articulaţiilor şi discurilor, cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului lombar
(ligamente, periost, musculatură, vase sanguine, rădăcini nervoase).

Fiziopatologie. Odată cu vârsta se sintetizează în exces fibrele de colagen de tip 1 în

structura inelului fibros cu rol în geneza spondilozei şi discopatiei.
Procesul de senescenţă discală evoluează în felul următor: nucleul pulpos îşi pierde
omogenitatea, se deshidratează devenind fibros şi ulterior se retractă.

Tabloul clinic variază ca intensitate şî manifestări în funcţie de forme: cronică, acută şi

sediul afectării.

1. Lombalgia cronică este expresia leziunii degenerative a fibrocartilajului discal

intervertebral, cu fisurarea inelului fibros. Durerea este accentuată de efort, iradiază în regiunea
fesieră sau spina iliacă posterosuperioară, cedează la repaus şi în poziţia de relaxare în cifoza
lombară şi se însoţeşte deredoare şi dificultate de redresare.
La examenul obiectiv se constată contractarea musculară paravertebrală la palparea
dureroasă a apofizelor spinoase la 1,5 cm de linia mediană în decubit ventral.
2. Afectarea radiculară: se produce prin compresiune datorită unei protuzii sau hernii
de disc. Decubitul este brusc, declanşat de efort, mişcări greşite, neindicate. Este mai frcventă la
nivelul L5-S1 şi mai rară la nivelul L4-L5.
3a. Nevralgia sciatică comună (L5-S1) se însoţeşte de lombalgii cu atitudine antalgică în
flexie contralaterală leziunii. Mobilitatea coloanei în flexie-extensie este redusă, rotaţia laterală
posibilă. Durerea se accentuează la toate mişcările, în comprimarea L 5 durerile iradiază pe partea
posterio-externă a coapsei, faţa externă a gambei, dosul piciorului până la al treilea deget, mersul
pe vârfuri este dificil.
3b. Nevralgia crurală apare brusc după eforturi, predomină la bărbaţii între 40 şi 60 de
ani, cu paroxisme nocturne şi redoare vertebral. Ea este localizată pe faţa externă a fesei
anterioare a coapsei, se însoţeşte de aprestezii, hipoestezie şi este intensificată prin hiperextensia
membrului inferior întins pe bazin.
Deficitul motor se observă la muşchiul cvadriceps care devine hipotrofic şi chiar atrofic.
Reflexul rotulian în general este diminuat.
3c. Nevralgia L4. Durerea iradiază pe faţa externă a coapsei, marginea anterioară a
gambei spre maleola internă şi haluce. Deficitul motor dacă există, interesează gambierul
anterior. Reflexul rotulian este în general diminuat.

31
 4. Artroza interapofizară. Când articulaţiile interapofizare sunt sediu unui proces
artrozic, ele participă la durerea locală prin degenerarea feţelor şi a discului.
4a. Afectarea articulaţiei interapofizare se manifestă prin lombalgii înalte subcutanate
sau cronice, prin distorsionarea articulaţiei posterioare la nivelul ultimelor vertebre toracale şi
primelor lombare explicate de dispoziţia inervaţiei senzitive articulare posterioare.
4b. Sindromul trofosfatic apare uneori la femei după menopauză, ca urmare a
modificărilor tisulare şi hormonale şi se traduce prin relaxarea musculaturii abdominale.
5. Canalul lombar îngustat se manifestă prin durere lombară joasă ce apare între 30 şi
60 de ani, asociată în stadiile incipiente cu claudicaţie neurologică; în formele avansate, durerea
de tip radicular este severă, ireversibilă, cu pierdere progresivă a sensibilităţii şi controlului
sfincterelor.
Diagnosticul cert este stabilit de mielografie, prin măsurarea diametrului anteroposterior
al sacrului dural şi cazurile se tratează conservator, iar o treime - chirurgical.

Examenul radiologic al lombartrozei

Arcul posterior al rahisului este format din lamele vertebrale, apofiza spinoasă,
articulaţiile interapofizare şi pediculii vertebrali.
Artoza interapofizară se manifestă prin: scleroza osului subcondral, osteofitoza, pensare
articulară. Deformarea progresivă se asociază cu degenerescenţa de inserţie a ligamentului
interspinos.
Evoluţia depinde de: combaterea factorilor de risc, controlul posturii ortostatice, evitarea
eforturilor fizice, condiţiile meteorologice nefavorabile, diagnosticul şi tratamentul corect în
puseurile de acutizare, terapia de întreţinere, supravegherea medicală periodică cu respectarea
indicaţiilor terapeutice sau chirurgicale.
Prognosticul este favorabil, punând probleme numai în formele cu deficit neuromotor
accentuat şi incapacitate temporară de muncă şi variază de la caz la caz.

Tratament

Tratamentul igienic constă în repaus la pat în poziţii de acutizare, în stadiile de

remisiune se recomandă purtarea unui lombostat sau centură de melană, pentru menţinerea
musculaturii abdominale şi paravertebrale şi evitarea unor mişcări contraindicate.
Tratamentul medicamentos vizează combaterea durerii, inflamaţiei periarticulare,
contracturii musculare, sedarea pacienţilor. Se folosesc unguente antiinflamatorii ca Diclofenac
cât şi medicaţie antalgică: Algocalmin, Paracetamol.

32
 Terapia fizică

Electroterapia este folosită sub diferite forme: curenţi de joasă frecvenţă –galvanizări,
ionizări cu novocaină, clorură de calciu, curenţi diadinamici de medie frecvenţă.
Ultrasunetele au efecte deosebite în artroze, datorate proprietăţii ce o au de a polimeriza.
Curenţii de înaltă frecvenţă au efect de termoterapie.
Masajul este indicat în zonele dureroase, la început superficial, devenind gradat profund.

Figura 2.16
(Sursa: [Link]
terapeutica-a-spatelui_1649)

Hidrokinetoterapia. Mobilizarea activă şi pasivă în apă la temperatura de 35 0 C

antrenează o descărcare de greutate şi de presiune la nivelul articulaţiilor artrozice.

Kinetoterapia. Mobilizările pasive se aplică în artroza dureroasă atunci când mişcasrea

activă este imposibilă sau insuficientă, având drept scop combaterea stazei, edemului şi a
reacţiilor musculoligamentare. Mobilizările active sunt indispensabile în reeducare, evitând
atrofia musculară, crescând forţa şi volumul muşchiului atrofiat. Se foloseşte tehnica Hold-relax
pe diagonalele Kabat în formele acute sau aceeaşi tehnică cu exerciţii din programul Williams în
formele subcutanate de lombosacralgii prin discopatie. În formele curente sau cronice se ridică
măsuri de profilaxie secundară a coloanei lombare, sistematizare în aşa numita „şcoala spatelui”.

2.6.3 Lombosacralgia

Lombosacralgia (durerea lombară joasă) reprezintă durerea la nivel inferior de cauză

mecanică generată atât de suprafaţa ţesuturilor moi lombare cât şi a structurilor vertebrale (disc,
ligamente intraarticulare, articulaţii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un
proces degenerativ.

33
 Clinic:
 Durere lombosacrată izolată;
 Durere lombosacrată cu algii pe membrul inferior;
 Durere lombosacrată cu algie izolată, radiculară.

Se diferenţiază în patru perioade:

Perioada acută
- se caracterizează prin dureri intense lombosacrate, cu sau fără iradiere;
- bolnavul nu-si poate calma durerile nici în decubit, prezintă contractură lombară cu sau
fără blocare.

Perioada subacută
- durerile în decubit au dispărut, bolnavul se poate mişca în pat fără dureri, se poate mişca
pe distanţe mici;
- durerile sunt suportabile dacă nu-şi mobilizează coloana.

Perioada cronică
- permite pacientului să-şi mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, evitând astfel să
adopte autoblocarea lombară;
- durerile pot să apară într-o perioadă mai lungă de mers în ortostatism;
- pot să prezinte contracturi paravertebrale.

Perioada de remisie completă

Între perioadele de boală evidenţiate clinic, considerând cauza lombosacralgiei mecanice

ca fiind nevindecabilă,potenţial putându-se deci repeta oricând puseul dureros.

2.6.4 Lomboscialtalgia

Reprezintă durerea lombară cu debut brutal, cu limitarea severă a mişcării şi afectarea

sensibilităţii în dermatomul corespunzător rădăcinii afectate şi/sau deficit motor. Este
modalitatea clasică de prezentare a nevralgiei membrelor inferioare.
Este o problemă importantă de sănătate publică în condiţii în care aproximativ 5% din
populaţie prezintă la un moment dat, dureri lombare. Aceasta din cauză că joncţiunea dorso-
lombară şi segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitări mecanice. În plus din
cauza procesului de îmbătrânire se produce degenerarea discului intervetrebal şî în aceste

34
condiţii la un moment dat, solicitările minime ale coloanei lombare (răsucirea trunchiului,
ridicările de greutăţi) sunt suficiente să provoace durerea acută sau cronică.
Nervul sciatic derivă din rădăcinile nervilor L5, S1 şi S2 în timp ce nervul srural derivă din
rădăcinile L2, L3, L4.
Se discută în general de lombosciatică deoarece în 80% din cazuri este afectată rădăcina
L5 şi S1.

Forme clinice:

 Lombosciatica din steroză de canal spinal se caracterizează prin scialgie bilaterală

poliradiculară, pseudoclaudicaţie cu durere de coapsă, gambă, picior, care apare la mers şi se
ameliorează în repaus în condiţiile în care pacientul nu prezintă o insuficienţă vasculară
periferica şi sindrom de coadă de cal.
 Lombosciatica simptomatică poate fi produsă de tumori maligne primitive, metastaze
vertebrate osteoliice cu punct de plecare sân, pulmon, tiroidă, rinichi ca şi cele osteoblastice cu
punct de plecare prostatic, produc compresii radiculare prin modificări de dimensiune, formă şi
statică a corpilor vertebrali.
 Lombosciatica prin hernia de disc are caracteristicile sciaticii. Până la stadiul de hernie
de disc, discopatiile vertebrale în funcţie de gradul de dezorganizare a inelului fibros şi migrarea
materialului nuclear degenerat se parcurg următoarele stadii evolutive:

- protruzie simplă care irită ligamentul vertebral comun posterior;

- suferinţa ligamentară;
- durerea este vie deoarece acest ligament este foarte bine inervat.

Bolnavul relatează că după efort fizic supradimensionat efectuat într-o poziţie de

anteflexie asociat cu un grad de rotaţie a trunchiului sau o dezechilibrare redresată rapid, sau
uneori un banal strănut, s-a declanşat o durere violentă în regiunea lombară cu blocare
instantanee.
De multe ori, bolnavul este blocat într-o poziţie antalgică de la care, dacă încearcă să se
îndepărteze, apar dureri violente. Repausul în poziţia antalgică pe care bolnavul o găseşte
spontan, calmează durerea.
Hernia subligamentară a discului de mărime variabilă, poate irita sacul dural:

- o suferinţă epidurală (rădăcina nu mai poate culisa în furoul dural);

- expresia clinică este lombosciatica.

35
 Hernia transligamentară posterioară liberă, ce glisează de-a lungul rădăcinii şi o
blochează comprimând o gaură de conjugare. Această hernie poate fi migratoare în sens cranian
sau caudal, poate fi posterolaterală, mediană sau bilaterală (sciatica în basculă).
 Infecţiile localizate la coloana vertebrală pot fi, deasemenea, cauza lombosciaticii, caz
în care apar dureri difuze cu maxim de intensitate, de regulă la nivelul unei apofize spinoase,
febră, leucocitoză.
 Spondiloartropatiile seronegative se pot însoţi de lombosciatalgii apărute ca urmare a
inflamaţiei structurilor paravertebrale. Ea este de obicei alternantă şi coboară sub spaţiul
popliteu.
Se diferenţiază în patru perioade:
Perioada acută – atitudinea terapeutului este asemănătoare cu cea a tratamentului
sindromului algic lombo-sacrat.
Perioada subacută (durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mişca în pat) -
gama procedurilor fiziokinetice se lărgeşte, dar este bine ca acest tratament să fie realizat în
spital, sub o atentă supraveghere a evoluţiei şi a răspunsului la procedurile de aplicare: proceduri
de termoterapie locală, proceduri de electroterapie cu curenţi galvanici, rectangulari,
exponenţiali, diadinamici.
Vor fi efectuate cu precauţii la pacienţii care prezintă tulburări de sensibilitate, pentru a
evita arsurile cutanate ce compromit total programul terapeutic fiziokinetic.
Perioada cronică permite bolnavului să-şi mobilizeze coloana, aceste mobilizări
declaşând durere moderată, suportabilă.
Perioada de remisie completă este perioada dintre episoadele algice în care bolnavul
este asimptomatic şi predispus astfel la repetarea aceloraşi greşeli ce duc la recidivă.

2.7 Metode de tratament şi recuperare

2.7.1 Scheme de kinetoterapie aplicate în lombosacralgii

Perioada acută
Obiective principale:

- Reechilibrarea SNV;
- Relaxarea generală;
- Scăderea iritaţiei radiculare sau a nervului sinuvertebral;
- Relaxarea musculaturii dureroase.

36
  Reechilibrarea SNV
Este necesară la majoritatea acestor bolnavi.
Aceşti bolnavi prezintă hipersimpaticotonie care se resimte asupra ritmului cardiac şi a
tensiunii arteriale (tahicardie, tensiune arterială crescută).
În afară de medicaţia corespunzătoare, se urmăreşte:
- creşterea tonusului vagal;
- în afara medicaţiei corespunzătoare se indică:
a) Posturarea în decubit ventral cu o pernă relativ dură sub abdomen (care comprimă
plexul cardiac) şi destul de mare pentru a cifoza lomba
Dacă nu este suportată postura se încearcă decubit lateral în „cocoş de puşcă” presând
cu mâinile perna aşezată pe epigastru.
b) patul înclinat uşor Tendelenburg pentru a exista sinusul caritidian.
c) „Mângâierea” blândă a musculaturii parovertebral.
d) Aplicarea de căldură neutră în zona lombară.

 Relaxarea generală
Este indicat pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere şi care, ea
însăşi scade ca şi pentru decontractura generală, inclusivg a musculaturii paravertebrale.
Se utilizează metoda de relaxare Jacomson, care are la bază relaxarea progresivă pe baza
principiului de identificare Kinestezică a stării de contracţie musculară în opoziţie cu lipsa de
contracţie, sau, mai simplu, exerciţiile de respiraţie profundă, cu expiraţie prelungită şi mai
zgomotoasă. Pacientul se concentrează numai asupra mişcărilor respiratorii.
Tehnica de lucru
Prologul respirator: timp de 2-4 minute se respiră amplu, liniştit, subiectul concentrându-
se pe dirijarea aerului (inspir pe nas, expir pe gură).
Se recomandă ca mediul în care se lucrează să fie confortabil (temperatură plăcută, fără
zgomot sau lumină intensă).

 Scăderea iradiaţiei radiculare sau a nervului sinuvertebral

Când există un proces patologic la nivelul vertebral intraarticular, prin:
a) Adoptarea unor posturi antalgice:
- decubit dorsal, cu capul şi umerii ridicaţi pe o pernă, genunchii flectaţi sub ei, picioarele
sprijinindu-se pe tălpi;
- decubit lateral, în „cocoş de puşcă”;
- decubit dorsal, cu şoldurile şi genunchii la 900, gambele sprijinindu-se pe un scăunel, o
cutie sau tălpile pe spalier.

37
 - orice altă postură, oricât ar fi de bizară, în care pacientul simte o netă ameliorare a
fenomenelor algice.
b) Tracţiuni vertebrale continue în pat, cadru special sau improvizând tracţiunea pe
bazin cu o centură lată, de la care cablul este trscţionat prin scripete. Contrarezistenţa
este dată de corpul pacientului, patul fiind Trendelenburg.
c) Îmobilizare în „pat gipsat Williams”, care realizează o postură asemănătoare celei
descrise mai sus.
- Schema D1E: MS dr. cu cotul întins; priza pe partea posterolaterală a braţului şi pe faţa
dorsală a mâinii şi articulaţiei pumnului, contrarezistenţa aplicându-se în faza de scurtare a
diagonalei. Aceasta schemă activează musculatura flexorilor laterali şi drepţi ai trunchiului.

- Schema D1E: MI dr. cu genunchiul întins; priza sub treimea inferioară a coapsei şi sub
genunchi, contrarezistenţa aplicându-se pe faza finală. Această schemă activează extensorii
lombari. După aceasta se va face executarea diagolalelor de pe partea opusă (partea afectată).
Dacă una din scheme provoacă dureri se renunţă la ea 1-2 zile.

Perioada subacută
Obiective principale:

 Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liberă a trunchiului

care implică:
- Continuarea cu o rezistenţă mai crescuta a izometriei în cadrul metodei „ţine
relaxează”.
- Trecerea la executarea exerciţiilor pe întregul parcurs al diagonalelor Kabat,
kinetoterapeutul realizând o contrarezistenţă uşoară pe întreaga diagonală. Ordinea de
lucru va ţine seama de sensul indirect-direct.
- Masaj.

 Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciţii de remobilizare a coloanei vertebrale,

basculări pe bazin, întinderea musculaturii para-vertebrale şi psoas-iliacul.
În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul
Williams. Pe lîngă tehnicile de relaxare, acum se vor aplica şi tehnici de asuplizare a trunchiului
inferior.

În stadiul cronic se poate începe şi tonifierea musculaturii slabe.

Redăm în continuare pe scurt exerciţiile care alcătuiesc programul Williams, exerciţii

care se execută diferenţiat, pe trei faze, în funcţie de evoluţia afecţiunii.
38
 PROGRAMUL WILLIAMS - FAZA I

Exerciţiul 1 - Decubit dorsal: se flectează şi se extind genunchii.

Exerciţiul 2 - Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amândouă mîinile la piept,
încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt.

Figura 2.17
Exerciţiul 3 - Ca la exerciţiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.
Exerciţiul 4 - Decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai
mult, apoi celălalt, apoi ambii.

Figura 2.18

Exerciţiul 5 - Decubit dorsal cu braţele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectaţi
la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă
abdominalii, se saltă uşor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

39
 Figura 2.19
Exerciţiul 6 - În şezând pe scaun, cu genunchii mult depărtaţi: se apleacă mult înainte,
astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menţine această
poziţie 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Figura 2.20
Fiecare exerciţiu al fazei I se execută de 3-5 ori, repetîndu-se de 2-3 ori pe zi.
După două săptămâni, acestor exerciţii li se adaugă cele din faza a II-a.

40
 PROGRAMUL WILLIAMS - FAZA A II-A

Exerciţiul 7 - Decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, tălpile pe pat: se apleacă ambii

genunchi spre dreapta, apoi spre stînga, până ating patul.

Figura 2.21
Exerciţiul 8 - Decubit dorsal: călcîiul drept se aşează pe genunchiul stâng; se execută o
abducţie cât mai internă a soldului drept, până se atinge cu genunchiul
drept planul patului, apoi se inversează.
Exerciţiul 9 - Decubit dorsal: se ridică alternativ cât mai sus câte un membru inferior
extins.
Exerciţiul 10 - În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului,
spatele perfect drept, călcîiele rămânând pe sol.
Exerciţiul 11 - Poziţia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 900,
sprijin şi pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând şi
o balansare care trebuie să întindă psoas-iliacul.

În această perioadă se fac şi exerciţii din atârnat: cu faţa sau cu spatele la spalier, ridicare
de genunchi la piept, rotare genunchi stânga-dreapta, bascularea membrelor inferioare,
cifozări lombare cu picioarele pe o bară.

41
 Figura 2.22
Perioada cronică
Obiective principale:
 Continuarea asuplizării se realizează prin obţinerea aceloraşi efecte ca la perioada
subacută - bascularea pelvisului pe care se pune accentul pe executarea exerciţiilor din cea de-a a
III-a fază a programului Williams :

PROGRAMUL WILLIAMS - FAZA A III-A

Exerciţiul 12 - Decubit dorsal, genunchii flectaţi la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba
spre pat, se contractă abdominalii, se saltă uşor sacrul de pe pat; treptat se
execută aceleaşi mişcări lombare şi ale bazinului, dar cu genunchii tot
mai puţin flectaţi, până ajung să fie complet întinşi.

Figura 2.23

42
Exerciţiul 13 - În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de data acesta: se aplică
sacrul şi lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete,
menţinând contactul lombei cu acesta.
Exerciţiul 14 - Decubit dorsal: se execută bicicleta cu bazinul mult basculat.

Figura 2.24
Exerciţiul 15 - Întinderea flexorilor şoldului (retractura lor limitează mobilitatea lombo-
sacrală) conform schemei Kabat:
 Schema D1F: MI în poziţie alungită, de pornire a diagonalei, genunchiul flectat
uşor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priza pe faţa dorsală
a piciorului, contrapriza pe genunchi, se realizează contrarezistenţa de
izometrie;
 Decubit lateral pe partea opusă şoldului de lucrat: şoldul şî genunchiul
homolateral sunt puternic flectaţi (ceea ce basculează înainte pelvisul), şoldul
de deasupra hiperextins, priza pe sub genunchi, contrapriza pe şold,
contrarezistenţă apoi relaxare;
 Schema D2F: MI în poziţie alungită, genunchiul întins, contrarezistenţă prin
priza pe faţa antero-laterală a coapsei şi contrapriza pe faţa dorsală a
antepiciorului.
Schema relaxează tensorul fasciei lata prin tehnica „hold-relax”.

43
  Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale şi
extensoare lombare.
- Decubit dorsal cu genunchii flectaţi la 90 0 şi lipiţi unul de altul, tălpile pe pat, se încearcă
ridicarea lor spre tavan, dar asistentul se opune mişcării. În timpul exerciţiului lomba trebuie să
fie în contact cu patul. Pe măsură ce forţa şi flexibilitatea trunchiului se ameliorează, exerciţiul
va fi executat cu genunchii tot mai întinşi.
- Decubit dorsal cu genunchii flectaţi la 900 şi lipiţi unul de altul, tălpile pe pat, se ridică capul,
umerii şi trunchiul (braţele întinse) până când palmele ajung deasupra genunchilor la cca. 10 cm.
Exerciţiul tonifică transversul abdominal. Se desfăşoară în patru timpi:
o Se duce lomba în jos, presând planul patului, asistentul controlează cu mâna sub
lombă execuţia corectă;
o Se basculează sacrul şi coccisul în sus, lomba rămâne presată pe pat, se contractă
izometric fesierii mari;
o Se ridică capul, trunchiul, cu braţele înainte spre coapse;
o În mâini cu un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral, se menţine 5-
6 secunde.
- Decubit dorsal cu genunchii flectaţi la 900, se duc ambii genunchi spre planul patului.
- Decubit dorsal cu şoldurile şî genunchii flectaţi la 900, pacientul îşi trage la piept genunchii, iar
asistentul opune rezistenţă. Ultimele trei exerciţii tonifică rotatorii trunchiului inferior.
- Executarea podului din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, sprijin pe umeri, spate şi picioare;
se ridică bazinul şi lomba (fără lordozare), kinetoterapeutul opune rezistenţă apăsând pe crestele
iliace. Exerciţiul tonifică musculatura extensoare lombară.
- Din poziţia de pod se face translarea laterală a bazinului.

Perioada de remisie completă

După trecerea completă sau aproape completă a tuturor simptomelor lombo-sacrale.

Kinetoterapia trebuie să lase locul programului de profilaxie secundară, de prevenire a
recidivelor. Acest program poartă denumirea de “şcoala spatelui” şi a fost introdus pentru prima
dată de către suedeza Marianne Zachrisson.
Obiectivele propuse de programele kinetice educaţionale:
Conştientizarea poziţiei corecte a coloanei vertebrale şi a bazinului şi menţinerea
permanentă a posturilor corijate neutre a coloanei lombare, indiferent de poziţia corpului sau
de activitaţile desfăşurate.
 Pentru adoptarea unei posturi corecte se fac exerciţii :
- Decubit dorsal - cu genunchii flectaţi şi umerii uşor ridicaţi;

44
 - Decubit lateral – cu coapsele şi genunchii flectate;
- Ortostatism – ducerea piciorului pe un scaun scurtând distanţa dintre pubis si
apendicele xifoid. Cu spatele la perete, presarea zonei lombare pe perete în faţa
oglinzii, se urmăreşte delordozarea regiunii lombare prin retracţia peretelui
abdominal.
- Şezând - alegerea unei poziţii în care linia genunchilor să depăşească cu 8-10 cm
linia şoldurilor. Lipirea spatelui de spătarul scaunului (poziţia aşezat picior peste
picior).
 Exerciţii de delordozare lombară prin bascularea bazinului:
- Decubit dorsal – cu genunchii flectaţi şi apoi cu genunchii extinşi;
- Ortostatism – la perete, cu călcâiele aflate la 25-30 cm de zid apoi din ce în ce mai
aproape;
- Şezând – cu mâinile la spate, se incearcă lordozarea şi delordozare coloanei
vertebrale;
- Cvadrupedie – se execută lordozări şi de lordozări ;
 Exerciţii de delordozare:
- Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flextează, celălalt membru rămânând
extins. Este o mişcare corectă pentru ridicarea obiectelor de pe podea;
- Genuflexiuni şi flexia simultană a şoldurilor pentru a ridica cu ambele mâini o
greutate mai mare de pe podea. Greutatea se plasează anterior la nivelul bazinului şi
este menţinută astfel cu braţele întinse ;
- Aplecarea spre înainte se realizează nu prin flexia trunchiului, ci prin flectarea
şoldurilor şi a genunchilor, coloana lombară fiind mentinută în poziţie neutră ;
 Înzăvorârea coloanei lombare
Învăţarea menţinerii poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării independente a membrelor
faţă de trunchi se realizează în trei stadii :
Stadiul I: blocarea rahisului lombar în poziţie neutră împreună cu imobilizarea membrelor. Se
realizează din poziţii mobile din ortostatism, aşezat şi decubit, urmărindu-se alungirea axială a
trunchiului.
Stadiul II: cu trunchiul blocat se mobilizează independent membrele (lomba se menţine
delordozată).
- Din decubit dorsal se flectează şi se extind genunchii, se aduc şi braţele;
- Din aşezat, ridicarea braţelor spre orizontală apoi pe verticală, ridicarea copselor,
abducerea lor etc.;
- Din ortostatism, flectarea la 90° a şoldurilor alternativ;

45
Stadiul III: mobilizarea trunchiului înlăcătat ca un tot unitar :
- Din decubit dorsal, ridicarea din pat printr-o rostogolire larerală, apoi cu împingere în
braţe şi coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare;
- Din şezând, oscilaţii antero-posterioare şi laterale prin rularea pe ischioane. Ridicări şi
aşezări pe scaun.
- Din ortostatism genuflexiuni şi fandări pe un picior.

46