TUMORILE MALIGNE ALE RECTULUI

I. Epidemiologie Neoplasmul rectal reprezintă jumătate din cancerele intestinului gros. Are o incidenţă ridicată, circa
10% din tumorile maligne ale organismului uman fiind situate la nivelul rectului.
II. Etiopatogenie -- In apariţia cancerului rectal sunt incriminaţi mai mulţi factori predispozanţi.
1) Factori genetici: boala apare de trei ori mai frecvent la descendenţii familiilor in care s-au intalnit afecţiuni
maligne. Există o serie de boli transmise genetic ce pot degenera malign: polipoza recto-colonică familială;
sindromul Gardner; sindromul Turcot; sindromul Peutz-Jegers; sindromul Cronkhite-Canada.
2) Existenţa unor leziuni cu potenţial malign la nivelui rectului:
– polipii rectali – cei solitari se malignizează in 10% din cazuri, in timp ce polipoza recto-colonică familială devine
manifestă după varsta de 20 de ani şi degenerează malign in 90% din cazuri. Dimensiunea de peste doi cm,
caracterul vilos, aspectul sesil (absenţa pediculului de implantare), ritmul rapid de creştere sunt elemente
considerate factori de risc pentru degenerescenţa malignă in cazul polipilor rectali;
– rectocolita ulcero-hemoragică cunoaşte o rată de malignizare de 50%, după zece ani de evoluţie;
– tuberculoza rectală; sifilisul rectal; rectitele veneriene; limfogranulomatoza rectală benignă.
3) Factori alimentari: un consum crescut de grăsimi şi proteine de origine animală, asociat cu o alimentaţie săracă in
fibre vegetale, duce la un risc mai mare de cancer rectal. In schimb, seleniul, retinoizii şi steroizii vegetali sunt
consideraţi factori protectori, prevenind apariţia cancerului.
4) Varsta: neoplasmul rectal apare predominant intre 50-60 ani.
5) Iradierea pelvină pentru afecţiuni genito-urinare.
6) Factori profesionali: expunerea la azbest.

III. Anatomie patologică

- Macroscopic, se intalnesc următoarele forme:
1) forma vegetantă, conopidiformă, polipoidă, apare ca o tumoră cu suprafaţa burjonată, cu margini neregulate,
dure, cu baza de implantare largă;
2) forma ulcerată este de fapt un crater cu margini ridicate, neregulate, cu suprafaţa friabilă, sangerandă;
3) forma infiltrativă apare mai rar, in special in treimea superioară a rectului şi la joncţiunea recto-sigmoidiană,
avand un caracter stenozant;
4) forma ulcero-vegetantă.
- Microscopic:
1) adenocarcinomul polipoid este cea mai frecventă formă;
2) adenocarcinomul vilos;
3) adenocarcinomul coloid (mucipar), reprezintă forma cu malignitatea cea mai ridicată;
4) carcinomul spinocelular;
5) carcinomul nediferenţiat;
6) forme rare: carcinoidul, sarcomul, melanomul.

IV. Topografie
Localizarea tumorii maligne rectale poate fi: rectosigmoidiană; ampulară superioară; ampulară medie; ampulară
inferioară; ano-rectală.
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul ampulei rectale. Se apreciază că localizările proximale au un
prognostic mai bun decat cele distale. Proliferarea tumorii se face mai frecvent pe peretele anterior şi/ sau antero-
lateral al rectului. Neoplasmele sunt mai rar situate pe peretele posterior, dar in aceste situaţii se observă o
metastazare mai precoce (probabil datorită evoluţiei procesului malign in vecinătatea hilului rectal).
V. Evoluţie – modalităţi de diseminare
Dacă nu survin complicaţii acute, evoluţia naturală spre deces a bolii netratate are
loc in 12-18 luni de la diagnostic. La tineri, evoluţia este mai rapidă, prin
metastazarea precoce şi masivă.
Căile de diseminare in neoplasmul rectal sunt:
1) Invazia locală, care se realizează in suprafaţa şi in profunzimea peretelui rectal. Invazia in suprafaţă se produce
longitudinal şi circumferenţial. Extensia longitudinală se face in submucoasă sau in intreg peretele rectal. In marea
majoritate a cazurilor, invazia submucoasă nu depăşeşte distal cu peste 2 cm limita macroscopică a tumorii. Extensia
circumferenţială se face progresiv. Neoplasmul atinge un sfert din circumferinţă in şase luni şi intreaga circumferinţă
in 1,5 – 2 ani. Invazia in profunzime se face de la mucoasă la seroasă. Procesul neoplazic prinde toate straturile
rectului in 9 – 12 luni de evoluţie.
2) Diseminarea limfatică se realizează in trei direcţii principale:
- ascendentă, spre ganglionii rectali superiori ganglionii mezenterici inferiori gg. paraaortici;
- laterală, spre ganglionii hipogastrici şi ai foselor obturatorii;
- descendentă, spre ganglionii inghinali. Propagarea limfatică descendentă a cancerului rectal se produce fie in
tumorile cu localizare distală, fie retrograd, prin blocarea metastatică a staţiilor ascendente in cazurile avansate.
3) Calea venoasă, prin care celulele maligne intră fie in circulaţia portală, ajungand la ficat, fie in sistemul cav inferior,
dand metastaze pulmonare şi vertebrale. Diseminarea venoasă este mai frecventă in formele anaplazice şi avansate.
4) Calea perineurală, in lungul filetelor nervoase. Acest tip de invazie, caracteristic tumorilor anaplazice, explică
durerile pelvirectale intense intalnite uneori in cancerul rectal.
5) Calea peritoneală, prin care celulele maligne ajung la alte organe din cavitatea peritoneală. Astfel, apar
metastazele ovariene ale neoplasmului rectal (tumorile Krukenberg).
6) Calea endoluminală, prin care celule desprinse de pe suprafaţa tumorii se grefează in altă zonă a lumenului
digestiv. Aşa s-ar explica unele cancere sincrone sau metacrone, ca şi unele recidive locale postoperatorii.

VI. Diagnosticul clinic

Tabloul clinic in cancerul rectal variază in raport cu stadiul bolii:
La debut pacientul prezintă:
– rectoragii spontane mici, repetate, intre scaune, rebele la tratament (rectoragiile abundente apar rar);
– constipaţie alternand cu diaree;
– secreţii mucoase (pseudodiaree cu glere mucoase);
– stare de disconfort caracterizată printr-o senzaţie surdă, persistentă de apăsare, de plenitudine, de corp străin,
care nu dispare după defecaţie;
– durerea poate fi un simptom precoce in tumorile rectului inferior.
In perioada de neoplasm ce evoluează ca leziune macroscopic importantă, se pot intalni: sangerări spontane
sau secreţii rozate; constipaţie alternand cu diaree; scaun,,creionat”; tulburări sfincteriene; tenesme rectale; emisie
de glere mucoase; durere abdomino-pelvină; disurie, polakiurie; deficit ponderal progresiv.
In stadiile avansate intalnim: alterarea stării generale;subfebrilitate; deficit ponderal marcat; astenie fizică şi
psihică; sindrom anemic; sindrom subocluziv; disurie, polakiurie; dismenoree;dureri pelvine iradiate in coccis şi
perineu.
Anamneza poate ridica bănuiala de neoplasm rectal chiar in stadiul de debut, pe baza unor tulburări discrete:
secreţii spontane rozate, prezente intre scaune, care pătează lenjeria (semn important); constipaţie alternand cu
diaree; senzaţie de corp străin intrarectal după defecaţie , dureri surde abdomino-pelvine.
Examenul obiectiv este de importanţă capitală in elucidarea diagnosticului.
a) La examenul local putem observa: la inspecţie, prezenţa unor orificii fistuloase, a hemoroizilor externi sau interni
prolabaţi, leziuni ce pot fi secundare neoplasmului rectal, palparea foselor ischio-rectale poate releva infiltraţia lor
neoplazică sau inflamatorie de vecinătate; tuşeul rectal este obligatoriu, putand decela leziuni situate pană la zece
cm de linia ano-cutanată. Se poate efectua in poziţie genu-pectorală, ginecologică sau in ortostatism. Se apreciază:
distanţa la care este situată leziunea faţă de linia ano-cutanată; cointeresarea circumferenţială a lumenului (riscul
ocluziv); consistenţa tumorii; tipul proliferării maligne, vegetant / ulcerat / infiltrativ; gradul de mobilitate al tumorii
(extensia la organele vecine şi pelvis) şi astfel, profunzimea invadării structurilor din vecinătate (se apreciază
mobilitatea tumorii la screamăt şi la tuse); uneori, la extragerea degetului se exteriorizează sange, mucus sau chiar
un fragment tumoral, in fazele avansate, se evidenţiază un proces tumoral masiv, invadant, fix, aşa-zisul ,,pelvis
ingheţat” (frozen pelvis). Tuşeul vaginal dă informaţii asupra eventualei cointeresări a peretelui vaginal
posterior, a parametrelor, a uterului şi a anexelor; anuscopia trebuie efectuată in toate cazurile suspecte la tuşeul
rectal. Se utilizează un instrument metalic, numit anuscop, care permite vizualizarea leziunii şi biopsierea acesteia.
b) Examenul abdomenului poate arăta: in fosa iliacă stangă prezenţa unei tumori rectale extinse la acest nivel (un
neoplasm rectosigmoidian); palparea unor formaţiuni sensibile in hipocondrul drept, care pot fi expresia
unor metastaze hepatice; prezenţa ascitei carcinomatoase.

VII. Diagnosticul paraclinic

Explorări de laborator
1) Testele sanguine arată: anemie; creşterea VSH; hipoproteinemie; alterarea probelor hepatice.
2) Testul Hemocult este pozitiv (prezenţa sangelui in scaun).
3) Studiul markerilor tumorali arată: antigenul carcinoembrionar (ACE) este găsit constant la nivele serice ridicate,
deşi nu este specific localizării rectale a cancerului. In schimb, dacă nivelul său creşte după rezecţia chirurgicală a
tumorii, aceasta are semnificaţia recidivei neoplazice sau apariţiei metastazelor. De aceea, ACE este folosit in
urmărirea postoperatorie a bolnavilor după operaţii cu intenţie de radicalitate oncologică; alte antigene (CA 195, CA
199) inregistrează niveluri crescute.
Investigaţii imagistice
1) Rectosigmoidoscopia este o explorare indispensabilă in diagnosticul neoplasmului rectal, permiţand vizualizarea
leziunilor situate pană la 70 cm de anus, precum şi recoltarea unei biopsii pentru diagnosticul histopatologic.
Rezultatul examenului histopatologic este de cea mai mare importanţă, deoarece de el depinde diagnosticul
de certitudine şi deci sancţiunea terapeutică. Rectosigmoidoscopia oferă informaţii şi asupra eventualelor leziuni
recto-sigmoidiene asociate (polipi, diverticuli).
2) Irigografia este o investigaţie complementară explorării endoscopice. Ea urmăreşte modificările lumenului digestiv
inferior atat in timpul progresiunii substanţei de contrast, cat şi după evacuarea bariului şi insuflarea de aer (tehnica
in strat subţire sau cu dublu contrast = proba Fisher). In funcţie de forma macroscopică de evoluţie a cancerului, se
obţin date diferite: defect de umplere (lacună) in tumorile vegetante (figura 1); plus de umplere (nişă) in tumorile
ulcerate, stenoză a lumenului in tumorile infiltrative (figura 2). Irigografia oferă informaţii asupra intregului cadru
colic, depistand eventualele leziuni concomitente cancerului rectal (polipi colonici sau rectali, diverticuli). O
importanţă particulară o are descoperirea unui neoplasm colonic sincron, ştiut fiind faptul că frecvenţa leziunilor
multiple care evoluează concomitent este de 1-9%. Trebuie subliniat că rectosigmoidoscopia şi irigografia se
completează reciproc, trebuind efectuate de principiu in explorarea unei leziuni rectale.
3) Fibrocolonoscopia oferă date similare examenului rectosigmoidoscopic. Este insă indicată pentru depistarea unui
eventual neoplasm colonic sincron, care fiind de talie mică poate scăpa explorării irigografice. Indicaţia este cu atat
mai fermă in cazurile in care irigografia furnizează imagini suspecte. Biopsia leziunii urmată de examen
histopatologic trebuie făcute de rutină.
4) Examenul ecografic este foarte util in diagnosticul neoplasmului rectal. Dacă ecografia abdominală are o fiabilitate
scăzută comparativ cu alte investigaţii in evaluarea tumorii rectale şi uneori chiar a metastazelor hepatice, nu acelaşi
lucru se poate spune despre ecografia peroperatorie care este cea mai performantă metodă de evidenţiere a
diseminărilor hepatice, permiţand stabilirea numărului şi topografiei acestora, in funcţie de aceste elemente
stabilindu-se şi conduita terapeutică. De asemeni, o menţiune specială merită ecografia intralumenală, cu
transductor intrarectal, care evidenţiază gradul de penetrare al tumorii in profunzimea peretelui rectal şi in organele
vecine, facilitand stadializarea preoperatorie a cancerului.
5) Tomografia computerizată abdominală furnizează informaţii valoroase in ceea ce priveşte extensia tumorii rectale,
precum şi in ceea ce priveşte existenţa metastazelor hepatice sau ganglionare, intervenind prin aceasta in
stadializarea procesului neoplazic.
6) RMN are o fiabilitate superioară tomografiei computerizate, in special in depistarea invaziei limfoganglionare.
7) Ex scintigrafic este util in evidenţierea metastazelor hepatice sau osoase, care apar frecv in cancerul de rect.
8) Explorările urologice (urografia, cistografia, cistoscopia) este bine să fie efectuate de principiu, dar devin
obligatorii atunci cand există o simptomatologie urinară (hematurie, disurie).
9) Radiografia toracică urmăreşte detectarea eventualelor metastaze pulmonare.
In concluzie, reţinem cateva elemente importante pentru diagnostic in neoplasmul rectal.
1) Prezenţa rectoragiilor mici, repetate şi a emisiei de glere mucoase trebuie să atragă atenţia asupra posibilităţii
evoluţiei unui neoplasm rectal.
2) Tuşeul rectal este un gest obligatoriu in prezenţa unei simptomatologii sugestive, evidenţiind 75% din tumorile
rectale.
3) Rectosigmoidoscopia şi irigografia sunt investigaţiile imagistice principale, ale căror rezultate se completează
reciproc.
4) Diagnosticul de certitudine este pus prin biopsie urmată de examen histopatologic.
5) Orice suferinţă hemoroidală la un pacient trecut de 40 de ani trebuie atent investigată, deoarece poate fi expresia
evoluţiei unui cancer rectal.

IX. Stadializare
Clasificarea Dukes
Stadiul A= tumora limitată la mucoasă
Stadiul B1 = tumora invadează şi submucoasa
Stadiul B2 = tumora invadează tunica musculară
Stadiul C= tumora cuprinde tot peretele rectal
Stadiul D= prezenţa metastazelor la distanţă sau invazia altor organe.
In funcţie de gradul de diferenţiere al celulelor care proliferează malign, tumorile rectale pot fi clasificate astfel:
G1 = tumori cu un grad inalt de diferenţiere celulară
G2 = tumori cu un grad de diferenţiere mediu
G3 = tumori cu grad de diferenţiere scăzut
G4 = tumori nediferenţiate sau anaplazice.
Gradingul tumoral are o importanţă deosebită in prognosticul cancerului rectal: cu cat gradul de diferenţiere al
celulelor tumorale este mai mic, malignitatea este mai mare, iar prognosticul mai rezervat.
X. Complicaţii
1) Hemoragia este de cele mai multe ori redusă cantitativ, dar persistentă, capricioasă. Sangerările masive prin
ulcerarea (necrobioza) tumorii se intalnesc mai rar, impunand intervenţia chirurgicală de urgenţă.
2) Ocluzia intestinală joasă apare cel mai frecvent in cancerul recto-sigmoidian stenozant.
3) Perforaţia este o complicaţie mai rară, dar foarte gravă, datorită peritonitei stercorale pe care o determină. Poate
apărea atat la nivelul tumorii cat şi in amonte de aceasta, aşa-numita perforaţie diastatică, prin distensia excesivă in
special a cecului, secundară obstacolului ocluziv tumoral.
4) Invazia organelor vecine se insoţeşte adesea de apariţia fistulelor: recto-vezicale, recto-vaginale, recto-uterine.
5) Flegmonul ischio-rectal, prin extensia tumorii la ţesutul adipos al fosei ischio-rectale este o complicaţie gravă.
6) Prolapsul rectal total indus de tumoră.
7) Metastazarea la distanţă (ficat, plămani, oase, encefal).