Ficat

TUMORI HEPATICE BENIGNE

Tipuri de leziuni:

1. Adenom provenind din hepatocite

2. Hemangiom provenind din cel. endoteliale

3. Hiperplazia nodulara focala provenind din hepatocite

TUMORI HEPATICE BENIGNE HEMANGIOMUL

Asimptomatic, depistare intamplatoare, probe hepatice normale

Imagistica:

1. Echografie hiperechogen, bine delimitat, omogen

2. CT hipodens fara substanta de contrast, fixare progresiva a substantei de contrast de la

periferie spre centru

3. RMN hiperintens in T2

Abtinere terapeutica, fara monitorizare. Tratament in cazul rupturilor (posttraumatic)

TUMORI HEPATICE BENIGNE HIPERPLAZIA NODULARA FOCALA

Leziune depistata intamplator, probe hepatice normale, frecvent la femeile intre 20-50 ani

Imagistica:

1. Echografie iso/hipoechogena

2. CT iso/hipodens fara adm. Substanta de contrast, hipervascularizat pe cale arteriala,

evidentiere tardiva a cicatricii centrale

3. RMN iso/hiper T2, iso/hipo T1, hipervascularizat in timpul arterial

Tratament abtinere terapeutica daca diagnosticul este sigur. In caz de dubiu diagnostic
punctie biopsie

TUMORI HEPATICE BENIGNE - ADENOMUL

Durere in jumatate din cazuri, restul fiind asimptomatice, probe hepatice normale

Frecvent la femei intre 20-50 ani

Imagistica:

1. Echografie heterogen, hiperechogen

2. CT isodens fara substanta de contrast, hipervascularizat eterogen in timpul arterial

 3. RMN iso/hiper in T2, iso/hipo in T1, hipervascularizat eterogen in timpul arterial

Tratament:

1. Incetarea contraceptivelor estroprogestative

2. Punctie biopsie pentru confirmarea diagnosticului

3. Excizie chirurgicala datorita riscului de transformare maligna

TUMORI HEPATICE BENIGNE CHISTUL BILIAR

Formatiune lichidiana inconjurata de epiteliu biliar

Cel mai frecvent tip de leziune. Asimptomatic cu exceptia chisturilor mari (rare)

Probe hepatice normale

Echografia bine delimitat, margini nete, anechogen, intarire posterioara

Abtinere terapeutica, fara monitorizare

CARCINOMUL HEPATOCELULAR (CHC)

Cea mai frecventa forma de cancer hepatic primitiv. Apare in peste 85% din cazuri pe ficat cirotic

- Dignostic:

1. Descoperire in cursul monitorizarii unei ciroze hepatice

2. Decompensarea unei ciroze aflate in evidenta

3. Sindrom tumoral dureri, febra, alterarea starii generale

4. Aparitia unor complicatii hemoragie, hemobilie, icter prin compresiunea cailor biliare

Dozarea -fetoproteinei ++++ - diagnostic aproape cert daca > 500 ng/ml

- Imagistica:

1. Echografie hipoechogen, chiar eterogen la dimensiuni mari

2. CT hipodens fara substanta de contrast, evidentiere puternica in timpul arterial, diminuarea

contrastului in timpul portal

3. RMN hipo in T1, hiper in T2, evidentiere puternica in timpul arterial, diminuarea
contrastului in timpul portal

Argumente pentru existenta unei ciroze sau tromboze portale

- Punctie biopsie hepatica. PBH nu este necesara in urmatoarele cazuri:

1. Nodul de 1-2 cm, cu hipervascularizatie evidenta la 2 examinari, in caz de ficat cirotic

 2. Nodul > 2cm cu aspect tipic sau cu -FT > 200 ng/ml

3. In caz de dubiu PBH (tumora + ficat sanatos)

Complicatii:

1. Ruptura, hemoragie

2. Suprainfectare

3. Tromboza portala accentueaza hipertensiunea portala

4. Obstructie biliara

5. Metastaze pulmonare, osoase, etc

Factori prognostici:

1. Dimensiunea si numarul tumorilor

2. Functia hepatica (exista ciroza !)

3. Ascita, albuminemia, bilirubinemia

4. Scorul Child

5. Starea generala a pacientului

6. Prezenta metastazelor, trombozei portale, etc

Tratament profilactic:

1. Tratamentul hepatitei cronice B sau C

2. Vaccinare anti-VHB

3. Depistarea CHC echografie + -FT la 6 luni

Tratament curativ:

1. Transplant hepatic ++++

2. Rezectie chirurgicala

3. Distrugere locala radiofrecventa, crioterapie, alcoolizare

Tratament paleativ:

1. Chimioembolizare

2. Sorafenib Nexavar
 Indicatii terapeutice:

CHC cu o leziune < 5 cm sau 2-3 leziuni < 3 cm

1. Transplant hepatic

2. Daca exista contraindicatii pentru transplant

Child A rezectie

Child B distrugere locala, chimioembolizare

Child C tratament paleativ

CHC avansat non-metastatic:

1. Child A chimioembolizare

2. Child C tratament paleativ

CHC avansat metastatic sau cu contraindicatie la chimioembolizare:

1. Child A sorabenib per os

2. Child C tratament paleativ

CLASIFICAREA CHILD-PUGH

Child A: 5 - 6 Child B:7 - 9 Child C:10 15

TUMORI HEPATICE SECUNDARE -METASTAZE

Cele mai frecvente forme de tumori hepatice

Dezvoltate secundar unor:

1. Tumori primitive digestive colorectale, stomac, pancreas

2. Alte tumori primitive san, tiroida, plaman, prostata, tumori endocrine

Metastaze sincrone diagnosticate in acelasi timp cu cancerele primitive

Metastaze metacrone diagnosticate dupa tratamentul cancerului primitive

Clinic:

Frecvent asimptomatice depistate in cadrul examenelor de monitorizare/evaluare

aextinderii cancerului. Probe hepatice normale.

Rar simptomatice:

1. Durere

2. Icter (compresie)

3. Hepatomegalie

4. Alterarea starii generale

Imagistica:

Echografie hipo/isoechogena, halou hipoechogen circumferentiar

CT iso/hipodens fara substanta de contrast, evidentiere discreta in timpul arterial

RMN iso/hipo T1, iso/hiper T2, evidentiere discreta in timpul arterial

Nu se recomanda punctia biopsie sistematica, daca aspectul si tabloul clinic sunt tipice.

Factori prognostici:

1. Numarul si localizarea metastazelor (uni sau bilobare)

2. Localizare extrahepatica a metastazelor PET-CT este utila

3. Starea generala a pacientului

4. Functia hepatica mai ales dupa cure de chimioterapie

 Tratament multimodal:

1. Chimioterapie preoperatorie +++

2. Rezectia completa a metastazelor in una sau mai multe etape

3. Asocierea unor tehnici de distrugere localizata

4. Uneori embolizare portala pentru a determina hipertrofierea ficatului

Interventia chirurgicala nu va fi luata in considerare decat daca excizia metastazelor poate fi

complete

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Tumora lichidiana benigna, generata de forma larvata a taeniei echinococus granulosus

Parazitul:

Scolex 0,3mm, 25-30 carlige

Gat

Strobila 3 proglote (inele), ultimul contine oua

Marele ciclu echinococic cainele elimina strobila ce elibereaza ouale (25) om sau
ierbivore strabate peretele intestinal ficat (50-60%), plaman (20-30%), inima, creier,
muschi se dezvolta tumora chistica sau pot genera tenii adulte in intestin in 5-6 sapt.

Micul ciclu echinococic ruptura chistului primitiv si punerea in libertate a continutului

parazitifer si reproducerea tumorii hidatice in alt organ, la acelasi individ

Fiziopatologie:

Suferinta de organ frecvent afectat lobul drept hepatic (60-80%)

Determina compresiuni pe v. cava, pedicul hepatic ciroza biliara

Fisuri, rupturi ale chistului complicatii bilio-septice, fistule bilio-bronsice

Boala biliara fisuri sau rupturi inundarea arborelui biliar cu icter, angiocolita.
Infectarea parazitului determina moartea acestuia si calcificarea peretelui.

Clinic:

-Faza pretumorala:

Fenomene alergice

Tulburari dispeptice de tip biliar

-Faza tumorala:

Tumora palpabila freamat, vibratie

Hepatomegalie

Complicatii biliare icter, angiocolita, litiaza

Jena in circulatia portala, cava

Complicatii pulmonare biliptizie

Paraclinic:

Biologic:

Identificarea parazitului (vomica, scaun)

Reactia Cassoni IDR

Eozinofilie

RFC Weinberg-Parvu

Rx simpla calcificari, ridicarea diafragmului

Rx cu substanta de contrast deplasari, amprentari ale organelor

 Echografie formatiune tumorala cu continut lichidian

CT abdominal

Scintigrama hepatica zona rece

Angiografie hepatica

Laparoscopia

Evolutie:

Crestere in volum

Fistulizare in caile biliare icter, angiocolita, litiaza parahidatica

Fisurare si insamantare secundara a unui organ vecin

Ruptura intr-un organ cavitar vomica, hidatidenterie, hidatidurie

Ruptura in seroase pleura, pericard

Involutie infectare inghiocare calcificare moartea parazitului

Complicatii:

Biliare icter, angiocolita, papilo-oddita, litiaza parahidatica

Infectia (comunicarea parazitului) supuratia chistului, angiocolita acuta supurata

Ruptura chistului echinococoza peritoneala

Ciroza hidatica compresiuni, scleroza

HT portala

Tratament:

Inactivarea parazitului

Ablatia parazitului

Tratamentul cavitatii restante

Metode radicale:

Perichistectomia

Perichistorezectia hepatectomie atipica

Hepatectomie reglata
 Metode conservatoare:

Marsupializare

Reducere fara drenaj, reducere cu drenaj

Perichistectomie partiala tip Lagrot

Plombaj cu epiploon

Perichisto-jejunoanastomoza

ICTERUL

Icter = coloraie galben a pielii i a mucoaselor legat de creterea nivelului plasmatic al bilirubinei
(subicter dac bilirubina > 30 mol/l, icter manifest dac bilirubina > 50 mol/l).

Dou mecanisme sunt posibile:

creterea produciei de bilirubin de origine hematologic = hemoliz = icter cu bilirubin

neconjugat;

deficit de eliminare a bilei:

- deficit de conjugare (sindromul Gilbert) = icter cu bilirubin neconjugat,

- refluxul bilirubinei conjugate legat de o diminuare sau incetare a secreiei biliare

(colestaz) = icter cu bilirubin conjugat.

Un icter cu bilirubin mixt are aceeai valoare semiologic ca un icter cu bilirubin

conjugat.

Icterul cu bilirubin conjugat sau mixt - urin de culoare inchis, scaune decolorate.

Icter cu bilirubin neconjugat = urin deschis la culoare, scaune normal colorate.

Exist dou tipuri de colestaz:

extrahepatic: obstrucie sau compresiune a cii biliare principale;

intrahepatic: obstrucia cilor biliare intrahepatice, distrugerea canaliculelor biliare,

disfuncie hepatocitar

Icter cu bilirubin neconjugat

Dou cauze principale:

- hemoliza (hematologie);

- sindromul Gilbert:
 - deficit parial de glucuronoconjugare a bilirubinei cu transmitere autosomal
recesiv, care ar afecta

- 5% din populaie,

- tablou clinic: normal cu excepia icterului moderat i fluctuant,

- explorri biologice: cretere moderat (< 60 |imol/l) a bilirubinei

neconjugate, Hb normal, bilan hepatic normal,

- tratament: niciunul, linitirea pacientului;

VEZICULA BILIARA
Icter cu bilirubin conjugat

1. Anamnez i examen clinic

Antecedente, consum de medicamente, mod de via.

Mod de instalare a icterului, semne asociate.

Examen clinic complet:

greutate, temperatur;

leziuni de grataj;

palpare hepatic, cutarea distensiei veziculei biliare;

semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular

Examene paraclinice de prima intenie

Explorri biologice: hemoleucogram, bilan hepatic complet, indice de protrombin IP (i

cofactori dac IP este redus), TCA (timp de cefalin activat), ionogram sanguin, uree,
creatinin, electroforeza proteinelor.

Ecografie abdominal: in primul rand, cutarea dilatrii cilor biliare sugestiv pentru o
colestaz extrahepatic.

Cauzele icterului de origine extrahepatica

Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian, colangiocarcinom (tumor
malign dezvoltat din epiteliul cilor biliare).

Trei cauze benigne: litiaz biliar, pancreatit cronic, colangit sclerozant primitiv.

Cauzele icterului de origine intrahepatic

Obstrucia cilor biliare intrahepatice: origine tumoral sau infiltrativ.

Distrugerea canaliculelor biliare: ciroz biliar primitiv.

Disfuncia hepatocitar: hepatit, oricare ar fi cauza; ciroz, oricare ar fi cauza.

Examene paraclinice de a doua intenie

Alegerea acestora este determinat de diagnosticul prezumtiv.

Colestaz extrahepatica:

- tumor a confluentului duodenopancreatic: CT ecoendoscopie/puncie;

- tumor a regiunii hilare: CT i colangio-RMN;

 - litiaz biliar: ecoendoscopie sau colangio-RMN;

- pancreatit cronic: CT sau RMN.

Colestaz intrahepatic:

- examene biologice: serologii virale, feritinemie i coeficient de saturaie al transferinei,

autoanticorpi,

- puncie-biopsie hepatic transparietal sau transjugular in ultim intenie;

LITIAZA VEZICULARA

Frecventa 10-15% din populatia generala prezinta litiaza veziculara

Factori de risc:

1. Varsta >60 ani

2. Sex feminin(3 cazuri din 4), sarcina, multiparitate (dezechilibre neuroendocrine si metabolice,
VB se goleste doar in proportie de 80%

3. Dislipidemie, regim hipercaloric

4. Tratament cu fibrati, ciclosporina, contraceptive

5. Antecedente de rezectie ileala, mucoviscidoza

6. Hemoliza cronica, paludism (febra tifoida, infectii cu E. colli transforma bilirubina conjugata
in bilirubina neconjugata) calculi pigmentari

7. Favorizata de sedentarism, alimentatie bogata in grasimi, boli infectioase (febra tifoida,

infectii cu E. colli transforma bilirubina conjugata in bilirubina neconjugata, icter hemolitic
litiaza pigmentara

FIZIOPATOLOGIE

In bila avem:

Colesterol

Saruri biliare

Fosfolipide (lecitina) protectie

Prin tulburarea echilibrului se trece din starea de sol in gel. Se formeaza calculi pe nuclei
de precipitare (epitelii descuamate)

Rol in geneza litiazei:

Staza

Infectia
 Calculi frecvent sunt mixti

80% predomina colesterolul

20% predomina pigmentii biliari

Carbonat de calciu

Clinic:

Frecvent asimptomatica (80%), 20% din cazuri apar complicatii

Durere colica biliara (secundara obstructiei canalului cistic), in epigastru sau

hipocondrul drept, debut brutal cu iradiere spre umarul drept, amplificata de inspir
profund (semn Murphy), durata sub 6 ore

Greata, varsaturi, eructatii

Meteorism abdominal

Cefalee, ameteli

Forme clinice:

Forma torpida prelungita (durere la palpare)

Forma dispeptica

Forma asimptomatica

Forma dureroasa

Paraclinic:

Echografie imagine hiperechogena cu con de umbra posterior, fara lichid

pericolecistic, perete vezical fara ingrosare (sub 2mm), CBP normala

Biologic bilant hepatic normal fara sindrom inflamator

Dignostic diferential:

Colica renala

Ulcer g-d, gastrita

Apendicita acuta

Pneumonie, IMA
COMPLICATII

Mecanice:

Hidrops vezicular calcul inclavat distensia VB. Bila clara, perete subtire.

Litiaza secundara de coledoc pasaj printr-un cistic larg sau fistula bilio-biliara. Calcul
in CBP: asimptomatic, provoaca o reactie de migratie litiazica, provoaca o pancreatita
acuta, provoaca o angiocolangita

Icter obstructiv icter sclerotegumentar, urini hipercrome, scaune acolice,

prurit. Creste BT cu predominanta BD, colestaza, citoliza, uneori reactie
pancreatica cu cresterea usoara a lipazei

Infectie angiocolita infectia bilei septicemie de origine biliara

Fistula veziculara:

Externa la tegument (rare)

Interne bilio-biliara sau bilio-digestive (ocluzie biliara)

LITIAZA CBP - ANGIOCOLANGITA

Clinic triada Charcot: durere biliara febra icter. Pot apare semne de sepsis frisoane, soc

Biologic: sindrom inflamator, hemoculturi pozitive, colestaza, citoliza

Imagistica:

1. Echografia litiaza veziculara, dilatarea cailor biliare intra si extrahepatice, calcul in coledoc,
complicatii - abces hepatic

2. Colangio-RMN (sensibila)

3. Echoendoscopie (cea mai sensibila)

4. ERCP nu mai este considerata examinare diagnostic

LITIAZA CBP - TRATAMENT

Tratament in litiaza CBP cu angiocolita:

1. Tratament simptomatic si antibiotic 10 zile adaptat dupa antibiograma

2. ERCP cu sfincterotomie endoscopica

3. In caz de evolutie favorabila tratamentul litiazei CBP

Tratament in litiaza CBP:

 1. ERCP cu sfincterotomie endoscopica + colecistectomie

2. Colecistectomie + colangiografie intraoperatorie + coledocotomie cu extragere de calculi

+DBE cu tub Kehr

ILEUSUL BILIAR

Secundar unei fistule colecisto-duodenale calcul mare ocluzie prin obstructie

Clinic :

Anamneza episoade de colecistita acuta/dureri biliare

Semne de ocluzie prin obstructie varsaturi, meteorism, oprirea tranzitului digestiv

Absenta icterului

Paraclinic Rx,CT ocluzie pe intestin subtire (nivele hidroaerice), aerobilie, calcul (hiperdens) in fosa
iliaca dreapta

Tratament urgenta

1. Tratament medical de reechilibrare, analgezice

2. Laparotomie enterotomie extragere calcul sutura intestinului. In general nu se intervine

pe colecist

LITIAZA VEZICULARA - COMPLICATII

Infectioase colecistita acuta (inflamatia peretelui VB piocolecist necroza peretelui VB):

Mecanism:

Obstructia cisticului staza infectie

Cale hematogena

Cale endocanaliculara

Clinic:

Durere continua in hipocondrul drept, peste 6 ore, cu aparare musculara

Febra (38 38,5 C)

Varsaturi

Biologic sindrom inflamator, cresterea leucocitelor (fara colestaza, fara

citoliza, lipaza normala)

Echografie calculi in colecisst (inclavat in infundibul, cistic), perete ingrosat

(>4mm), aspect dedublat, lichid perivezical, fara dilatarea cailor hepatice
 Forme clinice:

Colecistita alitiazica

Colecistita gangrenoasa/abces subhepatic/peritonita biliara evolutia unei

colecistite netratate

Sindromul Mirizzi colecistita cu comprimarea CBP prin inflamatie. Se

asociaza semne de colestaza, apoi icterul

COLECISTITA CRONICA

Apare secundar unor procese repetate de colecistita cu tablou clinic atenuat, netratate.

Forme clinice

Colecistita scleroatrofica

Vezicula de portelan

Clinic asimptomatice sau dureri colicative

Tratament - colecistectomia

LITIAZA VEZICULARA - COMPLICATII

Degenerative calculo-cancerul (coexista cancerul de VB cu litiaza veziculara in 87% din

cazuri iritatie cronica si metaplazie)

Alte complicatii:

Hepatita satelita

Pancreatita acuta sau cronica

Angiocolita ictero-uremigena insuficienta hepato-renala

Oddita scleroasa

LITIAZA VEZICULARA - TRATAMENT

Medical:

Simptomatic in colica antispastice, antialgice

Acid chenodezoxicolic

Antibioterapie iv in colecistita acuta

Chirurgical (programare, in 24 ore de la debut in colecistita acuta):

Clasic laparotomie colecistectomie (anterograda, retrograda, bipolara)

 Laparoscopie colecistectomie retrograda, explorarea cavitii abdominale , disecia
arterei i a canalului chistic; colangiografia intraoperatorie - in caz de calculi ai cii
biliare principale extracia calculilor, trimiterea probei pentru examen
anatomopatologic.

Nu este necesar un tratament postoperator special (fr regim).

TRANSPLANTUL HEPATIC

TH este unica metod de tratament pentru ciroz i cel mai bun tratament al CHC +++ (cancer
hepatocelular).

Anual, in Frana au loc 1000 TH. Aproape toate grefele de ficat provin de la donatori aflai in
moarte cerebral.

Alte posibiliti: donator viu: lob stang/ficat drept;

TH domino: utilizand un ficat de la un pacient cu neuropatie amiloid

Tehnica chirurgical:

Exereza ficatului bolnav - anatomopatologie;

Realizarea grefei cu un ficat nou prin:

anastomoz cu ven cav, anastomoz cu vena port,

anastomoz arterial, anastomoz biliar

Criteriile pentru prelevarea grefelor

Donator cadaveric:

lipsa refuzului exprimat acceptul familie;

compatibilitatea grupei de sange - obligatorie;

serologii negative;

lipsa cirozei, steatozei < 60%;

cea mai scurt ischemie rece posibil.

Bilan pre-gref hepatic:

imunologie: grup sanguin, Rh, aglutinine;

ficat: biologie complet, studiu al vascularizaiei, ecografie, bili-RMN;

stare general: cardiac, probe respiratorii, panoram dentar, anestezie.

Indicatiile transplantului

Insuficiena hepatic:

ciroz Child C sau B, cu ascit refractar, infecia ascitei, encefalopatie;

hepatit fulminant inscriere pe lista de transplant in regim de supra-urgen

Cancerele hepatice: CHC ++++ conform criteriillor de la Milano:

1 nodul de mai puin de 5 cm;

2-3 noduli de mai puin de 3 cm fiecare.

Boli colestatice:

atrezia cilor biliare;

colangita sclerozant primitiv;

ciroza biliar secundar.

Altele:

hemocromatoza, boala Wilson, boala lui Gaucher, atunci cand sunt insoite de insuficien hepatic
Complicatiile transplantului

Chirurgicale: hemoragie, stenoz biliar, tromboza arterial, disfuncia primar;

Infecii +++ (bacteriene, virale, fungice);

Imunologie: respingere acut, respingere cronic a grefei de ctre organism;

Neoplazie: sindrom limfoproliferativ, sarcom cutanat Kaposi, cancere asociate cu contextul

pacientului (alcoolotabagic);

Recidiva bolii iniiale++:

1. CHC (15%),

2. hepatit B (prevenit prin injectare cu anticorpi pe termen lung),

3. hepatit C: aproape constant,

4. consum de alcool (10-80%).