BronhoPneumopatia Obstructiv
Cronic
Drago BUMBCEA, MD, PhD, MPH, FCCP
Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
Definiie
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este o
boal ce poate fi prevenit i tratat cu efecte
extrapulmonare semnificative care pot contribui la
severitate la pacieni individuali
Componenta pulmonar este caracterizat de limitarea
fluxului aerian (obstrucie) care este incomplet reversibil
Limitarea fluxului aerian este de obicei progresiv i
asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnului
la gaze i/sau particule nocive
Evoluia ratei de deces n funcie de
vrst, SUA 1965-1998
Rata de deces prin BPOC ajustat
n funcie de vrst, SUA
Rata de deces n lume
1990 2020
Boal cardiac ischemic
Boal cerebrovascular
Infecii de tract respirator inferior
Diaree
Boli perinatale
BPOC
Tuberculoz
Oreion Cancer gastric
Accidente Infecia HIV
Cancer pulmonar Sinucidere
Factori de risc ai BPOC
Factori de Risc - Fumatul
Fumatul de igarete:
factor de risc major (80-90%)
relaie doz efect (PA)
ali factori implicai (15-20% fac BPOC)
Fumatul de igri de foi, de pip: risc mai mic
Fumatul pasiv ?
Factori de Risc
Patogenia BPOC
Microparticule i gaze
Factori ai gazdei
Inflamaia pulmonar
Antioxidani Antiproteaze
Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator
Leziuni morfopatologice
BPOC
Celule inflamatorii n BPOC
H&E Celule T CD8+
Elastaza neutrofilic CD68+
Patogenia BPOC
Cigarette Macrophage
smoke
Pollutants Neutrophil elastase Neutrophil
Oxidative
stress
Bacteria
? TNF, IL-1, IL-8, GRO-
TNF
Viruses?
Epithelium
Fibrogenic cytokines
[Link] , EGF
Neutrophil
Fibroblast MMP, TIMP
IL-6, IL-8, MCP-1 proliferation,
CD8+ T cell LTB4 mucin genes
Proteases
? Oxidants
Defensins
Eosinophil IL-8, LTB4
Tissue damage
(Acute) Remodelling
Mucus hypersecretion
Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase
Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/-
eozinofile in exacerbari
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene
Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea
spatiilor aeriene
Fiziopatologie
Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar
Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie
Anomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic
(+ policitemie secundar)
Efecte sistemice (inflamaie sistemic i disfuncie
muscular scheletic)
Obstrucia fluxului de aer
Cauze ireversibile:
Fibroza i ngustarea cilor aeriene
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor mici (distrucie
alveolar)
Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n bronii
Bronhoconstricie
Hiperinflaie dinamic la efort
Obstrucia fluxului de aer rolul
pierderii reculului elastic
Hiperinflaie pulmonar
Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Colabarea precoce a broniilor n expir
Component dinamic (efort inspirator precoce)
Principala cauz a dispneei
Iniial la efort apoi n repaus
Anomalii ale gazelor sanguine
Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:
spatii emfizematoase (V/Q )
bronii obstruate (V/Q )
anomalii vasculare raspuns hipoxic vasoconstrictor
alterat
Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net
(prin disfuncia muchilor inspiratori)
Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme:
Vasoconstricie prin:
Hipoxie alveolar
Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)
Remodelarea peretelui arterial pulmonar
Distrucia patului capilar pulmonar (emfizem)
Simptome
Tuse cu expectoraie (istoric de bronit cronic) -
uneori absent
Dispnee
expiratorie
variabil interindividual
progresiv n ani (efort mare repaus)
Spute hemoptoice
Simptome de SAS
Scala mMRC pentru dispnee
(modified Medical Research Council)
0 Am respiraie grea doar la efort intens
1 Am respiraie grea cnd m grbesc pe teren plat sau cnd urc o pant
lin
2 Merg mai ncet dect ali oameni de aceeai vrst cu mine pe teren
plat datorit respiraiei grele, sau trebuie s m opresc s mi recapt
suflul cnd merg n ritmul meu pe teren plat
3 M opresc s mi recapt suflul dup ce merg pe teren plat aproximativ
100 m sau cteva minute
4 Am respiraia prea grea ca s pot iei din cas, sau respir greu cnd m
mbrac sau m dezbrac
Semne fizice
obezitate caexie
frecven respiratorie variabil
torace cu diametre crescute
hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
expir prelungit
raluri sibilante i ronflante
Semne fizice de severitate
utilizarea muchilor accesori, tiraj
FR > 25/min
AV > 110/min
oboseala muchilor respiratori
flapping tremor
alterarea contienei
Radiografia toracic
Hiperinflaie:
diafragme jos situate i plate
spaiu retrosternal crescut
vascularizaie periferic diminuat
hipertransparen difuz
Uneori: desen pulmonar murdar
+/- bule de emfizem
CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante
Explorarea funcional
obstrucie:
VEMS/CVF < 70%
apoi VEMS
CVF normal apoi
ireversibil (VEMS < 12% post 2) ??
hiperinflaie: VR, CRF, CPT
scderea TLco si Kco (~emfizem)
Spirometrie
Spirometrie
Spirometrie
Spirometrie post-bronhodilatator
Gazometria arterial
Normal
Hipoxemie cu normocapnie
Ulterior hipercapnie
pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie
acuta)
ECG - semne de CPC
rSr n V1
R6 < S 6
S 1 S2 S3 / S 1 Q 3
-QRS > 110
P pulmonar
R dominant n V1 cu ST-T negativ
Tolerana la efort
Testarea cardiopulmonar la efort
Cercetare
Reabilitare pulmonar
Pre-transplant pulmonar
Teste de cmp
Testul de mers 6 minute (6MWT)
Distana parcurs n 6 minute (6MWD)
Testul navet
Efecte sistemice
Caexie pierderea masei non-grase
Pierderea masei musculare scheletice: apoptoz,
atrofie de nefolosire
Osteoporoz
Depresie
Anemie normocrom normocitar
Risc crescut de boli cardiovasculare (asociat cu CRP)
Strategia diagnostic
rutin:
moderat / sever:
VEMS, CV gazometrie arterial
test bronhodilatator ECG
radiografie toracic Hb
volume pulmonare
Alte investigaii:
emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
simptome de SAS: studii somnografice
Diagnostic Diferenial
Astm
Tuse cu expectoraie cronic:
broniectazii
tuberculoz
Dispnee:
insuficiena ventricular stng (congestiv)
broniolita obliterant
Hemoptizie:
cancer pulmonar
tuberculoz
Istoria natural a BPOC
Clasificarea spirometric BPOC
La pacienii cu VEMS/CVF < 0,70:
GOLD 1: Uor VEMS > 80% prezis
GOLD 2: Moderat 50% < VEMS < 80% prezis
GOLD 3: Sever 30% < VEMS < 50% prezis
GOLD 4: Foarte sever VEMS < 30% prezis
Clasificarea BPOC
(Clasificarea GOLD a limitrii fluxului de aer)
4 categorii BPOC:
4
(C) (D)
(Istoric Exacerbri )
>2 A: Simptome puine, risc sczut
3
Risc
Risc
B: Simptome accentuate, risc sczut
2 1 C: Simptome puine, risc crescut
(A) (B)
1 0 D: Simptome accentuate, risc crescut
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(Scor mMRC sau CAT)
Obiectivele tratamentului n BPOC
Ameliorarea simptomelor
Prevenirea progresiei bolii
Ameliorarea toleranei la efort
Ameliorarea calitii vieii
Prevenirea i tratamentul complicaiilor
Prevenirea i tratamentul exacerbrilor
Scderea mortalitii
Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond:
bronhodilatatoare
corticosteroizi
oxigenoterapie
reabilitare
Tratamentul exacerbrilor
Oprirea fumatului
SINGURA msur terapeutic care influeneaz
evoluia bolii (inclusiv prelungete
supravieuirea)
metode farmacologice:
substituie nicotinic
bupropion
metode nefarmacologice
Bronhodilatatoare
2-agonist cu durata scurta de
actiune (BADSA)
inhalator
salbutamol (Ventolin) / terbutalina (Bricanyl)
la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
folosirea regulata - posibil tahifilaxie
efecte adverse mici
2-agonist cu durata lunga de
actiune (BADLA)
inhalator
salmeterol / formoterol 12 ore (x2/zi)
Indacaterol / vilanterol 24 ore (x1/zi)
fara pierderea efectului (tahifilaxie)
Efecte:
ameliorarea simptomelor
ameliorarea funciei pulmonare (hiperinflaiei)
scderea medicaiei administrate la nevoie (BADSA)
reducerea exacerbrilor
Efecte adverse BADSA / BADLA
Tahicardie
Tremor
Nervozitate
Hipokaliemie
Anticolinergice cu durata scurta
de actiune
inhalator
bromura de ipratropium
regulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundare
Anticolinergice cu durata lunga
de actiune
inhalator
bromura de tiotropium 24 ore (x1/zi)
practic fara efecte secundare
Efecte:
ameliorarea simptomelor
ameliorarea funciei pulmonare (hiperinflaiei)
scderea medicaiei administrate la nevoie (BADSA)
reducerea exacerbrilor
Teofilina retard
Efecte:
bronhodilatator moderat
efect antiinflamator modest
stimulant al muschilor si centrilor respiratori
Rol n tratament:
mai puin folosit ca prim linie de tratament
tratament de asociere
8-10 mg/kgc/zi
Efecte adverse vezi astm
Bronhodilatatoare
Scop - ameliorarea simptomelor, a calitii vieii,
prevenia exacerbrilor:
Strategie:
la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie
regulat: anticolinergic 2-agonist DLA
alternativa (sau asociere): teofilina retard
Alegere in functie de:
efect
disponibilitate
cost
Corticosteroizi inhalatori
Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS
Amelioreaza calitatea vietii
Reduc frecventa exacerbarilor
Efecte adverse risc crescut de pneumonie
Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente
Doza: medie-mare
Oxigenoterapie
Beneficii:
creterea supravieuirii
prevenirea agravrii HTP
ameliorarea strii de vigilen
creterea pragului de efort
Indicatii:
PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
Oxigenoterapie
concentrator de oxigen / oxigen lichid
debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
> 15h/zi (cel puin nocturn)
pe termen lung (ani)
la domiciliu
Reabilitare
ameliorarea simptomelor
reantrenarea la efort
corectarea strii de nutriie
suport psihoterapic
SCOP: cresterea calitatii vietii.
Metode chirurgicale
Bulectomie
Chirurgie reductionala a volumului pulmonar
Transplant pulmonar
Exacerbare = simptomelor
Apariia sau agravarea dispneei
alte simptome:
wheezing i constricie toracic
accentuarea tusei
creterea cantitii i purulenei expectoraiei
subfebrilitate / febr
semne ale complicaiilor (CPC, IRA/IRC)
Atitudine n Ex-BPOC
evaluarea gravitatii si alegerea locului de
ngrijire
identificarea unei cauze neobisnuite
tratament adecvat
supraveghere
Criterii de exacerbare sever
tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta)
dispnee importanta de repaus
cianoza agravata sau nou instalata
folosirea muschilor accesori
miscari paradoxale abdominale
FR > 25 / min
AV > 110 / min
semne de insuficienta cardiaca dreapta
instabilitate hemodinamica
PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
Cauze obinuite Ex-BPOC
infectie traheobronsica
poluare aeriana
1/3 - necunoscuta
Cauze neobinuite Ex-BPOC
-comorbiditati-
pneumonie
pneumotorax spontan
tromboembolism pulmonar
fracturi costale / traumatism toracic
medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, -blocante
insuficienta ventriculara stnga
Investigaii n Ex-BPOC
Non-severe: obisnuit - niciuna
Severe (uneori in non-severe):
RgT + ECG (dg cauza)
Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
Gazometrie arteriala (dg gravitate)
ex microbiologic al sputei in special in esecul
tratamentului initial
Mijloace terapeutice
bronhodilatatoare
corticosteroizi sistemici
antibiotic
oxigenoterapie controlata
ventilatie asistata
alte
Bronhodilatatoare
2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)
Anticolinergic inhalator (AC)
Aminofilina i.v.
Pot fi asociate intre ele
BADSA
prima intentie, cel mai eficient
salbutamol sau terbutalina
pMDI / spacer: 2 puff repetat
nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
p.i.v.
Efecte adverse:
cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
tremor
scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
Anticolinergic
bromura de ipratropium
pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
Efecte adverse:
retentie urinara
constipatie
uscarea secretiilor traheobronsice
acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in
cursul nebulizarii)
Aminofilina
Beneficiu suplimentar limitat
Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator
Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
p.i.v. (teofilina baza):
2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
0,2-0,7 mg/kgc/ora
Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
Efecte adverse numeroase
CS sistemic n Ex-BPOC
Beneficii:
Accelereaz rezoluia exacerbrii ( VEMS i duratei
spitalizrii)
Intrzierea apariiei unei noi exacerbri
Indicaii:
Exacerbri severe
VEMS < 50%
Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi
Durata: 10-14 zile
Supravegherea glicemiei
Antibiotic in Ex-BPOC
Indicaii
semne de infecie: sputa purulenta i/sau subfebra/febra
exacerbare severa
Durata tratamentului este de 5-7 zile
Antibiotic:
aminopenicilina / inhibitor de -lactamaza
cefalosporin de generaia a 2-a
macrolide de generaia a 2-a (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice (moxi / levo)
Oxigenoterapie controlata
Masca > Sonda nazala
debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2 > 10
mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)
!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea
hipercapniei si acidoza respiratorie severa
Ventilatie noninvaziva
Indicatii:
Dispnee moderata-severa
Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
FR > 25/min
Contraindicatii (ventilatie invaziva)
Stop respirator
Instabilitate hemodinamica
Tulburari de constienta si/sau necooperant
Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase
si/sau in cantitate mare)
Factori locali
Ventilatie invaziva
Dispnee severa
Oboseala muschilor respiratori
Tulburari persistente de constienta
FR > 35/min
Acidoza severa (pH < 7,25)
Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
Complicatii hemodinamice / alte
Esecul / contraindicatie VNI
Alte metode terapeutice
tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca,
aritmii,)
hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)
ncurajarea tusei, fizioterapie
evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor
supliment nutritional
terapie antitrombotica (HGMm)
Concluzii
Diagnosticul de BPOC este simplu:
Suspect BPOC (fumtor + dispnee)
Spirometrie!!!
Reducerea factorilor de risc este cea mai important msur
terapeutic n BPOC
Tratamentul BPOC stabil se bazeaz pe bronhodilatatoare,
reabilitare respiratorie i n cazuri selecionate oxigenoterapie
cronic
Tratamentul ExBPOC se bazeaz pe bronhodilatatoare,
corticosteroizi sistemici i antibiotic