SCOALA POSTLICEALA SANITARA
Elev,
Henri Coanda
Marc Flavian- Calin
An III-C
Plan de ingrijire pacient cu Dementa Mixta
Cuprins:
A.
Culegerea de date( anamneza);
B.
Analiza si interpretarea datelor culese ( stabilirea diagnosticului de nursing);
C.
Grafic tabelar de planificarea ingrijirilor si implementare a ingrijirilor;
D.
Evaluarea pacientului
A. [Link] de date( anamneza)
Nume : T
Prenume: C
Sex: feminin
Varsta: 80 ani
Statut civila: necasatorita
Greutate: 40 kg
Inaltime: 160 cm
Domiciliu: Timisoara, [Link], nr 13. Locuieste singura intr-un apartament cu 1 camera, situat la parter de bloc .
Statut profesional: pensionara la limita varsta, fosta contabila.
Religia: romano-catolica
Grup sanguin: AII, Rh +
Data internarii: 05.11.2015
2. ANAMNEZA
2.1 Antecedente heredo-colaterale: necunoscute, parinti decedati
2.2 Antecedente personale:
a) fiziologice:
-menarha: 15 ani, 1 nastere (fiu decedat), menopauza la 48 ani.
-traumatisme: Membrul superior stang fracturat la nivelul antebratului, sudare defectuasa a oaselor. Prezenta
echimozelor la evaluare.
-alergii medicamentoase: pacienta mentioneaza alergie la penicilina
-utilizare de tratamente empirice: nu a urmat tratamente empirice
b) patologice:
-bolile colpilariei: bolile infecto-contagioase ale copilariei
-spitalizari: internata in mai multe ocazii pe mai multe sectii.
-interventii chirurgicale: fara interventii
2.3 Conditii de viata si munca:
-Pacienta a fost internata ca urmare a sesizarii telefonice si in scris a serviciului de ambulanta, realizata de catre
presedintele scarii de bloc si de vecini bloc au intocmit declaratiile necesare internarii nevoluntare.
-Echipajul de ambulanta a preluat pacienta, a evaluat starea si a transportat-o la clinica de psihiatrie unde a ramas
internata. Motivatia solicitarii a fost faptul ca din interiorul locuintei se degaja un miros putrid si ca de sapte zile
pacienta nu a mai raspuns la interfon sau la batai in usa. In apartament nu a mai fost aprinsa lumina electricaelement care sa indice viata si prezenta in bune conditii.
- Locuinta prezenta un grad ridicat de insalubritate, cu saci de gonoaie adunate si lipsa curentului electric.
-pacienta este pensionara.
-Nu se cunosc rude sau persoane imputernicite pentru a asigura ingrijiri pentru pacienta. Nu se cunoaste medicul de
familie.
2.4 Comportament fata de mediu:
-fumatoare de la varsta de 17 ani
-nu consuma alcool
-alimentatie carentata, fara consum de mancare gatita (consuma paine si ceai). Scadere ponderala marcata (40kg)
- ritmul veghe-somn a inceput sa se inverseze, devenind preponderent nocturna. Bate in usi la vecini, noaptea,
cautandu-si parintii
2.5 Profil psiho-social si cultural:
Limba vorbita: romana si maghiara
Etnia: maghiara
Afectare psihica, confuzie , dezorientare spatiala si temporara.
3. Motivele internarii
-scadere ponderala
-dezorientare spatio-temporara
-delir prejudiciu
-afectare a mobilitatii
4. Istoricul bolii:
Patologia s-a instalat insidios. Pe fondul lipsei contactelor sociale nu poate fi precizat cu exactitate momentul
agravarii starii. Refuza sa primeasca vizite sau servicii de asistenta sociala. Este suspicioasa temandu-se ca ar putea
fi furat din interiorul locuintei. Nu mai recunoaste vecinii mutati in bloc in ultimii 4 ani.
Anterior internarii ( 14 zile) pacienta a suferit lipotimie in strada. A fost preluata la momentul respectiv de
catre un echipaj de ambulanta. In urma evaluarilor EKG, masurarii TA si a pulsului s-au constatat: tahicardie:120
B/min; Hipertensiune arterial 160/110, temperatura 38 grade Celsius. obnubilare si agitatie. In acel moment
pacienta a refuzat cu semnatura internarea in spital.
La internare pacienta prezinta o tinuta neingrijita. Tegumente murdare si [Link] bucala
edentata. Prezenta echimozelor atat la membrele superioare cat si la cele inferioare. Pe membrele inferioare s-a
constatat prezenta unor papule rosii dese-suspiciune infestare cu pureci.
Suspiciune de incontinenta urinara si fecala prin miros si urmele de pe imbracaminte.
Dificultati de mers. Oboseala la o distanta de 200 metri. Respiratie suieratoare.
Inaltime:160 cm. Greutate 40kg.
5. Diagnostic medical la internare: Dementa mixta Alzheimer si Vasculara
6. Grila de stabilire a gradului de dependenta la internare
Nr
Nevoie fundamental
dependent
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
X
X
X
X
X
.
Cr
t
1
2
3
4
5
de
de
de
de
de
a
a
a
a
a
respira si a avea o buna circulatie
manca si a bea
elimina
se misca si a avea o buna postura
dormi si a se odihni
independent
6
7
8
9
10
11
12
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
de a se imbraca si dezbraca
de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele
de a evita pericolele
de a comunica
de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.
de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica
X
X
X
X
X
X
religia
13 Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
14 Nevoia de a se recrea
X
X
X
B. Analiza si interpretarea datelor culese ( stabilirea diagnosticului de nursing)
Diagnostic medical: Pacient cu Dementa Mixta Alzheimer si Vasculara .
Diagnostic nursing: incapacitate functionala prin afectarea functiilor bazale datorate deteriorarii cognitive in mod
primar si fizice in mod secundar.
[Link] de a respira si a avea o buna circulatie:
Potential risc de accident vascular si infarct cardiac datorat HTA.
Potential risc de insuficienta respiratorie datorat dispneei.
[Link] de a manca si a bea
Afectare a realzarii autoalimentatie si hidratare prin incapacitate fizica, psihica si prin edentatie.
[Link] de a elimina
Afectare a controlului sfincterian cu incontinenta urinara si fecala
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Dificultati in deplasare datorita diminuarii functiilor neurologice
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Afectare majora somnului datorita modificarii ritmului veghe-somn si sindromului confuziv
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Incapacitate in functia de a alegere si imbracare a unei tinute adecvate. Inadecvare a tinutei cu sezonul. Tinuta
murdara.
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Afectare a termoreglarii organismului prin prezenta subfebrilitatii.
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele
Incapacitatea pastrarii tegumentului curat datorita fenomenului de incontinenta , prezenta echimozelor si a
infestarii cu pureci.
9. Nevoia de a evita pericolele
Afectare majora a discernamantului datorita fenomenelor confuzive, delir de prejudiciu.
10. Nevoia de a comunica
Incapacitate de a comunica coerent datorita fenomenelor delirante
11. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.
Distorsionare a intelegerii nevoilor unei vieti sanatoase
[Link] de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Pacienta nu are constiinta bolii. In trecut frecventa biserica romano-catolica din zona.
[Link] de a fii preocupat in vederea realizarii
Din cele relatate rezulta ca pacienta regreta ca nu are familie alaturi la batranete.
[Link] de a se recrea
Pacienta asculta la radio.
A. Grafic tabelar de planificarea ingrijirilor si implementare a ingrijirilor
Ziua 1
Nevoie afectata
Nevoia de a
Diagnostic nursing
Potential risc de accident
Obiective
Pacienta sa prezinte TA in
Interventii de nursing
Interventie autonoma
respira si a avea o
vascular si infarct cardiac
valori normale.
-Monitorizarea semnelor vitale la
buna circulatie
datorat HTA.
Pacienta sa nu mai prezinte
interval de 2-4 ore.
risc de AVC.
-Asez pacinta in pozitie semisezand
in pat.
-Aerisesc salonul.
Interventie delegata:
-fixez branula si hidratare cu
glucoza 10%
-recoltez probe biologice sange
hemograma
-recoltez urina
-administrez medicatie
antihiperteniva:
Diurex,Nitroglicerina, Betablocant
-administrez medicatie neurologica
Nevoia de a
Afectare a autonomiei de
-Pacienta sa aiba un
Tanakan
Interventie autonoma
manca si a bea
autoalimentatie si hidratare
echilibru hidric (2 l/zi) .
-hidratarea cu minim 2 l apa
-Paciena sa consume
-administrare de hidratare pv
prin incapacitate fizica si
psihica si prin edentatie
autonom alimente si lichide.
(ser/glucoza)
-Pacienta sa ia in greutate.
-alimentare / gavaj corespunzator
starii
-masurarea diurezei
Nevoia de a
Afectare a controlului
-pacienta sa mentioneze
Interventie autonoma
elimina
sfincterian cu incontinenta
nevoile de eliminare primele
-monitorizarea functiei excretorii si
urinara si fecala
72 ore de spitalizare-
de mictiune
pacientul sa recapete
Interventie delegate
controlul sfincterian din
-administrarea medicatiei prescrise
ziua 4
de medicul curant ( furazolidon,
saprosan/dulcolax)
-montare de sonde
vezicale/efectuare de clisme)
-recoltare de probe biologice pentru
analize( probe hepatice,
hemoleucograma, profilul lipidic,
glicemie, electrolitii, urocultura,
Nevoia de a se
Incapacitate de a si pastra
-pacienta sa nu prezinte
uree, creatinina)
Interventie autonoma
misca si a avea o
echilibru si deplasa datorita
complicatii pulmonare
-efectare de tapotaj ca masura de
buna postura
diminuarii functiilor
-pacientul sa nu faca escare
preventie a complicatiilor
neurologice
de decubit dorsal
pulmonare datorita decubitului
prelungit
-mobilizare periodica /1 ora pentru
prevenirea escarelor
-masaj in sensul circulatiei sangelui
Nevoia de a dormi
Afectare majora somnului
-pacientei sa ii dispara
venos
Interventii autonome:
si a se odihni
datorita modificarii ritmului
starea de agitatie in primele
-aerisirea salonului
veghe-somn si sindromului
48 ore
-administrarea de lapte cald indulcit
confuziv
-pacientul sa aiba somn
, seara
nocturn incepand cu ziua 3
-realizarea de activitati pe timpul
de spitalizare
zilei, astfel ca sa aibe un ritm diurn
Interventie delegate
-insotirea pacientei la CT pentru
evaluarea leziunilor cerebrale.
-insotirea pacientei la psiholog
pentru determinarea indicilor de
organicitate.
-administrarea medicatiei prescrise
(benzodiazepine)
-in cazul prezentei delirului se
administreaza neuroleptice
haloperidol, tiapridal/
timostabilizatoarecarbamazepina/hipnotice- sanval,
imovane
-administrarea vitaminelor B6, B12,
Nevoia de a se
Incapacitate in functia de a
Pacienta sa prezinte o
Tiamina, K, C, Liv 52, Neuromultivit
Interventie autonoma
imbraca si
alegere si imbracare a unei
tinuta curata si uscata.
-schimbare a tinutei vestimentare
dezbraca
tinute adecvate.
Pacienta sa invete sa aleaga
de cate ori este necesar-transpiratie
Inadecvare a tinutei cu
tinuta adecvata cu sezonul.
-contactarea asistentului social din
sezonul. Tinuta murdara.
spital pentru a obtine rufarie de
Nevoia de a-si
Afectare a termoreglarii
Pacientul sa prezinte o
schimb.
Interventie autonoma
mentine
organismului prin prezenta
temperature la valori
-aerisirea salonului pentru
temperatura
subfebrilitatii.
normale pe durata internarii.
oxigenare
corpului in limite
-pastrarea unei atmosfere de semi-
normale
umbra pentru a nu agita pacientul
-hidratare orala frecventa
-masurarea temperaturii de 3 ori la
zi
Interventie delegate:
-in caz de puseu febril se
recolteaza hemocultura
- se administraza la prescriptive
medicala iv antipiretice, in caz de
Nevoia de a fi
Incapacitatea pastrarii
Pacienta sa prezinte
febra rezistenta antibiotic.
Interventie autonoma
curat, ingrijit, de
tegumentului curat datorita
tegumente curate.
-tinuta pacientei este schimbata
a-si proteja
fenomenului de
Pacientul sa recapete
-pacienta este igienizata ori de
tegumentele si
incontinenta , prezenta
capacitatea si interesul de
cate ori este nevoie.
mucoasele
echimozelor si a infestarii
autoingrijire.
cu pureci.
Pacientul sa nu mai prezinte
Nevoia de a evita
Afectare majora a
paraziti.
-Pacientul sa nu se puna in
Interventie delegata
pericolele
discernamantului datorita
pericol pe sine si personalul
-in caz de agitatie majora, pacienta
fenomenelor confuzive,
si primele 48 ore
este contentionat cu o durata de
delir de prejudiciu
-Pacientul sa inteleaga
maxim 2 ore, in camera obscura.
starea prezenta din ziua 3
-se administreaza medicatia
de spitalizare si sa
prescrisa po; daca pacientul are un
coopereze
status confuziv, sau nu coopereaza
se administreaza pe cale im.
Interventie autonoma
Dupa ce pacientul are
discernamant, se incepe
psihoeducatia, explicandu-i-se locul
si scopul pentru care se afla
Nevoia de a
Incapacitate de a comunica
-Pacienta sa invete sa
internat.
Interventie autonoma
comunica
coerent datorita
verbalizeze nevoile in
-asistentul medical comunica cu
fenomenelor delirante
context individual si de grup
vizitatorii (apartinatorii) pacienei cu
-pacientul sa inlocuiasca
privire la istoricul de viata, la
comportamentul adictiv cu
profilaxia recaderilor.
unul sanogen
-cand pacientul are capacitate de
intelegere si comunicare, este
directionat spre grupuri spitalicesti
de terapie si centre de zi
extraspitalicesti
-se indica intarirea retelei de sprijin
social si internarea intr-un centru
Nevoia de a
Distorsionare a intelegerii
-pacientul sa inlocuiasca
rezidential pentru varstnici
Interventie autonoma
invata cum sa-si
nevoilor unei vieti
comportamentul pathologic
-dupa ce pacientul este echilibrat
pastreze
sanatoase
cu unul sanogen
fizic si psihic acesta este consiliat
sanatatea.
asupra importantei urmarii
tratamentului antidemential
-inlocuirea obiceiurilor sedentare cu
miscare
Nevoia de a
Potential risc de actiuni
Pacienta sa constientizeze
Interventie autonoma
actiona conform
fara discernamant
valorile sociale sisa isi
Discut cu pacienta referitor la
propriilor
deoarece pacientei ii
corecteze comportamentele.
adecvarea comportamentului cu
convingeri si
lipseste constiinta bolii.
normele sociale.
valori, de a
Informez pacienta cu privire la
practica religia
programul de vizita al preotului in
spital.
Nevoia de a fi
Potential risc de neglijare a
Pacienta sa adopte o viziune
Interventie autonoma
preocupat in
bolii deoarece pacienta nu
pozitiva asupra batranetii si
Discut cu pacienta despre boala si
vederea realizarii
are spijin din partea
a ingrijirilor necesare bolii.
optiunile de ingrijiri existente. O
familiei.
abordez in momentele de calm,
cand pacienta este orientata spatiotemporar.
Invat pacienta sa utilizeze telefonul
pentru seniori.
Nevoia de a se
Potential risc de izolare
Pacienta sa prezinte interes
Interventie autonoma
recrea
sociala.
pentru activitati care
Implic pacienta in grupul de terapie
presupun interactiune
cu alti pacienti.
Recomand pacientei sa completeze
integrame si rebusuri.
Recomand implicarea pacientei in
grupuri de sprijin pentru varstnici
din cadrul primariei.
B. Evaluarea pacientului
Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare
Nr
Nevoie fundamental
dependent
independent
.
Cr
t
1
2
3
4
5
6
7
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
de
de
de
de
de
de
de
a respira si a avea o buna circulatie
a manca si a bea
a elimina
a se misca si a avea o buna postura
a dormi si a se odihni
a se imbraca si dezbraca
a-si mentine temperatura corpului in limite normale
X
X
X
X
X
X
X
8
9
10
11
12
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele
de a evita pericolele
de a comunica
de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.
de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica
X
X
X
religia
13 Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
14 Nevoia de a se recrea
X
X
X
X
Sub interventiile medicale autonome si delegate starea de incapacitate psihica s-a ameliorat pe durata
internarii de 5 zile. Se pastreaza specificul patologiei pervazive fapt ce determina nevoia de ingrijire pe termen
lung.
La domiciliul pacientului trebuie controlata reteaua de support social, intreprinse exercitii de recuperare
neurologica, si pastrat un regim de viata sanogen.
Un obiectiv pe termen imediat este internarea intr-un centru residential pentru varstnici.