UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN

DEFECTELE PARIETALE ABDOMINALE

HERNII, EVENTRAII, EVISCERAII

.L. Dr. Rzvan Popescu

HERNIILE INGHINALE

Reprezint 80% din totalul herniilor.

Repere anatomice ale canalului inghinal are 4 perei i 2 orificii: Peretele anterior: aponevroza oblicului extern Peretele posterior: fascia transversalis i peritoneu Inferior: ligamentul inghinal Superior: m. oblic intern i transvers (tendonul conjunct) orificiu profund orificiu superficial

Linia lui Malgaigne unete spina pubelui cu SIAS.

Canalul inghinal are un traiect oblic i este strbtut de funiculul spermatic la brbat i ligamentul rotund al uterului la femeie.
Peretele posterior al regiunii inghinale prezint 3 fosete, delimitate de a. epigastric inferioar lateral, de cordonul a. ombilicale i de urac medial: 1.- extern 2.- mijlocie 3.- intern

Hernia inghinal oblic extern congenital

Persistena canalului peritoneo-vaginal (care n mod normal este obliterat prin ligamentul lui Cloquet) Sacul este subire, este dispus n centrul funiculului spermatic i poate prezenta inelele lui Ramonede care pot ngusta lumenul canalului i determina strangulri herniare. Se poate asocia cu ectopie testicular i hidrocel.

Hernia inghinal oblic extern dobndit

Caracteristici: - defectul parietal se produce n foseta lateral la nivelul orificiului profund - sacul este dispus anterior i lateral de elementele funiculului spermatic n funcie de mrimea sacului are urmtoarele variante: punct herniar hernia interstiial bubonocel hernia inghinofunicular hernia inghinoscrotal

Hernia inghinal direct sau de slbiciune:

- defectul parietal se afl la nivelul fosetei mijlocii - sacul are colet larg, situat medial de elementele funiculului spermatic - poate fi nsoit de un lipom preherniar - artera epigastric inferioar se palpeaz lateral

Hernia inghinal oblic intern - se produce la nivelul fosetei inghinale mediale sau interne - este rar

Tablou clinic

durere local, exacerbat de efort prezena formaiunii pseudotumorale n regiunea inghinal Diagnosticul se stabilete prin examen clinic care se efectueaz n ortostatism i clinostatism. Localizarea, mrimea, forma, sensibilitatea, reductibilitatea prin taxis i prezena pulsiunii i expansiunii la tuse. Obligatoriu se efectueaz examenul bilateral al regiunii inghinale.

Diagnostic diferenial

- hidrocelul, este nereductibil,

are limit superioar net - adenopatii inghinale voluminoase - hernia femural - testiculul ectopic - chistul de funicul spermatic

Clasificarea Nyhus
tipul I corespunde unei hernii indirecte cu orificiu inghinal profund complezent, ce apare frecvent la tineri i copii tipul II hernii indirecte cu orificiu inghinal profund lrgit (dar care nu depete vasele epigastrice); sacul poate ocupa ntregul canal inghinal tipul III este divizat n 3 subtipuri: III A toate herniile directe indiferent de dimensiune III B herniile indirecte cu orificiu inghinal profund mult lrgit, care distruge peretele posterior extinzndu-se spre medial III C herniile femurale tipul IV - herniile recidivate

Tratament

Tratamentul chirurgical este regula, nu are contraindicaie de vrst.

La pacienii cu tare asociate majore se recomand tratament ortopedic - purtarea de centuri de contenie.

Procedurile operatorii pot fi: Operaii deschise Tisulare (generatoare de tensiune) Protetice, fr tensiune (tension-free) Mixte Operaii laparoscopice Chirurgia ambulatorie (day-surgery)

Herniorafia clasic

n funcie de tipul de refacere al peretelui inghinal avem mai multe procedee: - prefuniculare - retrofuniculare (Postempski) - anatomice (Bassinni) n prezent metoda de elecie este protezarea cu mee sintetice Procedeele actuale tension-free mesh-plug (Lichtenstein, Trabucco)

Cura chirurgical clasic a herniei inghinale

Tratamentul laparoscopic

Indicaiile tratamentului laparoscopic al herniilor inghinale sunt n esen aceleai cu cele ale tehnicilor convenionale. Sunt ns anumite situaii cnd chirurgia laparoscopic poate oferi beneficii certe fa de maniera open, acestea fiind: herniile inghinale recurente herniile inghinale bilaterale obezitate Cele mai frecvent utilizate sunt procedeele TAPP (Transabdominal pre-peritoneal) i TEP (Totally extra-peritoneal).

Herniile femurale

Ocup locul al 2-lea dup herniile inghinale, sunt de 3 ori mai frecvente la femei Sunt hernii dobndite, de slbiciune Se complic frecvent cu strangulare

Repere anatomice: Inelul femural este delimitat: - anterior de arcada femural - posterior de creasta pectineal i ligamentul Cooper - medial de ligamentul lacunar Gimbernat - lateral de artera femural n mod obinuit orificiul femural este acoperit de fascia transversalis.

Varieti topografice: -hernia Laugier: sacul de hernie se exteriorizeaz printr-un orificiu la

nivelul lig. lacunar Gimbernat -hernia prin loja vascular: prevascular Moschovitz sau retrovascular Glasser - dac coexist cu hernia inghinal hernie Berger n hernia femural strangulat se ntlnete frecvent pensarea lateral de ans hernia Richter

Tablou clinic - durere sub arcada femural accentuat la extensia coapsei - formaiune pseudotumoral n regiunea femural - n caz de strangulare devine ireductibil i intens dureroas

Diagnostic diferenial - hernia inghinal - dilataia crosei venei safene interne - adenopatia femural

Tratament - exclusiv chirurgical - calea de abord femural, inghinal sau mixt - actual plastii cu materiale sintetice, utilizndu-se un plug fixat ntre ligamentul inghinal i fascia pectinee

Herniile ombilicale

Ocup locul al treilea ca frecven, dup herniile inghinale i cele femurale. Apare mai frecvent la femei, fiind favorizat de obezitate i sarcinile repetate.

Caracteristici morfo-patologice: este o hernie direct, de slbiciune sacul herniar este subire i se formeaz prin distensie, nu prin alunecare prezint frecvent modificri trofice ale tegumentelor supraiacente ncarcerarea i strangularea sunt mai frecvente, datorit inelului ombilical fibros.

Clinic: dureri moderate abdominale, periombilicale, accentuate la efort i n ortostatismul prelungit. Deformarea cicatricei ombilicale, care se mrete i se destinde de volum. Poate aprea secundar n cadrul ascitei, prin mrirea presiunii intraabdominale.

Tratament

Tratamentul chirurgical este indicat. Pregtirea local este important asanarea omfalitelor, a zonelor de dermit i intertrigo. Cura chirurgical se face cu sau fr omfalectomie i omfaloplastie. Const n refacerea defectului parietal n sens vertical sau transversal, prin sutur monoplan sau n planuri anatomice. Actual se utilizeaz tehnicile alloplastice, folosind materiale protetice sintetice sau tehnica laparoscopic.

Herniile liniei albe

Anatomie: Linia alb este un rafeu tendinos median, ntins ntre apendicele xifoid i simfiza pubian, format din ntretierea fibrelor aponevrotice ale muchilor drepi abdominali, oblici i transveri ai abdomenului.

dup sediu se mpart n hernii:

epigastrice, juxta-ombilicale i subombilicale.

Herniile epigastrice sunt cele mai frecvente i apar mai ales la sexul masculin. De obicei nu au sac i conin grsime properitoneal sau ligament rotund. Tratamentul este indicat n formele dureroase i const n refacerea liniei albe.

Herniile spigeliene

Anatomie: Linia lui Spiegel marcheaz tranziia dintre partea muscular i cea aponevrotic a muchiului transvers abdominal, se ntinde ntre spina pubelui (la 2 cm lateral) si vrful coastei a IX-a. Sunt dobndite i se manifest prin dureri la efort Clinic: formaiune tumoral situat n grosimea peretelui abdominal, nsoit de durere n punct fix. Tratament: chirurgical

Herniile lombare

Se produc n spaiul dintre ultima coast, marginea extern a musculaturii sacro-lombare i creasta iliac. Tratamentul este chirurgical i necesit de regul plastii.

Triunghiul Jean Louis Petit

(delimitat de creasta iliac, oblicul extern i marele dorsal)

Patrulaterul Grynfelt
(delimitat de coasta XII, micul dinat, muchiul oblic intern i ptratul lombar)

EVENTRAIILE
Definiie: exteriorizarea coninutului abdominal la nivelul unei zone slabe a peretelui abdominal, aprut post-traumatic sau cel mai frecvent dup o intervenie chirurgical hernii incizionale viscerele exteriorizate sunt acoperite de un sac peritoneal

Clasificare

Dup dimensiuni: mici (diam. < 2,5 cm); mijlocii (diam. ntre 2,5- 5 cm); mari (> 5 cm). Dup stadiul evolutiv: reductibile, greu/parial reductibile, ireductibile (ncarcerate/strangulate) cu pierderea dreptului la domiciliu Dup numr: unice, cu defecte parietale multiple (multi-orificiale, multi-saculare).

Etiopatogenie

Factori dependeni de terenul biologic, care diminu rezistena peretelui: vrsta, obezitatea/caexia, anemia, hipoproteinemia, diabetul, corticoterapia, neoplaziile, radioterapia, etc.

Factori dependeni de intervenia chirurgical: hemostaza deficitar, sutura ischemiant, tehnica incorect, folosirea materialului de sutur inadecvat, etc.

Factori favorizani (postoperatori): tusea, vrsturile, distensia abdominal, eforturile fizice, supuraiile parietale, rejetul materialelor de sutur, etc.

Tabloul clinic

Dureri abdominale, balonri postprandiale, constipaie, sindroame subocluzive Vrsturi

Deformarea peretelui abdominal

Examenul clinic

Mrimea defectului parietal, calitatea musculaturii peretelui abdominal Gradul de reductibilitate prin taxis Sensibilitate Informaii asupra coninutului visceral: anse intestinale, epiploon, etc. Prezena complicaiilor

Tratament

n cazul contraindicaiei operatorii se recomand tratament conservator centuri ortopedice.

Tratamentul de elecie este chirurgical Obiectivele tratamentului chirurgical: tratamentul sacului, tratamentul coninutului refacerea peretelui abdominal
Se efectueaz la 6-8 luni de la operaia primar sau dupa asanarea sepsisului local. n cazul eventraiilor strangulate se intervine de urgen. Eventraiile voluminoase (cu pierderea dreptului la domiciliu) necesit o pregtire special: pneumoperitoneul ealonat (metoda Goni Moreno) profilaxia bolii trombembolice

Refacerea peretelui abdominal

Procedeul monostrat (Carp) sau strat cu strat (procedeul Maydl)

Sutura n rever a marginilor musculo-aponevrotice (procedeul Judd-Sapiejko) n defectele parietale medii i mari, se utilizeaz frecvent plastii cu materiale alloplastice cu proteze de tip poliester sau polipropilen. n eventraiile necomplicate - abordul laparoscopic.

EVISCERAIILE
Definiie: exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o soluie de continuitate parietal survenit posttraumatic sau postoperator, fr ca viscerele s fie nvelite de peritoneu. Etiologie

Tulburri profunde ale procesului de cicatrizare

Factori favorizani: - generali - diabet zaharat, obezitate, anemie, hipoproteinemie, neoplazii, radioterapie - locali infecii/supuraii parietale, defecte de tehnic chirurgical, hematomul parietal

Factori determinani: mobilizarea vrsturile persistente, tusea.

exagerat

postoperatorie,

Clasificarea anatomo-patologic

Dup starea suturii tegumentare:

- evisceraie complet (viscerele vin n contact cu mediul exterior) - evisceraie incomplet (viscerele sunt situate sub tegument)

Dup ntinderea dehiscenei plgii:

- evisceraie parial - evisceraie total

Tabloul clinic

Debut brusc, zgomotos n primele 3-10 zile postoperator dup un efort de tuse, vrstur sau mobilizare intempestiv
Semne premonitorii: sughi, vrsturi, ileus dinamic, secreie abundent serohematic a plgii Manifestri clinice generale - respiratorii i cardiovasculare care conduc la starea de oc Diagnosticul i tratamentul trebuie s se aplice de urgen Diagnosticul se stabilete prin simpla inspecie a plgii

Tratament

n evisceraiile complete intervenii chirurgicale de urgen (toaleta plgii, reducerea organelor n cavitatea
abdominal, refacerea peretelui abdominal resutur sau aplicarea de brri tip Georgescu)

reechilibrare hidroelectolitic i metabolic, antibioterapie, aspiraie nazo-gastric, tratament antialgic

Postoperator:

Tratament conservator prin pansamente zilnice i contenionarea abdomenului

Dup cura evisceraiei poate surveni o eventraie care se opereaz dup cel puin 6 luni de la constituire
Mortalitatea este crescut (20-30%)