SARCINA ECTOPICA Cauz de mortalitate matern i n vremurile actuale -> infertilitatea = una dintre principalele consecine tardive Progresele

e remarcabile nregistrate n diagnosticul precoce (ecografia vaginal de nalt rezoluie, dozrile n dinamic ale -HCG seric i laparoscopia) -> depistarea patologiei nainte de apariia complicaiilor i o conduit cu prognostic net superior A. Definiie Implantarea i dezvoltarea sacului gestaional n afara endometrului cavitii uterine B. Epidemiologie 1. INCIDEN 16,8 din toate sarcinile n USA 1/80 din sarcini n zonele geografice cu populaie pauper aproximativ 40% din sarcinile ectopice se ntlnesc la femeile cu vrste ntre 20-29 ani sarcina ectopic tubar reprezint 98% dint localizrile ectopice B. Epidemiologie 2. FACTORI DE RISC antecedente de boal inflamatorie pelvin chirurgie tubar si uterin aderene pelvine sarcin ectopic anterioar dispozitive intrauterine tehnici de reproducere asistat C. Etiopatogenie 1. SARCINA TUBAR Fiziopatologia sarcinii tubare implic: Alterarea (n general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii tunicii musculare si creerea unor false cai; Ingustarea lumenului tubar, sub actiunea factorilor etiologici, care jeneaza pana la blocare pasajul oului fecundat spre cavitatea uterina; Transmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala, cu cresterea exagerata a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar. Factorii etiologici sunt: boala inflamatorie pelvina endometrioza chirurgia plastica a trompei sindromul aderential pelvin fibromul uterin cornuar tumorile tubare tumorile pelvine 2. SARCINA OVARIANA fecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva) avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana 3. SARCINA ABDOMINALA avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale, al fundului

de sac Douglas si al mezenterului fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual 4. SARCINA CERVICALA sinechiile uterine fibromul uterin uterul septat DIU atrofia endometriala 5. SARCINA INTRALIGAMENTARA ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg E. Diagnostic 1. SEMNE SI SIMPTOME a) Sarcina tubara: dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brun-negricioasa disconfort abdominal tenesme rectale formatiune anexiala dureroasa tensiunea si bombarea fundului de sac Douglas la tuseul vaginal semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu b) Sarcina ovariana: dureri si crampe abdominale formatiune pelvina dureroasa amenoree urmata de sangerare redusa vaginala soc hipovolemic dupa ruptura c) Sarcina abdominala: simptome digestive accentuate palparea cu usurinta a partilor fetale MAF intense si dureroase asezare transversa a fatului in abdomenul matern col uterin fara modificari de sarcina palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale d) Sarcina cervicala: marire de volum a cervixului, disproportionat fata de corpul uetrin aspect de butoias al portiunii intravaginale a colului, de coloratie violacee herniere partiala a oului in afara orificiului cervical extern sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de amenoree e) Sarcina intraligamentara: formatiune pelvina unilaterala dureroasa 2. PARACLINIC Test de sarcina urinar -hCG seric urmarit in dinamica. In sarcina ectopica, nivelul seric se dubleaza la fiecare 2-3 zile. Analize hematologice si biochimice uzuale Grup sanguin, Rh

Ecografie endovaginala. Diagnosticul pozitiv de sarcina ectopica - doar 6% din cazuri - se vizualizeaza sac gestational in afara cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate cardiaca. Semne ecografice indirecte ce orienteaza spre diagnosticul de sarcina ectopica : cavitate uterina fara continut endometru gros (>14mm), decidualizat continut lichidian in Douglas. Culdocenteza identifica hemoperitoneul Biopsia endometriala (atipii Arias-Stella) Laparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic - permite vizualizarea sarcinii ectopice si rezolvarea ei chirurgicala minim invaziva 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Avortul ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar Salpingita TIS negativ Tumori ovariene aspect ecografic si TIS negativ Apendicita simptomatologie digestiva mai zgomotoasa Nodul fibromatos pediculat TIS negativ Endometriomul TIS negativ Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree, sangerare redusa si chiar test de sarcina urinar fals pozitiv) b-hCG (monitorizare), laparoscopie Avortul in doi timpi canal cervical permeabil Colica renala dureri in loja renala Colecistita acuta greturi si varsaturi bilioase F. Evolutie / Complicatii O parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt resorbite Invazia peretelui tubar pana la seroasa -> efractia sa cu sangerare in cavitatea abdominala > sarcina ectopica tubara rupta cu hemoperitoneu Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din trompa in cavitatea abdominala (avort tubar) si chiar sa se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcina ovariana secundara) sau la nivelul altor organe intraabdominale (sarcina abdominala) Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui hematocel pelvin care, in timp, se poate suprainfecta. G. Conduita 1. PROFILAXIE Tratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii ectopice 2. MASURI GENERALE Pacienta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitalizeaza Repaus fizic In functie de caz, reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide, macromoleculare si sange sau derivate de sange 3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS Methotrexat - sarcina tubara necomplicata, retentia placentei dupa sarcina abdominala, daca pacienta este stabila hemodinamic Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. in maxim 4 administrari Criterii de administrare : Sarcina ectopica nerupta cu diametrul < 4cm

Titru -hCG < 10 000 mUI/ml Absenta efectelor secundare de aplazie medulara Necesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al -hCG (eficienta tratamentului demonstrata prin scaderea progresiva a titrului, pana la negativare) Ecografia endovaginala - obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub tratament medical 4. MASURI CHIRURGICALE Sanctiune chirugicala in caz de: esec al terapiei medicamentoase hemoragie acuta la nivelul sarcinii dupa tratamentul cu methotrexat sarcina ectopica complicata Laparoscopia - metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii ectopice tubare, in conditiile unei paciente stabile hemodinamic Laparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic a) Interventii chirurgicale conservatoare: Sarcina tubara Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant) Sarcina cervicala Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru hemostaza Ligatura arterelor hipogastrice b) Interventii chirurgicale radicale: salpingectomia totala - in sarcina tubara ovariectomie/anexectomie - in sarcina ovariana histerectomia totala - in sarcina cervicala H. Prognostic ruptura sarcinii ectopice, prin socul hipovolemic datorat hemoperitoneului, poate duce la decesul pacientei (risc letal 3,8/10 000 de sarcini ectopice) infertilitatea apare la aproximativ 40% din cazuri risc de recurenta de 12% sarcina ectopica la gestatia urmatoare risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%) diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital (rata letalitatii a scazut in ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) si functional al femeii.