SUBIECTE PRACTICA

[Link] EFECTUARII EKG

EKG este înregistrată pe hârtie milimetrică, în care cele mai mici diviziuni sunt pătrate cu latura de 1
mm; distanţa dintre cinci pătrate mici (adică cinci milimetri) este marcată prin linii negre groase.
Înălţimea şi adâncimea unei unde se măsoară în milimetrii: 1 milimetru reprezintă 0,1 milivolţi.
➤ Axa orizontală măsoară timpul. La o viteză de derulare a hârtiei este de 25 mm/sec, distanţa dintre
două linii groase este de 0,20 secunde, iar fiecare diviziune de 1 mm înseamnă 0,04secunde. (pentru
viteza de 50 mm/sec 1 mm = 0,02 sec).
 Pozitia pacientului: decubit dorsal
 Fixarea electrozilor pe fata interna a antebratelor, pe fata externa a gambelor si precordiale, udate
cu ser fiziologic.
 Conectarea electrozilor: ROSU-bratul drept VERDE-gamba stanga
GALBEN- bratul stang NEGRU-gamba dreapta
DERIVAȚII
➤ EKG standard este compusă din 12 derivaţii: şase derivatii ale membrelor (trei bipolare şi trei
unipolare) şi şase derivatii precordiale.
➤ Derivaţiile standard sunt derivaţii bipolare ale membrelor care explorează activitatea inimii în
planul frontal. Utilizează 3 puncte de plasare a electrozilor activi
DI– bratul drept negativ si bratul stang pozitiv
DII– bratul drept negativ si piciorul stang pozitiv
DIII– bratul stang negativ si piciorul stang pozitiv
➤ Derivaţiile unipolare ale membrelor folosesc un singur electrod explorator localizat pe un membru,
conectat cu centrul inimii, considerat ca punct de referinta nul. Exploareaza activitatea inimii in planul
frontal.
aVR-electrodul explorator este localizat pe bratul drept
aVL-electrodul explorator este localizat pe bratul stang
aVF-electrodul explorator este localizat pe piciorul stang
➤Derivatiile precordiale. Sunt derivatii unipolare care exploreaza activitatea inimii in plan orizontal
V1 - spaţiul intercostal IV, parasternal drept
V2 - spaţiul intercostal IV, parasternal stâng
V3 - la mijlocul distanţei dintre V2 şI V4
V4 - spaţiul intercostal V, pe linia medioclaviculara
V5 - spaţiul intercostal V, pe linia axilară anterioara
V6 - spaţiul intercostal V, pe linia axilară mijlocie
Derivatii drepte: DIII, aVF, V1, V2
Derivatii stangi: DI, aVL, V5, V6
• Derivatii extreme stangi: V7: spatiul intercostal V, linia axilara posterioara stanga
V8: spatial intercostal V, linia scapulara
V9: spatial intercostal V, linia paravertebrala stanga
• Derivatii extreme drepte: V3R, V4R, V5R, V6R: simetric cu V3, V4, V5, V6, in partea dreapta
• Derivatii esofagiene: Voe28, Voe 40: electrodul este introdus cu ajutorul unei sonde in esofag; 28,
40 reprezinta distanta in cm de la arcada dentara la electrod.
DEXTROCARDIE/SITUS INVERSUS- derivatii ce inregistreaza potentialele ventriculare drepte
 V1 este echivalent cu V2R
 V2 este echivalent cu V1R
Se vor înregistra doar derivaţiile în oglindă de la V3 la V6, derivaţii notate cu V6R.

Unda P:
• reprezinta depolarizarea atriilor
• este simetrica, rotunjita
• durata: 0,06-0,11sec sau 0,08-0,10sec
• amplitudine o,1-0,25mV
• axul frontal de la 0 la +750
• este pozitiva in majoritatea derivatiilor, cu exceptia aVR unde este, in mod fiziologic, negativa
• patologic: izoelectrica, bifida , bifazica (daca PP`>0,02)
Intervalul PQ/ PR:
• este format din unda P si segmentul PQ
• reprezinta intarzierea undei de depolarizare la nivelul nodului atrio-ventricular
• durata: 0,12-0,21 sec
Complexul QRS:
• depolarizarea ventriculara
• durata: 0,08-0,11 sec
• amplitudine: 0,5-1,6mV
• deflexiunea intrinsecoida reprezinta transmiterea depolarizarii de la epicard la endocard
• unda Q reprezinta depolarizarea septului interventricular
• cand undele sunt < 3mm se noteaza cu litere mici (complex qrs) iar cand sunt > 3mm se noteaza QRS
Punctual J: reprezinta jonctiunea S-T
Segmentul ST:
• repolarizarea ventriculara lenta, precoce
• in mod normal este izolelctrica; se admit ca variatii fiziologice denivelari de maxim 1mm
Denivelarea ST > 1mm este considerata patologica
ST supradenivelat este anormal si sugereaza un infarct transmural:
ST subdenivelat este intotdeuna anormal desi este adesea nespecific:

Unda T:
• repolarizarea ventriculara rapida
• este o unda asimetrica, cu panta acendenta lenta si panta descendenta abrupta
• durata: 0,15-0,3 sec
• amplitudine: 1/6 din unda R precedenta
Unda U:
• originea ei nu este clara,
• este o unda inconstanta, de amplitudine mica, pozitiva
• amplitudine: 1/3 din unda T in aceeasi derivatie, sensul este acelasi cu al undei T in derivatia
respectiva. Unda U este mai proeminenta in bradicardii si se observa cel mai bine in derivatiile precordiale
drepte
• apare in hipopotasemii, administrare de diuretice, glucocorticozi

Intervalul QT reprezinta sistola electrica

Intervalul TP reprezinta diastola electrica

INTERPRETAREA ECG NORMAL

La o viteza de derulare a hartiei de 25mm/ sec.
- pe orizontala 1mm = 0,04 sec
- pe verticala 1mm = 0,1mV
Ritmul sinusal: CRITERII DE RITM SINUSAL (NORMAL)
– unda P prezentă în faţa fiecărui complex QRS
– morfologia undei P se menţine constantă pentru toate revoluţiile cardiace din aceeaşi derivatie
– distanţa dintre undele P se menţine constantă; sunt acceptate totusi micidiferenţe între aceste
distanţe, legate de fazele mişcărilor respiratorii (aritmie respiratorie)
– undele P sunt pozitive în D2 şi aVF, semnificând conducerea de sus în jos a excitaţiei în atrii;
Negativ în aVR
Durata ciclului cardiac: se numara cati mm sunt intre doua unde R successive (mm) x 0,04
Ex.: 20x0,04=0,8 sec
Frecventa cardiaca: 300/150/100/75/60/50
• normal intre 60-80batai/ min
• bradicardia: <60/min
• tahicardia >80/min

Axul complexului QRS

 ➤AE orizontală = 0 - +40º
➤ AE normală = +40º- +70º
➤ AE verticală = +70º - +90º
➤ Deviere spre stânga ➤ Deviere extremă spre stânga
➤ Deviere spre dreapta ➤ Deviere extremă spre dreapta
DEVIATIE AXIALA STANGA: DEVIATIE AXIALA DREAPTA
-Infarct miocardic inferior -Hipertrofie ventriculara dreapta
-Hemibloc stang anterior -Infarct miocardic anterolateral
-Hiipertrofie venticulara stanga -Hemibloc stang posterios
-Sd. WOLFF-PARKINSON-WHITE -Anumite tipuri de Sd. WPW
-Trombembolism pulmonar

2. INTERPRETAREA SI INTEGRAREA CLINICA A UNUI EKG PATOLOGIC

 1. HIPERTROFIA ATRIALA DREAPTA
Se exprima pe ECG prin marirea voltajului undei P. unda P are durata normala, dar amplitudinea este
>0,25 mV. Atriul drept se depolarizeaza inaintea atriului stang si isi termina depolarizarea inaintea AS →
creste doar amplitudinea nu si durata.
Apare unda “P pulmonara” : inalta, ascutita; se observa cel mai bine in derivatiile drepte: DIII, V1, V2.
Axul undei P deviaza la dreapta.
In derivatiile precordiale unda P poate prezenta un aspect bifazic, cu o faza pozitiva initiala mai mare
decat faza faza terminala negativa.
Apare in: cord pulmonar cronic, emfizem pulmonar, stenoza tricuspidiana, insuficienta tricuspidiana,
malformatii cardiace congenitale – tetralogia Fallot

2. HIPERTROFIA ATRIALA STANGA

Apare unda “P mitrala”: unda bifida cu durata crescuta >0,12-0,16sec si amplitudine normala, in
derivatile stangi DI,DII, aVL, V5, V6
Unda P este pozitiva in majoritatea derivatiilor si negativa in aVR
In derivatiile precordiale drepte V1, V2 poate fi bifazica cu a doua componenta negativa mai exprimata
Axul undei P deviaza la stanga
Apare in: stenoza mitrala, insuficienta mitrala, stenoza aortica, coartatie de aorta, insuficienta aortica,
HTA, IM

3. HIPERTROFIA BIATRIALA
Unda P are durata si amplitudine crescuta , vizibila in derivatiile: DI, DII, DIII, aVL
Axul undei P se deplaseaza in raport cu predominenta unuia din atriile dilatate
Apare in: cardiopatii congenitale (defect septal atrial), stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonara,
endomiocardofibroze

4. HIPERTROFIA VENTRICULARA STANGA

In suprasolicitarea ventricolului stang se produce o hipertrofie a masei acestuia si a septului stang
Apare cresterea in amplitudine a undei R in derivatiile stangi ( DI, aVL, V5, V6)
Cresterea in amplitudine a undei S in derivatiile indirecte drepte (DIII, aVF, V1, V2): unda de
depolarizare se indeparteaza de electrodul pozitiv in derivatiile drepte (depolarizarea ventricolului se
face in jos si spre stanga)
Complexul QRS are durata crescuta, fara sa depaseasca 0,12 sec ( cand nu este asociata o tulburare
de conducere intraventriculara)
Axul complexului QRS este deplasat la stanga intre 00 si -600 de partea ventricolului hipertrofiat).
Indicele Sokolov-Lyon (suma aritmetica a amplitudinii undei R in V5 si undei S in V2) este crescut
in hiperrofii >35mm
Zona de tranzitie din V3 si V4 (care are aspect de RS) se muta in derivatiile V1 si V2, trecerea
facandu-se brusc de la aspectul rS la Rs
Deflexiunea intrinsecoida in V5 si V6 este intarziata (> 0,05 sec)
 Apar modificari de faza terminal: denivelarea segmentului ST si inversarea undei T, de acelasi sens
dar de sens opus fata de QRS, pentru ca intarzie depolarizarea, respective repolarizarea care are loc de la
endocard la epicard
HVS apare in: insuficienta mitrala, stenoza si insuficienta aortica, HTA, defect septal ventricular.

5. HIPERTROFIA VENTRICULARA DREAPTA

Se datoreaza cresterii masei musculare a ventricolului drept
Creste amplitudinea undei R in derivatiile directe drepte: DIII, aVF, V1, V2
Creste amplitudinea undei S in derivatiile indirecte stangi: DI, aVL, V5, V6
Durata complexului QRs nu depaseste limitele normale daca nu exista o tulburare majora de
conducere, deoarece intarzierea activarii ventricolului drept hipertrofiat se suprapune peste activarea
fiziologica tardiva a ventricolului stang normal
Axul electric deviat la dreapta in mod constant >1100 (cord verticalizat)
Indicele Sokolov-Lyon >10,5mm
Zona de tranzitie din V3, V4 se deplaseaza spre V5, V6; apar complexe de tip rS sau Rs; raportul R/S
este subunitar
Deflexiunea intrinsecoida intarzie in V2 >0,035 sec dar nu mai mult de 0,05sec
Apar modificari secundare de faza terminala ST, T: segmentul ST denivelat si unda T inversata apar,
de obicei, in HVD severe (stenoza pulmonara, hipertensiune pulmonara)
HVD apare in: stenoza mitrala, cord pulmonar cronic, cardiopatii congenitale (stenoza pulmonara,
defect septal atrial), emfizem pulmonar.

6. HIPERTROFIA BIVENTRICULARA

Combina aspecte de hipertrofie ventriculara stanga si dreapta, existand afectarea simultana a ambilor
ventricoli
Diagnosticul ECG este dificil, traseul putand fi normal sau aproape normal, datorita unui echilibru al
fortelor electrice ale celor doi ventriculi hipertrofiati
Aspect de HVS: in V5, V6, aspect de HVD in V1, V2
Axa electrica poate fi intermediara, dar exista semne de supraincarcare ventriculara (complex QRS
de amplitudine mare, ST-T denivelate secundar)
Hipertrofiile biventriculare apar in: stenoza mitrala cu HTP, cord pulmonary cronic cu HTA, defect
septal atrial cu defect septal ventricular.

INFARCTUL MIOCARDIC: ISCHEMIE, LEZIUNE, NECROZA

 Cardiopatia ischemica (CI)
• Este cauzata de anoxie, secundara insuficientei coronariene acute sau cronice (tahicardie,
hemoragie, soc cu prabusire tensionala, intoxicatii cu CO)
• Clasificare (OMS): dureroasa (angina de efort, angina stabila, infarctul miocardic) si
nedureroasa.
• Din energia furnizata pentru miocard 10% este folosita pentru transportul transmembranar al
ionilor, 20% pentru procesele metabolice (inclusiv regenerarea membranei celulare) si 60% pentru
contractie.
• Cand scade cantitatea de O2 disponibila (datorita scaderii Dc), scade energia pentru
polarizare, sinteza membranei celulare si contractie.
• Reducerea brusca a aportului de sange la nivel miocardic determina aparitia unor modificari
incepand cu ischemie, si leziune, necroza daca debitul cardiac nu se reface in scurt timp.
• Ruptura unei placi aterosclerotice, urmata de tromboza coronariana acuta este cel mai
frecvent mecanism al infactului miocardic (IM)
• Cel mai frecvent, IM se produce la nivelul VS
• IM atrial apare rar, mai frecvent pe partea dreapta; in acest caz pentru diagnosticul topografic
al IM sunt necesare derivatiile extreme drepte
• In IM pot creste urmatoarele enzime: CPK-mb, GOT, GPT, LDH
• Specific IM pe ECG este unda Q patologica
• Pot exista, totusi, si IM nonQ (nu apare unda Q patologica): IM superficial in zona
subepicardica, IM intramural, IM in 1/3 subendocardica
• Pe ECG modificarile specifice se inscriu ca imagini directe si indirecte
• Imagine directa: electrodul vede direct zona afectata
• Imagine indirecta: intre electrod si zona afectata se interpune tesut sanatos
• Gravitatea IM: profunzimea este data gravitatea modificarii (cat este de negativ T,
subdenivelat ST, adanc Q patologic); intinderea leziunii este data de numarul de derivatii consecutive
modificate.
• In infarctul superficial complexul este de tip QRS
• In IM mai profound apare complexul QrS
• In IM transmural apare complexul QS

1. Ischemia
• Este perturbat transportul transmembranar al ionilor – pe ECG repolarizarea – unda T
• Depolarizarea este normala (QRS normal)
• Intarzierea depolarizarii miocardului ischemic face ca intre acest teritoriu ce se mentine
negativ si teritoriile vecine normale devenite electropozitive prin repolarizare sa se creeze diferente de
potential: vectorul de ischemie, orientate dinspre zona ischemica spre teritoriile indemne din jur

a. Ischemia subepicardica
• Vectorul este orientat dinspre epicard spre endocard
• Imaginea directa: unda T negativa, simetrica, ascutita
• Imaginea indirecta: unda T pozitiva, simetrica, ascutita;
• Imaginea dindirecta poate lipsi
b. Ischemia subendocardica
• Vectorul este orientat dinspre endocard spre epicard
• Imaginea directa: unda T pozitiva, simetrica, ascutita
• Imaginea indirecta nu are correspondent pe ECG ( se suprapune directiei normale de
repolarizare)
Concluzii practice:
 • T negativ: ischemie subepicardica vizualizata direct
• T pozitiv:
a) imagine directa de ischemie subendocardica
b) imagine indirecta de ischemie subepicardica, daca in derivatiile opuse exista unda T negative

2. Leziunea
• se datoreaza unei ischemii prelungite ce altereaza atat transportul ionilor cat si sinteza de
membrana;
• membrana nefiind intacta, polarizarea nu se poate desfasura in conditii normale, ionii trecand
de o parte si de alta liber, conform gradientului;
• nu va mai exista potential zero si deci nici linie izoelectrica cu aparitia denivelarii
segmentului ST;
• este afectata si unda T

a). Leziunea subepicardica

In timpul sistolei miocardul normal se depolarizeaza devenind electronegative, in timp ce zona de
leziune se depolarizeaza doar incomplet devenind mai putin electronegative (in comparative ce restul
miocardului este mai electropozitiva).
Apare un “curent sistolic de leziune”, orientat dinspre teritoriile indemne spre zona de leziune.
Vectorul este orientat spre electrodul explorator cu aparitia supradenivelarii segmentului ST

In timpul diastolei, spre deosebire de restul miocardului care este complet repolarizat
(electropozitiv), potentialul zonei de leziune este incomplet refacut, aceasta zona fiind relative negative
in raport cu teritoriile vecine.
Apare un “curent diastolic de leziune”, orientat dinspre zona lezata spre teritoriile normale din jur
Diastola corespunde segmentului TP; vectorul se indeparteaza de electrodul explorator si apare
subdenivelarea segmentului TP
In imaginea directa apare supradenivelarea segmentului ST; in imaginile indirecte subdenivelarea
segmentului ST

b). Leziunea subendocardica

Se manifesta prin: in imaginile directe apare subdenivelare ST; imaginile indirecte nu se manifesta.

Profunzimea leziunii este data de gradul de denivelare a segmentului ST iar extinderea leziunii
depinde de numarul de derivatii in care apare denivelarea ST.

Modificarile segmentului ST si a undei T (modificari de faza terminala) sunt reversibile: in conditii

de oxigenare optime se normalizeaza initial segmentul ST si ulterior unda T.

Concluzii practice:
• Supradenivelarea ST: leziune subepicardica vizualizata direct
• Subdenivelarea ST:
a) Leziune subendocardica vizualizata direct
b) Imagine indirecta de leziune subepicardica, daca in derivatiile opuse se inregistreaza
supradenivelare ST

3. Necroza
 Datorita suprimarii aportului de O2 intr-un teritoriu dat, apare o modificare ireversibila a celulei
miocardice. Tesutul miocardic necrozat, sclerozat se comporta ca o zona electronegativa, vectorul este
orientat spre tesutul sanatos. Pe EKG:
Imagine directa: aparitia undelor Q patologice: mai largi de 0,04 sec, amplitudine >1/3 din unda R,
nu dispar in inspirul profound. undele Q patologice sunt urmate de unde R de voltaj scazut sau apar
complexe QS
Imagine indirecta: unda R de amplitudine>3mm

Evolutia electrica a infarctului miocardic: din motive didactice se considera ca zona de

infarct este alcatuita din zona centrala de necroza, inconjurata de o zona de leziune, iar la periferie – zona de
ischemie.
1. Stadiul supraacut
• cuprinde prima ora de la debutul IMA
• pe ECG: unda T foarte ampla, ascutita, simetrica
• substratul: ischemi subendocardica
• mai rar surprins in clinica
2. Stadiul acut
Faza I:
• primele ore
• apare supradenivelare ST cu T inglobat, “marea unda monofazica”
• substratul: leziune subepicardica si ischemie a intregului miocard
Faza II
• se instaleaza in cursul primei zile
• apar primele semne de necroza sub forma unde Q
• ST este supradenivelat
• T – negativ, simetric
3. Stadiul subacut
• Apare la sfarsitul primelor saptamani
• Persista unda Q patologica
• ST – izoelectric
• Unda T – adanca negative, de ischemie
4. Stadiul cronic
• Apare dupa prima luna
• Unda Q patologica persista, de obicei, toata viata
• ST – izoelectric
• Unda T negativa diminua, se aplatizeaza sau revine la normal

Topografia INFARCTULUI MIOCARDIC

• Corespunde arterei coronariene obstruate, cel mai frecvent ARTERA. coronara stanga,
majoritatea localizarilor fiind la nivelul VS
• IM anterior – DI, aVL, V1-V6
• IM antero-lateral – DI, aVL, V5, V6
• IM lateral, inalt – DI, aVL
• IM antero-septal – V1-V3
• IM apical – DI, DII, DIII, aVL, aVF
• IM septal, profound ( in H) – DII, DIII, aVF, V1-V3
• IM postero-inferior – DII, DIII, aVF, V7, V8

UNDA P - PATOLOGIC
 ➤ Unda P poate i înlocuită de unde f, mici, neregulate, in fibrilaţia atrială sau de unde F, mici,
regulate, "în dinti de fierăstrău", în flutterul atrial.
➤ Unde P cu durată crescută şi net bifide, apar in supraîncărcările atriale stângi ("P mitral").
Concomitent, forta terminală negativă a undei P în derivaţia V1 este crescuta.
➤ Unde P înalte şi ascuţite apar în supraîncărcările atriale drepte ("P pulmonar"). Concomitent, faza
iniţială, pozitivă, a undei P în derivaţia V1 este mai ampla

COMPLEXUL QRS - PATOLOGIC

➤ În hipertrofiile ventriculare, AQRS este deviat în direcţia ventriculului hipertrofiat, iar indicele
Sokolov-Lyon corespunzător acestuia depăşeşte valorile normale
➤ În blocurile de ramură, durata complexului QRS este crescută, iar AQRS este deviat în direcţia
ramurii blocate. De asemenea, se modifica forma complexului QRS, apărând unde R bifide, în V2 în
cazul blocului de ramură dreaptă şi în V5 în cazul blocului de ramura stanga.
➤ Extrasistolele ventriculare se înscriu sub forma unor complexe QRS mult lărgite şi deformate,
care se interpun periodic peste ritmul cardiac de bază
➤ Unda Q patologică este cea care depăşeşte ca durată 0.03 sec si ¼ din amplitudinea undei R de
însoţire; este semnul electrocardiografic al infarctului miocardic.
La subiecții aparent sănătoși, dar cu risc CV înalt, prezența undei Q patologice în derivațiile
inferioare, depistată la ECG de rutină, ce persistă și la inspir adânc, este un marker semnificativ a IM
silențios (sensibilitatea 80%, specificitatea 95%)

UNDA T NEGATIVA
•Hipertrofia apicală a VS (Yamaguchi sindrom)
• Hipertensiune intracraniană (accident cerebrovascular, hemoragia subarahnoidiană)
• Perioada climaterică și cardiopatie dishormonală
• Patologia organelor abdominale (colecistită acută, peritonită, apendicită, pancreonecroz ileus)
• Administrarea medicamentelor: glicozidele cardiace, Chinidina, adrenalina și noradrenalina
• Sindrom posttahicardic • Stimularea electrică prin pacemakeri
• Blocurile de ramură • cardiomiopatii cronice
• sindromul WPW • Sindrom idiopatic de inversie globală a undei T
• Pericardită • Miocardită
• Embolie pulmonară • Hernia hiatală
• Ischemia miocardului • Feocromocitom
• Mixedem • Tireotoxicoză
• Hipokaliemie • Hipercalciemia / Hipocalciemia
• La introducerea substanței de contrast (în timpul coronaroangiografiei) în artera coronariană
dreaptă intactă
• Nefrită (acută și cronică) • Defect septului interventricular

UNDA U PATOLOGICA
Patologic, unda U poate deveni foarte amplă în hipopotasemie sau în unele cazuri de hipertrofie
ventriculară, sau se poate negative mai ales în urma efortului în tulburările de circulaţie coronariana
! O undă U negativă în derivațiile precordiale este întotdeauna patologică

TULBURARI DE RITM
 In conditii fiziologice, centrul de comanda al inimii este NSA, care emite impulsuri cu o frecventa de 70-
80/min. Aceste impulsuri se propaga prin sistemul excito-conductor spre miocard
In conditii patologice se perturba emiterea acestor impulsuri (tulburari de ritm) sau este perturbata
transmiterea impulsurilor ( tulburari de conducere)
Dupa origine, aritmiile pot fi:
1. atriale: la nivelul NSA, la nivelul miocardului atrial
2. jonctionale (NAV)
3. ventriculare

A. Aritmiile cronotrope (normotrope)

Centrul de comanda al inimii ramane NSA, dar se perturba frecventa sau ritmul de elaborare al stimulilor

1. Tahicardia sinusala
• Undele P sunt normale, cu o frecventa de 100-150/min
• Caracteristic: scurtarea segmentului TP (diastola electrica)
• Unda P se poate suprapune peste unda T
• Complexul QRS este normal
• Intervalele RR sunt egale
• In tahicardii sinusale severe apar modificari de ischemie, leziune prin scaderea debitului
sistoic si coronarian datorita scurtarii diastolei (ST subdenivelat, T negativ)
• Frecventa cardiaca creste fiziologic la copii, in efort, stres
• Frecventa cardiaca creste patologic in: febra, soc, anemie, hipertiroidism, boli cardiace
(miocardite, endocardite)

2. Bradicardia sinusala
• Frecventa cardiaca scade: 35-60/min
• Se alungeste diastola (intervalul TP)
• Unda P, complexul QRS sunt normale
• Frecventa cardiaca scade, fiziologic: la sportivii de performanta, varstnici
• Fecventa scade, patologic, in: intoxicatie digitalica, ATS, hipotiroidie, vagotonie

3. Aritmia sinusala poate fi:

Respiratorie:
• Legata de variatia tonusului vagal
• In a doua jumatate a inspirului creste frecventa cardiaca
• In a doua jumatate a expirului scade frecventa cardiaca
• Undele P sunt normale
• Intervalul PR este constant
• Intervalele RR sunt inegale
• Fizilogic la copii

Nerespiratorie:
• Frecventa cardiaca se modifica independent de timpii respiratori
• Apare in patologia organica: afectiuni pulmonare cronice la varstnici

B. Aritmiile batmotrope
 NSA este un sistem autonom, functioneaza si in afara orgaismului (intr-un mediu prielnic); Are cel
mai mare potential de depolarizare: -90 →+120mV; cand ajunge la potentialul maxim depolarizarea se
produce automnat. Aritmiile batmotrope sunt tulburari de ritm in care centrul de comanda al inimii este,
tranzitoriu sau permanent, in afara NSA
Dupa origine se clasifica in:
1. aritmii supraventriculare: atriale sau nodale (jonctionale)
2. aritmii ventriculare
-cand se interpun temporar ritmului de baza si apar la intervale constante, egale – extrasistole (ES)
-cand se interpun temporar ritmului de baza dar apar la intervale inegale - parasistole
-cand preiau total comanda inimii pentru o anumita perioada – ritm heterotop, ectopic
I. Aritmiile extrasistolice
EXTRASISTOLELE sunt depolarizari precoce, mature ale intregii inimi sau a le unui segment al acesteia
care tulbura succesiunea regulate a batailor cordului. EXTRASISTOLELE intercalate pot apare intre doua
complexe fara sa le perturbe, cum se intampla in bradicardie.

1. EXTRASISTOLELE ATRIALE
• sunt batai premature provenind dintr-un focar ectopic extrasinusal, situat la nivelul atriilor,
care preia, temporar, conducerea activitatii electrice a cordului
• depolarizarea atriala se produce anormal → se modifica unda P:
• unda P`: morfologie anormala ( bifida, bifazica)
• intervalul PP` este < intervalul PP normal
• intervalul P`Q si complexul QRS normale
• lipseste pauza compensatorie

2. EXTRASISTOLELE NODALE
• apar in cazul unor tulburari functionale la nivelul NSA, comanda poate fi preluate de NAV
( hipertonii vagale, miocardite, IM)
• depolarizarea atriala se va realiza retrograd
• depolarizarea ventriculara este normala

a) Extrasistolele nodale superioare:

• apare un focar ectopic in partea superioara a NAV
• unda P - negativa
• intervalul PQ – scurtat
• complexul QRS - normal

b) Extrasistolele nodale medii, mijlocii

• Focarul ectopic in partea mijlocie a NAV
• Atriile si ventricolii se depolarizeaza concomitent
• Unda P nu se observa, fiind suprapusa peste complexul QRS

c) Extrasistolele nodale inferioare

• Focarul ectopic este situat in partea inferioara a NAV
• Se depolarizeaza initial ventricolii, apoi atriile, pe cale retrograda
• Unda P este negativa si urmeaza dupa complexul QRS

3. EXTRASISTOLE VENTRICULARE
 • Sunt batai ventriculare premature, initiate de un focar ectopic situat la nivelul miocardului
ventricular
• Complexele QRS sunt largite > 0,13 sec, deformate, neregulate
• Lipseste unda P
• Intervalul RR` < intervalul RR normal, al ritmului de baza
• ESV sunt urmate de pauza compensatorie
• R`R + R`R = 2RR
• ESV nu depolarizeaza retrograde atriile
• Pot fi: unifocale (din acelasi focar ectopic, au aceeasi forma intr-o derivatie) sau multifocale
(din mai multe focare ectopice, au morfologie diferita in aceeasi derivatie)
• ESV pot apare pe un traseu:
1. nesistematizat - aparent intamplator
2. sistematizat
-bigeminism ventricular – tot a doua bataie este o ESV
-trigeminism ventricular - tot a treia bataie este o ESV
-cuplete – doua ESV successive
-triplete – trei ESV successive
-salve – mai mult de trei ESV successive

II. Tahicardiile paroxistice

• sunt ritmuri cardiace rapide, regulate, fixe, datorate descarcarii repetate a unui focar ectopic
situat in afara NSA
• frecventa cardiaca este de 150-220/min
• se considera tahicardie paroxistica repetarea a mai mult de 6 ES

1. Tahicardia paroxistica supraventriculara atriala TPSV-A

• ritmul este regulat, generat de un focar ectopic ce descarca impulsuri cu o frecventa de 150-
220/min, cu debut si sfarsit brusc
• apare unda P`, urmata de segment P`R si complex QRS normale
• pot apare modificari ischemice de faza terminala
• uneori unda P` se suprapune peste unda T precedenta

2. Tahicardia paroxistica supraventriculara nodala TPSV-N

• centrul de comanda al inimii, NSA, nu functioneaza iar activitatea de comanda a inimii este
preluata de un focar ectopic de la nivelul NAV
• TPSV nodale:
1. superioare – unda P`, negativa, inscrisa inaintea complexului QRS
2. medii – unda P negativa mascata de complexul QRS
3. inferioare – unda P` negativa apare dupa complexul QRS
• undele P au morfologie anormala, crestate, bifazice
• uneori pot fi incluse in unda T precedenta
• pot apare modificari ischemice de faza terminala
TPSV pot apare in urmatoarele boli: valvulopatii reumatismale, cardiopatii ischemice, IM,
tireotoxicoza.

3. Tahicardia paroxistica ventriculara TPV

 • focarul ectopic este localizat la nivelul miocardului ventricular
• caracteristic: independenta activitatii ventriculare de cea atriala
• undele P se succed regulat cu frecventa NSA
• complexele QRS au o frecventa de 160-220/min, sunt largite >0,12 sec, deformate, cu aspect
de ES
• segmentul ST poate fi denivelat iar unda T poate fi plata sau inverasata

III. Ritmurile ectopice pasive

• centrul superior al automatismului (NSA) este inactiv iar activitatea inimii este condusa de un
focar ectopic situate la nivel jonctional sau la nivelul ventriculilor ( ritmul idio-ventricular)
• Ritmul idio-ventricular: frecventa este joasa 30-40/min, morfologia complexului QRS este
similara cu ESV
• Este important sa se diferentieze ritmurile active de cele pasive deoarece ritmurile active
trebuie tratate, iar cele pasive protejate (prin tratament s-ar anula singura sursa de stimuli la nivel
cardiac) singurul tratament acceptat fiind cel de activare a centrului superior.

TULBURARI DE CONDUCERE

• Reprezinta tulburari in propagarea excitatiei de la un teritoriu cardiac excitat spre un teriu

vecin neexcitat
• Clasificarea topografica imparte tulburarile de conducere in: sino-atriale, atrio-ventriculare,
intraventriculare.

1. Blocul sino-atrial (BSA)

• Defineste tulburarea impulsului format in NSA spre miocardul atrial
• Raspunsul atrial (depolarizarea atriala) este intarziat sau absent
• Pe ECG: ritmul este sinusal iar uneori apare o pauza totala in care lipsesc unda P si complexul
QRS
• Distanta PP ( dintre unda precedenta sic ea succesiva blocului) este dublul sau multiplul
intervalului PP al ritmului de baza
• Apare in: leziuni toxico-septice miocardice, intoxicatie digitalica, tumori ce comprima NSA,
cardiopatie ischemica.

2. Blocul atrio-ventricular
• Reprezinta o deficienta in conducerea impulsului de la atriu la ventricol cu intarzierea sau
absenta depolarizarii ventriculare

a. BAV de gradul I
• Apare alungirea constanta a PQ > 0,21 sec
• Se datoreaza alungirii timpului de conducere prin sistemul jonctional AV, dar toate
impulsurile sunt transmise miocardului ventricular
• Cand intervalul PQ este foarte lung, unda P se poate suprapune peste unda T precedenta
• Complexele QRS sunt normale

b. BAV de gradul II
 • Un anumit numar de impulsuri nu se transmit la nivel ventricular, cu aparitie unei
neregularitati a ritmului de baza
• Caracteristic: unde P blocate, neurmate de complexe QRS

I. Blocul de tip Mobitz I

• Undele P se succed regulat
• Intervalele PQ se alungesc treptat de la un ciclu cardiac la altul, cel mai scurt interval PQ
fiind la inceputul perioadei, iar cel mai lung la sfarsitul ei
• Dupa cel mai lung interval PQ, unda P nu mai este urmata de complexul QRS (unda P
blocata) apoi fenomenul se reia

II. Blocul de tip Mobitz II

• Se caracterizeaza prin interval PQ de durata constanta si omiterea izolata sau sistematizata a
transmiterii impulsului catre miocardul ventricular
• Unde P regulate, sinusale
• Interval PQ constant in toate ciclurile in care conducerea atrio-ventriculara se realizeaza
• Absenta intermitenta a unui complex QRS din ritmul de baza (unda P blocata) care creeaza o
pauza lunga cu interval RR dublu fata de cel al ritmului de baza
• BAV Mobitz II poate I nesistematizat (unda P blocata la intamplare) sau sistematizat: 2/1,
3/1….. n/1 ( tot a 2-a unda P este blocata, tot a 3-a unda P este blocata…)

c. BAV de gardul III

• Cel mai sever BAV : imposibilitatea transniterii impulsurilor de la atrii la ventricoli
• Activitatea atriala este independenta de cea ventriculara → disociatie electrica
• Miocardul atrial este activat de NSA iar miocardul ventricular de un centru idioventricular
• Apar unde P sinusale cu frecventa de 70-80/min
• Complexele QRS se succed regulat cu o frecventa de 30-40/min
• Se produc suprapuneri la intamplare a complexelor QRS peste unda P: inainte, peste, dupa
unda P
• Clinic, daca pacientul face sincope Adam-Stokes trebuie implantat peace-maker

3. Blocul de ramura
 • Poate fi major sau minor
• Blocul major apare in intreruperea totala a conducerii impulsul printr-una din cele doua
ramuri ale fascicolului Hiss
• Rezulta un asincronism ventricular, activarea ventricolului blocat realizandu-se cu intarziere
• Dupa ce septul interventricular este depolarizat de implusul provenit din ramura sanatoasa,
unda de activare se transmite spre partea blocata a miocardului ventricular

a. Blocul major de ramura stanga (BRS)

• Este consecinta intreruperii ramurii stangi a fascicolului Hiss
• Ventricolul drept se depolarizeaza primul pe calea normala iar apoi, pe cai nespecifice, si
ventricolul stang
• Complexele QRS sunt largite >0,12 sec, deformate
• Apare unda RR` in derivatiile stangi DI, aVL, V5, V6
• Unda SS` in derivatiile drepte DIII, aVF, V1, V2
• Deflexiunea intrinsecoida intarzie > 0,08 sec in V5
• Axul complexului QRS este deviat la stanga
• Pot apare modificari de faza terminala ST, T
• BRS apare in: HTA, valvulopatii aortice, miocardopatii

b. Blocul major de ramura dreapta (BRD)

• Se depolarizeaza initial VS pe cale normala si apoi impulsul se propaga cu intarziere pe cai
nespecifice catre VD
• QRS largit >0,12 sec, deformat
• In derivatiile drepte apare unda RR`
• In derivatiile stangi apare unda SS`
• Deflexiunea intrinsecoida intarzie >0,06 in V2
• Axul QRS deviat la dreapta
• +/- modificari de faza terminala
• BRD apare in: cardiopatii congenitale cianogene, cardita reumatica, miocardita acuta
infectioasa

TULBURARI DE RITM SI DE CONDUCERE

 1. Flutterul atrial
• Este o disritmie produsa prin depolarizari atriale regulate, rapide, cu o frecventa de 250-
350/min
• Apare un BAV care face ca numai o parte din impulsurile atriale sa fie transmise
ventricolilor, ritmul ventricular regulat fiind o fractiune a ritmului atrial
• Lipsesc undele P normale, inlocuite cu unde F, regulate, in “dinti de fierastrau”, mai vizibile
in DIII, aVF; nu apare linia izoelectrica

2. Fibrilatia atriala
• Se caracterizeaza prin prezenta a numeroase focare ectopice atriale, ce descarca anarhic
impulsuri cu o frecventa de 400-700/min
• Fiecare dintre focarele ectopice activeaza doar o portiune din atrii, care se contracta neregulat,
asincron
• Lipsesc undele P normale, inlocuite de unde f, rapide, neregulate ca succesiune, amplitudine,
forma
• O parte din stimuli sunt blocati la nivelul NAV → complexele QRS au morfologie normala
dar se succed neregulat
• Datorita lipsei sistolei atriale apare scaderea umplerii ventriculare cu deficit de debit sistolic,
coronarian
• Apare in procese hipoxice cu alterarea miocardului atrial, toxiinfectii, intoxicatii digitalice,
tulburari endocrine

3. Flutterul ventricular
• Se caracterizeaza prin complexe ventriculare care se succed foarte rapid, cu o frecventa de
200-250/min, realizand aspect de unda sinusoida regulata
• Nu se poate face distinctie intre QRS, segment ST, intre complexe nu exista linie izoelectrica
• In majoritatea cazurilor pacientul trece in fibrilatie ventriculara si stop cardiac

4. Fibrilatia ventriculara
• Apar focare ectopice ventriculare multiple, cu o frecventa proprie foarte mare
• Stimuli depolarizeaza fiecare doar o portiune din ventricoli, imprimand acestuia o miscare
vermiculara
• Pe ECG apare un traseu neregulat cu unde frecvente, inegale ca dimensiune, durata,
succesiune, care se raresc progresiv, pana la incetarea activitatii electrice a inimii

Sindromul Wolf-Parkinson-White
• Se caracterizeaza prin depolarizarea precoce a unei zone, mai mult sau mai putin intinse a
musculaturii ventriculare, pe alta cale decat cea normala
• Ritmul este sinusal cu unde P normale
• Intervalul PQ este scurtat < 0,12 sec
• Morfologia complexului QRS este modificata prin prezenta in prima portiune a undei delta ca
expresie a preexcitatiei ventriculare
• Durata complexului QRS este marita >0,10 sec, deoarece complexul incepe mai devreme
• Pot apare modificari ischemice de faza terminala.
 [Link] SI INTEGRAREA CLINICA A UNUI BULETIN CU
EXAMEN DE LABORATOR PATOLOGIC – separat !!!

4. INTERPRETAREA SI INTEGRAREA CLINICA A UNUI BULETIN

RADIOLOGIC PATOLOGIC.

5 INTERPRETAREA SI INTEGRAREA CLINICA A UNUI EXAMEN DE

ECOGRAFIE GENERALA.

6. UTILIZAREA DISPOZITIVELOR INHALTORII

Administrarea pe cale inhalatorie a medicatiei antiastmatice are urmãtoarele avantaje:

- permite relizarea de concentratii mari de medicament în cãile aeriene
- efect terapeutic rapid ºi la doze mult mai mici comparative cu administrarea pe alte cãi.
- efecte secundare sistemice minime
Dispozitivele cel mai frecvent folosite în acest scop sunt:
[Link] de inhalare
1. Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI = ) – spray-ul
2. Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscatã (DPI)
- dispozitiv tip turbohaler
- dispozitiv tip diskhaler
II. spacer-ul (camera de expansiune, camera de inhalaþie)
III. nebulizatorul (aparatul de aerosoli)

Recomandarea unui anumit tip de dispozitiv va tine cont de vârsta si abilitãtile pacientului de
utilizare a dispozitivului respectiv:
- copiii sub 2 ani trebuie sã utilizeze pMDI cu spacer si mascã bucalã sau un nebulizator;
- copiii între 2 si 5 ani trebuie sã utilizeze pMDI presurizat cu spacer sau la nevoie, un nebulizator;
- dispozitivele de inhalare cu pudrã uscatã sunt recomandate pacientilor care nu tolereazã gazul
propulsor din spray-uri si celor care nu pot utiliza corect MDI; necesitã un efort inspirator care poate fi
dificil în crizele severe si pentru copiii sub 5 ani;
- pacientii peste 5 ani care au dificultãti în utilizarea MDI presurizat trebuie sã utilizeze MDI cu
spacer, un dispozitiv de inhalare cu doze mãsurate declansate de respiratie, dispozitiv de inhalare cu
pudrã uscatã sau nebulizator.
- pacientii cu crize severe trebuie sã utilizeze MDI cu spacer sau un nebulizator: permite relizarea de
concentraþii mari de medicament în cãile aeriene, efect terapeutic rapid si la doze mult mai mici
comparative cu administrarea pe ale cãi si efecte secundare sistemice minime.

Cele mai frecvente erori tehnice sunt:

- necoordonarea inspirului cu activarea dozatorului (MDI)
- nu se agitã dozatorul înaintea folosirii
- expir incomplet înaintea activãrii dozatorului
- inspir incomplet si prea rapid
- pozitionarea incorectã a dozatorului
-nu se respecta apneea postinhalatie
 a. Dispozitivul inhalator dozat presurizat + pMDI
- propulsarea medicamentului se foloseste cu ajutorul unui gaz sub presiune.
- este recomandat pacienþilor peste 5 ani
- la pacienþii sub 5 ani sau la cei care au dificultãti de administrare se recomandã atasarea spray-ului
la un spacer.
Tehnica corectã de utilizare a inhalatorului
Scoateþi capacul si tineti inhalatorul în pozitie verticalã cu dozatorul în jos.
1. agitati inhalatorul de 3-4 ori (altfel solutia nu se omogenizeazã).
2. Expirati profund cu capul pe spate.
3. Puneti spray-ul între buze, cu buzele bine lipite de flacon;
4. Începeti sã inspirati lent si profund si imediat ce ati început inspirul, apãsati o singurã datã.
5. Continuati inspirul pânã la capãt.
6. Retineti aerul în plãmân timp de 10 secunde pentru a permitedepunerea medicamentului în bronsii.
7. Expirati lent pe nas
8. Repetati pufurile conform prescriptiei, dupã 1 minut.
Cele mai frecvente greseli:
-necoordonarea inhalarii cu apasarea- aerosolii ajung in gat si nu mai ajung in bronhii.
-lipsa scuturarii flaconului
-lipsa retinerii aerului dupa inspire- aerosolii vor fi eliminate in mare parte prin expir
- nu se respectã apnee postinhalatie. 3
Inhalatoarele trebuie curãtate des pentru a preveni depunerile care obstrueazã pulverizatorul.

b. Spacer-ul *Volumaticul, baby-halerul

Este un dispozitiv din plastic care are la un capãt un orificiu la care se poate adapta spray-ul, iar la
celalat capãt are o piesã bucalã.
Retine medicamentul în interior timp suficient cã sã poatã fi inhalat cu una sau douã inspiratii adânci.
Prezintã avantajul cã nu mai necesitã sincronizarea inspirului cu apãsarea pe spray.
Mod de utilizare:
[Link] bine dispozitivul inhalator presurizat-sprayul
[Link] inhalatorul la spacer
[Link] inhalatorul, astfel o doza de medicament va fi eliberata in spacer.
[Link] profund.
5. prindeti piesa bucala a specerului in gura si inspirati lent si profund.
[Link] aerul 10 secunde si apoi expirati.
Dacã medicul v-a prescris o dozã de 2 pufuri, pãstrati între ele timpul indicat si repetaþi punctele 3-6.
Dimensiunile spacer-ului trebuie sã creascã odatã cu cresterea dimensiunilor plãmânului la copii.
Camera de inhalatie ar trebui curãtatã lunar prin spãlare cu detergent si uscare la aer. Înlocuirea lor se
va face dupã 6 luni – 1 an de folosire.

c. DISPOZITIVUL TIP TURBOHALER

Modul de utilizare:
1. desurubati capacul de protectie;
2. tineti dispozitivul vertical, în mîna stângã;
3. cu mâna dreaptã rãsuciti inelul colorat aflat la baza turbohalerului spre dreapta, 15-20 grade, apoi
spre stânga, pânã auziti un ,,clic”;
[Link] dispozitivul in pozitie orizontala
5. dati aerul afara din plamani
[Link] buzele de varful dispozitivului si inspirati profund.
[Link] respiratia 10 secunde dupa care reluati o respiratie normal.
8. stergeti turbohelerul si insurubati capacul protector.
 d. DISPOZITIVELE TIP ,,DISKHALER”

Mod de utilizare:
1. tineti dispozitivul cu mâna stângã, în pozitie orizontalã;
2. cu mâna dreaptã împingeti clapeta capacului de protectie; veti vedea o a doua clapetã si un orificiu
ovalar de inhalatie (piesa bucalã);
3. împingeti pânã la capãt clapeta a doua, care armeazã aparatul;
4. lipiti buzele în jurul piesei bucale si inhalati profund;
5. blocati respiratia timp de 10 secunde, apoi reluati o respiratie normalã;
6. închideti dispozitivul tragând simultan cele douã clapete

e. APARATELE DE AEROSOLI (NEBULIZATOARELE)

Administrarea medicaþiei sub formã de aerosoli este foarte eficientã,indiferent de gradul obstructiei
bronsice, pentru cã nu este necesar sã faceti eforturi de sincronizare a respiratiei si pentru cã nu trebuie
sã aveti o anumitã fortã inspiratory.
Aparatele de aerosoli transformã solutiile medicamentoase în vapori fini care sunt inhalati cu ajutorul
unei mãsti speciale sau printr-o piesã bucalã.
Durata de inhalare pentru o dozã trebuie sã fie de 10 – 15 minute (în acest scop se adaugã deseori 1 –
2 ml de ser fiziologic).

[Link] SI INTERPRETAREA UNEI SPIROMETRII SI PEAK-

FLOWMETRII

Spirometria Este un test simplu, util în diagnosticul și evaluarea bolilor pulmonare cronice, care
măsoară cantitatea de aer insiprată și expirată în unitatea de timp (debitele ventilatorii).
Indicații
- detectarea prezenței/absenței disfuncțiilor ventilatorii
- evaluarea în timp a modificărilor funcției pulmonare, a progresiei bolii sau a rasp. la tratament
-evaluarea răspunsului la noxe profesionale sau de mediu
-preoperator, în evaluarea riscului intervențiilor chirurgicale care pot afecta funcția pulmonară
Contraindicatii:
- hemoptizie
- pneumotorax
- boli cardiovasculare instabile
- anevrism cerebral
- chirurgie oculară recentă
- intervenții chirurgicale abdominale, în sfera ORL sau toracice recente
- demență
Complicatii:
- pneumotorax,
- hipertensiune intracraniană
- sincopă, vertij
- durere toracică
- tuse paroxistică
-agravarea insuficienței respiratorii
- bronhospasm
- contaminare cu germeni nosocomiali
 Severitatea disfuncției respiratorii (consensul privind strategiile de interpretare a explorărilor
funcționale recomandă pentru aprecierea acesteia utilizarea VEMS exprimat procentual din valoarea prezisă)
poate fi:
- ușoară VEMS > 70% prez.
- moderată VEMS = 60 - 70% prez.
- moderat-severă VEMS = 50 - 59% prez.
- severă VEMS = 35 - 49% prez.
- foarte severă VEMS < 35%
Aspectul curbei flux-volum poate furniza date supra tipului de disfuncție ventilatorie
SINDROM RESTRICTIV- bucla ingustata, debite ventilatorii instantanee pastrate, volume pulmonare
diminuate.
SINDROM OBSTRUCTIV TIPIC (astm, BPOC)- panta expiratorie scobita, toate debitele ventilatorii
instantanee scazute
SINDROM OBSTRUCTIV DE CAI RESPIRATORII (stenose fixe de CRS)- aspect cvasidreptunghiular,
varful si baza buclei sunt aplatizate.

Peak-flowmetria
Este o metodă care nu poate înlocui spirometria, însă este simplă și utilă în automonitorizarea pacienților
astmatici la domiciliu, atât din punct de vedere al controlului bolii, cât și a răspunsului la tratament.
Aparatul, denumit peakflowmetru, măsoară debitul expirator maxim instantaneu de vârf (|PEF). Valoarea
PEF este una din criteriile de definire funcţională a zonelor de control la pacienţii asmatici, şi anume:
Controlat (zona verde): valori normale, PEF > 80% din prezis sau personal „best” cu o variaţie circadiană
< 20%;
Parţial controlat (zona galbenă): valori de atenționare, PEF de 50 – 80 % din prezis sau personal „best” şi
variaţii circadiene de 20-30%;
Necontrolat (zona roşie): zonă de urgență, valori ale PEF < 50% din prezis sau personal „best” şi o variaţie
circadiană > 30%.

8. PULSOXIMETRIA
Pulsoximetria: este o procedură simplă, ieftină și non-invasivă, utilizată pentru măsurarea nivelulei de
oxigen (saturația oxigenului) în sânge.
Saturația oxigenului trebuie tot timp să fie mai mare de 95%. În același caz, saturația oxigenului poate fi mai
joasă dacă pacientul are maladie resperatorie sau maladii ale inimii congenitale. Saturația oxigenului în
sânge poate fi măsurată cu ajutorul pulsoximetrului, un dispozitiv senzoric care se pune pe partea subțire a
corpului, așa ca urechea, nas sau deget.
Oxigenul pătrunde în organism prin plămâni. Din plămâni el pătrunde în sânge, unde se leagă cu
hemoglobina.
Hemoglobina este o proteină localizată în eritrocitele care transportă oxigenul prin fluxul sanguin la toate
parțile și țesuturile corpului. Astfel organismul primește oxigenul și nutrientele necesare.
Pulsoximetria se utilizează pentru stabilirea saturației oxigenului în sânge din diferite motive:
- În chirurgie;
- Pentru a evalua dacă este necesară oxigenoterapia suplImentară, dacă medicatia plamanilor trece efectiv;
-pentru a determina toleranța pacientului la niveluri crescute ale activității fizice;
- dacă patientul suferă de apnee de somn sau este în condiție medicală gravă, așa ca infarct miocardic,
insuficiență cardiacă congestivă, maladie pulmonară obstructivă cronică, anemie, cancer la plămâni, astm,
sau pneumonie.

[Link] SI INTERPRETAREA INDEXULUI GLEZNA-BRAT

Testul indicelui gleznă-braț este un mod rapid, neinvaziv pentru a verifica riscul de boala arterelor
periferice (BAP). Boala arterelor periferice este o afecțiune în care arterele la nivelul picioarelor sau brațelor
sunt ingustate sau blocate. Persoanele cu boala arterelor periferice sunt la un risc ridicat de atac de cord,
accident vascular cerebral, circulație deficitară și dureri de picioare.
Testul indicelui gleznă-braț compară tensiunea arterială măsurată la glezna cu tensiunea arterială
măsurată la brațul dumneavoastra. Este recomandat ca parte dintr-o serie de trei teste, ecografie vasculara
carotidiana și ecografie abdominala, pentru a verifica existent de artere blocate sau îngustate.
Este indicat sa efectuati acest test daca aveti peste 45 de ani si oricare dintre acești factori de
risc pentru BAP:
 Fumator/fost fumator
 Diabet
 Supraponderal (un indice de masa corporala de 25 sau mai mare)
 Hipertensiune arterială
 Nivel ridicat de colesterol
Dacă ați fost deja diagnosticat cu BAP, medicul poate recomanda un test indice gleznă-braț pentru a
vedea dacă tratamentul este eficient sau dacă starea dumneavoastră s-a înrăutățit. Dacă aveți simptome de
BAP, medicul dumneavoastră vă poate sugera sa efectuati un indice gleznă-braț la efort, pentru a determina
dacă simptomele sunt cauzate de BAP sau de alte condiții.Într-un test indice gleznă-braț de efort, mergiti pe
o banda de alergat/pedalati la un cicloergometru pentru o perioadă scurtă de timp,dupa care se efectueaza
masuratorile.
Nu există riscuri fizice implicate într-un test de masurare a indicelui gleznă-braț. Testul este
nedureros și similar cu obtinerea tensiunii arteriale luate într-o vizită de rutină la medicul dumneavoastră
Puteti simti uneori disconfort atunci când manseta aparatului de masurare a tensiunii arteriale se umfla pe
brațul și glezna dumneavoastra, dar acesta este temporar și dispare atunci când aerul este eliberat din
manșetă.
Pregatire
În general, nu veți avea nevoie de o pregatire speciale înainte de efectuarea indicelui gleznă-braț.
Este de dorit să purtati haine largi, confortabile, care permit tehnicianului in timpul efectuarii testului
plasarea cu ușurință a unui tensiometru pe glezna și partea superioară a brațului.
 Cum se efectueaza indicele glezna-brat?
In timp ce sunteti intins pe patul de consultative, un tehnician măsoară tensiunea arterială în ambele
brate folosind o manșetă gonflabilă. Apoi se măsoară tensiunea arterială în două artere de la nivelul
gleznelor, utilizând manșeta gonflabila și un dispozitiv cu ultrasunete Doppler portabil cu care medicul va
apăsa pe piele.
Dispozitivul Doppler foloseste undele sonore pentru a produce sunete și va permite medicului sa
“auda” pulsul în arterele gleznei după ce manșeta este dezumflata.
Procedurile pentru efectuarea unui test de indice gleznă-braț pot varia ușor, în funcție de preferințele
medicului dumneavoastră. Testul indicelui gleznă-braț ar trebui să dureze doar câteva minute

Indicele GLEZNA-BRAT se obtine impartind tensiunea masurata la glezna cu cea de la mana.

În funcție de numărul calculat de medic, indicele de gleznă-braț poate arata:
Nici un blocaj (1,0 la 1.4). Un indice gleznă-braț în acest interval sugerează că, probabil, nu aveti problem
la nivelul arterelor periferice. Dar dacă aveți anumite factori de risc, cum ar fi diabetul zaharat, fumatul sau
un istoric familial de BAP, spuneți medicului dumneavoastră, astfel încât el sau ea sa continue să
monitorizeze acest risc.
Limita (0.9 la 0.99). În cazul în care indicele gleznă-braț este mai mic de 1,0, este posibil să aveți unele
ingustari la nivelul arterelor din picior. Persoanele cu un indice gleznă-braț de 0,9 sau mai mici pot avea un
debut de BAP. Medicul dumneavoastră poate monitoriza apoi starea dumneavoastră mai îndeaproape.
Blocaj ușor (0.8 - 0.89). Un indice gleznă-braț în acest interval arată că ești în primele stadii ale PAD.
Medicul dumneavoastră vă poate sugera medicamente sau modificarea stilului de viata pentru a trata starea
dumneavoastră.
Blocaj moderat (0.5-0.79) Un indice gleznă-braț în acest interval arată că aveți un blocaj semnificativ.
Poate că ați observat unele dureri în picioare sau fese atunci când faciti exercitii.
Blocaj sever (mai puțin de 0,5). În cazul în care indicele gleznă-braț este în acest interval, arterele
picioarelor sunt blocate în mod semnificativ și este posibil să aveți dureri în picioare, chiar în timp ce va
odihniti. Un indice gleznă-braț de mai puțin de 0,4 sugerează PAD severa.
Artere rigide (mai mult de 1,4). În cazul în care numărul de index gleznă-braț este mai mare decât 1,4,
acest lucru poate însemna că arterele sunt rigide și nu comprima când manșeta tensiunii arteriale este umflat.
Aveți nevoie de un test cu ultrasunete pentru a verifica pentru boala arterelor periferice în loc de un test de
indice gleznă-braț, sau un test de index-deget de la picior brahial, în care presiunile de sânge din braț și
degetul mare sunt comparate.
10. TEHNICA PRELEVARII UNUI FROTIU CERVICAL
1. Pregătirea pacientei
• se explică pacientei în ce constă examinarea și să fie asigurată asupra lipsei durerii sau riscurilor;
• este sfatuită să evite prezentarea pentru recoltarea frotiului în timpul ciclului menstrual și să nu utilizeze
spălături vaginale, ovule, spermicide sau creme vaginale în cele 48 de ore care preced recoltarea;
• pacienta trebuie să urineze înainte de recoltare;
• contactul sexual în ziua precedentă nu contraindică în mod absolut colectarea mostrei, dar e preferabil sa
fie evitat
2. Se pregătește instrumentarul și se completează formularul FS1 care asigură efectuarea testării
în cadrul Programului Național de Screening
3. Recoltarea frotiului BPN
• Tehnica cu cea mai mică variabilitate între recoltări implică utilizarea atât a unei spatule endocervicale cât
și a unei periuțe endocervicale (sau a unui echivalent al celei din urmă);
• Colectarea testelor la femeile fără col dar cu un istoric de leziune intraepitelială scuamoasă (SIL), necesită
recoltare din fundurile de sac vaginale;
• Anterior recoltării frotiului Papanicolaou se efectueză inspecția detaliată a vulvei, a orificiului extern al
vaginului, a pereților vaginali și a colului;
• În cazul depistării la o inspecție atentă a vulvei, introitului, pereților vaginali și a colului, a unor anomalii
macroscopice de tip tumoral, pacientei i se va recomanda efectuarea unui examen colposcopic fără a se
aștepta rezultatul examenului citologic.
a. Instrumentele de prelevare a probelor
Screening-ul cervical are nevoie de probe endocervicale și exocervicale, prelevate cu instrumentele
adecvate. Prelevarea materialului celular de la nivelul zonei de transformare se face cu ajutorul unei
spatule din lemn sau plastic de diverse forme.
Se pot folosi:
• peria citologică (Cervex-brush, Rovers, Oss,);
• combinația: spatulă (cu un capăt Ayre și unul Aylesbury) pentru proba exocervicală și o periuță
endocervicală pentru proba endocervicală;
• doar spatula cu capete lățite.
b. Prelevarea probelor și prepararea unui frotiu convențional
În prezent, cea mai utilizată în România este peria cervicală , care prezintă avantajul că celulele endo
și exocervicale sunt prelevate simultan. Perii mai lungi sunt poziționați în endocol și se realizează -rotația
periei în sensul acelor de ceasornic, de cinci ori 360 grade, cu o ușoară apăsare, ținând mânerul ntre degetul
mare și arătător. Peria se deplasează cu o ușoară frecare în lungul lamei. Pentru fixare se poate utiliza alcool
etilic dar este preferabil spray-ul fixator.
Tehnica de prelevare cu ajutorul periuței endocervicale: se inserează 2/3 din periuța endocervicală în
canalul cervical, astfel încât perii distali să rămâna vizibili, după care se rotește ușor de la 90 la 180 grade
 Transferul materialului cervical pe lamă se realizează prin rularea periuței pe treimea exterioară a
lamei invers față de cum a fost colectată, dintr-o singură mișcare, fără a o apăsa. Apoi se va întinde
materialul de pe spatulă in treimea mijlocie. Dacă se prelevează proba doar cu spatula, se va întinde
materialul de pe o parte a acesteia pe o jumătate de lamă și de pe cealaltă parte pe a doua jumătate de lama.
Fixarea materialului celular pe lamă
Frotiul poate fi fixat prin inundarea lamei cu fixator picurat dintr-o sticlă, după care este imediat
introdus într-un recipient cu fixator care trebuie să acopere în întregime suprafața lamei, timp de 10 minute,
după care se scoate și se pune la uscat într-o cutie, pentru a fi transportat la laborator. În cazul utilizării
spray-ului fixarea se face prin pulverizare de la o distanță de 20 cm. Este important ca frotiurile să fie fixate
imediat pentru a preveni uscarea parțială, care va denatura arhitectura celulară. Frotiurile provenite de la
femei în climax sau cele hemoragice se usucă foarte repede

[Link] RECOLTARII SI INTERPRETAREA TESTULUI

IMUNOCHIMIC FECAL
Depistarea hemoragiilor oculte în scaun se realizează cu ajutorul unui test imunologic efectuat din
fecale (FIT), metoda fiind extrem de fiabilă inclusiv pentru detectarea unor cantități extrem de mici de
sânge, aflate în compoziția fecalelor, folosind anticorpi specifici, îndreptați împotriva hemoglobinei din
sângele prezent.
Hemoragiile oculte in materiile fecale sunt sangerari din tractul gastrointestinal care nu sunt vizibile
cu ochiul liber in scaun, dar pot fi detectate prin teste speciale, cum ar fi hemoragiile oculte in materiile
fecale.
Hemoragiile oculte pot fi semnul unor afectiuni grave ale tubului digestiv, cum ar fi ulcerele
stomacale sau intestinale, polipii, diverticulita, inflamatia intestinala sau chiar cancerul colorectal.
Detectarea hemoragiilor oculte este importanta pentru identificarea precoce a acestor afectiuni si pentru
tratamentul lor adecvat.
In unele cazuri, hemoragiile oculte pot fi insotite de simptome precum oboseala inexplicabila,
slabiciune, scadere ponderala recenta sau anemie, precum si schimbari in apetitul alimentar.
Anumiti factori de risc pot creste probabilitatea de a dezvolta hemoragii oculte in materiile fecale.
Acesti factori includ varsta inaintata, istoricul familial de afectiuni gastro-intestinale sau de cancer
colorectal, consumul excesiv de alcool, fumatul si dieta bogata in carne rosie sau procesata.
Este important ca pacientul sa nu ignore semnele si simptomele care ar putea indica prezenta
hemoragiilor oculte in materiile fecale si sa fie consultat un medic pentru evaluare si diagnosticare adecvata.
Deoarece este un test imunologic, nu este necesara o pregatire speciala, respectiv abordarea unei
anumite [Link] a evita interferentele cu rezultatele testului, probele nu trebuie recoltate in timpul
menstruatiei sau la mai putin de 3 zile de la terminarea acesteia. De asemenea, daca pacienta sufera de
leziuni hemoroidale sangerande, este recomandat sa amane recoltarea pana cand acestea se vindeca complet.
Cum se colecteaza proba?
Pentru colectarea probei, este nevoie sa fie folosit recipientul special furnizat de laborator si
dispozitivul de colectare special. Probele sunt colectate din trei zone diferite ale bolului fecal cu ajutorul
linguritei coprocultorului, astfel incat sa fie asigurata reprezentativitatea [Link] fel de important este
ca marginile recipientului sau alte suprafete sa nu fie atinse, pentru a evita contaminarea.
Dupa colectare, recipientul este inchis ermetic si transportat catre laborator in cel mai scurt timp posibil.
 Interpretarea rezultatelor
Hemoragii oculte negativ: Acest rezultat indica absenta hemoragiilor oculte in materiile fecale. In
acest caz, este posibil sa nu fie prezente afectiuni gastro-intestinale care sa provoace sangerari sau, daca
exista, acestea pot fi intr-o faza incipienta. Cu toate acestea, un rezultat negativ nu exclude complet prezenta
unor afectiuni gastro-intestinale, iar medicul poate recomanda alte teste sau investigatii.
Hemoragii oculte pozitiv: Acest rezultat indica prezenta sangerarii oculte in materiile fecale. Este
important sa intelegem ca o sangerare oculta nu este intotdeauna semnul unei afectiuni grave, dar poate
indica existenta unor probleme gastro-intestinale care necesita evaluare si tratament suplimentar. In acest
caz, medicul poate recomanda investigatii suplimentare, cum ar fi endoscopia, colonoscopia sau teste
imagistice, pentru a identifica cauza sangerarii si pentru a decide un plan de tratament adecvat.
Interpretarea rezultatelor trebuie facuta in contextul clinic al fiecarui pacient si trebuie sa fie
completata de evaluarea simptomelor, examinarea fizica si alte investigatii suplimentare, daca este necesar.
Determinarea hemoragiilor oculte in materiile fecale poate fi parte a unui program de screening
pentru anumite afectiuni gastro-intestinale. Este utilizat pentru a identifica prezenta sangerarii oculte, care
poate fi un semn precoce al unor probleme gastro-intestinale, inclusiv a cancerului colorectal sau a altor
afectiuni, cum ar fi polipii sau ulcerul peptic.
Programul de screening pentru cancerul colorectal este important deoarece poate ajuta la detectarea
precoce a acestei afectiuni, cand sansele de vindecare sunt mai mari si poate reduce semnificativ mortalitatea
prin cancer. Testul de hemoragii oculte in materiile fecale poate identifica sangerarile care nu sunt vizibile
cu ochiul liber in scaun, dar care pot fi semne ale unor probleme gastro-intestinale, de etiologie benigna sau
maligna.
Testul de hemoragii oculte in materiile fecale nu este un test de diagnostic pentru cancerul
colorectal sau alte afectiuni gastro-intestinale, ci este un instrument de screening. Tocmai de aceea,
medicii recomanda efectuarea anuala a acestui test.

[Link] UNUI REZULTAT PAPANICOLAU SI

ORIENTAREA PACIENTEI IN FUNCTIE DE REZULTAT
Testul Babes-Papanicolau este cea mai buna investigatie pentru a depista cancerul de col uterin.
Daca este facut regulat, testul poate identifica celulele anormale de la nivelul colului atunci cand acestea
sunt intr-o faza timpurie, adica atunci cand afectiunea poate fi tratata. Un rezultat neclar sau anormal al
testului poate fi semn de infectie, inflamatie sau chiar cancer.
Cand se recomanda testul Babes Papanicolau?
Este recomandat ca screeningul sa inceapa la 25 de ani. Unele femei pot prezenta un risc crescut de
cancer sau infectie, de aceea poate fi nevoie de mai multe investigatii in cazul in care persoana:
-este testata HIV pozitiv;
-are un sistem imunitar slabit, in urma chimioterapiei sau a unui transplant de organe de exemplu.
-dupa 21 de ani screeningul de col uterin se face chiar daca persoana nu este activa sexual;
-pana la 30 de ani, testarea pentru cancer de col uterin se face o data la 2 ani;
-peste 30 de ani, daca exista 3 teste Babes-Papanicolau normale la rand, testarea se poate face o data
la 3 ani;
 -intre 65-70 de ani, daca exista 3 teste normale Babes-Papanicolau la rand, nu exista activitate
sexuala si nu exista teste anormale in trecut, pacienta poate decide cu medicul daca poate opri screeningul de
cancer de col uterin;
-in cazul in care pacienta a suferit o histerectomie totala (uterul si colul uterin au fost eliminate),
pacienta nu necesita screening pentru cancer de col uterin decat in cazul in care a avut o interventie
chirurgicala anterioara pentru cancerul de col uterin sau o forma de precancer.

Care pot fi rezultatele testului si cum sa le interpretezi?

Rezultatele testului pot indica prezenta sau absenta celulelor anormale la nivelul cervixului. In
general, rezultatele testului PAP sunt eliberate la 1-2 saptamani dupa prelevarea probelor. Atunci cand
primesti rezultatul testului, este foarte important sa te programezi din pentru un consult de specialitate, in
care medicul sa interpreteze rezultatele sis a propune un plan de tratament, daca este cazul.
Rezultate normale - nu exista celule anormale la nivelul cervixului si nu este nevoie de investigatii
suplimentare.
Inflamatie - testul a depistat prezenta unor celule usor anormale, dar care nu sunt neaparat cauzate
de o infectie HPV. Ti se poate recomanda repetarea testului la un interval de cateva luni sau teste
suplimentare in cazul in care este suspicionata prezenta unei infectii. Inflamatia este frecvent intalnita si
apare la majoritatea femeilor cu viata sexuala activa.
Anomalii – au fost detectate celule anormale, care pot fi de mai multe tipuri
• ASCUS – rezultat comun, care in peste 50% din cazuri indica prezenta infectiei cu un genotip
HPV de risc inalt. Acest rezultat arata modificari ale celulelor epiteliului scuamos. Ti se poate recomanda o
noua testare dupa 4-6 luni. Este un rezultat frecvent intalnit, fiind o modificare la limita intre normal si
anormal;
• L-SIL (leziune intraepiteliala scuamoasa de grad scazut) este necesara efectuarea unui nou
test Papanicolau la 6-9 luni, genotipare HPV, iar daca acest rezultat persista, este recomandata colposcopia.
• H-SIL (leziune intraepiteliala scuamoasa de grad inalt) - indica prezenta celulelor modificate,
in doua treimi din grosimea superioara a epiteliului scuamos de acoperire. Sunt recomandate investigatii
suplimentare, precum colposcopie, biopsie, examen histopatologic;
• ACG - inseamna ca exista anomalii ale epiteliului glandular si este nevoie de chiuretaj de
endocol si examen histopatologic.
Cancer - celulele canceroase sunt raspandite in profunzimea colului uterin.

13. Efectuarea si interpretarea unui examen de secretie vaginala.

Examenul secreției vaginale reprezintă examinarea la microscop, pe o lamă, intr-o picătură de ser
fiziologic, a secreției vaginale prelevate. Are ca scop diagnosticul infecțiilor genitale joase (vulvovaginitele).
Cultura secreției cervicale are ca scop depistarea microorganismelor prezente la acest nivel după
inoculare in medii de cultură specifice, cultivare in condiții optime, izolarea și studiul coloniilor izolate. Se
solicită și efectuarea unei antibiograme (metodă ce stabilește, pe cultura bacteriană de laborator,
sensibilitatea sau rezistența unei bacterii față de diferite antibiotice). Este utilă in diagnosticul infecțiilor
genitale inalte (boala inflamatorie pelvină).
 Indicații
-Examenul secreției vaginale se efectuează in cazul apariției unei secreții vaginale modificate (culoare,
aspect, miros) sau in caz de apariție a simptomatologiei (senzație de prurit vulvar, arsură, dispareunie).
-nu este un test screening, nu se efectuează la toate pacientele care se prezintă pentru consult ginecologic
-Cultura din secreția cervicală se efectuează in cazul suspiciunii unei boli inflamatorii pelvine.o permite
ulterior tratamentul antibiotic conform antibiogramei
-Ideal, recolarea secreției cervicale se face inainte de instituirea tratamentului antibiotic.
Contraindicații
-Examenul secreției vaginale / cultura secreției cervicale nu se efectuează la pacientele virgine; la aceste
paciente, se recoltează la nevoie secreție interlabială
- Examenul secreției vaginale nu se efectuează in perioada de menstruație sau in prezența unei alte sangerări
vaginale
-Cu 48 de ore inainte recoltare se evită contactul sexual
-Cu 48 de ore inainte de recoltare se evită tratamente endovaginale (aplicare de creme, ovule, lubrifianți) și
irigațiile vaginale
- Cu 48 ore inainte de recoltare nu se aplică tampoane intravaginale
-Nu se efectuează tușeu vaginal inainte de recoltare

Vulvovaginitele sunt infecții genitale joase. Cele mai frecvent intalnite sunt:
* vulvovaginita micotică – determinată in 80-90% cazuri de Candida albicans
* vulvovaginita trichomoniazică – agent etiologic Trichomonas vaginalis (protozoar anaerob, flagelat, mobil
* vulvovaginita bacteriană – agent etiologic Gardnerella vaginalis (bacil Gram negativ), ecosistemul normal
este distrus (reacţie inflamatorie redusă – vaginoză)

Boala inflamatorie pelvină include orice asocieri intre: endometrită, salpingită, abces tubo-
ovarian, peritonită pelvină. Această denumire este de preferat denumirii anterioare de „salpingită”
Etiologia bolii inflamatorii pelvine:
o Chlamydia trachomatis
o Neisseria gonorrhoeae (gonococ)
o germeni aerobi: enterobacterii (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), streptococi, stafilococi,
Haemophilus influenzae
o germeni anaerobi: Bacteroides, Clostridium, Micoplasma, Ureaplasma
Materiale necesare
- mănuși
- specul ginecologic / valve
- instrumente de recoltare (tampon steril) pentru examenul secreției vaginale
- lame de microscop pentru examenul secreției vaginale și transportor pentru lame
-flacon special cu mediu de transport și tampon steril pentru secreție cervicală
 Tehnica
- Se explică pacientei procedura
- Se recomandă pacientei să se așeze pe masa ginecologică
- Se poziționează lumina
- Se evidențiază vaginul și colul uterin cu ajutorul speculului sau a valvelor
In cazul utilizării speculului, acesta se fixează și se recoltează cu ajutorul tamponului steril secreție
vaginală din fundul de sac vaginal posterior sau o secreție cervicală din colul uterin introducand tamponul
aproximativ 1,5 cm in endocol și imprimandu-i mișcări de rotație, apoi se extrage tamponul evitand
contactul cu regiunile adiacente.
Pentru examenul microscopic al secreției vaginale proba recoltată se aplică pe o lama de microscop
care va fi trimisă la un laborator de specialitate in transportoare speciale.
Pentru cultura bacteriologică din secreția cervicală tamponul steril cu proba se pune in tubul său
insoțitor cu mediu de transport și se verifică să fie bine inchis.

[Link] INDICILOR DE GREUTATE SI INALTIME

ADULT/COPIL
Înalţimea corpului, statura sau talia (T): se măsoară între vertex (creştetul capului) şi tălpi.
Subiectul analizat se află în ortostatism, cu membrele inferioare în extensie şi cu coloana vertebrală dreaptă
(poziţia „stând drept”). Subiecţii care depăşesc înalţimea medie a vârstei se numesc suprastaturali sau
hiperstaturali, cei care se încadrează în medie - normostaturali, iar cei sub medie - substaturali.
Greutatea corporală (G): este un indicator al creşterii cantitative a corpului, care se realizează prin
cântărire. Greutatea trebuie raportată la sex, vârstă, înaltime şi starea de nutriţie. Este un indicator care se
modifică destul de repede, putând scădea sau creşte sub influenţa unor factori ca: alimentaţia, efortul fizic,
tulburările metabolice etc. Subiectul stă pe cântar, luând o poziţie de stând relaxat. Se notează rezultatul
cântăririi în kilograme (kg).Subiecţii cu greutate medie corespunzătoare vârstei lor se numesc
normoponderali, cei cu greutate peste medie - supraponderali şi cu greutatea sub medie - subponderali.

CORELATIA INTRE GREUTATEA CORPORALA SI STATURA

- indicele de corpolenţă al lui Bouchard sau de nutriţie al lui Quetelet:
Greutate (kg)/Talie (cm)
- indicele lui Broca: Interpretare: 0-4kg: foarte bun
G =Statura -100, la barbaţi. 4-8 kg: bun
G=Statura -105 , la femei. 8-12 kg: mediocru
12-16 kg: slab
- indicele lui Brusch:
G =Statura -100, pâna la 165 cm
G=Statura -105 , între 166 si 175 cm
G= Statura -110 , peste175 cm
 INDICELE DE MASA CORPORALA (BMI) se calculează împărțind greutatea (exprimată în
kilograme) la înălțimea (exprimată în metri) la pătrat.

IMC= G (exprimată în kilograme) / H2 (exprimată în metri la patrat)

Organizația Mondială a Sănătății interpretează astfel valorile IMC:
• 18,49 sau mai puțin – Subponderal
• 18,5 – 24,9 – Greutate normală
• 25,0 – 29,9 – Supraponderal
• 30,0 – 34,9 – Obezitate gradul I
• 35,0 – 39,9 – Obezitate gradul II
• 40,0 sau mai mult – Obezitate gradul III

[Link] PRECONCEPTIE
O anamneza detaliata personala, familiala, ginecologica, sociala, [Link] in caz de descoperire
a eventualilor factori de riscAprecierea si discutarea factorilor de risc prin boli pre-existente pentru mama si
copil Sfatul genetic si eventual diagnostic Examinare ginecologica si sonografie transvaginala pentru
depistarea unei eventuale patologii in sfera genitala
Investigatii: determinare de grup sangvin si RH in caz de necunoastere, determinare anticorpi
rubella, toxoplasma, hepatita (pentru rubella si hepatita consiliere si vaccinare in caz de anticorpi negativi),
frotiu Papanicolaou (daca nu s-a efectuat in ultimul an)
Sfaturi pentru o alimentatie si mod de viata sanatoase si suplimentare acid folicDiscutarea aspectelor
sociale, financiare si psihologice Consiliere despre alegerea timpului potrivit pentru sarcina cat si a
intervalului dintre sarcini, respectiv nasteri, inclusiv contraceptie Importanta diagnosticului precoce al
sarcinii si urmarirea corecta a sarcinii in functie de factorii de risc.
Metode contraceptive. Daca ai luat pana acum anticonceptionale, medicul ar putea sa-ti indice alta
metoda contraceptiva in primele 1-2 luni de la oprirea pilulei. Aceasta pentru ca ciclurile menstruale isi reiau
modelul obisnuit abia dupa cateva luni. In acest interval, este maidificil de stabilit ovulatia.
Imunitate. Cu cat stabilesti mai devreme daca esti imuna la infectii care pot determina malformatii
congenitale grave la copil, cu atat mai bine. Daca nu esti imuna la varicela si rujeola, medicul ti-ar putea
recomanda sa te vaccinezi cu cel putin o luna inainte de a incerca sa ramai insarcinata.
Antecedente medicale si probleme de sanatate actuale. Daca suferi de o boala cronica precum
diabet, astm sau hipertensiune, va trebui sa te asiguri ca sunt sub control.
Antecedente familiale. Spune medicului daca antecedentele medicale din familia ta sau a
partenerului va cresc riscul de a avea un copil cu malformatii.
Medicamente. Medicul iti poate recomanda sa nu mai iei anumite medicamente. Asigura-te ca el stie
despre orice medicament pe care il iei regulat, inclusiv produsele naturiste precum: sunatoare, valeriana,
ginkgo biloba. Ti se va recomanda sa incepi sa iei acid folic, care ajuta la prevenirea aparitiei malformatiilor
congenitale la inceputul sarcinii.
Varsta. Daca ai peste 35 de ani, ai risc crescut de probleme de fertilitate, avort spontan sau sarcina
cu probleme precum hipertensiune si diabet gestational.
 Stil de viata. Daca fumezi, bei alcool si ai o alimentatie incorecta sau nu faci sport regulat, acum este
momentul optim sa renunti la proastele deprinderi si sa adopti un stil de viata sanatos.
Partenerul : Daca este posibil, ar trebui ca partenerul sa ia parte impreuna cu tine la consultatia
medicala preconceptie. El poate raspunde la intrebarile legate de familia lui privind bolile si factorii de risc
pentru infectii sau pentru malformatii congenitale
Acidul folic este unul dintre liderii în materie de prevenire a unor boli congenitale. Cu 2-3 luni
înainte de conceptie si în primele 3 luni de sarcina trebuie sa consumati produse ce contin acid folic:
verdeturi proaspete, varza, ridichi, morcovi, cartofi cu coaja, mazare, fasole, produse din cereale integrale,
seminte si nuci.
Nu abuzati de preparate din ficat, pentru ca acesta contine prea multa vitamina A, care dauneaza
fatului.
Femeile vegetariene, care au un aport bogat in proteine vegetale si petrec suficient timp în aer liber,
nu ar trebui sa aiba retineri in ce priveste conceptia si sarcina.
Cele mai frecvente focare infectioase in familie se regasesc la nivelul dintilor, nazofaringelui,
vaginului si intestinelor materne. Profilactic si curativ, aplicati tratamentul stomatologic intregii
[Link] ce au afectiuni cronice in regiunea nazofaringiana le recomandam efectuarea
procedurilor ce previn acutizarea lor.
Incidenta infectiei cu stafilococ si streptococ la nou-nascuti (de cele mai multe ori este incriminat
mediul spitalicesc) ar putea fi redusa semnificativ, daca familia nu ar fi, chiar ea, o sursa de infectie.
Intrerupeti utilizarea contraceptivelor hormonale cu 2-3 luni inaintea conceperii, deoarece
cantitatile reziduale ale acestora în organism reduc absorbtia vitaminei C, magneziului, acidului folic si cresc
absorbtia vitaminei A. Mai mult, in decursul primei luni dupa intreruperea contraceptivelor, creste
posibilitatea de a naste gemeni, deoarece din ovare poate iesi nu unul, ci doua ovule.
Sperma se maturizeaza în intervalul de 2,5 – 3 luni, deci in acest interval, daca se doreste conceperea
unui copil, nu se fac radiografii, în special la barbati. Alcoolul afecteaza în mod negativ spermatogeneza,
daunatoare fiind atat conceptia in stare de ebrietate, cat si consumul acestor produse cu 2-3 luni inainte.
Femeilor alcoolul le este daunator nu doar perioada preconceptiei, deoarece toxinele rezultate se
depun in corticala ovarelor in decursul vietii.
Hainele prea stramte (lenjerie, blugi), vizitele frecvente la sauna sau munca in spatiile cu aburi
fierbinti pot afecta calitatea spermei. Nu degeaba, natura a plasat testiculele în scrot, în afara corpului,
deoarece temperatura confortabila pentru ele este 35 de grade.
Examene de rutina Acesta este un examen medical complet, care se va efectua inaintea aparitiei
sarcinii. Medicul va cere unele informatii cu privire la starea d-voastra de sanatate si a membrilor familiei,
pentru a afla daca cineva din familia d-voastra a suferit de anumite boli sau a efectuat anumite proceduri
chirurgicale.
Analizele de rutina trebuie sa includa determinarea grupului sangvin si a Rh-ului, daca acestea nu
sunt cunoscute. Dupa caz, poate fi necesara si determinarea lor la partener, pentru a dignostica o eventuala
incompatibilitate de grup sangvin sau de Rh. Este esential ca viitoarea mama sa fi fost vaccinata împotriva
rubeolei sau imunizata prin boala. Aceasta boala poate provoca avortul spontan (pierderea copilului) sau
dezvoltarea unor malformatii congenitale la copii. Pentru a crea o imunitate, vaccinarea se realizeaza cu cel
putin trei luni înaintea conceptiei.
Prevenirea infectiilor: Femeile care doresc sa ramâna gravide, trebuie sa evite contactul cu animale,
în special, cu pisici. Pisica poate transmite toxoplasma, iar daca infestata este o femeie insarcinata,
repercusiunile asupra produsului de conceptie pot fi grave, conducand chiar la decesul copilului.
 Analizele care evidentiaza toxoplasmoza sunt cele de sânge, facute înainte sau în timpul sarcinii. Alte
surse de infectie pot fi fructele si legumele nespalate, unele insecte (muste), care au venit în contact cu
fecalele [Link]-va si de alte infectii! Evitati contactul cu persoanele bolnave de gripa, hepatita, varicela
si rubeola. Aceste boli pot provoca dezechilibre la începutul sarcinii.
Tratament dentar
Consultatia si tratamentul stomatologic trebuie realizate in perioada preconceptiei. In timpul sarcinii,
nivelul de calciu în organismul mamei scade, fapt care se manifesta în primul rând la nivelul dintilor. Este
posibila aparitia cariei dentare si a durerii, care va vor deranja pe parcursul sarcinii. De amintit este faptul
ca, femeilor gravide li se contraindica radiografiile, prin urmare, toate procedurile ce faciliteaza diagnosticul
dentar ar trebui efectuate anterior. Retineti, dintii d-voastra vor fi sanatosi daca mâncati alimente bogate in
calciu si daca urmati o igiena corespunzatoare a cavitatii bucale.
Consultatia / consilierea preconceptionala.
Este o parte integranta a asitentei prenatale si constituie preventia primara adresate tuturor femeilor fertile,
inclusiv cu elemente de ginecologie pediatrica. Exista patologii materne / fetale (asociate cu patologii
materne / paterne preexistente) care pot fi evitate / diminuate pregestational si pentru care vizita prenatala
este prea tardiva (exemplu: malformatii, diabet).
Obiective, metode.
-Individualizarea riscurilor preconceptionale - antecedente familiale, personale (reproductive), patologice
(boli acute, cronice, tratamente / medicatii), statusul imun, nutritional, droguri, fumat, alcool, climat
psihosocial, profesional.
- Educatia bazata pe anatomia-fiziologia reproductiva si riscuri.
- Evidentierea posibilelor efecte ale sarcinii asupra patologiei medicale existente (mamǎ, copil) - conduita
terapeutica.
- Risc genetic - evaluare, consiliere, consult interdisciplinar.
- Determinarea imunizarii la rubeola / imunizare daca pacienta este neimunizata.
- Determinarea infectiei anterioare cu virusul hepatic - imunizare.
-Paraclinic: hematocrit, serologii / screening: sifilis, toxoplasmoza, clamydia, gonoree, tuberculoza, HIV.
- Consiliere nutritionala, greutate ideala, evitarea supravitaminizarii.
- Discutia problemelor sociale, financiare, psihologice.
- Discutii asupra sexualitatii, planificare familialǎ.
- Sublinierea importantei asistentei prenatale precoce, continue, organizate si adaptate necesitatilor /
riscurilor materne.
-Recomandarea pentru tinerea “calendarului menstrual”.
[Link] CLINIC GRAVIDA
Examenul obstetrical reprezintă o modalitate esenţială pentru stabilirea diagnosticului obstetrical şi
aprecierea evoluţiei sarcinii pană la finalizarea acesteia prin naştere.
Examenul obstetrical cuprinde:
-anamneza
-examenul fizic general pe aparate şi sisteme
- examenul clinic obstetrical

Anamneza
Se vor consemna datele personale ale pacientei (varsta gravidei, statusul marital, ocupaţia, mediul urban /
rural de domiciliu).
Evaluarea motivelor consultaţiei cuprinde:
- Urgenţe majore (convulsii, prolabarea de cordon ombilical, hemoragie, stare de şoc)
-Dureri abdominale – se vor analiza: data apariţiei, localizare, intermitente / continue, caracter de colică sau
contractilitate, iradiere, semne insoţitoare, relaţia cu o anumită poziţie, relaţia cu repausul şi/sau medicaţia
antalgică şi antispastică
-Pierdere de lichid amniotic
- Sangerare (aspectul sangerării, durata sangerării, cantitatea)
-Alte simptome cum ar fi hipertermia, tulburările digestive (dureri epigastrice, greţuri, vărsături, tulburări de
tranzit, hemoroizi), tulburările urinare (polakiurie, disurie), cefalea intensă, rebelă, dispneea acută, edemele
membrelor inferioare
-Trebuie evaluate condiţiile de viaţă şi muncă (locuinţă, venitul lunar, activitatea profesională, alimentaţia,
consumul de toxice, mediul familial), precum și antecedentele heredocolaterale (se referă la obţinerea unor
date privind existenţa unor boli cronice ale părinţilor, rudelor apropiate cum ar fi diabet zaharat, HTA,
afecţiuni cu transmitere ereditară, boli genetice, sindroame malformative, precum și date privind starea de
sănătate a soţului - varsta, grup sanguin, Rh, boli transmisibile, boli cronice, malformaţii, boli genetice).
Din antecedentele personale fiziologice se va consemna:
Istoricul ciclismului menstrual - data primei menstruaţii, succesiunea ciclurilor menstruale: interval,
regularitate, durată, calitatea şi cantitatea sangerării menstruale, sindromul premenstrual – dismenoreea,
mastodinia, varsta de debut a vieţii sexuale, a căsătoriei
Antecedentele obstetricale – număr de sarcini, număr de naşteri – spontane/operaţie cezariană, evoluţia
lăuziei, copii sănătoşi şi greutatea acestora, alăptare
Antecedentele personale patologice:
Obstetricale – avorturi spontane/provocate, complicaţii legate de avort, sarcini extrauterine (SEU), naşteri
premature, complicaţii la naştere, manopere obstetricale (forceps, vidextracţie, extracţie manuală de
placentă), operaţii cezariene, complicaţii postpartum, complicaţii ale nounăscuţilor
Ginecologice – patologie inflamatorie, tumorală, intervenţii chirurgicale in sfera genitală, boli cu
transmitere sexuală,examenul citologic Babeş-Papanicolaou (BPN)
Medicale – patologia diferitelor aparate şi sisteme, boli infecto-contagioase
Chirurgicale – intervenţii chirurgicale extragenitale
Trebuie apreciat Istoricul sarcinii actuale, prin evaluarea primei zi a ultimei menstruații (DUM), data
perceperii primelor mişcări fetale (PMF), data contactului sexual fecundant, creşterea in greutate, edeme,
oscilaţii ale tensiunii arteriale, tratamentele administrate in cursul sarcinii, luarea in evidenţă, ritmul
consultaţiilor prenatale, evoluţia sarcinii – menţionand existenţa unor afecţiuni asociate sarcinii, precum și
motivele consultaţiei.
Examenul fizic general pe aparate şi sisteme
Se vor aprecia tipul constituţional, inălţimea, greutatea. Examenul pe aparate şi sisteme va nota orice
modificare anormală, ce poate atrage atenţia asupra unei patologii necunoscute pană atunci.

Examenul clinic obstetrical

Inspecţia
Se va practica o inspecție generală din punct de vedere obstetrical cu inspecţia faciesului putandu-se observa
cloasma gravidică, inspecţia sanilor remarcand modificările induse de sarcină, inspecţia abdomenului
(mărimea, forma uterului, ştergerea cicatricii ombilicale, vergeturile, cicatricile, edemele) și inspecţia
regiunii vulvo-perineale evidențiind modificările induse de sarcină, distanţa ano-vulvară (inălţimea
perineului), prezenţa cicatricilor perineale sau hemoroizii.
Măsurătorile la nivelul uterului gravid
-inălţimea fundului uterin – la termen 32-34 cm
-circumferinţa abdominală – la termen 90-92 cm
Aplicand legea lui Jonson putem aprecia greutatea fătului in funcţie de inălțimea fundului uterin (IFU) şi de
situaţia craniului fetal (n).
n = 12, dacă craniul este mobil
n = 11, dacă craniul este angajat:
(IFU – n) x 155 = G in grame a fătului
In cazul gravidelor cu o greutate corporală peste 90 kg se aplică o formulă corectată: (IFU-n-1) x 155 =G (g)

Palparea
Furnizează informaţii privind următoarele aspecte:
- Tonicitatea peretelui abdominal, putand sesiza CU
- Cantitatea lichidului amniotic apreciind distensibilitatea abdomenului
- Starea fătului: aşezare, poziţie, prezentaţie, raportul prezentaţiei cu stramtoarea superioară
Examinarea se realizează cu pacienta in decubit dorsal, cu coapsele şi genunchii in semiflexie,
examinatorul situandu-se in dreapta pacientei
Palparea se realizează după tehnica descrisă de Leopold:
 Timpul 1 – acomodarea gravidei cu mÜna examinatorului, apreciind consistenţa peretelui uterin
 Timpul 2 – delimitarea fundului uterin şi raportarea acestuia la anumite repere:simfiza pubiană, ombilic,
apendice xifoid
 Timpul 3 – palparea polului inferior al uterului (segmentul inferior) – stabilind prezentaţia:
- craniu – formaţiunea pseudotumorală rotundă, regulată, nedepresibilă, dură
- pelvis – formaţiune pseudotumorală neregulată, consistenţă inegală, depresibilă
- aşezare transversă – segmentul inferior este gol
Cu această ocazie se apreciază şi raportul care există Intre prezentaţie şi stramtoarea superioară (mobilă,
aplicată, fixată, angajată, coborată)
 Timpul 4 – se palpează regiunea fundului uterin, determinand polul fetal care se decelează la acest nivel
 Timpul 5 – Palparea flancului uterin, delimitand:
-spatele fetal – plan regulat, cu suprafaţă dura, convexă, nedepresibil
- părţile mici fetale – regiune neregulată, depresibil

Auscultația
Se efectuează cu stetoscopul obstetrical, concomitent cu palparea pulsului matern, pentru a distinge
zgomotele de cauză maternă de cele fetale. Sediul focarului de auscultaţie variază in funcţie de prezentaţie:
 prezentaţia craniană flectată – la jumătatea distanţei intre ombilic şi spina iliacă – antero-superioară de
partea spatelui fetal
 prezentaţia pelviană – paraombilical stang sau drept
 aşezarea transversă – supra sau subombilical
 prezentaţia facială – la jumătatea distanţei intre ombilic şi spina iliacă antero – superioară de partea opusă
spatelui fetal
Bătăile cardiace fetale (BCF) se percep ca bătăile de ceasornic, ritmice, cu o frecvenţă de 120-160
bătăi/min, fără a fi sincrone cu pulsul mamei.
Se mai pot decela:
- sufluri de cordon – au tonalitate fină şi se suprapun peste BCF, fiind determinate de un obstacol pe CO
- suflul uterin - este mai aspru, fiind concomitent cu pulsul matern. Este determinat de circulaţia utero-
placentară
- mişcările fetale – care sunt percepute ca nişte lovituri, neregulate, avand o tonalitate surdă
- pulsaţia aortei abdominale materne
- zgomotele intestinale matern
- pulsaţia aortei abdominale materne
- zgomotele intestinale materne

Examenul cu valve :Presupune examinarea vaginului, colului, starea membranelor și o serie de

explorări paraclinice. La examinarea vaginului se evaluează culoarea, prezența sau absența de malformații,
cum ar fi septurile vaginale, prezența de scurgeri patologice. Se recoltează probe pentru examinarea secreției
vaginale (SV).Examinarea colului apreciază anumiţi parametri care permit evaluarea prognosticului de
naştere (scorul Bishop), alături de tușeul vaginal (TV). Se mai apreciază prezența de leziuni ale colului,
aspectul OCE, aspectul glerei cervicale şi dopul gelatinos.
Dacă există dilatare a colului uterin, se apreciază starea membranelor (intacte, rupte) şi aspectul LA, precum
şi prezentaţia care poate fi vizualizată.
Explorările paraclinice includ examenul secreției vaginale, examenul cito-bacteriologic, examenul cito-
tumoral Babeș-Papanicolau, examenul lichidului amniotic.
Tuşeul vaginal (TV) Se efectuează prin examen bimanual, una din condiţiile esenţiale fiind golirea vezicii
urinare inaintea examinării. Scopul principal este explorarea cavităţii pelvine şi a organelor genitale interne.
Tuşeul rectal: este o examinare care poate fi utilă in cursul travaliului deoarece ne orientează asupra
prezentaţiei, evoluţiei travaliului.

18. EXAMEN CLINIC SUGAR

1. Datele generale: Nume, Vârsta , Sexul ,Domiciliul
2. Motivele internării: se referă la principalele simptome care au determinat prezentarea la medic;
3. Istoricul bolii
- Data debutului şi modul de instalare a bolii (brusc, progresiv, în pusee, etc);
- Momentul şi ordinea apariţiei fiecăruia dintre simptomele care au determinat prezentarea la consultaţie,
caracterul acestora;
- Tratamentul aplicat: dietetic şi/sau medicamentos – doze, ritm, durată, calea de administrare, cine le-a
recomandat, cum au fost tolerate;
- Evoluţia simptomelor (persistenţă, ameliorare, agravare);
- Pentru bolile transmisibile: data contactului infectant, perioada de incubaţie, contacţi.
4. Antecedentele personale
a) Antecedente personale fiziologice:
Prenatale – se referă la starea de sănătate a mamei în timpul sarcinii: evoluţia sarcinii,
supravegherea medicală, infecţii (rubeolă, lues, toxoplasma, etc.), alte boli (anemie, toxemie, hemoragii,
diabet zaharat, alte complicaţii), iradiere în timpul sarcinii, consum de droguri, alcool, medicamente,
nicotină, mediu toxic, evoluţia şi numărul sarcinilor anterioare, avorturi (spontane, provocate), serologie,
grup sanguin şi Rh.
Perinatale – se referă la actul naşterii şi la impactul acestuia asupra nounăscutului: vârsta
gestaţională, locul desfăşurării naşterii (maternitate, domiciliu), tipul şi durata travaliului, tipul naşterii şi
prezentaţia, anestezie, starea copilului la naştere: scorul Apgar, ţipăt, culoare, reanimare, greutate, talie,
perimetre, malformaţii congenitale diagnosticate la naştere.
Postnatale – se referă la evoluţia copilului după naştere, atât în perioada neonatală, cât şi ulterior, în
perioada de sugar:
Momentul instituirii alimentaţiei. Este o informaţie foarte preţioasă, mai ales atunci când mama nu
poate preciza scorul Apgar sau starea copilului la naştere. Nou-născutul sănătos este oferit mamei pentru
alăptare în primele ore după naştere; întârzierea acestui moment în absenţa unei suferinţe postnatale a mamei
sugerează existenţa unei suferinţe perinatale a nou-născutului. Momentul externării din maternitate poate fi,
de asemeni sugestiv.
Prezenţa crizelor fiziologice:
- scăderea în greutate (proporţia, recuperarea),
- icterul fiziologic (momentul apariţiei, intensitatea, durata),
- criza genitală,
- căderea cordonului ombilical.
Alimentaţia: tipul, durata, alimentaţia în momentul adresării la medic, apetitul;
- alimentaţia naturală: durata, numărul prânzurilor / zi, incidente;
- alimentaţia artificială: motivul şi vârsta în momentul instituirii, preparatul, concentraţia, lichidul de diluţie,
cantitatea pe prânz, numărul prânzurilor pe zi, durata;
- alimentaţia mixtă: motivul şi vârsta în momentul instituirii, tipul (complementar sau alternativ), preparatul,
concentraţia, lichidul de diluţie, cantitatea pe prânz, numărul prânzurilor pe zi, durata;
- alimentaţia diversificată: vârsta în momentul diversificării, ordinea introducerii alimentelor şi cantitatea,
toleranţa, vârsta în momentul ablactării;
- manifestări de intoleranţă sau alergie alimentară.
Creşterea şi dezvoltarea:
- curba ponderală, talia şi perimetrele, mai ales în primele luni de viaţă;
- dentiţia: vârsta în momentul erupţiei, succesiunea erupţiei dentare
- dezvoltarea psihomotorie (vârsta la care s-au produs diverse achiziţii motorii şi psihice: a ţinut capul, a stat
în şezut, s-a ridicat sprijinit în picioare, a rostit primele silabe, etc.);
- deprinderi patologice (suge degetul, se leagănă, tulburări de somn, fobii, stări de nervozitate, etc.)
Profilaxia rahitismului: vârsta, preparatul, doza, modul de administrare;
Imunizări în perioada neonatală şi ulterior în perioada de sugar (BCG, antihepatitic, antipoliomielitic,
diftero-tetano-pertusis, etc.)
b) Antecedente personale patologice:
- infecţii: vârstă, tip număr, severitate;
- boli contagioase: vârstă, tip, formă, evoluţie, sechele;
- spitalizări anterioare: diagnostic, vârstă, durată, intervenţii chirurgicale;
- alergii (alimentare, medicamentoase, etc.);
- accidente, traumatisme.
5. Antecedentele Heredo-colaterale:
- vârsta şi starea de sănătate a părinţilor şi fraţilor,
- şcolarizarea, ocupaţia şi mediul de muncă al părinţilor,
- probleme speciale în familie (relaţiile dintre părinţi, părinţi-copii, fraţi),
- vârsta şi cauza decesului pentru rudele de gradul I şi II,
- starea de sănătate a persoanelor care vin în contact cu sugarul,
- existenţa unor boli în familie: tuberculoză, discrazii sanguine, alergii, convulsii, boli mentale, diabet, boli
cardiovasculare, etc.
6. Condiţii de viaţă şi mediu:
- condiţii de locuit (spaţiu, temperatură, igienă, umezeală, igrasie, etc.),
- ocupaţia şi venitul părinţilor,
- informaţii despre colectivitatea frecventată de sugar (creşă).
EXAMENUL FIZIC PE APARATE ŞI SISTEME
Fiecare sugar trebuie să fie examinat periodic, consemnându-se dezvoltarea antropometrică şi
psihomotorie, precum şi semnele vitale (temperatură, puls, respiraţie).
Examenul fizic trebuie efectuat întotdeauna complet, indiferent de simptomatologia sugarului; el nu
va fi limitat la organul (aparatul) considerat a fi responsabil de simptomele care au determinat prezentarea la
medic.
Examinarea clinică a sugarului necesită multă răbdare şi îndemânare; pentru a se desfăşura în condiţii
optime, timpul alocat va fi suficient încât să-i permită sugarului să se familiarizeze cu medicul – aproximativ
30 minute după unii autori – (1). Atitudinea medicului trebuie să fie prietenoasă, vocea calmă, iar apropierea
de sugar să se realizeze treptat şi cu blândeţe.
Examinatorul se va aşeza lângă părinte şi copil, pe care îi priveşte în faţă.
Evaluarea clinică începe cu observarea sugarului în timpul interviului părintelui; astfel, se vor
observa atitudinea copilului, interacţiunea acestuia cu părintele şi cu mediul înconjurător, temperamentul,
starea de nutriţie, culoarea tegumentelor, efortul respirator. Unii autori consideră că inspecţia atentă oferă
mai multe informaţii decât oricare altă metodă de examinare.
Spălarea pe mâini este obligatorie înaintea fiecărui examen clinic şi trebuie realizată cu apă caldă.
Examinarea fizică a sugarului se realizează pe masa de examinare sau, pentru cei mai anxioşi, în
braţele părintelui (cu excepţia aparatului digestiv care necesită examinare în poziţia de decubit dorsal).
Sugarul este dezbrăcat complet, până la pampers; părintele ţine tot timpul o mână pe copil şi îi vorbeşte,
pentru a-l linişti.
Examenul fizic al sugarului trebuie individualizat, ordinea examinării fiind adaptată vârstei şi
temperamentului acestuia; astfel, se vor examina întâi zonele care necesită stare de calm din partea
sugarului: aparatele respirator şi cardiac, abdomenul, ochii, sistemul nervos şi se vor lăsa la final manevrele
neplăcute –examinarea faringelui, urechilor, craniului - sau examinarea zonelor presupuse a fi [Link]
va evita manipularea excesivă a sugarului, care îl poate irita.
Examenul fizic general (starea prezentă) trebuie să includă evaluarea următoarelor elemente:
 Aprecierea stării generale: bună, influenţată, mediocră, gravă;
 Măsurarea temperaturii şi evaluarea dezvoltării antropometrice: talie, greutate, perimetre (cranian, toracic,
abdominal);
 Tegumente şi mucoase - se apreciază:
- culoarea tegumentelor: roz, eritematoase (nou-născut), cianotice (localizare, circumstanţe care accentuează
cianoza), icterice, palide, marmorate, etc. Se consemnează eventuale leziuni, cu localizare şi descriere:
edeme, cicatrici, descuamări, erupţii (urticarie, sudamina, piodermită, etc), nevi, hemangioame, pete café-au-
lait, pigmentări, pata mongolă(fără semnificaţie patologică), circulaţie colaterală, etc.;
- textura pielii: catifelată, uscată, aspră;
- elasticitatea: păstrată, diminuată (în deshidratări). Se apreciază prin realizarea unui pliu cutanat la nivel
abdominal care este eliberat brusc; în mod normal, pielea redevine imediat întinsă. În deshidratările medii
pliul cutanat se şterge lent, iar în cele grave pliul cutanat persistă.
- culoarea şi aspectul mucoaselor: bucală (examinată la sfârşit, în cadrul examenului cavităţii bucale),
conjunctivală (congestie, icter, secreţii, chemozis, etc);
 Fanerele: aspectul părului (friabil, fără luciu, zone de alopecie, etc), implantare, prezenţa paraziţilor;
aspectul unghiilor (friabile, unghii în sticlă de ceasornic, unghii încarnate, etc.) şi a patului unghial (roz,
cianotic).
 Ţesutul celular subcutanat – permite aprecierea clinică a stării de nutriţie, prin măsurarea grosimii pliului
cutanat toracic (normal 1-1,5 cm) şi abdominal (normal 1,5-2 cm). prezenţa pliurilor adductorilor pe faţa
internă a coapsei şi aprecierea turgorului.
 Sistemul limfoganglionar: se descriu: sediul adenopatiilor, mărimea, consistenţa, sensibilitatea,
mobilitatea, aspectul tegumentelor suprajacente. Sugarul normal are micropoliadenopatie generalizată, cu
excepţia ganglionilor epitrohleeni care nu se palpează; ganglionii sunt mici, cu diametrul 1-3 mm,
neaderenţi, rulează sub deget, nedureroşi, fără semne inflamatorii.
 Sistemul musculo-ligamentar – se apreciază dezvoltarea maselor musculare, tonicitatea acestora şi
activitatea musculară (diminuate la malnutriţi). Tonusul se examinează imprimând mişcări pasive la nivelul
diferitelor segmente ale membrelor; în mod normal sugarul opune uşoară rezistenţă. La nou-născut
hipertonia este fiziologică.
 Sistemul osteoarticular – se apreciază forma şi integritatea tuturor segmentelor, precum şi mobilitatea
articulară:
- capul: mărime, formă (rotund, oval, deformări: plagiocefalie, bose frontale, parietale), simetrie, fontanele,
suturi craniene, consistenţa oaselor craniene. Examinarea fontanelei anterioare include aprecierea
dimensiunilor în funcţie de vârsta sugarului şi a tensiunii: hipotensivă în deshidratări, hipertensivă în
afecţiuni ale sistemului nervos central însoţite de hipertensiune intracraniană.
-în rahitism, osul se înfundă şi revine cu uşurinţă, ca o minge de celuloid (craniotabes).
- faciesul: expresie (vioi, trist, apatic, inexpresiv, etc) aspect, formă, simetrie, aspectul ochilor (exoftalmie,
enoftalmie, epicantus), aspectul fantelor palpebrale (oblice în boala Down) şi distanţa dintre ele
(hipertelorism), aspectul regiunii zigomatice (relief şters în adenoidita cronică), aspectul nasului, al gurii şi
buzelor, al mandibulei (prognatism, retrognatism), forma şi implantarea urechilor.
- gâtul: poziţie (torticolis, opistotonus), mărime, mobilitate, prezenţa de pliuri cutanate (pterigium coli în
sindromul Turner), aspectul vaselor mari (turgescente, pulsatile, etc.)
- toracele: formă (cilindric, deformat: evazat la baze, stern înfundat sau în carenă,mătănii costale, prezenţa
şanţului Harrison), simetrie, aspectul claviculelor şi omoplaţilor, forma şi aspectul coloanei vertebrale.
- membrele: dimensiuni, simetrie, formă (genu varum, genu valgum, picior strâmbcongenital), aspectul şi
mobilitatea articulaţiilor (tumefacţie, căldură locală, eritem, limitarea mişcărilor), aspectul degetelor
(polidactilie, sindactilie, clinodactilie, hipocratism digital, etc).
Aparatul respirator.
- Inspecţia permite obiectivarea unor semne funcţionale. Examinarea începe de la nivelul nasului prin
aprecierea permeabilităţii foselor nazale: libere, sau obstruate prin inflamaţia mucoasei sau prin prezenţa de
secreţii (rinoree seroasă, mucoasă, purulentă) ori de corpi străini; respiraţie orală în adenoiditele cronice.
Prezenţa bătăilor aripioarelor nazale sugerează dispnee severă. Se evaluează, de asemeni, amplitudinea
mişcărilor respiratorii, tipul respiraţiei (abdominal la sugar), prezenţa şi tipul dispneei (inspiratorie,
expiratorie), a tirajului (suprasternal, intercostal şi subcostal), wheezing-ului,
- Percuţia toracelui permite aprecierea sonorităţii pulmonare şi se realizează comparativ pentru fiecare spaţiu
intercostal sau în ansamblu pentru fiecare hemitorace (hipersonoritate în broşiolitele emfizematoase,
submatitate în procesele de condensare pulmonară sau matitate în pleurezii);
- Ascultaţia se realizează cu stetoscopul şi are ca scop decelarea modificărilor murmurului vezicular şi a
prezenţei ralurilor pulmonare. Murmurul vezicular este uşor înăsprit la sugar, din cauza grosimii reduse a
peretelui toracic. Totodată se apreciază şi timbrul vocii (disfonie în laringite), caracterul tusei (uscată,
productivă, moniliformă, lătrătoare) şi se consemnează prezenţa altor zgomote: stridor (laringite), wheezing
(bronşiolite), stertor (obstrucţie nazală).
- Frecvenţa respiratorie se apreciază numărând timp de un minut mişcările de ridicare şi coborâre ale
abdomenului sau aplicând uşor mâna pe abdomenul sugarului, pentru a simţi aceste mişcări, sugarul fiind
liniştit. Frecvenţa respiratorie normală: 45 respiraţii pe minut la sugar, 30-35 respiraţii pe minut la vârsta de
1 an.
Aparatul cardiovascular.
- Prin inspecţie se evaluează aspectul ariei precordiale (bombat în malformaţiile congenitale de cord cu şunt
stânga-dreapta), pulsatilitatea arterelor mari de la baza gâtului, pulsatilitatea cordului (semn Hartzer,
cardiomegalii), aspectul extremităţilor (culoare, edeme);
- Percuţia permite aprecierea dimensiunilor ariei matităţii cardiace, având însă utilitate redusă la sugar;
- Palparea permite decelarea şocului apexian (sediu, intensitate), a freamătului precordial (corespondentul
tactil al şuntului intracardiac din malformaţiile congenitale), aprecierea amplitudinii pulsului periferic şi a
concordanţei acestuia cu zgomotele cardiace, precum şi a temperaturii extremităţilor. La sugar, pulsul se
palpează la venele femurale şi este foarte important pentru decelarea precoce a coarctaţiei de aortă – puls
slab sau absent la femurale.
Şocul apexian se percepe în spaţiul IV intercostal stâng, la 1 cm în afara liniei medioclaviculare, din cauza
poziţiei orizontalizate a inimii, datorită toracelui scurt şi cupolei diafragmatice înalte (7).
- Ascultaţia urmăreşte frecvenţa, ritmul şi intensitatea zgomotelor cardiace, prezenţa unor sufluri cardiace
(cu precizarea intensităţii, sediului, iradierii, caracterului) sau a altor zgomote supraadăugate (frecătură
pericardică). Frecvenţa cardiacă normală la sugar depinde de vârstă, fiind de 120-150/minut în primele 2-3
luni; scade treptat, ajungând la 100-120/minut în jurul vârstei de 1 an. Măsurarea tensiunii arteriale este
dificilă la sugar şi nu se realizează de rutină; se impune însă atunci când există suspiciunea unei coarctaţii de
aortă.
Aparatul digestiv.
- La inspecţia abdomenului se urmăreşte: forma, mărimea, participarea la mişcările respiratorii, prezenţa
peristalticii intestinale, a meteorismului abdominal, aspectul ombiliculuişi al musculaturii (hernii), aspectul
regiunii anale (iritaţii, fisuri, prolaps de mucoasă);
- Percuţia abdomenului este utilă pentru aprecierea dimensiunilor organelor, în special a ficatului, permiţând
diferenţierea unei hepatomegalii reale de o situaţie falsă (împingerea ficatului de către diafragm datorită
emfizemului pulmonar, în bronşiolite). În mod normal, limita superioară a ficatului se găseşte, la sugar, în
spaţiul V sau VI intercostal drept pe linia medioclaviculară, în spaţiul VII intercostal drept în axilă, respectiv
în spaţiul IX intercostaldrept posterior. De asemeni, prin percuţie se poate constata timpanism în
meteorismul abdominal, respectiv matitate în prezenţa maselor abdominale sau revărsatelor lichidiene.
- Palparea abdominală se realizează aşezând sugarul în decubit dorsal; acesta trebuie să fie liniştit iar
examinatorul să efectueze cu blândeţe palparea superficială a peretelui abdominal, apoi palparea profundă a
organelor abdominale. Palparea superficială oferă informaţii despre starea peritoneului, contractura
musculaturii sugerând prezenţa iritaţiei peritoneale.
 Palparea profundă permite aprecierea dimensiunilor şi consistenţei organelor sau maselor abdominale,
precum şi evidenţierea unor zone dureroase. La sugar, se palpează în mod normal marginea inferioară a
ficatului până la 2 cm sub rebordul costal iar polul inferior al splinei până la 0,5-1 cm sub rebord.
- Ascultaţia abdominală permite decelarea zgomotelor produse de către peristaltica intestinală; absenţa
acestora sugerează ileus. De asemeni, prezenţa unui suflu sistolic sau sistolo-diastolic paraombilical ori în
flancuri sugerează existenţa unor modificări circulatorii în teritoriul aortei abdominale (stenoză: coarctaţie,
hipoplazie) sau al arterelor renale (stenoză sau anevrism al arterei renale, fistulă arterio-venoasă renală).
Examinarea cavităţii bucale se realizează cu spatula, la sfârşitul examenului general; sugarul este ţinut de
către mamă pe umărul ei drept, cu spatele pe pieptul mamei, care aplică un braţ peste braţele lui.
Examinatorul sprijină capul copilului cu o mână iar cu cealaltă manipulează spatula. Se urmăreşte: aspectul
mucoasei bucale începând de la nivelul vestibulului bucal, zona jugală (mucoasă uscată în deshidratări,
prezenţa depozitelor candidozice, afte, vezicule, etc), limba, gingiile, dentiţia, amigdalele (mărime, aspect,
culoare, exudate, etc) şi pilierii amigdalieni, vălul palatin, palatul (palatoschizis), aspectul şi culoarea
faringelui, scurgeri din [Link] consemnează informaţii privind apetitul, prezenţa vărsăturilor (cantitate,
caracter, frecvenţă), tranzitul intestinal (aspectul, consistenţa şi numărul scaunelor).
Aparatul urogenital.
- La inspecţie se observă lojele renale şi organele genitale externe – aspect, conformaţie, deformări,
intersexualitate, deschiderea meatului urinar, etc. (la fetiţe - aspectul labiilor, hipertrofia clitorisului; la
băieţei - hipospadias, hidrocel, fimoză, hernie, etc);
- Palparea lojelor renale poate oferi informaţii despre dimensiunile rinichilor (hidronefroză, tumori) sau
prezenţa durerii. În mod normal, polul inferior al rinichilor nu se palpează. La băieţei se palpează scrotul şi
canalul inghinal pentru decelarea prezenţei testiculelor.
- Ascultaţia zonei lombare (L2) poate releva prezenţa unui suflu sistolic sau sistolodiastolic în caz de stenoză
sau anevrism al arterei renale, fistulă arterio-venoasă renală.
-Se consemnează informaţii privind diureza, aspectul urinii (hematurie, urină tulbure),
prezenţa disuriei (agitaţie şi plâns în timpul micţiunii).
Sistemul nervos central. Se examinează starea de conştienţă, atitudinea, comportamentul general,
dezvoltarea psihomotorie raportată la vârstă, reflexele osteotendinoase (caracter, simetrie), reflexul cutanat
plantar Babinsky (prezent la sugar până începe să meargă), reflexele arhaice la sugarul cu vârsta sub 4 luni
(reflexul suptului, al punctelor cardinale, Moro, reflexul apucării forţate, al extensiei încrucişate a
membrelor inferioare şi al mersului automat), prezenţa semnelor de iritaţie meningeană (redoarea cefei;
semnele Kernig şi Brudzinschi sunt rareori decelabile la sugarul cu meningită).Examinarea nervilor cranieni
şi a organelor de simţ include: testarea simţului vizual şi a motilităţii oculare (abilitatea de a fixa şi urmări
obiectele), a reflexelor pupilare luminoase, a reflexului corneean, a reflexului de deglutiţie, testarea
sensibilităţii faciale; testarea auzului (sugarul întoarce capul în direcţia zgomotului) şi a sensibilităţii
olfactive (cu o substanţă puternic mirositoare).
De asemeni, se consemnează aspectul şi funcţionalitatea organelor de simţ: ochi (mucoasa conjunctivală,
sclere – opacifiere, leziuni, etc., iris (colobom irian, etc.), inspecţia pleoapelor, a pupilei, fotofobie, etc.),
urechi (conduct auditiv, secreţii, sensibilitate la palparea pe tragus sau mastoidă, otoscopie, etc), sensibilitate
cutanată.
[Link] PRIVIND ALIMENTATIA NATURALA SI COMPLEMENTARA
A SUGARULUI
Laptele matern
• satisface cele trei principii fundamentale ale alimentaţiei corecte : alimentare, sănătate ,îngrijire
• este factorul esenţial de protecţie a copilului în primele 6 luni (26 săptămâni) de viața
Stadiul lactației
• Colostru (primele 5 zile)
– comparativ cu laptele matur: colostrul este mai vâscos, mai bogat în proteine și unele minerale, dar mai
sarac în lipide, glucide și unele vitamine
– proporția de constituienți chimici și imunologici se modificăprogresiv spre cea a laptelui matur;
– modificările coninuă lent până la sfârșitul primei luni de viață, când secreția lactată se stabilizează
compozițional
• laptele de tranziție (ziua 6-10)
– are compoziție intermediară între colostru și laptele matur;
– concentrație mai mare în lactoză, lipide și vitamine din gtup B, iar proteinele, majoritatea mineralelor și
vitaminele liposolubile sunt mai scăzute
Nașterea prematură
• Influențează compoziția laptelui uman prin imaturitatea fiziologică, metabolică, endocrină a glandei
mamare;
• În primele 15 zile după nașterea prematură, laptele conține proteine și lipide cu 15-25%, respectiv 40-50%
mai multe decât în laptele secretat după nașterea la termen, în timp ce lactoza este mai redusă
• Aceste diferențe dispar la sfârșitul primei luni de viața
Vârsta mamei
• Volumul secreției lactate este mai redus la mamele adolescente
• Variații pe parcursul zilei și în timpul aceluiasi supt la aceeași femeie
– lipidele, sodiul, potasiul, fierul – concentrație mai mare nocturnă
– laptele de la începutul suptului este o secreție apoasă care conține globule lipidice și proteinice care ajung
în canalele galactofore;
– ulterior, continutul în lipide se triplează, iar cel proteic crește de 1,3 ori
• Relatia dintre calitatea dietei materne și secreția lactate nu este încă bine stabilită
Avantajele alimentaţiei la sân prin factori nutritivi:
PROTEINELE
• Conținutul de proteine în laptele matern corespunde necesităților copiilor sugari
• Laptele matern conține preponderent proteine serice, comparativ cu laptele de vaci, în care proteina
majoritară este cazeina și doar 20% reprezintă fracția serică
• O parte din proteinele serice ale laptelui matern sunt reprezentate de α-lactalbumină, lactoferină, care
reprezintă sursa tutror aminoacizilor esențiali pentru organismul copilului sugar
• În laptele de vaci, respectiv și în formulele preparate în baza acestuia,spre deosebire laptele matern,
proteina majoritară este βlacto-globulina, care lipsește în laptele matern și poate induce reacții
• Cazeina laptelui matern posedă proprietăți chimice deosebite de cazeina laptelui de vaci, fapt care-i
ușurează digestia
• Cazeina laptelui matern este reprezentată și prin factorii imuni de origine proteică – imunoglobulina A,
lactoferina, lizosimul și alte macromolecule, implicate in apărarea specifică și nespecifică a organismului
copilului
GLUCIDELE
• Glucidele LM sunt reprezentate de lactoză, care acoperă 40% din caloriile furnizate și care se
digerează/asimilează ușor (>90%) în intestinul subțire
• Lactoza neasimilată a LM ajunge în intestinul gros, unde sub acțiunea bacteriilor se fermentează și se
transformă în acizi grași cu lanțuri scurte și acid lactic,compuși, care, la rândul lor se asimilează, contribuind
la acumularea de energie
• O altă acţiune benefică este micșorarea valorii pH-ului intestinal şi îmbunătățirea absorbției de Ca
• Lactoza LM favorizează creșterea lactobacilelor și celorlalți reprezentanți ai microbiocenozei normale a
intestinului, care apără sugarii de gastroenterită
• În timpul infecției intestinale la copiii, alimentați cu lapte-praf, uneori se dezvoltă intoleranța de lactoză, ca
rezultat al afectării epiteliului și scăderii activității lactazei, ceea ce impune necesitatea administrării
formulelor speciale, fără lactoză
• LM conţine cantităţi semnificative de oligozaharide, cu rol important în asigurarea protecţiei de virusuri,
bacterii şi toxinele acestora, contribuind totodată la menţinerea echilibrului micro-biocenozei intestinale,
prin favorizarea microflorei intestinului gros, inclusiv a tulpinelor cu proprietăţi probiotice (în special
bacteriile Bifidum)
LIPIDELE
• Lipidele laptelui matern acoperă aproximativ 50% din totalul de calorii
• Laptele anterior, care se scurge la începutul alimentării la sân,este mai apos, conține mai multă lactoză și
mai puține lipide,acestea fiind mai multe în laptele posterior, astfel cel mai bogat energetic lapte se scurge la
sfârșitul alimentării

VITAMINE ȘI MINERALE
• Deși femeile cu un statut nutrițional scăzut pot să producă lapte în cantități suficiente și de o calitate
satisfăcătoare pentru dezvoltarea copilului sugar, conținutul optim al micronutrienților în lapte și, respectiv
conținutul optim al acestora în organismul copilului este într-o oarecare măsură dependent nutriția mamei
Alimentaţia la sân şi dezvoltarea psihomotorie a copilului
• Prezența în laptele matern a neurohormonilor specifici (leencefalina, β-endorfinei, metaencefalinei etc.)
favorizează dezvoltarea intelectuală

Factorii de protecţie şi imunomodulatori ai laptelui uman

• Imunoglobiline A-secretoare (sIgA) active anti-E. coli, C. tetani, K. pneumoniae, Salmonela, Shigela,
Streptococcus, S. pneumoniae, C. tetani, [Link], [Link], Campilobacteria, Candida albicans.
• Anticorpii antivirus: rota-, RS-, polio-, entero-, citomegalovirus, HIV, rubeola-, herpes.
• Immunoglobuline G,A,M,D.
• Lizosimul (enzimă antibacteriană ce duce la liza peretelui celular)
• Lactoferina (concurează cu bacteriile pentru fier)
• Interleukina-6
• Limfocite T și B
• Interferonii ( agrnţi antivirali)
• Macrofagi (fagocitează bacterii)
• Complement C3, C4
• Factori nespecifici antistafilococici (lipide ce posedă acţiune antistafilocociă)
• Factorul Bifidum (stimulează bacteriile bifidum, acido-lactice din intestin)
• Factori biochimici (lipide, glucide)
• Ribonucleaza ( agent antiviral)
• Inhibitorii proteazelor
• Proteinele ce leagă vitamina B 12 şi folaţii
• Factorul antilambliozic (lipide ce posedă acţiune antilambliozică)
• Oligozaharide (inhibitori de alipire a bacteriilor de epiteliu)

Beneficiile alăptării pentru copil

• LM este ușor de digerat și utilizat eficient pentru creșterea și dezvoltarea armonioasă;
• protejează împotriva infecțiilor respiratorii, otice și digestive (factori de apărare antiinfecţioasă);
• scade riscul de anemie și rahitism la sugar și pe cel de obezitate și diabet la copilul mare;
• previne instalarea alergiilor;
• scade riscul de moarte subită;
• alăptatul asigură legătura afectivă mamă-copil
Avantajele alăptării pentru mamă
• revenirea mai rapidă a uterului la dimensiunile normale
• pierderea mai uşoară în greutate
• scade incidenţa cancerului de sân, ovarian, osteoporozei, diabetului zaharat
• depresia postpartum are incidenţă mai redusă
• efect contraceptiv
• LM este steril, secretat la temperatura optimă
• Este gata preparat la orice oră de zi și noapte
• Se află “la purtător”, se poate administra în orice situație și loc
• Alaptarea este cel mai economic mod prin care familia poate asigura necesitățile nutritive ale copilului în
primele luni de viață

Recomandări generale esenţiale

• Alimentare exclusivă la sân până la 6 luni
• Aplicare la sân la cerere
• Alimentare la sân până la vârsta de 2 ani şi mai mul

Cei 10 paşi pentu susţinerea alimentaţiei la sân

1. Existenţa unei politici clare şi corecte privind alimentaţia la sân, care este adusă la cunoştinţa cadrelor
medicale
2. Instruirea cadrelor medicale privind implimentarea acestei politici
3. Informarea tuturor gravidelor privind avantajele alimentaţiei la sân şi a metodelor de alimentare la sân şi
menţinere a acesteea
4. Ajutarea mamelor să iniţieze alimentarea la sân în primele 30 min după naştere
5. Instruirea mamelor cum să susţină lactaţia chiar şi atunci, cândsunt despărţite de copil
6. Interzicerea administrării altor alimente sau apă inafară de laptele matern, cu excepţia indicaţiilor speciale
medicale
7. Aflarea mamei cu copilul într-o încăpere 24 ore din 24
8. Încurajarea alimentaţiei la cerere
9. Interzicerea suzetelor, tetinelor
10. Încurajarea formării grupurilor de susţinere a alimentaţiei la sân

În caz de insuficienţă de lapte matern, lipsa lui sau contraindicaţii pentru alimentaţia la sân apare
necesitatea de a alimenta copilul cu alt tip de lapte, adică de a trece la alimentaţia mixtă sau artificială
Contraindicaţii pentru alăptarea la sân
Din partea mamei
• absolută – infecţia cu HIV
• temporare
– patologie infecţioasă gravă perioada acută (TBC, HVB);
– decompensarea maladiilor somatice ale mamei;
– cancer la mamă şi mama primeşte citostatice
– diabet zaharat tratat cu antidiabetice orale
– boli psihice la mamă în acutizare
– candidiaza mamelonului şi a areolei
– ingestia de alcool > 0,5g/kg/zi
Din partea copilului
• absolute : erori de metabolism (fenilcetonuria, galactozemia);
• temporare : afecţiuni grave ale nou-născutului şi sugarului ce necesită respiraţie asistată și alimentare
parenterală

• Alimentaţia mixtă este tipul de alimentaţie, când copilul, pe lângă laptele matern mai primeşte pe
parcursul zilei şi un alt tip de lapte – amestec lactat adaptat sau neadaptat, raportul dintre ele fiind diferit.
• Dacă copilul primeşte lapte matern mai puţin de 1/5 din raţia zilnică, restul revenind amestecurilor lactate,
se consideră că el este alimentat artificial
 Metoda complementară este practicată în caz de hipogalactie: la fiecare alimentare copilul se aplică
întâi la sân, apoi se administrează suplimentul prin formulă artificială. Această metodă este cea mai
recomandabilă, fiind fiziologică şi contribuind la menţinerea şi stimularea în continuare a lactaţiei.
 Metoda alternativă este utilizată atunci, când mama nu poate aplica destul de frecvent la sân
copilul,lipsind o perioadă de timp de acasă – fie că este îa serviciu, fie că e la studii. În acest caz se
insistă asupra alimentării maxime cu lapte stors, iar deficitul se va compensa cu formulă lactată,
înlocuind una sau mai multe aplicări la sân cu supliment. Acestă metodă este mai puţin recomandată,
deoarece intervalale mari între aplicarea la sân influienţeazî negativ lactaţia, reducând progresiv
cantitatea de lapte produc de către mama

[Link] UNEI CATAGRAFII DE VACCINARE

20. TEHNICA EFECTUARII UNEI VACCINARI- tipuri de vaccinuri,
locuri de inoculare, consilierea privind cresterea acceptarii vaccinarii

[Link] UNEI SCHEME DE RECUPERARE LA VACCIN

[Link] SI INTERPRETAREA UNEI OTOSCOPII
 OTOSCOPIE= procedură prin care se pot examina conductul auditiv extern(CAE) și membrana
timpanică.
Materiale și instrumente necesare
- Speculi auriculari Toynbee de diverse dimensiuni +
oglindă sau lampă frontală
- Otoscop cu speculi auriculari de diverse dimensiuni
- Mănuși de examinare
Otoscopul se pune în funcțiune prin aprinderea luminii din comutator.
Otoscopul este ținut de mâner cu mâna dreaptă pentru examinarea urechii drepte, respectiv cu mâna
stângă pentru examinarea urechii stângi și se introduce cu speculul în conductul audiv extern al pacientului,
iar cu cealaltă mână examinatorul trage ușor pavilionul auricular al pacientului în sus și posterior încât
curburile CAE să fie aduse în același ax permițând vizualizarea membranei timpanice situate la capătul
intern al acestuia.
La copil, tracțiunea pavilionului auricular se face inferior datorită poziției mai orizontalizate a
membranei timpanice(poziționată la 30 grade față de orizontală comparativ cu 45 grade la adult).
Mânerul otoscopului se va ține orizontal pentru a nu veni în contact cu umărul pacientului
incomodând examinarea
La examinarea timpanului se vor urmări: modificările de culoare şi de luciu (congestie şi
vascularizaţie localizată sau difuză, dispariţia reflexului luminos, aspectul mat, opac); alterarea
reliefurilor normale anatomice, modificări patologice ale suprafeţei, grosimii şi continuităţii
timpanului (bombare, cicatrice, pete calcare, îngroşare, atrofie, perforaţii), alterarea mobilităţii
timpanice.
Modificările timpanice pot fi consecinţa unor afecţiuni ale urechii medii, dar ele pot să
exprime şi o suferinţă a conductului (miringită). Modificările de transparenţă sugerează de obicei
o otită medie sau sechele ale acesteia. Otitele cronice se trădează la nivelul timpanului prin leziuni
caracteristice ca: eroziuni ale cadrului timpanal, perforaţii, polipi, granulaţii, colesteatom.
Explorarea membranei timpanice prin otoscopie trebuie întregită prin executarea probei
Valsalva de către bolnav. În cursul acestei manevre, timpanul intact, fără perforaţii, dacă este
mobil, bombează către conduct, iar dacă există o soluţie de continuitate mică, invizibilă la simpla
otoscopie, se va auzi un zgomot caracteristic la nivelul acesteia, sau se va observa apariţia puroiului
prin ea.

[Link] EXAMENULUI CLINIC AL APARATULUI LOCOMOTOR

Inspecţie – urmăreşte:
- mai întâi tipul constituţional, atitudinea/ postura generală, modul în care se realizează mişcarea,
stereotipulde mers, coordonarea şi echilibrul, ablitatea de execuţie a gesturilor; apoi devine analitică
evaluând axul mecanic al membrului inferior şi superior, deviaţiile în plan frontal şi sagital (valgum, varum,
flexum, recurvatum, etc), curburile fiziologice ale coloanei vertebrale şi eventualele deviaţii in plan sagital
(accentuarea sau redresarea curburilor fiziologice: hiperlordoza, redresarea lordozei, cifoza) şi frontal
(scolioza);
- tumefacţiile sau deformările articulare;
- hipotrofia/ atrofia musculară, contractură musculară paravertebrală, etc;
- modificările de culoare ale tegumentelor adiacente articulaţiei afectate sau în general, prezenţa
fenomenului Raynaud, a leziunilor cutanate, livedoreticularis, etc;

Palpare – se aplică la nivel articular sau periarticular o presiune de circa 4 atmosfere (până la albirea
unghiei examinatorului) ce urmăreşte declanşarea durerii; se palpează interliniul articular şi punctele
topografice specifice fiecărei articulaţii; este important a diferenţia tumefacţia (element de activitate) de
deformarea articulară (element de cronicitate); tot palparea furnizează date despre starea tegumentelor,
elasticitate sau temperatură, evidenţiază prezenţa lichidului intraarticular (şocul rotulian) sau la niveluL
tecilor sinoviale.

Percuţie – se realizează doar la nivelul articulaţiei coxo-femurale (directă, trohanteriană, şi indirectă, pe

talon) şi coloanei vertebrale (apofizele spinoase);

Mobilitate articulară – se examinează mişcarea pe toate axele şi pe întreaga amplitudinea disponibilă,

activ (mişcare efectuată de pacient) şi pasiv (mişcare efectuată de către examinator); se notează limitele
(hipo sau hipermobilitate) şi relaţia cu durerea;
Examenul clinic este completat de testarea forţei musculare şi de o evaluare neurologică (de tip
central şi periferic).

MEMBRUL SUPERIOR
1.Mâna şi carpul
Subiectiv: durere la nivelul articulaţiilor carpului, metacarpofalangiane (MCF), interfalangiane roximale
(IFP) şi distale (IFD); redoare matinală > 30 minute; redoare articulară (limitarea mobilităţii articulare);
Obiectiv: se examinează individual carpul (considerat o singură articulaţie) şi fiecare articulaţie MCF, IFP
şi IFD urmărind:
• inspecţie
- axul mecanic al mâinii - normal (se dirijrază prin mijlocul carpului şi medius) sau patologic (de exemplu
deviere radială a carpului şi cubitală a degetelor);
-tumefacţiile şi/ sau deformările articulare ce determină aspectul particular al mâinii (în dos cămilă, cârtiţă,
baionetă, etc) sau degetelor (fuziforme, în butonieră, în M, în gât de lebadă, police în Z);
-hipotrofia/ atrofia muşchilor interosoşi;

• palpare
- declanşarea durerii la presiunea antero-posterioară şi latero-laterală a articulaţiei;
- evidenţierea tumefacţiei sau deformării articulare;
- numărarea articulaţiilor dureroase (NAD) şi tumefiate (NAT);
- squeeze test-ul: declansarea durerii la compresia latero-laterala articulaţiilor MCF;
• percuţie - nu se realizează la nivelul carpului sau articulaţiilor mici ale mâinilor;
• mobilitate activă şi pasivă
-la nivelul carpului valorile active: flexie (palmară) (60-90grade) ↔ extensie (flexie dorsală, 90 grade);
lateralitate cubitală (20- 25 grade) ↔ radială (15- 20 grade); mişcările sunt limitate (sau chiar anchiloză)
şi/sau dureroase în patologia reumatismală inflamatorie;
-prehensiunea digito-palmară – apreciază mobilitatea la nivelul MCF şi IF;
-prehensiunea digito-digitală (de fineţe) apreciază mobilitatea în IF; normal este termino-terminală, iar
patologic poate fi deficitară, termino-laterală, terminosubterminală sau imposibil de realizat

2. Cotul
Subiectiv: durere la nivelul articulaţiei, epicondilului lateral sau medial; redoare articulară;
Obiectiv se înregistrează:
• inspecţie
-tulburări de ax (valg) sau flexum de cot, reductibil sau ireductibil;
- prezenţa nodulilor reumatoizi pe faţa de extensie sau a tofilor gutoşi;
- tumefacţia articulară sau prezenţa unei bursite pot fi uneori identificate;
• palpare: declanşarea durerii la presiunea exercitată la nivelul interliniului articular, pe olecran, pe
eminenţele laterale şi mediane;
• percuţie: nu se realizează la nivelul cotului;
• mobilitate activă şi pasivă
- flexie (145 grade, se atinge umărul cu vârful degetului) ↔ extensie (0 grade);
- supinaţie ↔ pronaţie din poziţie indiferentă (antebraţul poziţionat cu policele la zenit);

3. Articulaţia scapulo-humerală (ASH)

Subiectiv: durere la nivelul umărului, mai expresivă pe punctele topografice (acromion,
interliniul articular anterior, culisa bicipitală, şanţul delto-pectoral); redoare articulară;
Obiectiv se urmăreşte:
• inspecţie: relieful muşchilor ce alcătuiesc coiful rotatorilor (deltoid, subspinos, supraspinos, mic rotund);
eventualele poziţii vicioase ale ASH de tipul umărului căzut, în epolet; tumefacţia (articulară sau
periarticulară) şi/ sau deformarea articulară;
• palpare: declanşarea durerii la palparea punctelor topografice (acromial, bicipital, V-ul
deltoidian) şi a interliniului articular;
• percuţie: nu se realizează la nivelul ASH;
• mobilitate activă şi pasivă :mobilitatea umărului se realizează până la 90 grade din articulaţia gleno-
humerală,
-limitarea mobilităţii active şi pasive în toate planurile orientează spre patologie articulară sau capsulita
retractilă, în timp ce afectarea majoră a mobilităţii active cu posibilitatea realizării celei pasive aduce în
atenţie ruptura de coif de rotatori (umăr îngheţat sau pseudoparalitic);
o flexie (180 grade) ↔ extensie (30 grade );
o abducţie (180 grade )↔ adducţie (apropierea de torace);
o rotaţie internă (60 grade) ↔ rotaţie externă (40 grade);
o circumducţie (360 grade);

MEMBRUL INFERIOR
Examenul obiectiv efectuat în ortostatism şi în statică are în atenţie următoarele:
• tulburările de ax ale membrului inferior de tip varum, valgum, recurvatum, flexum sau în rotaţie;
• poziţiile vicioase – adducţia coapselor şi rotaţia externă a piciorului (în coxartroză), etc;
• scurtarea membrului inferior;
• tonicitatea şi troficitatea musculaturii coapsei, gambei (loja antero-externă, posterioară) sau fesiere;
• semnul Trendelenburg – pentru suficienţa muşchiului mijlociu fesier (se marchează o linie ce uneşte
spinele iliace posterioare şi se cere pacientului să menţină poziţia unipodală timp de un minut, urmărind
păstrarea poziţiei orizontale a liniei bispinale;
• mersul pe vârfuri şi călcâie pentru testarea forţei musculare a lojei externe şi posterioare a gambei precum
şi posibilitatea de ridicare din genoflexiune (suficienţa muşchiului cvadriceps);
• stereotipul de mers – normal sau patologic (şchiopatat, legănat, antalgic, basculat, stepat, etc).

1. Articulaţia coxo-femurală (ACF)

Subiectiv: durere localizată la nivelul ACF (inghinal, retro-trohanterian, fesier) eventual cu iradiere până la
nivelul genunchiului homolateral; redoare articulară (limitarea mobilităţii în unele sau în toate planurile,
parţială sau totală); deruillaj articular (<15 minute); derobări de la nivelul şoldului, limitarea perimetrului de
mers;
Obiectiv se urmăresc:
• inspecţie: atitudinea şoldului, normală sau în flexum antrenând totodată şi flexum compensator al
genunchiul homolateral;
• palpare: declanşarea durerii la palparea punctelor topografice ACF (inghinal, retrotrohanterian); se
evidenţiază coardei adductorilor (contractura muşchilor adductori palpată pe faţa internă a coapsei în 1/3
superioară);
• percuţie: directă efectuată pe regiunea trohanteriană şi indirectă, pe talon, declanşarea durerii la nivelul
şoldului (semn pozitiv);
• mobilitate activă şi pasivă
- flexie cu genunchiul în extensie (90 grade) şi cu genunchiul flectat (120 grade) ↔extensie (10-20 grade),
din decubit ventral;
-abducţie (45 grade) ↔ adducţie ( apropierea de axul corpului - 20-30 grade);
- rotaţie internă (40 grade) ↔ rotaţie externă (45 grade) din decubit dorsal cu şoldul şi genunchiul flectate la
90 grade; dacă genunchiului homolateral este afectat se rulează membrul inferior din şold, dreapta-stânga,
urmărindu-se amplitudinea rotaţiilor; libertatea coxo-femurală pe rotaţii se mai apreciază cu pacientul în
decubit ventral, genunchiul flectat la 90 grade, mâna fixează fesa homolaterală; se imprimă mişcări de
rotaţie internă-externă şi se apreciază amplitudinea acestora;
- semnul Patrick – talonul este plasat pe genunchiul controlateral, printr-o mişcare de flexie, combinată cu
rotaţie externă şi abducţie; în mod normal coapsa devine paralelă cu planul orizontal (semn Patrick negativ);
patologic semnul este considerat pozitiv (valori între “1+” şi „4+”) relevând limitarea rotaţiei externe sau
abducţiei;
-Măsurarea lungimii membrelor inferioare (cm) se realizează având două repere: spinele iliace
antero-superiore şi maleolele interne.

2. Articulaţia genunchiului (AG)

Subiectiv: durere la nivelul genunchiului (inclusiv în spaţiul popliteu); redoare articulară(limitarea
mobilităţii parţial sau total); deruillaj articular (<15 minute); derobări de la genunchi; limitarea perimetrului
de mers.
Obiectiv
• inspecţie: se apreciază tulburările de ax (valgum, varum, recurvatum, flexum – se va verifica dacă este
vorba de un flexum propriu sau compensator), tumefierea/ deformarea articulară, prezenţa chistului popliteu
Baker;
• palpare
- declanşarea durerii la palparea punctelor topografice – funduri de sac sinoviale (superioare şi inferioare),
inserţii tendinoase (intern – laba de gâsca, extern – bandeleta ilio-tibială), interliniul articular, spaţiul
popliteu (chistul sinovial Baker);
- declanşarea durerii la presiunea exercitată pe rotulă;
- şocul rotulian: compresiunea fundurilor de sac sinoviale (superioare şi inferioare) favorizează mobilizarea
lichidului sinovial în marea cavitate articulară şi este urmată de imprimarea unei mişcări în sens vertical
rotulei; senzaţia de plutire a patelei exprimă prezenţa lichidului în cantitate crescută în articulaţie;
-semnul rândelei: senzaţia de „agăţare”/de rugozitate obţinută la mobilizarea şi compresiunea discretă a
rotulei pe planul subjacent sugerează prezenţa osteofitelor pe faţa posterioară a rotulei sau faţa anterioară a
femurului;
-semnul meniscului: manevra de evidenţiere a strigătului meniscului se realizeazăcu bolnavul în decubit
dorsal, cu genunchiul flectat; se realizează o presiune intensă pe interliniului articular în parte mijlocie;
• percuţie: nu se realizează;

• mobilitate activă şi pasivă

- mişcările normale: flexie (120 grade, talonul atinge regiunea fersieră) ↔ extensie (spaţiul popliteu trebuie
să atingă planul patului) bolnavul fiind în decubit dorsal; dat fiind particularităţile anatomice ale articulaţiei,
în cursul mişcărilor de flexieextensie condilii femurali rulează pe platourile tibiale, favorizând discrete
mişcări de rotaţie internă respectiv externă;
-mişcările anormale: prin suferinţa ligamentelor încrucişate şi laterale rezultămişcări de sertar respectiv de
lateralitate; mişcarea de sertar se realizează din decubit dorsal cu genunchiul de examinat semiflectat şi
antepiciorul susţinut/ fixat pe planul patului; se imprimă tibiei o mişcare de împingere posterioară respectiv
tracţiune anterioară: senzaţia de deplasare posterioară respectiv anterioară a tibiei semnifică suferinţă de
ligamente încrucişate posterior respectiv anterior; mişcările de lateralitate se execută cu genunchiul de
examinat semiflectat, se imprimămişcare de lateralitate coapsei respectiv gambei, în sensuri opuse: senzaţia
de deplasare laterală a segmentelor menţionate obiectivează suferinţa ligamentelor laterale.

3. Articulaţia tibio-tarsiană (ATT)

-asigură alături de picior stabilitatea, mobilitatea şi adaptarea membrului inferior la mers şi denivelările
terenului.
Subiectiv: durere la nivelul ATT, care nu iradiază; redoare articulară; limitare perimetru de mers;
Obiectiv
• inspecţie : se urmăreşte relieful articular şi, mai ales, al celor două maleole şi tendonului Achille;
• palpare :ne adresăm interliniului articular, aparatului ligamentar extern şi intern şi notăm durerea
declanşată; cel mai frecvent semn este edemul articular sau edemul perimaleolar;
• percuţie : nu se realizează;
• mobilitate activă şi pasivă: se efectuează flexie (30 grade) ↔ extensie (25 grade) din ATT şi eversie
↔inversie din articulaţia subastragaliană;

4. Articulaţiile piciorului alcătuiesc un complex morfo-funcţional cu semnificaţie specială

pentru statică şi mers.
Subiectiv: durere la nivelul piciorului, fără iradiere; redoare articulară; limitare perimetru de mers;
Obiectiv
• inspecţie :se urmăreşte axul mecanic al antepiciorului care normal trece de la mijlocul liniei intermaleolare
la degetul III precum şi al talonului (ce prelungeşte axul gambei); antepiciorul îmbracă adesea aspecte
patologice: halux valgus, qvintus varus, degete în ciocan, degete dezaxate; axul regiunii metatarsofalangiene
formează un arc de cerc cu concavitatea în jos favorizând sprijinul primul şi ultimul MTF;
-piciorul convex din PR: regiunea plantară are aspect de boltă, prăbuşirea bolţii (subluxaţii la nivelul MTF)
putând fi de grad I, II, sau III; durioame plantare;
• palpare :se cercetează o serie de formaţiuni anatomice, ligamentele laterale, tendonul lui Achile,
aponevroza plantară, interliniile articulare, medio-tarsiene, tarsometatarsiene şi metatarsofalangiene;
• percuţie: nu se realizează;
• mobilitatea activă şi pasivă se percepe la toate nivelele amplitudinea de mişcare; mersul pe vârf şi talon,
pe margine externă şi internă edifică asupra resurselor funcţionale de la acest nivel

COLOANA VERTEBRALĂ
Subiectiv: durere vertebrală (rahialgii) cervico-dorso-lombară fără sau cu iradiere radiculară în membrul
superior pe unul sau mai multe traiecte radiculare (C5-C8), în membrul inferior pe unul sau mai multe
traiecte radiculare (nervul femural/crural, sciatic), pe peretele toracic sau abdominal (nerv intercostal);
redoare matinală (> 30 minute) întâlnită în patologia inflamatorie; redoare vertebrală/ limitarea mobilităţii
până la rigidizarea segmentului;
Obiectiv se examinează coloana în totalitate şi pe segmente (cervical, dorsal, lombar) urmărind:
• inspecţie
- curburile fiziologice ale coloanei vertebrale în plan sagital şi frontal (discretălordoză lombară şi cervicală,
spate plat sau uşor cifotic); principalele tulburări de ax descrise în patologia reumatismală sunt: accentuarea
curburilor (hiperlordoză, accentuarea cifozei dorsale, cu rază mare/medie/mică) sau pierderea
curburilorfiziologice (redresare lombară, rectitudinea coloanei dorsale şi cervicale, etc); deviaţia coloanei în
plan frontal este denumită scolioză (lombară, dorso-lombară, dextro- sau sinistro-convexă);
- contractura musculară paravertebrală instalată reflex, uni- sau bilaterală, cu localizare lombară/ dorso-
lombară/ cervicală, etc;
• palpare
-declanşarea durerii la palparea apofizelor spinoase, pe linia mediană, sau a articulaţiilor interapofizare
posterioare (AIP) la 1 cm faţă de linia spinoaselor;
-semnul soneriei: palparea la 1 cm în afara liniei mediane în dreptul disculuivertebral afectat poate
determina durere ce iradiază pe traiectul nervului (sciatic, femural); palparea emergenţei nervului sciatic la
nivel fesier, în 1/3 medie;
- punctul Arnold: durere la palparea emergenţei occipitale a nervului Arnold;
- punctul cevical al spatelui: durere la palparea paravertebrală interscapular;
-contractură musculară paravertebrală localizată lombar/ dorso-lombar/ cervical/ la nivelul muşchiului trapez
sau sternocleidomastoidian, uni- sau bilaterală;
• percuţie: declanşarea durerii la percuţia pe linia mediană, la nivelul spinoaselor; se realizează cu ciocanul
de reflexe sau cu degetele şi edifică asupra nivelului discului afectat;
• mobilitate segmentară
-principalele planuri de mobilizare a segmentelor vertebrale (steaua Maigne) sunt flexia-extensia,
lateralitatea (dreapta-stânga); rotaţia (dreapta-stânga), evaluând nu doar amplitudinea de mişcare (apreciată
în cm) ci şi angajarea segmentului vertebral în mişcarea respectivă;

Coloana lombară
- flexia se apreciază prin: indicele degete-sol (normal tinde spre valoarea “0” cm; este cu semnificaţie
redusă, la flexia trunchiului putând contribui articulaţiile coxofemurale);
- semnul Schober de flexie (normal > 3 cm): se identifică crestele iliace ce se unesc pe o linie orizontală
imaginară în dreptul vertebrei L5 (reperul 1); se coboară 1 cm de la aceasta linie (reperul 2); de la noul reper
se măsoară 10 cm (cu banda metrică) către coloana dorsală şi se marchează cu o linie orizontală (reperul 3);
pacientul este rugat să realizeze anteflexia trunchiului păstrând genunchii în extensie şi se apreciază distanţă
cu care se modifică reperul 3; valori < 3 cm raportează limitarea antalgică sau orgnică a anteflexiei în
segmentul lombar ce poate apare în condiţiile patologiei discale degenerative (discopatie,
spondilodiscartroză), inflamatorii (spondilartrite), etc;
-extensia: implică coloana lombară înaltă (L1-L3); se evaluează cu semnul Schober de extensie;
- lateralitatea: se cere pacientului să se aplece în lateral, în plan frontal, încercând săatingă cu degetele
genunchiul homolateral;
- rotaţia: se realizează fixarea bazinului şi ulterior mişcarea de rotaţie dreapta-stînga;
-evaluarea contracturii musculare în cursul mişcării de lateralitate poate îmbrăca două aspecte:
1. accentuarea sa de partea controlaterală apare în patologia discală,
2. accentuarea homolaterală, în concavitate, în patologia inflamatorie (semnul corzii de arc Forestier);

Coloana dorsală
Indicele Ott: se marchează spinoasa C7; se măsoară cu banda metrică 30 cm către coloana lombară; distanţa
creşte cu cel puţin 3cm în anteflexia trunchiului;

Coloana cervicală
• anteflexie: indicele menton-stern (IMS) (normal valoarea „0” cm) – pacientul este rugat să pună bărbia în
piept şi se apreciază distanţa menton-stern;
• extensie: indicele occiput-perete (IOP) (normal valoarea „0” cm) – pacientul este rugat să atingă cu
occiputul peretele; se măsoara distanţa occiput-perete;
• lateralitate: indicele tragus-acromion (ITA) – pacientul este rugat să atingă cu urechea umărul (normal
valoarea „0” cm);
• rotatie: indicele menton-acromion (IMA) – pacientul este rugat să aşeze barbia pe umăr (normal valoarea
„0” cm).

Articulaţiile sacro-iliace (ASI)

Subiectiv: durere (para)sacrată sau sacro-fesieră
Obiectiv se urmăreşte:
• palpare -declanşarea durerii la palparea parasacrata;
Manevre pentru testarea ASI
-testele de forfecare verticală: pacient în ortostatism în staţiune unipodală; declanşarea durerii în ASI
homolaterală la aplicarea presiunii la nivelul ASH, semnifică afectarea ASI;
- presiunea laterală pe bazin: pacient în decubit dorsal, exercitarea presiunii laterale pe bazin declanşează
durerea în suferinţa ASI;
- manevra Menel: pacient în decubit lateral, cu şoldul şi genunchiul controlateral flectate, membrul inferior
homolateral în extensie şi abducţie; declanşarea durerii în ASI semnifică manevră pozitivă şi suferinţă
articulară;
- semnul trepiedului: pacient în decubit ventral, presiunea pe sacrum declanşează durere în condiţiile
suferinţei ASI;

Examenul patologiei radiculare (rădăcinele L3 şi L4, L5 şi S1)

Subiectiv:
-durere vertebrală cu caracter mecanic;
-durere ce iradiază de la nivel lombar în membrul inferior pe faţa laterală a coapsei, gambei (în bandă de
general), travesează gâtul piciorului până la haluce (dermatomul nervului sciatic, rădăcina L5);
- durere ce iradiază de la nivel lombar in membrul inferior pe faţa posterioara a coapsei, a gambei, talon şi
ultimele trei degete de la nivelul piciorului (dermatomul nervului sciatic, rădăcina S1);
-durere vertebrală lombară înaltă ce iradiază pe faţa anterioară a coapsei (rădăcina L3) şi antero-internă a
genunchiului (rădăcina L4)( dermatomul nervului femural/crural, rădăcinile L3 şi L4);
- parestezii pe teritoriile descrise;
- limitarea mobilităţii rahisului pe unele direcţii;
- scăderea toleranţei pentru ortostatism şi mers;
- derobări, prin scăderea de forţă musculară.
Obiectiv
• Sindromul vertebral lombar caracterizat prin durere, contractură muscularăparavertebrală, tulburări de
statică (scolioză, redresare) şi dinamică vertebrală (limitarea anteflexiei şi lateralităţii în patologia discală
L4-L5 şi L5-S1; limitarea extensiei şi lateralităţii în patologia discală înaltă L1-L2, L2-L3, L3-L4);
• Sindromul radicular definit prin manevre de elongaţie, tulburări de sensibilitate, reflexe şi forţă musculară.
Manevre de elongaţe pentru nervul sciatic şi crural:
o Testul Lasegue: durere radiculară declanşată de flexia coapsei (cu genunchiul în extensie) pe bazin; se
apreciază unghiul pe care membrul inferior îl realizează cu orizontala;
o Testul Lasegue controlateral: evocarea durerii vertebrale cu iradiere radiculară la ridicarea membrului
inferior controlateral cu genunchiul în extensie;
o Testul Bonnet: durere radiculară la tripla flexie a membrului inferior (90 grade în coxofemurală, genunchi,
tibio-tarsiană) şi abducţie/ adducţie;
o Testul Bragard: durere radiculară la flexia membrului inferior la 30 grade faţă de orizontală, cu genunchiul
în extensie, asociată cu dorsiflexie plantară;
o Testul Lasegue inversat sau Lasegue pentru crural: pacientul în decubit ventral; flexia genunchiului pe
coapsă declanşează durere pe traiectul cruralului;
Forţa musculară:
• se analizează forţa grupului de muşchi inervat de SPE: mers dificil, imposibil pe calcâiprin deficitul
musculaturii din loja antero-externă a gambei (tibial anterior, flexor comunal degetelor şi propriu al
halucelui), mers stepat (imposibilitatea ridicării antepiciorului de pe planul solului); testul halucelui pozitiv
(deficit motor de flexie dorsală a halucelui);
• se analizează forţa musculară a grupului posterior al gambei inervat de SPI: mers dificil/ imposibil pe
vârful piciorului prin deficitul lojei (solear, gemeni); testul halucelui pozitiv pentru S1 (deficit motor de
flexie plantară a halucelui);
• stabilizator al genunchiului este muşchiul cvadiceps, inervat de nervul crural; se testeazăforţa musculară
prin solicitarea de a extinde gamba pe coapsă, bolnavul fiind în poziţie şezândă; mişcarea se efectuează cu
rezistenţă pe extremitatea distală a gambei.
Reflexele pot fi: normale, diminuate (hiporeflexie) /abolite (areflexie) în caz de pareză sau paralizie; reflexul
rotulian este deteriorat în nevralgia de crural, iar cel achilian în patologia rădăcinii S1.
Sensibilitatea: tulburări pe teritoriul cutanat de distribuţie al nervului femural, SPE, SPI de tip
hipoestezie/anestezie, hiperestezie cutanată, cel mai frecvent raportate în segmentele distale;

[Link] EXAMENULUI NEUROLOGIC IN CABINETUL MEDICULUI

DE FAMILIE

A. Atitudini particulare: - observate prin simpla inspecţie, reprezintă poziţiile particulare pe

care le au corpul sau extremităţile pacientului, în pat sau ortostatism. Sunt importante deoarece,
interpretarea lor corectă, sugerează medicului, doar prin inspecţie, diagnosticul.
1. Boala Parkinson: atitudine „în semn de întrebare”, cu corpul anteflectat şi faciesulhipomimic.
2. Hemiplegia spastică: membrul superior cu braţul în adducţie, antebraţul flectat pe braţ şi în pronaţie
uşoară, degetele flectate peste police, membrul inferior în extensie, piciorul în flexie plantară şi rotaţie
internă.
3. Paraplegia spastică: membrele inferioare în extensie.
4. Discopatii vertebrale: atitudine antalgică ce imprimă coloanei o scolioză sau flectare ventrală
5. Torticolisul spasmodic: capul înclinat lateral, bărbia ridicată, lateralitatea lui fiind definită convenţional
după partea în care este rotat occiputul.
6. Tumori de fosă posterioară: atitudine de ceremonial, cu capul în flexie şi uşoară înclinare laterală.
7. În leziunile nervilor periferici:
a. plex brahial – membrul superior atârnă inert pe lângă corp, umărul este maicoborât.
b. paralizia de nv. radial – mâna în gât de lebădă
c. sindr. Aran –Duchenne – mâna simiană, cu grifă.
8. În meningite: atitudine „ în cocoş de puşcă”.
B. Mişcările involuntare: reprezintă contracţii involuntare ale musculaturii voluntare, fiind simptome şi
semne şi nu morbidităţi.
Interesează: - localizarea exactă
- distribuţia musculară: o parte din muşchi/muşchiul în întregime
- ritmicitatea, regularitatea, recurenţa
- viteza şi frecvenţa
- amplitudinea, somnul, odihna
Se examinează prin: inspecţie, teste clinice:
- tremorul: ţine braţe întinse cu degeele răsfirate
- fasciculaţiile: percuţia muşchiului
- tremor intenţional final: duce un pahar cu apă la gură
- coreice: ochii închişi şi limba scoasă: apar mişcări la niv. limbii ce se extind la membre
C. Semne de iritaţie meningeală:
• Cefalee
• Rahialgii
• Hiperestezie cutanată
• Contractura musculară:
-Generalizată: interesează musculatura toracelui, abdomenului şi membrelor, determinând atitudini
particulare – „atitudine în cocoş de puşcă”.
-Localizată: apare predominant pe muşchii cefei şi a şanţurilor paravertebrale, poate ajunge până la
opstotonus.
o Manevre:
• redoarea de ceafă
• Kernig
• Brudzinski.
D. Examinarea motilităţii

Active (voluntare):
Interesează:
• Amplitudinea mişcării (limitele în care se face mişcarea)
• Viteza mişcării (rapiditatea execuţiei)
• Forţa musculară.
Se face pentru membrele superioare, inferioare, apoi pentru trunchi, comparând parteasănătoasă cu cea
afectată.
Probe de pareză:
1. membre superioare:
a. proba braţelor întinse – cade mai repede membrul de partea afectată
b. Proba Fischer – cade mai repede membrul de partea afectată, iar antebraţul iapoziţie de uşoară pronaţie.
2. membre inferioare:
a. Barre
b. Mingazzini
c. Vasilescu
Examinarea forţei musculare:
- este necesar ca examintorul să se opună mişcării solicitate persoaneiexaminate.
- se apreciază comparativ cu aceeaşi mişcare de la segmentul de partea opusă.
Imposibilitatea efectuarii MAS sau numai schiţarea lor: paralizie sau plegie.
- Paralizie: afectarea pe un teritoriu mai restrâns – mai ales în leziunile SNP
- Plegie: afectare pe teritoriu mai extins ce poate cuprinde un membru – monoplegie,un hemicorp –
hemiplegie, ambele membre inferioare – paraplegie. Sunt determinate mai ales de leziunile NMC.
Când MAS se execută aproape de limita fiziologică, cu FMS scăzută – pareză. Se aplică atât în leziunile
SNC cât şi SNP.

Pasive (tonusul muscular)

Reprezintă starea de semicontracţie a unui muşchi, stare menţinută prin existenţa reflexuluimiotatic.
Se examinează prin palparea muşchiului, apreciindu-se consistenţa lui, şi prin executarea unor mişcări
pasive segmentare în toate articulaţiile şi în toate sensurile.
În menţinerea tonusului au rol formaţiunile medulare: sistemul α, şi formaţiunile supramedulare: cerebel,
nucleii cenuşii centrali, scoarţa cerebrală, substanţa reticulată.
Hipotonia musculară apare în leziunile arcului reflex (la nivel medular şi muscular) sau ale centrilor
supramedulari. Caracteristici: pierde relieful muscular, muşchiul este moale la palpare, uşor depresibil,
creşte amplitudinea mişcărilor.
Apare în : leziuni cerebeloase, leziuni ale NMC brusc instalate, la nivel cortical sau medular (ca urmare a
fenomenului de diaskizis, respectiv şoc medular), leziuni ale NMP.
Hipertonia musculară apare prin leziuni ale NMC sau palido-nigrică. Caracteristici: muşchiisunt
contactaţi, fermi la palpare, apare o rezistenţă marcată la mobilizarea pasivă a segmentelor, cuamplitudine
scăzută.
Hipertonia piramidală predomină pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la membrele inferioare
determinând atitudinea caracteristică hemiplegiei spastice, are caracter elastic, cedează în„lamă de briceag”,
creşte cu ocazia mişcărilor voluntare, este însoţită de creşterea ROT, RCA abolite,poate fi modificată de
medicamente: stricnina creşte iar miorelaxantele, barbituricele o diminuă.
Hipertonia extrapiramidală: este generalizată, predomimând pe flexori, are caracter plastic,apare în stare
de veghe şi diminuă în somn, dispare în timpul mişcărilor voluntare, apare semnul roţiidinţate, semnul
Noica. Nu afectează ROT, reflexele de postură sunt exagerate.

Alte tipuri: rigiditatea prin decerebrare (lez. de ncl. roşu), contractura intenţională (lez. talamiceşi
lenticulare), reacţia miotonică (contracţie prelungită cu decontracţie lentă, în miopatii).
Coordonarea: pentru ca mişcările să se producă în bune condiţii şă să fie folositoare, trebuie
să fie coordonate.

Tulburările de coordonare:
ataxie – cerebeloasă interesează sensibilitatea profundă inconştientă
ataxie - tabetică– interesează sensibilitatea profundă conştientă.
o Ataxia cerebeloasă: Se caracterizează prin:
 dismetrie cu hipermetrie
 asinergie
 adiadocokinezie
 tremor cerebelos
 modif. tonusului muscular
 tulb. de scris, de vorbire
 mers caracteristic
• dismetria cu hipermetrie: amplitudine crescută a unei mişcări prin lipsade contracţie la timp a
antagoniştilor.
o Proba indice – nas
o Proba călcâi – genunchi
o Proba sticlei
o Proba asimetriei tonice dinamice
• Asinergia: lipsa de coordonare a mişcărilor simultane care participă la realizarea unei mişcări mai mari
o Babinski a descris 3 probe:
 Proba podului
 Proba ridicării de pe planul patului
 Proba mersului
• Adiadocokinezia: imposibilitatea executării mişcărilor rapide, successive şi de sens contrar
o Proba moriştii
o Proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului
o Proba moriştii
o Proba tactului
• Tremorul cerebelos:
o Static: cuprinde în special capul, apare în timpul staţiunii şi mersului, dispare în decubit
o Intenţional: apare cu ocazia mişcărilor voluntare, se accentuează la sfârşitul ei
• Tonus: apare hipotonia cu reflexe pendulare

o Ataxia tabetică: Caracteristici:

• Echilibrul static: instabil, menţinut numai cu ochii deschişi
• Mersul este talonat
• Probele I-N şi C-G se accentuează la închiderea ochilor
• Adiadocokinezie
• Asinergie
• Tremor cerebelos numai la închiderea ochilor
• Hipotonie musculară cu ROT abolite
• Apare disociaţie tabetică
. Reflexele osteotendinoase: se obţin prin percuţia tendonului sau a locului de inserţie atendonului pe os,
sub forma unei contracţii. Reguli:
- regiunea să fie complet descoperită
- muşchii să fie total relaxaţi
- tendonul să fie în semitensiune
- se cercetează bilateral, comparativ
- temperatura camerei să fie pozitivă
1. Reflexul bicipital (C5 – C6) – antebraxul în flexie pe braţ. Percuţia tendonului inferior al bicepsului la
plica cotului – flexia antebraţ pe braţ.
2. Reflexul tricipital (C7 – C8) – antebraţul în flexie pe braţ la 90o. Percuţia tricepsului deasupra olecranului
– extensia antebraţului pe braţ.
3. Reflexul stilo – radial (C5 – C6) – antebraţul în flexie şi pronaţie pe braţ, mâna susţinută de examinator.
Percuţia apofizei stiloide a radiusului – flexia antebraţ pe braţ (contracţia lungului supinator).
4. Reflexul cubito – pronator (C7 – C8 – T1) – antebraţul în flexie şi pronaţie pe braţ, mâna susţinută de
[Link]ţia feţei posterioare a apofizei stiloide a cubitalului – pronaţia antebraţului.
5. Reflexul rotulian (L2 – L4) – bolnav în decubit dorsal, flectând uşor gamba pe coapsă. Percuţia
tendonului cvadricepsului la nivelul rotulei – extensia gambei pe coapsă
6. Reflexul achilean (S1 – S2) – bolnavul în decubit dorsal cu coapsa în abducţie şi rotaţie externă,
piciorul în flexie, cu mâna ţinem de talpă. Percuţia tendonului achilean – contracţia tricepsului sural.
Modificările de reflexe:
1. Diminuarea sau abolirea ROT în:
- Leziuni ale nervilor
- leziuni ale rădăcinilor anterioare
- leziuni medulare
- boli musculare
- leziuni ale NMC instalate brusc
2. Exagerarea ROT: numai în leziunile piramidale.
După intensitate pot fi:
- exagerate
- foarte exgerate
- polikinetice: contracţii musculare multipledeterminate de o singură percuţie
- clonoide: mişcări involuntare, regulate, ale unor segmente prin mecanism reflex continuu (rotulă,
picior, mână).
a. Pendularitatea – în sindromul cerebelos – prin întârzierea acţiunii frenatoare a antagoniştilor – apar
oscilaţii pendulare care încet ajung la starea de repaus
b. Inversiunea – excitaţia aplicată pe tendonul unui muşchi produce contracţie pe muşchii vecini sau
antagonişti. Apar în cazul întreruperii căii motorii efectoare a unui muşchi, excitaţia ajungând la segmentele
medulare vecine (tumori medulare, sirinomielie).

. Reflexele cutanate: contracţia involuntară a uni muşchi sau grup muscular, provocate prinexcitaţia
regiunii corespunzătoare a pielii
→ Abdominale: pacient în decubit dorsal cu membrele inferioare uşor flectate
o Superior (T7 – T8): pe linie paralelă cu rebordul costal
o Mijlociu (T9 – T11): pe linie transversală, în dreptul ombilicului
o Inferior (T12 – L1): pe linie paralelă cu arcada crurală.
Răspuns: contracţia muşchilor drepţi abdomonali.
Diminuare/abolire: în leziuni piramidale, în leziunile arcului reflex din mielite, radiculite,
nevrite, compresiuni medulare, miopatii în stadiu avansat.
La vârstnici, obezi, femei cu multe naşteri.
→ Plantare: (L5 – S1) – excitaţia pielii plantare pe marginea externă de la călcâi la degete – flexia
degetelor.
Extensia halucelui ± desfacerea celorlalte 4 degete în evantai/reflex de triplă flexie (Babinski) – în leziuni
piramidale (reflex patologic)
Se mai obţine prin:
1. manevra Oppenheim (fricţia crestei tibiei de sus în jos)
2. manevra Gordon (compresia puternică a maselor musculare)
3. manevra Schaeffer (ciupirea tendonului lui Achile)
4. manevra Grigorescu (flexia puternică a degetelor piciorului)
G. Reflexe de postură: contracţia unui muşchi ale cărui capete de inserţie sunt brusc apropiate.
Flexia forţată a plantei pe gambă, normal planta revine la poziţia iniţială.
Patologic în leziunile extrapiramidale (parkinson) planta rămâne în această poziţie o perioadă,
apoi revine lent la poziţia iniţială.

. Reflexe patologice: apar în leziunile NMC.

1. Reflexul Rossolimo: percuţia interliniei articulare digito – plantare – flexia plantară a ultimelor degete.
2. Reflexul Bechterew – Mendel – percuţia cuboidului – flexia plantară a ultimelor 4 degete
3. Reflexul Hoffman – ciupirea bruscă a vârfului mediusului bolnavului, astfel încât degetul bolnavului să
scape dintre degetele examinatorului – flexia ultimei falange a policelui.
4. Reflexele de automatism medular:
a. Reflexul de triplă flexie (de scurtare) – ciupirea dosului piciorului sau flexia puternică a degetelor de la
picior produce triplă flexie a membrului respectiv; este cel mai des întâlnit în leziunile piramidale. În
letiunile medulare accentuate, acest reflex se permanentizează, apărând paraplegia în flexie.
b. Reflexul de extensie (de alungire) – extensia membrului inferior la ciupirea proximală a membrului
c. Reflexul de extensie încrucişată – extensia membrului opus celui ciupit însoţită de fenomenul de scurtare
a celui pe care se aplică excitantul.
5. Reflexul palmo – mentonier – contracţia mentonului la excitarea eminenţei tenare. Apare în sindromele
piramidale, la parkinsonieni, la vârstnici normali.

I. Examenul echilibrului:
→ Echilibrul static (ortostatismul): la care participă:
 Sistemul motor
 Sistemul vestibular
 Analizatorul vestibular
 Sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă.
Se cere pacientului să stea :
- în picioare, cu bază mică de susţinere, dacă este posibil, la început cu ochii deschişi,
apoi cu ochii închişi (proba Romberg), notându – se deviaţiile.
- într-un picior
- pe călcâie
- pe vârfuri
- cu un picior înaintea celuilalt.
o Se testează iniţial cu ochii deschişi, apoi închişi, cerând pacientului:
 Să meargă înainte şi înapoi
 Să meargă pe vărfuri, apoi pe călcâie
 Să urce şi să coboare scările
 Să meargă de-a lungul unei linii
 Să alerge

Tipuri de mers:
1. Mers cosit: hemilpegia spastică
2. Mers încet, greoi, ţeapăn: paraplegia spastică
3. Mers forfecat: boala Little
4. Mers stepat: paralizia de sciatic popliteu extern, amiotrofia Charcot – Marie – Tooth
5. Mers cu paşi mici, nu se poate opri brusc – boala Parkinson
6. Mers deviat de partea leziunii: sdr. vestibulare
7. Mers cu bază largă de susţinere, ebrios, cu pas hipermetric de partea leziunii: în sdr. cerebelos
8. Mers talonat (ajutat de vedere): tabes
9. Mers cu paşi mici, ezitanţi, încet: sdr. pseudobulbare
10. Mers ţopăit, dansant: coree
11. Mers legănat, de raţă: în miopatii

Durerea:
1 Nevralgia: durere pe traiectul unui nerv şi în teritoriul lui de distribuţie (intercostală, sciatică, trigeminală).
Se evidenţiază prin compresiunea unor puncte pe traiectul nervului.
2 Cauzalgia: durere percepută ca o senzaţie de arsură, continuă, insuportabilă, penibilă, mai frecvent în
leziuni traumatice ale nv. median, sciatic, trigemen, exagerbată de atingerea regiunii, emoţii, mişcări.
3 Durerile radiculare: percepute ca o săgetare, pot fi continue sau apar în paroxisme, se propagă de-a lungul
unui nerv de la rădăcină spre periferie, exacerbate de tuse, strănut, efort, manevre (Laseque – durerea de tip
radicular din nevralgia sciatică)
4 Dureri cordonale: surde, imprecise, însoţite de parestezii în teritoriul cu tulburări de sensibilitate;
determinate de leziunile fasciculelor spinotalamice la nivel medular sau de trunchi cerebral
5 Durerile din tabes: dureri fulgurante, au caracter radicular, localizate de obicei la membrele inferioare,
exacerbate de variaţii de temperatură ale mediului exterior, sunt însoţite de crize viscerale.
6 Durerile talamice: dureri spontane foarte penibile descrise ca senzaţie de strîngere, zdrobire, agravate de
emoţii, mai accentuate în segmentele distale ale membrelor, apar în jumătatea de corp opusă leziunii
talamice. Sunt însoţitede hiperpatie talamică (durere penibilă apărută după aplicarea unui excitant
pejumătatea respectivă a corpului).
7 Cefaleea: are diferite cauze

Paresteziile: senzaţii spontane, anormale cu caracter diferit: amorţeli, furnicături, înţepături, senzaţii de
cald sau rece.

Sensibilitatea obiectivă:
• Superficială
o Tactilă: atingerea cu ajutorul unei bucăţi de vată a regiunii de piele examinată, bolnavul având ochii
închişi. Se urmăreşte aprecierea:
-Intensităţii stimulului: hipo-, a- sau hiperestezie.
- Topognoziei (localizarea); afectată – atopognozie
- Discriminării tactile (posibilitatea de a distinge doi stimuli tactili aplicaţi simultan pe piele, la o
distanţă ce variază în funcţie de regiune)
-Dermolexiei: capaciatatea bolnavului de a recunoaşte cu ochii închişi litere, cifre, desene executate
pe diferite regiuni ale corpuli; afectată –adermolexie.
o Termică: cu eprubete cu apă caldă (40o C) şi rece (10 – 15o C) – hipo-, a- sau hiperestezie. Altele:
inversiunea termică, izotermognozie – orice stimul e simţit ca şi călduţ.
o Dureroasă: ac cu gămălie, stimulând alternativ cu vârful sau cu gămălia, pacientul trebuind să spună dacă e
bont sau ascuţit; mişcarea se face din zona de hipoestezie spre zona sănătoasă. Patologic: hipo-, a- sau
hiperalgezie.
• Profundă:
o Mioartrokinetică: simţul atitudinilor, al mişcării şi al poziţiei: se mişcă pasiv degetul de la mână sau de la
picior într-o direcţie, şi cerem pacientului, care are ochii închişi, să precizeze: degetul, direcţia de mişcare.
Este pierdută în leziunile căilor sensibilităţii profunde conştiente – de la nv. periferici până la scoarţa
parietală.
o Vibratorie – se examinează cu diapazonul aplicat pe diferite proeminenţe osoase, notînd intensitatea şi
durata perceperii stimulului. Lipsa perceperii –pallanestezie.
o Durerea profundă: comprimând cu putere muşchii sau tendoanele, nervii aşezaţi la suprafaţă, globii
oculari.

. Sensibilitatea obiectivă sintetică:

Stereognoziei: capacitatea de a percepe forma şi natura obiectelor prinpipăit: neidentificarea obiectelor –
astereognozie; nerecunoaştereaformei – amorfognozie; nerecunoaşterea materialului – ahilognozie;neputinţa
de a-l denumi deşi recunoaşte forma, mărimea, consistenţa – asimbolie tactilă.
Somatognozia: recunoaşterea schemei corporale. Dacă pacientul nu-şi recunoaşte un membru sau un
hemicorp – asomatognozie, dacă nu îşi recunoaşte boala (o neagă) – anozognozie, priveşte cu indiferenţă
existenţa bolii – anozodiaforie.
Barestezia: simţul aprecierii greutăţilor – funcţie senzorială corticală – se apasă ferm cu degetul sau un
obiect bont pe4 piele sau structurilesubcutanate.
. Limbajul:
tulburările: disfonia
dizartria
afazia – pierderea expresiei sau înţelegerii limbajului – vorbit sau scris– determinată de leziuni cerebrale.

Studiera limbajului:
o Vorbirea expresivă:
- vorbirea spontană – se pun întrebări simple lăsând bolnavul să vorbească; se urmăreşte vocabularul
- vorbirea repetată – să repete litere, cuvinte, propoziţii spuse de examinator
- vorbirea automată: sa numere de la 1 la 10, sa spună zilele săptămînii, lunile anului
- denumirea culorilor, formelor, obiectelor, imaginilor
o Vorbirea receptivă:
- Arătarea obiectului corespunzător cuvântului arătat de examinator
- Arătarea obiectului corespunzător cuvântului auzit
- Arătarea imaginii corespunzătoare cuvântului auzit
- Reprezentarea gestuală a unui cuvânt auzit
- Înţelegerea vorbirii auzite: executarea ordinelor verbale simple, complicate
o Lexia:
 Expresivă - să citească cu voce tare litere, cuvinte, propoziţii
 Receptivă
• Citirea numelui propriu – recunoaşterea lui
• Explicarea gestuală a cuvintelor citite
• Arătarea obiectelor corespunzătoare cuvintelor citite
• Executarea ordinelor citite
o Grafia:
 Scrierea numelui propriu
 Dictată: litere, cuvinte.
 Copiată: litere, cuvinte
 Alcătuirea unui cuvânt din litere
 Scrierea numerelor
 Scris ce doreşte.
Praxia: totalitate a gesturilor şi mişcărilor necesre efectuării unei acţiuni voluntare cmplexe, pentru
îndeplinirea unui scop.
Apraxia: tulburare a activităţii gestuale, bolnavul neprezentând deficite motorii, ataxie, mişcări
involuntare sau tulburări ale intelectului.

[Link] SI INTERPRETAREA EXAMENULUI CLINIC AL SANULUI

Discutați antecedentele pacientei.
Identificați factorii de risc pentru cancerul de sân.
Prezentați pe scurt tehnica de examinare.
Începerea examinării
Rugați pacienta să se așeze la marginea canapelei de examinare.
Rugați-o să de dezbrace până la brâu.
Rugați pacienta să își pună mâinile în șolduri. Verificați:
• Simetria sânilor
• Umflături sau retracții ale pielii.
• Efectul de coajă de portocală al pielii
• Poziția mamelonului
Observați mișcarea sânilor atunci când pacienta:
• Își mișcă umerii ;
• Își ridică ușor brațele peste nivelul sânilor ;
• Se apleacă înainte cu mâinile pe genunchi (numai în cazul sânilor mari)
Mâna ca instrument: utilizați buricele celor trei degete din mijloc
Mișcați mâna în traiectorii circulare pentru 1-2 secunde
Avansați cu o distanță de aproximativ un deget
Rugați pacienta să se culce în decubit dorsal și să își pună mâna (din partea sânului examinat) sub cap.
Palpați țesutul sânului spre cutia toracică cu mișcări circulare.
Palpați sânul în zonele de trecere. Acoperiți întreg sânul și zona axilară.
Palpați în jurul aureolei și a mamelonului. Apăsați ușor mamelonul pentru a pune înevidență existența
scurgerilor. Utilizați degetul mare și indexul.
Coborâți brațul pacientei și palpați zona axilară.
Verificați ganglionii pectorali, supraclaviculari și axilari. Urmăriți dacă sunt măriți, dacăprezintă mase sau
zone moi. Controlați toată axila.
Anunțați pacienta înainte de a o atinge.
Repetați acum examenul pentru celălalt sân.
După încheierea examenului: discutați rezultatele cu pacienta.,treceți în revistă cu pacienta tehnicile de
autoexaminare a sânului. treceți în revistă simptomele asociate cu cancerul de sân.
Înregistrarea examenului
Descrieți sânul în cele patru cadrane (sau utilizați o fișă cu posibilități de reprezentare grafică).
Descrieți rezultatele prin utilizarea analogiei cu orele ceasului.
Primele simptome ale carcinomului ( IN ACEASTA ORDINE)
[Link] [Link] mamelon
[Link] și Retracția tegument [Link] sanghinolenta
 [Link] și Secreție [Link] axilara
[Link]ția tegument

[Link] TEHNICII CORECTE DE EFECTUARE A

PARACENTEZEI
Paracenteza (puncţia peritoneală) este o procedură prin are se introduce un ac sau un cateter prin
peretele abdominal anterior In cavitatea peritoneală şi se recoltează o probă de lichid peritoneal (scop
diagnostic). Uneori puncţia propriu-zisă este continuată cu lavajul peritoneal.
Puncţia se face şi in scop evacuator – cánd ascita voluminoasă determină insuficienţă respiratorie
prin ascensionarea diafragmului. Puncţia se face la patul pacientului, cu anestezie locală şi trebuie să
respecte cu stricteţe regulile de asepsie.
Indicaţii
- ascita de diferite etiologii
- peritonita bacteriană spontană la pacientul cirotic
- traumatism abdominal şi suspiciune de hemoragie intraperitoneală
-puncţia simplă se poate completa cu lavajul peritoneal
- diagnosticul abdomenului acut peritonitic - rar
- evacuarea ascitei cánd ascita voluminoasă determină insuficienţă respiratorie prin ascensionarea
diafragmului
Contraindicaţii
- abdomen acut care necesită intervenţie chirurgicală imediată
- tulburări de coagulare (contraindicaţie relativă)
 - distensie inestinală
- intervenţii chirurgicale anterioare (contraindicaţie relativă)
- sarcina

Materiale necesare
-mănuşi sterile
- o soluţie antiseptică (de obicei betadină)
- o pensă sterilă şi tampoane sterile
- pansamente sterile
-2 cámpuri sterile
- anestezic local - de obicei xilină 1%
- un ac subţire – 25 G - 21G (pentru anestezia locală)
- un ac gros – 18 G - 20 G (pentru puncţie)
- o seringă de 5 -10 ml (pentru anestezia locală)
- o seringă de 10 - 20 ml (pentru puncţie)

Tehnica
-pregătirea pacientului se explică pacientului procedura; se obţine consimţămántul acestuia
-poziţia pacientului:
* pacienţii cu ascită voluminoasă sunt poziţionaţi in decubit dorsal
* pentru pacienţii cu ascită in cantitate mică e preferabil decubitul lateral stáng, puncţia fiind făcută
--in flancul stáng
- aseptizarea tegumentului apoi se aplică un cámp fenestrat care lasă descoperit locul ales
pentru puncţie
Alegerea locului puncţiei
*in cazul pacienţilor cu ascită lichidul peritoneal scaldă intreagă cavitate peritoneală. La aceşti
pacienţi puncţia se face la 3-4 cm sub ombilic sau pe linia spino-ombilicală, la unirea treimii laterale cu
treimea medie a acestei linii, in partea stángă (se preferă partea stángă, deoarece colonul sigmoid este mobil
şi “fuge” din calea acului, spre deosebire de cec, care este fix)
* in cazul pacienţilor cu ascită foarte voluminoasă puncţia poate fi făcută practic in orice loc de pe
peretele abdominal anterior.
#

Trebuie evitate ariile cu: vene subcutanate dilatate (circulaţia colaterală), infecţii (foliculite,
celulită), hematoame, cicatrici postoperatorii
* dacă există doar o cantitate mică de lichid ascitic sau dacă lichidul e Inchistat cea mai bună metodă
de ghidare a puncţiei este efectuarea acesteia sub control ecografic
 Pregătirea materialelor
- persoana care efectuează puncţia imbracă mănuşile sterile
-un ajutor deschide ambalajele celorlalte materiale şi le prezintă operatorului, iar operatorul le preia
-se aplică un cámp steril pe masa de lucru. Pe acest cámp se pun celelalte materiale sterile:o pensă
sterilă şi 3 tampoane (pentru pregătirea cámpului), un cámp fenestrat, o seringa cu anestezic, o seringă de 10
- 20 ml cu un ac de 18 - 21 G, un recipient pentru lichidul peritoneal recoltat, pansament
Anestezia locală: se infiltrează pielea cu xilină 1%
Puncţia peritoneală: se introduce acul (18 G) ataşat la o seringă de 10 (20) ml perpendicular pe
peretele abdominal in locul ales pentru puncţie: acul traversează succesiv pielea, muşchii abdominali şi
peritoneul parietal, după ce acul perforează peritoneul parietal lichidul ascitic (de obicei clar şi gălbui), se
progresează incă 2-3 mm şi se aspiră on seringă o probă de lichidapoi se retrage acul şi se aplică la locul
puncţiei un pansament.
Lavajul peritoneal este o manoperă diagnostică practicată la pacienţii cu suspiciune de hemoragie
intraperitoneală (de obicei pacienţi cu traumatism abdominal) şi instabilitate hemodynamic
Supravegherea pacientului după paracenteză: starea general, starea abdomenului, tranzitul intestinal
TA şi pulsul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor.

[Link] UNUI REGIM ALIMENTAR PENTRU UN ADULT

SANATOS
 Consumaţi cel puțin 5 porţii de legume şi fructe/zi. O porţie reprezintă ½ cană fructe/legume gătite
sau 1 cană de crudităţi.
• Alegeţi cereale integrale în loc de cele rafinate. Făina şi orezul alb sunt alimente rafinate. Cerealele
integrale sănătoase includ, fulgii de ovăz, orezul brun, pastele din grâu integral şi produsele de panificaţie
din cereale integrale.
• Optaţi pentru 30-40g de fibre/zi. Surse bune de fibre sunt: germenii de grâu, tărâţe de grâu, fructe,
legume, fasole, linte, năut, nuci şi seminţe.
• Limitaţi consumul de carne roşie, în special cea bogată în grăsimi şi procesată(şuncă presată,
cârnăciori, cremvurşti, etc.). Alegeţi peştele, carnea de pasăre în locul celei de porc sau viţel. Preparaţi
carnea prin fierbere, la cuptor sau pe grătar vertical.
• Includeți în alimentație fasolea, năutul și lintea de cel puțin 2-3 ori/ săptămână.
• Optați pentru lapte și produse lactate degresate.
• Limitaţi consumul de alimente bogate în calorii însă sărace în vitamine, minerale şi proteine.
Acestea sunt: cereale îndulcite, produse de patiserie, dulciuri, alimente prăjite sau preparate cu mult ulei

28. REGIM DIABETIC

Alimente interzise:
•Zaharul, indulcitorii artificiali si mierea
• Incercati sa evitati alimentele care contin ingrediente care se termina in “-ol” sau “-oza”pentru ca acestea
reprezinta,in principal, diferite forme de carbohidrati, cum ar fi fructoza, glucoza, dextroza.
•Evitati alimentele cu faina, cum sunt prajiturile, biscuitii, placintele, cerealele pentrumicul dejun, graul,
secara, ovazul, porumbul, orezul, painea, pastele, produsele depatiserie.
•Evitati legumele care contin cantitati insemnate de amidon si de carbohidrati, cum ar ficartofii, morcovii,
mazarea, fasolea, pastarnacul, sfecla.
•Evitati fructe precum pepenele rosu, mango, bananele, Chikoos ( Pakistan), jackfruit,struguri, capsune,
trestia de zahar.
• Poti consuma lapte, dar in cantitati mici. Evita iaurtul gras so branza. Fii atent sa nu bei multa cafea sau
ceai si adauga zahar doar atat cat sa dea gust.
•Evita alimentele procesate si pe cele de la fast food.
•Evita sucurile din fructe pentru ca au foarte multi carbohidrati. Daca iti plac sucurile din fructe poti dilua o
parte de suc cu 3-4 parti de apa.
•Evita intotdeauna grasimile saturate care se gasesc in carnea grasa, produsele lactate,untul, slanina. In
schimb preferati grasimile nesaturate ca uleiul de masline, uleiul deporumb, ulei de cano,a uleiul de floarea-
soarelui, uleiul de soia. Evita branza de vacipentru ca are un continut ridicat de carbohidrati si este foarte
grasa.
Alimente permise:
1. Poti consuma fructe precum merele, grapefruitul, lamaia, piersicile. Trebuie sa-tiimparti portiile de fructe
si legume in cinci portii pe durata intregii zilei. Astfel se evitaridicarea brusca a glicemiei.
2. Trebuie sa ai o dieta bogata in fibre, consumand cereale, fructe, nuci, seminte,leguminoase. Dieta cu fibre
nu doar iti scade glicemia, ci iti scade si colesterolul dinsange.
3. Ia mereu produse din cereale integrale si nu mancare procesata, cumpara orez brun si nu pe cel alb.
4. Poti sa iei carne de miel, vita o data sau de doua ori pe saptamana. De asemenea, poti consuma si organe
precum rinichi si inima.
5. Incearca sa te aprovizionezi cu carne alba , de pui, peste, rata etc
6. Ai voie sa consumi peste si fructe de mare de toate tipurile. Este recomandabilsa fierbi pestele, sa-l fierbi
in aburi, sau sa-l faci la gratar si nu sa il frigi.
7. Prefera intotdeauna produsele lactate fra grasime precum laptele degresat,branza degresata si iaurtul.
8. Poti cumpara si oua, dar consuma albusul de la ele, intrucat galbenusul iti ridicanivelul de colesterol.
9. Sunt permise aproape toate tipurile de branza, in afara de branza de vaci.
10. Consuma toate legumele, ceapa si usturoiul fiind cunoscute pentru ca scad nivelul glicemiei.
In general, pacientii cu diabet tip 2 au nevoie de 1500-1800 calorii pe zi pentru a slabi, totusi
numarul de calorii poate varia, depinzand de varsta bolnavilor, de sex, activitate si de greutatea
organismului. 50 % din totalul de calorii necesar zilnic ar trebui sa provina din carbohidrati. Un gram de
carbohidrati inseamna aproape 4 calorii.
Un pacient diabetic cu o dieta de 1600 calorii ar trebui sa ia 50% din aceste calorii din carbohidrati.
Cu alte cuvinte este echivalentul a 800 de calorii din carbohidrati, insemnand consumul a 200 mg de
carbohidrati in fiecare zi. Este mai bine sa cumperi un tabel cu numarulde calorii din alimente pentru a-ti
monitoriza dieta.
 Diabetul neinsulinodependent sau de tip II este cel mai frecvent si afecteaza persoane in jurul
varstei de 40 de ani cu greutate excesiva. In cazul acestui tip de diabet prima masura care trebuie luata este
pierderea in greutate. Diabetul se stabilizeaza daca va fi urmat un regim hipocaloric clasic cu minimum 55
grame proteine pe zi si cu suprimarea tuturor zaharurilor cu absorbtie rapida. Medicamentele care scad
glicemia sunt recomandate uneori, dar ele nu pot inlocui regimul, care reprezinta tratamentul de baza.
Diabetul insulinodependent sau de tip I se caracterizeaza printr-o carenta a secretiei de insulina si
survine de obicei la persoane fara exces de greutate. Acesta implica nu numai urmarea unui regim
hipocaloric cu eliminareazaharurilor cu absorbtie rapida, dar si un tratament pe baza de insulina, pentru a
corecta excesul de zahar din sange si a modera deficitul de secretie al pancreasului. In acest caz, regimul
depinde de modalitatile de administrare a insulinei.
Unui diabetic cu greutate normala nu ii va fi recomandat un regim restrictiv hipocaloric, ci o
alimentatie diversificata. In general, trebuie sa ia trei mese pe zi, asociate cu una sau doua gustari. Mesele
vor fi luate la ore regulate si in functie de injectiile cu insulina. Componenta meselor este hotarata dinainte
stiindu-se numarul de grame de carne, legume verzi, amidon, fructe, produse lactate si materii grase.
Gustarile vor fi luate intre cele doua mese principale. Diabeticul mananca in general cu doua ore inainte de
varful de actiune al insulinei. De exemplu, daca acest varf se atinge la pranz, diabeticul va lua gustarea la ora
10.

REGIM HIPERICEMIC
Hidratare corespunzatoare: cca 2-3 litri lichide/ zi (apa potabila, apa plata, ape oligominerale, ape
minerale alcaline- Bodoc, Borsec, Biborteni; ceaiuri diuretice- cozi de cirese, coada calului, matase de
porumb, frunze de mesteacan, coada soricelului). Efect diuretic maxim: lichide consumate in 6-8 prize pe zi
a cate 300-450ml, ultima priza inainte de culcare pentru a impiedica acidifierea nocturna a urinii. Cafeaua si
ceaiul pot fi consumate, intrucat desi contin metilpurine, ele nu se transforma in organism in acid uric. Sunt
interzise apele minerale de Malnas si PoianaNegri ( sunt alcaline, dar datorita compozitiei minerale
particulare scad excesiv eliminarea urinara a acidului uric).
Sunt interzise bauturile alcoolice, inclusiv berea (contine guanosina), intrucat cresc nivelul acidului
uric in organism si pot precipita atacul de guta.
Pentru alcalinizarea urinii (prevenirea litiazei renale cu acid uric) se consuma ape minerale alcaline,
suc de lamaie.
Regimul alimentar va fi sarac in purine, lacto- fructo-vegetarian.
Se evita alimentele cu continut de purine peste 100mg/100mg aliment in special:
 viscerele (rinichi, creier, ficat, momite),
 pestele gras (sardele, heringi, scrumbii, anchois),
 carnuri provenite din animale foarte tinere (vitel, miel),
 organele si extractele concentrate de carne (supe, ciorbe, piftie, etc.- prin fierbere 50% din
continutul in purine al carnurilor trece in apa),
 mezelurile bogate in gelatine, picioarele de porc, intestinele , toba.
 ciupercile.
Se permite administrarea saptamanala a doua- trei portii (a cate 60 grame) de carne de vita, pasare
sau peste. Aportul zilnic de proteine se restrange la 70-80 grame pe zi, constituit din lapte dulce (0,5-1 litru/
zi) si derivate (lapte batut, iaurt), branzeturi nesarate si slabe, precum si oua (1 ou la 2 zile) pentru asigurarea
proteinelor necesare.
 De preferinta se restrange consumul de grasimi (lipidele ingreuneaza excretia renala a acidului uric):
ele se adauga crude la mancare, de ex. 15 grame de unt, ulei. La cei cu
hipertrigliceridemie/hipercolesterolemie este necesar regim hipolipidic.
Se evita painea neagra; se consuma paine alba veche de o zi. Se consuma fainoase (orez, fidea,
macaroane, gris), mamaliga.
Sunt permise cerealele, fructele si vegetalele (cu exceptia unei reduceri moderate pentru fasole,
mazare, spanac, linte, conopida).
Zaharul si dulciurile sunt permise in limita ratiei calorice, cu mentiunea ca se vor evita
dulciurileconcentrate si cele bogate in fructoza (mierea). Se evita consumul de cacao si ciocolata.
Sunt permise toate condimentele (otet, lamaie, patrunjel, dafin, marar, tarhon, leustean), in afarade
cele picante.
Deoarece acidul oxalic poate agrava efectele hiperuricemiei, se recomanda moderatie in consumul
alimentelor bogate in acid oxalic (macese, spanac, sparanghel, afine, smochine uscate, sfecla rosie,
castravete, telina, fasole alba, concentrate industriale de tomate).
La cei supraponderali se recomanda reducerea greutatii corporale (corecteaza in anumita masura
hiperuricemia), cu conditia ca scaderea ponderala sa se faca treptat (curele de slabire “rapida”, ca si postul
excesiv pot declansa un atac de guta.

REGIM DISLIPIDEMIC
Lapte si derivate: -permise: lapte smantanit (proaspat, batut, iaurt), branzeturi (branză de vaci
slaba)
-interzise: lapte gras, smantană, branzeturi fermentate/afumate
Carne si peste: -permise: pasare slaba fara piele, vaca/vitel slab, sunca slaba, peste: speciile slabe
(pastrav, stiuca, salau, lin)
 -interzise: viscerele de animale, conservele, rata, gasca, porc gras, pestele gras,
mezeluri
Oua: -permis doar albusul la discretie, in preparate (spume, bezele, biscuiti)
-galbenusul de evitat!
Grasimi: -permise: uleiuri vegetale (porumb, floarea soarelui, soia); se va consuma (in cantitati
limitate: max 25g/zi) margarina in locul untului
-interzise: grasimile dure (slanina, untura, osanza) si cele modificate prin tratament termic
(prajite), maioneze, unt, smantana
Paine: -intermediara, veche de o zi (200g/zi)
Fainoase: -permise: grisul, fulgii de ovaz, faina pentru legarea sosurilor, orez, porumb, cu moderatie
paste fainoase cu ou, meiul
Supe: -de legume, ciorbe, bulion de carne, de peste, bors cu perisoare (preparate dietetic ca in
diabet)
Sosuri: -permise numai cele preparate dietetic, fara grasime preparata termic
Legume: -permise: varza, conopida, spanacul, ardeii, vinetele, dovleceii, salata, castravetii, rosiile,
fasolea verde, morcovii, cartofii (NU prăjiti), leguminoasele uscate (fasole, mazare), ridichi, telină, ciuperci,
gulii, loboda, laptucile, mazarea verde, varza acre. Se vor prepara ca salate, piureuri, fierte a la grec.
-interzise: fasolea uscata, mazarea uscata, lintea, varza de Bruxelles, telina, ridichile,
ciupercile, guliile (care produc meteorism).
Fructe: -cu moderatie: struguri, curmale, smochine, alune, nuci, migdale, arahide
Dulciuri: -permise: cele preparate cu albus si fructe permise (tarte, spume, gelatine, bezele, budinci,
papanasi)
-interzise: toate dulciurile concentrate/rafinate sub orice forma (dulceturi, prajituri, torturi,
ciocolata, cacao), precum si cele preparate cu smantana, unt, frisca, untura, galbenus, nuci, alune
Bauturi: -permise: apa minerala, ceaiuri, cafea slaba 1/zi, sucuri de fructe şi legume permise, lapte
smantanit
-interzise: ALCOOLICE
Sare de bucatarie: -normal (daca nu exista contraindicatii) aprox 4,5g/zi
Condimente: -permise: Aromatele: marar, patrunjel, leustean, tarhon, dafin, cimbru, chimen, piper
-interzise: Usturoiul, ceapa, hreanul, telina.

REGIM NEOPLAZIC
Consumaţi cel puțin 5 porţii de legume şi fructe/zi. O porţie reprezintă ½ cană fructe/legume gătite
sau 1 cană de crudităţi.
• Alegeţi cereale integrale în loc de cele rafinate. Făina şi orezul alb sunt alimente rafinate. Cerealele
integrale sănătoase includ, fulgii de ovăz, orezul brun, pastele din grâu integral şi produsele de panificaţie
din cereale integrale.
 • Optaţi pentru 30-40g de fibre/zi. Surse bune de fibre sunt: germenii de grâu, tărâţe de grâu, fructe,
legume, fasole, linte, năut, nuci şi seminţe.
• Limitaţi consumul de carne roşie, în special cea bogată în grăsimi şi procesată(şuncă presată,
cârnăciori, cremvurşti, etc.). Alegeţi peştele, carnea de pasăre în locul celei de porc sau viţel. Preparaţi
carnea prin fierbere, la cuptor sau pe grătar vertical.
• Includeți în alimentație fasolea, năutul și lintea de cel puțin 2-3 ori/ săptămână.
• Optați pentru lapte și produse lactate degresate.
• Limitaţi consumul de alimente bogate în calorii însă sărace în vitamine, minerale şi proteine.
Acestea sunt: cereale îndulcite, produse de patiserie, dulciuri, alimente prăjite sau preparate cu mult ulei.
• Evitați consumul de carne crud-uscată, afumată ori în saramură.
• Limitați conumul de băuturi cu alcool.
• În măsura în care puteți reluați-vă activitatea fizică, pentru o stare de bine.
• Adresați-vă medicului sau dieteticianului pentru sfaturi detaliate legate se alimentație

Proteinele au rol în creștere, în refacerea și repararea țesuturilor și celulelor, în menținerea bunei

funcționări a sistemului imunitar. Necesarul de proteine al bolnavului de cancer este deseori mai mare decât
al omului sănă[Link] bune de proteine sunt: peștele, carnea depasare, carnea roșie slabă, ouăle, lactatele
degresate, nuci, semințe și untul de nuci, fasolea uscată, mazărea, lintea, năutul și soia (ex. tofu, edamame).
Lipidele joacă un rol important în alimentaț[Link]ăsimile și uleiurile conțin acizi grași, fiind o
sursăimportantă de energie. Consumați preponderent grăsimile monosaturate (ulei de măsline, rapiță și
uleiuri obținute din nuci) și polinesaturate (ulei de floarea soarelui, ulei de porumb).
Hidrații de carbon reprezintă sursa majoră de energie a organismului. Cele mai bune surse de
hidrați de carbon sunt fructele, legumele și cerealele [Link] integrale sau alimentele integrale
conțin toți nutrienții care se găsesc în bobul de cereale. Cerealeintegrale puteți găsi în cereale de mic dejun
(musli, cereale cu ovăz), pâine, paste făinoase integrale, făina integrală ori în forma lor naturală ca și quinoa,
orez brun sau orz, arpacaș, care pot fi consumate ca și garnituri. Fibrele sunt componenta nedigerabila a
cerealelelor care ajuta la prevenireaconstipatiei. Tindeți să consumați zilnic 35-40 g de fibreAlte surse
importante de hidrați de carbon sunt: painea, cartofii, orezul, pastele făinoase, cerealele de mic dejun,
porumbul, mazărea și legumioasele.
Apa este esențială pentru o bună hidratare a organismului. Alimentele pot fi surse de apă, totuși este
necesar să consumați în medie 8 pahare de apă pe zi. Suplimentarea consumului de apă poate fi necesară în
caz de febră, vomă, diaree.
Vitamine și minerale: Organismul are nevoie de o cantitate mică de vitamine pentru a funcționa
corespunzător. Un regim alimentar variat și echilibrat asigură necesarul de vitamine și minerale al
organismului.
Antioxidantii includ vitaminele A, C și E, Seleniu și Zinc și câteva enzime cu rol în neutralizarea
radicalilor liberi, prevenind astfel distrugerea celulelor normale. În ceea cepriveste aportul de antioxidanți,
experții recomandă consumul crescut de legume și fructe ca și surse naturale, ușor asimilabile de
antioxidanți și evitarea dozelor mari de suplimente, mai ales in timpul [Link]ţii se
găsesc în mod natural în alimente de natură vegetală

REGIM HIPERTENSIV
 Se recomanda regim HIPOPROTEIC, HIPOLIPIDIC, HIPERGLUCIDIC, DESODAT
* Reducerea consumului de sare ;
*Reducerea greutatii corporale la supraponderali ;
*Aport de lipide corespunzator unui regim echilibrat ;
*Aport de glucide normal sau chiar crescut ;
*Aport de potasiu necesar pentru corectarea hipokaliemiei ;
*Aport de vitamine necesare pentru crestrea rezistentei peretelui
vascular ;
*Aport moderat de lichide
*NU fumat, alcool, cafea
Dieta hiposodata(1000mg sodiu/zi in boala hipertonica trebuie individualizata in functie de starea de
nutritie ,virsta, stadiul bolii si evolutie.
In cazul complicatiilor cardio-renale sau in formele cu evolutie maligna se va trece la un regim strict
desodat(500 mg sodiu/zi) in care se evita alimentele care contin sare multa(lapte)
Reducerea greutatii corporale .NU va fi prescris un regim hipercaloric hipertensivilor supraponderali.
Ratia proteica va consta in restringerea alimentelor bogate in purine(Vitel,
maruntaie,colagen ,preparate conserve carne)
In cazul complicatiilor cardio-renale se va da un regim hipoproteic
Ratia glucidica va fi normala sau chiar mai crescuta
Restringerea aportului de lichide este necesar pentru reducerea TA

REGIM PT TULBURARILE DE TRANZIT

ENTERITA ACUTA
Terapeutica dietetica: Combaterea deshidratarii(adm de apa sarata peroral sau ser fiziologic in
perfuzii intravenoase).
Intestinul inflamat trebuie pus in repaus prin dieta hidrica si adm de antibiotice,antispastice.
In perioada 1(24-48 ore) regim de ,,foame’’,adm 1,5-3 litri lichid / zi in doze fractionale (5-6
prize/zi)ceai de menta, musetel,maces,sau ceai chinezesc,cu zeama de lamiie ,fara zahar ,suc de
[Link] reci sunt interzise.

In perioada II (ziua a3 – 4-a) regim de semifoame (apa de orez,bulion de legume strecurat,legume

pasate,supe mucilaginoase din fainoasele care se aduga unt ,terci de orez.
In perioada III regim de menajare a intestinului : supe de orez,brinza de telemea desarata.
Cura de morcov se recomanda enteritelor la copii.
.Regimul de mere crude rase are rol de absorbant si neutralizant fata de toxine si microorganisme ,
actiune hemostatica.
ETEROCOLITA CRONICA
Terapeutica dietetica Se va aplica tratament pentru corectarea tulburarilor descrise mai sus.
Dietetica are un rol important prin adm unui regim hiperproteic si hipercaloric. Alimentatia trebuie sa
combata diareea, anorexia,deficitul ponderal,hipoproteinemia,anemia,[Link] administrate
in mod progresiv : Paste fainoase,orez,supe cu unt ,zdrente de ou in budinci,lapte praf,piure de cartof,peste
de apa dulce,carnea alba [Link] ca organ de resorbtie si ca organ de soc.
ENTERITA ALERGICA
Este o diaree cronica datorata sensibilitatii tractului digestiv la fi : lapte,albus de ou, unele cereale,
peste,carne de porc.
Au fost propuse regimuri de eliminare(restringere) a consumului de
lapte,oua,griu.,ciocolata,cafea ,portocale.
Regimul metodic variat presupune ca fiecare aliment sa fie consumat odata la 4-5 zile,astfel
alimentele care provoaca tulburari se elimina.
DIAREE DE ORIGINE COLICA
Alimente interzise:Lapte,iaurt,Kefir(deoarece lactoza se digera greu ,si ajunsa in cec intretine
fermentatia.);
Condimente(piper,usturoi, alimente bogate in celuloza :legume verzi,fructe si legume
uscate(fasole,mazare,linte,bob) excesul de piine ,cartofi si faina integrala.
Alimente admise :Mono-si dizadaridele sunt permise(glucoza ,zaharoza miere, dulceata, jeleuri,
orez,gris)
DIAREEA DIN COLITE POST-ANTIBIOTICE
Antibioticele pot distruge flora intestinala exprimata prin diaree simpla(4-5 scaune/zi) pina
laenterocolita ulceroasa sau [Link] complicatii pot fi prevenite prin administararea bolnavilor
de iaurt Si brinzeturi(inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice)
Tratam dietetic consta in : regim de crutare a colonului,adica regim f. sarac sau lipsit de celuloza.
Diareea de putrefactie prin insuficienta digestiva a proteinelor
Tratament : Saruri de bismut. Dimineata pe nemincate se adm. 20g lactoza(dizolvata in apa).
Terapeutica dietetica se recomanda un regim fara celulozice, se suprima substantele albuminoide , iar
pentru favorizarea procesului de fermentatie se da hidrocarbonat : fierturi de cereale,supe
mucilaginoase,carne alba,peste slab rasol, legume verzi bogate in celuloza fin tocate (spanac,salata
verde,fasole verde) ;Suc de fructe,compot pasat. Nu este necesar o restringere exagerata a proteinelor
alimentare.
Se recomanda terapia cu bacili lactici (lapte acru,iaurt,1-2 l /zi de lapte acidofil).

CONSTIPATIILE
Terapeutica dietetica : urmareste cresterea volumului fecalelor si progresiune colica a bolului
fecal..Aceasta se poate obtine prin dezvoltarea florei de fermentatie ,si a produsilor care stimuleaza kinetica
intestinala..Vor fi adm alimente abundente bogate in celuloza (zarzavaturi,piine neagra,salata
verde,miere,legume verzi).Fructele crude care absorb apa in intestin isi maresc volomulsi sunt greu atacate
de sucurile digestive .Vor fi consumate in cantitate mare dimineata si seara(smochine, prune uscate,
stafide,struguri).
 Constipatia spastica
. Terapeutica dietetica : trebuie sa asigure cresterea volumului intestinal evitind orice iritatie a
[Link] vor adm alimente cu celuloza fina ,bogat in vitamine.
Alimente interzise: Se vor evita legumele fibroase(salata cruda,varza,mazarea,fasolea); Fructe
necoapte; Cereale integrale;Paine integrala ; Carne fibroasa ; Brinzeturi fermentate.
Alimente recomandate : Cartofi fierti ; Unt ; oua ;Paste fainoase ; Legume cu celuloza
fina(spanac,conopida,sparanghel)Se recomanda decoct de saminta de in sau ulei de parafina(lubrifiant
neiritant) ;
Administare de antispastice (Papaverina, Beladona)

Constipatia complicata cu colita

Terapeutica dietetica : Alimentatia vegetariana exclusiva si laxativele iritante sunt inutile si
agraveaza [Link] aplica regim de crutare colica lipsit de celuloza(vegetale).Se da supe de
legume(strecurata)si ingrosate cu paste ;gris sau orez cu lapte ; iaurt proaspat ; brinza proaspata de
vaci,carne slaba aceste alimente calmeaza durerile ,dar lipsa rezidurilor trebuie compensata
medicamentus(Bismut),sau cu mucilagii .

REGIM CARDIAC
Cea mai frecventa boala cardiovasculara (afecteaza peste 1 miliard de persoane in intreaga lume) este
hipertensiunea arteriala. Dieta unei persoane care are risc de boala cardiovasculara este diferita fata de
dieta unei persoane sanatoase. Dieta pentru persoana cu risc de boala cardiovasculara poate include alimente
variate, dar are restrictii in ceea ce priveste consumul anumitor alimente. Cele mai multe modele de
alimentatie sanatoasase pot adapta in functie de: nevoile calorice, preferintele alimentare si optiunile
culturale.
Recomandarea generala pe care o fac medicii specialisti bolnavului de afectiune cardiovasculara este
aceea de a introduce in regimul alimentar fructe, legume, cereale.
Pe de alta parte, ar trebui redus consumul de grasimi, zaharuri, sare. O dieta hipersodata, cu un grad
mare de colesterol si lipsita de antioxidanti, nu este, in mod evident, potrivita pacientului cu risc
cardiovascular.
Exista cativa factori de risc pentru bolile de inima:
- dieta bogata in grasimi; - sedentarismul;
- stresul; - oboseala prelungita;
- obezitatea; o varsta inaintata.

Dintre toti, factorul dietetic este cel mai important, alimentatia contribuind cel mai mult la
cresterea numarului de decese. Preventia, in cazul bolilor cardiovasculare, are o foartemare legatura cu stilul
de viata si alimentatia.
Sistemul cardiovascular are nevoie de substante nutritive benefice (vitamine, minerale, acizi grasi
nesaturati). Iata-le pe cele mai importante:
Acizii grași Omega 3 ii gasesti in somon salbatic, sardine, seminte.
Acidul folic se gaseste in spanac, varza kale si salata verde.
 Coenzima Q10 are rol antioxidant si in reducerea hipertensiunii arteriale. Surse naturale
de coenzima Q10 sunt: carnea de vita, sardine, macrou.
L-carnitina se gaseste in mod natural in carne, soia si avocado. Este o proteina
esentiala pentru mentinerea unui nivel optim al colesterolului. De asemenea, aceasta
proteina contribuie la functionarea normala a muschiului inimii (este foarte recomandata
de exemplu dupa un atac de cord, pentru ca grabeste vindecarea).
Magneziul este benefic functionarii inimii: scade tensiunea arteriala si ajuta la
recuperarea de dupa un atac de cord. Nucile si spanacul sunt principalele surse
naturale de magneziu.
Polifenolii cresc cantitatea de oxid nitric din organism, sustinand astfel relaxarea vaselor
de sange, reducerea hipertensiunii articulare si cresterea colesterolului bun. Ii gasim in
special in capsuni, fructe de padure (afine, zmeura).
Dieta bolnavului de inima trebuie sa fie bogata in zarzavaturi, fructe, vitamine, saruri
minerale (mai putin sodiu).
Carne: carne slaba de vaca; vitel; pasare; vanat slab; sunca slaba; peste slab: lin, stiuca.
Lactate: lapte degresat; Iaurt; lapte batut, branza dietetica de vaca.
Albus de ou: albusul se consuma dupa nevoie; galbenusul se poate consuma de 2-3 ori pe
saptamana.
Grasimi vegetale: ulei de floarea soarelui; ulei de porumb; ulei de soia; margarina.
Panificatie painea integrala; fainoasele nu sunt recomandate pentru ca au o putere calorica mare. Pot
fi inlocuite cu orez, gris, fulgi de ovaz.
Legume: cartofii au o putere calorica mare si de aceea consumul lor zilnic trebuie limitat; celelalte
legume se pot consuma fara restrictie.
Alimente nerecomandate bolnavilor de inima
-Carnea procesată
-Bauturi cargogazoase

RECOMANDARI:
-sa tina greutatea sub control. Circumferinta abdominala in cazul barbatilor nu ar trebui sa
depaseasca 102 centimetri, iar la femei 88 centimetri. Pentru prevenirea riscului cardiovascular, evita
kilogramele in plus. Indicele de masa corporata recomandat este cuprins intre 18-25.
-sa renunte la fainoase, grasime, rantasuri, alimente bogate in grasime animala, dulciuri.
 -sa renunte la sare sau inlocuieste-o cu sare medicinala (pe baza de clorura de potasiu). Fii atent la
consumul de sare. Un adult ar trebui sa consume pe zi 3-4 grame (cam o lingurita). O cantitate mai mare
poate duce la hipertensiune, un consum mai mic poate afecta de asemenea sanatatea.
-sa inlocuiasca painea alba cu paine hipocalorica (pe baza de secara).
-sa evita cafeaua, creste ritmul cardiac. Bea ceaiuri. Cel mai eficient este ceaiul de catina fiindca
fluidifica circulatia generala.
-sa consume mai multa carne de pui (preparata la gratar sau aburi), curcan sau peste fiindca sunt
proteine slabe.
-sa consume lactate cu un continut redus de grasimi.
-sa consume oua de trei ori pe saptamana.
-sa consume peste (somon, cod, nisetru, scrumbie), dar nu prajit ci la cuptor sau la gratar.
-sa consuma fructe si legume. Cele mai multe sunt bogate in substante nutritive prietenoase cu
sistemul cardiovascular. Daca vei consuma mai multe fructe si legume vei limita alimentele procesate cu un
continut mare de zahar, sare, aditivi alimentari, in general produse cu un aport caloric semnificativ.
-sa nu fumeze, nicotina afecteaza inima si vasele de sange.
-sa renunte la alcool, pentru ca persoanele care consuma alcool prezinta un risc cardiovascular
semnificativ.
-sa faca exercitii fizice. Persoanele sedentare au un nivel crescut de grasimi si zahar in sange, doi
factori de risc pentru inima. Este bine sa stii ca sedentarismul are numeroase efecte negative asupra sanatatii:
crestere in greutate, celulita, risc de afectiuni osoase, scaderea rezistentei la efort, risc cardiovascular
(ateroscleroza). De aceea este recomandat un program constant de exercitii fizice.
-sa respecte orele de somn. Privarea de somn creste riscul aparitiei de boli cardiovasculare (infarct
miocardic, accident vascular cerebral).

REGIM RENAL
-Aportul de proteine este limitat pentru a intarzia progresia deteriorarii renale. Dietele hipoproteice pot
preveni sau pot incetini progresia unor afectiuni renale. Cantitatea de proteine consumate este bazata pe
gradul de afectare a rinichilor. Aportul proteic se calculeaza prin masurarea cantitatii de proteine (si a
produselor rezultate in urma catabolizarii lor) din sange, precum si prin alte teste de laborator. Aportul
recomandat de proteine intr-un regim hipoproteic este de 0,6g/kg/zi, minimul de proteine – 25-30 g/zi.
-Aportul de sodiu poate fi redus pentru a optimiza controlul presiunii sangvine si pentru a evita retentia de
apa. Limitarea aportului de sodiu contribuie la controlarea hipertensiunii arteriale si la evitarea insuficientei
cardiace congestive. In general, aportul de sodiu nu trebuie sa scada sub 2 g pentru fiecare 100 ml de
diureza. Restrictia totala si brusca de sodiu poate duce la deshidratare extracelulara.

-Aportul de potasiu poate fi redus in cazul in care nu este excretat in mod eficient si se gaseste in cantitati
mari in sange (hiperkaliemie). Aporturile de kaliu vor fi normale atat timp cat diureza este peste 1000
ml/24h. Tendinta de hiperkaliemie (cresterea anormala a nivelului de kaliu) apare in stadiile avansate ale
bolii cronice de rinichi.
-Aportul de fosfor poate fi limitat prin reducerea consumului de lactate. Dar, pentru a preveni bolile osoase,
trebuie administrate suplimente de calciu si vitamina D, in scop de a controla echilibrul calciu si fosfor din
organism.
-Aporturile de calciu: Necesarul zilnic al unui adult este estimat la 1 g/zi. Ţinand cont de regimul urmat de
pacientii cu boala cronica de rinichi, este necesara suplimentarea cu 1 g de calciu, alaturi de vitamina D.
-Suplimentele de magneziu nu sunt recomandabile, deoarece pot creste nivelul seric al acestui mineral la
pacientii cu afectiuni renale. In schimb, suplimentele de fier sunt importante, deoarece majoritatea
pacientilor cu afectiuni renale in stadiu avansat sufera si de anemie severa. Suplimentarea cu vitamine
depinde de restrictiile alimentare, precum si de afectarea rinichilor. Necesarul de vitaminele A, E si K sunt
acoperite de obicei, prinalimentatie.
-Aportul hidric este limitat doar in conditiile unei retentii de apa. Restrictia lichidelor depinde de retentia de
apa, de nivelul sodiului din dieta, de utilizarea diureticelor si de prezenta insuficientei cardiace congestive.
Aporturile hidrice trebuie sa fie adaptate la volumul diurezei (cantitatea de urina emisa de bolnav), la care se
adauga cantitatea de apa pierduta (prin diaree, varsaturi, transpiratie etc.). Astfel, calculul se face adaugand
500 ml la volumul diurezei. Adaptarea volumului de lichide se face prin cantarirea zilnica, masurarea
diurezei si prin controlul edemelor.
-Aportul caloric : in general, se recomanda un aport de cca 35 kcalorii la kg corp pe zi, adica de aproximativ
1500 kcalorii, la femei, si 2200 - 3000 kcalorii pe zi, la barbati