1.

Anatomia rectului — cele 3 porțiuni (peritoneal, pelvin/ampula rectală, perineal/canal anal),

vascularizația arterială (cele 4 artere hemoroidale), venoasă (3 plexuri) și limfatică (3 colectori cu
stațiile lor ganglionare).
2. Fiziologia — funcțiile de stocare, defecație și absorbție; contribuția lui Gavriliu (1954) privind
mecanismul senzației de defecație.
3. Patologia benignă — hemoroizi (clasificarea Banov, toate opțiunile terapeutice), fisura anală,
fistulele anale, RCUH (epidemiologie, anatomopatologie, clinic cu procente, tratament medical și
chirurgical), prolapsul rectal (clasificare, diagnostic, complicații, tratament diferențiat copil/adult) și
traumatismele rectale.
4. Cancerul rectal — etiopatogenie, anatomie patologică, căi de diseminare, clasificările Dukes și
TNM, stadializare clinică, grading histologic, diagnostic clinic și paraclinic, complicații și tratamentul
complex (chirurgical — toate tehnicile, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie).

Sinteză — Patologia Chirurgicală a Rectului

1. Anatomia rectului
Rectul este un organ pelvin care derivă etimologic din latinescul rectum intestinum (intestin drept). Are
o lungime de 14–18 cm și un calibru variabil între 2 și 7 cm. Raporturile sale anatomice esențiale sunt
cu vezica urinară și organele genitale interne. Continuă sigmoidul prin jonctiunea recto-sigmoidiană,
traversează spațiul celulo-conjunctiv pelvin subperitoneal și diafragmul perineal, terminându-se la
nivelul coccigelui prin canalul anal. Curburile pe care le prezintă generează în interior plicile mucoase
sau valvele Houston.

Cele trei porțiuni ale rectului

1. Rectul peritoneal — lungime de 3–6 cm, calibru redus (risc de ocluzie sau perforație în cursul
explorărilor endoscopice). Este acoperit de peritoneu pe fața anterioară și pe fețele laterale, în timp ce
fața posterioară rămâne extraperitoneală — aceasta reprezintă începutul mezo-rectului și adăpostește
furca hemoroidală a lui Mondor.
2. Rectul pelvin sau ampula rectală — se întinde de la vertebra S3 până la jonctiunea recto-anală
(inserția mușchilor ridicători anali). Lungime de 12–15 cm, calibru 2–7 cm. Este separat de prostată
prin aponevroza prostato-perineală a lui Denonvillier (fascia Tyrell). Față de anterior se raportează
la fundul de sac Douglas. Venele și nervii rectului formează pediculul rectal mijlociu sau aripioarele
laterale ale rectului Thoma Ionescu. Se termină cu jonctiunea recto-anală, marcată de coloanele lui
Morgagni (8–10 la număr).
3. Rectul perineal sau canalul anal — lungime de 3,5–4 cm, întins între inelul ano-rectal și planul
cutanat. La nivelul său se găsesc sfincterul anal intern, linia albă a lui Hilton și sfincterul anal
extern.

Vascularizația
Arterială: patru surse principale: arterele hemoroidale superioare (ramura terminală a arterei
mezenterice inferioare), care formează prin bifurcație furca hemoroidală a lui Mondor; arterele
hemoroidale mijlocii (stânga și dreapta), cu originea dintr-un trunchi comun cu rușinoasa internă și
prostatica/vaginala, participând la formarea aripioarelor laterale; arterele hemoroidale inferioare (din
rușinoasele interne, în canalul Alcock); și artera sacrată mijlocie, din peretele posterior al aortei, la 1
cm deasupra bifurcației.
Venoasă: trei plexuri — plexul superior (tributar venei mezenterice inferioare); plexul mijlociu (în
grosimea aripioarelor laterale, drenând în venele iliace interne sau rușinoase); și plexul hemoroidal
inferior (cel mai bogat, localizat în spațiul perianal Milligan, drenând în venele rușinoase interne).
Limfatică: rețeaua intraparietală (de-a lungul celor trei pediculi vasculari) și rețeaua extraparietală cu
trei colectori: superior (prin peretele posterior al rectului — Gerota, la bifurcația hemoroidalei
superioare — Mondor, la nivelul hilului limfatic mezenteric — Bacon, și stația recto-sigmoido-colică);
mijlociu/lateral (ganglionii din pelvis: stațiile posterioare, laterale și anterioară); inferior (drenând în
ganglionii inghinali sau, traversând ridicătorii anali, în grupul hemoroidal mijlociu sau iliac).

2. Fiziologia rectului
Rectul îndeplinește mai multe funcții: staza prefecatoare și defecația, absorbția (în special a apei și
soluților, ceea ce permite administrarea rectală a medicamentelor). În condiții fiziologice, rectul nu
conține materii fecale în majoritatea timpului, fapt exploatat în explorarea digitală. Conform studiilor
lui Gavriliu (1954), senzația de defecație ia naștere prin excitarea proprioceptorilor mușchilor
ridicători anali — și nu prin interoceptorii parietali rectali.

3. Patologia benignă a rectului

3.1 Hemoroizii
Termenul provine din grecescul haimorrhoides (hemoragie). Afecțiunea apare frecvent între 30–60 de
ani, cu predominanță masculină (M > F).
Factori declanșatori: tulburări de tranzit, perioadele vieții genitale la femei (premenstrual, sarcină,
naștere), afecțiuni structurale ale țesuturilor elastice și musculare, obiceiuri alimentare și mod de viață,
activități sportive, contraceptive orale, tulburări umorale (hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie,
hiperuricemie), medicație generală sau locală agresivă.
Tablou clinic: sângerare, durere, tumefacție, prurit anal, scurgeri sero-mucoase sau purulente.
Diagnostic: inspecție (hemoroizi interni prolabați, hemoroizi externi trombozați), tușeu rectal,
anuscopie.
Clasificarea Banov:
 Gradul I — hemoroizi interni neprolabați, care sângerează frecvent;
 Gradul II — prolaps la efort, reducere spontană;
 Gradul III — prolaps la efort, necesitând reducere manuală;
 Gradul IV — prolaps ireductibil.
Tratament medical non-instrumentar: igieno-dietetic; medicamentos oral (vitamina B ± Marron
d'Inde — vasculotrop); local (topice protectoare cu bismut sau titan, spasmolitice musculotrope,
antiinflamatoare, anticoagulante, antipruriginoase).
Tratament ambulator instrumental: sclerozarea (kinurea), fotocoagularea la infraroșu, ligatura
elastică, crioterapia; pentru manifestările inflamatorii și dureroase: trombectomie, infiltrații
intraedematoase, injecție intrafemurală, infiltrație intrasfincterică.
Tratament chirurgical: metoda Milligan-Morgan, hemoroidectomia submucoasă Parks,
hemoroidectomia Ferguson, ligatura cu fir transfixiant și rezecția pachetelor hemoroidale, rezecția cu
sutură liniară muco-cutanată, hemoroidectomia tip Whitehead-Vercescu, hemoroidectomia cu LASER.
3.2 Fisura anală
Este o ulcerație cronică și recidivantă a anusului, localizată frecvent la comisura posterioară, mai
rar anterioară, lateral sau bipolar.
Tablou clinic: durere vie, atroce, apărând la 5–15 minute după scaun, sângerare, tenesme rectale,
spasm sfincterian.
Examen fizic: forma triunghiulară este cea mai frecventă. Fisura nouă este acoperită de un epiteliu
subțire; fisura veche are margini bine delimitate, cu sfincterul intern albicios vizibil în profunzime.
Tratament: infiltrație subfisurară cu clorhidrat dublu de kinin-uree 5%, infiltrație locală
intrasfincterică, excizia fisurii, sfincterotomie posterioară, sfincterotomia internă laterală, dilatație
anală.

3.3 Fistulele anale

Clinic: tumefacție perianală ușor sensibilă sau pruriginoasă. Examenul clinic relevă orificiul
secundar/extern (1–3 orificii), traiectul fistulos palpabil sub forma unui cordon indurat orientat spre
canalul anal. Descoperirea orificiului primar este esențială.
Investigații: tușeu ano-rectal, insuflare de aer sau albastru de metilen prin orificiul secundar,
fistulografie cu substanță de contrast, ecografie endoanală, RMN.
Tratament: antibiotic; chirurgical — dilatație anală, reperarea și excizia traiectului fistulos.

3.4 Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)

Definiție: boală inflamatorie nespecifică, de etiologie necunoscută, ce afectează mucoasa rectală și
colonică, respectă intestinul subțire și evoluează în pusee, predominant la adultul tânăr.
Epidemiologie: mai frecventă la caucazieni din țările dezvoltate, F > M, cu vârfuri de incidență între
10–35 ani și 55–60 ani; prezintă factori familiali, infecțioși, alergici, imunitari (umorali și celulari),
neuromusculari și vasculari.
Anatomopatologie: macroscopic — mucoasă tapetată de ulcerații granulare superficiale, subțiată și
friabilă; microscopic — infiltrat cu polimorfonucleare la nivelul criptelor Lieberkühn, subțierea
peretelui celular, vacuolizare, aspect pseudopolipoid în stadii avansate.
Clinic: diaree (79%), dureri abdominale (71%), rectoragii (55%), scădere ponderală (18%), tenesme
(16%), vărsături (14%), febră (11%), constipație (5%), artralgii (2%).
Imagistic: rectosigmoidoscopie, colonoscopie, biopsie, irigografie baritată, tranzit baritat
gastrointestinal.
Tratament medical: corectarea deficitelor hematologice și metabolice, corticosteroizi, derivați de
sulfasalazină, imunodepresoare, transplant de fecale.
Tratament chirurgical: rectocolectomie totală cu ileostomie tip Brooke; rectocolectomie subtotală cu
prezervarea canalului anal și anastomoză ileo-anală/ileo-rectală.

3.5 Prolapsul rectal (anal)

Definiție: coborârea și exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul anal.
Etiopatogenie: factori congenitali sau dobândiți — mobilitate anatomică crescută a rectului, laxitatea
ligamentelor laterorectale, țesut conjunctiv perirectal slab reprezentat, fund de sac Douglas profund;
slăbiciunea planșeului pelvin, traumatisme accidentale sau iatrogene, creșterea presiunii
intraabdominale (tuse, constipație), abuz de laxative și psihotrope, leziuni ale coloanei vertebrale,
afecțiuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie), tumori rectale.
Clasificare: prolaps parțial (prolabează numai mucoasa) și prolaps total (prolabează toate tunicile
rectului): cu 2 cilindri (rectul prolabează complet inclusiv canalul anal, mucoasa se continuă cu
tegumentul) sau cu 3 cilindri (rectul superior prolabează în cel inferior, cu un șanț de delimitare între
mucoasă și tegument).
Diagnostic anamnestic: senzație de disconfort, defecație incompletă/constipație cronică,
exteriorizarea cilindrului mucos inițial la defecație apoi la eforturi minime, incontinență anală, mici
rectoragii, prurit, nervozitate. Obiectiv: formațiune tumorală roșu-violacee, orificiu anal excentric,
tegumente perianale edemațiate, tușeu rectal.
Imagistică: irigografie, defecografie, rectosigmoidoscopie, manometrie, electromiografie sfincterică.
Complicații: sângerare, ulcerații, inflamația mucoasei, strangulare cu gangrenă a porțiunii prolabate.
Tratament: la copil — conservator (defecație în decubit, pomezi, tratamentul constipației) sau
chirurgical (cerclaj anal); la adult — chirurgical: rezecția mucoasei prolabate (prolaps mucos), fixare
la sacru (pexii), rezecții recto-sigmoidiene, cerclaj anal, operații combinate (prolaps complet).

3.6 Traumatismele rectale

Particulare: corpi străini incluși în bolul alimentar, corpi străini introduși prin anus, perforația rectului
la efort de defecație, insuflații cu aer sub presiune.
Iatrogene: obstetricale, intraoperatorii, rectosigmoidoscopie, irigografie, clismă.

4. Cancerul rectal
4.1 Generalități și etiopatogenie
La nivelul rectului pelvin predomină adenocarcinoamele, iar la nivelul rectului perineal/canalului
anal — cancerul cu celule scuamoase. Raportul M/F este de 9/5, cu frecvență maximă în țările
dezvoltate.
Factori alimentari: dietă bogată în grăsimi și alimente afumate, săracă în fibre vegetale.
Stări precanceroase: adenoamele viloase, polipoza, rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn cu
localizare rectală.
Factori ereditari: polipoza familială, modificări genetice, iradiere pelvină.

4.2 Anatomie patologică

Macroscopic: forme ulcero-vegetantă, vegetantă, infiltrativ stenozantă.
Microscopic: adenocarcinomul (cel mai frecvent), carcinomul coloid, carcinomul mucipar,
carcinomul nediferențiat.

4.3 Diseminarea
 Calea directă — din aproape în aproape;
 Calea limfatică — ganglionii rectali superiori → sigmoidieni → mezenterici inferiori;
ganglionii iliaci interni (hipogastrici) → paraaortici; ganglionii inghinali;
 Calea seroasă — carcinomatoză peritoneală;
 Calea venoasă — vena rectală superioară → vena portă → ficat;
 Calea perineurală.
4.4 Clasificare
Clasificarea Dukes (actualizată):
 Stadiul I (A) — tumoră limitată la mucoasă;
 Stadiul II (B1) — invadează submucoasa;
 Stadiul III (B2) — invadează tunica musculară;
 Stadiul IV (C) — cuprinde tot peretele intestinal.
Clasificarea TNM:
 T1 — tumoră limitată la mucoasă; T2 — prinde peretele rectal fără a-l depăși; T3 — depășește
peretele rectal fără a invada organele vecine; T4 — invadează organele vecine.
 N0 — ganglioni neinvadați; N1 — ganglioni regionali invadați.
 M0 — fără metastaze; M1 — metastaze la distanță prezente.
Stadializare clinică:
 Stadiul I: T1N0M0; Stadiul II: T2N0M0; Stadiul III: T3N0M0;
 Stadiul IVA: T4N0M0 sau T1-4N1M0; Stadiul IVB: orice T + orice N + M1.
Grading histologic: G1 — forme diferențiate; G2 — mediu diferențiate; G3 — nediferențiate.

4.5 Diagnostic
Clinic: sângerare (ocultă, sânge proaspăt cu mucozități sau negricios), durere, tenesme rectale,
tulburări de tranzit, modificări în forma scaunului („scaune creionate"), incontinență anală, semne de
impregnare neoplazică (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scădere ponderală), suferința organelor
vecine. Tuș rectal și tuș vaginal sunt obligatorii.
Paraclinic: anuscopie, irigografie simplă sau cu dublu contrast, rectosigmoidoscopie, ecografie
intraluminală transrectală, ecografie abdominală, CT, RMN, PET, urografie + cistoscopie.
4.6 Complicații
Ocluzie intestinală, perforație, hemoragie, prolaps rectal, invazie de vecinătate, metastaze la distanță.
4.7 Tratament
Complex: tratament chirurgical, radioterapie, polichimioterapie, imunoterapie.
Tratamentul chirurgical poate fi radical sau paleativ, în funcție de localizare, stadiu, starea generală a
pacientului și prezența complicațiilor. Principalele intervenții sunt:
 Amputația de rect abdomino-perineală — pentru tumorile joase ale rectului perineal;
 Rezecția anterioară de rect cu anastomoză (operația Dixon) — pentru tumorile rectului
pelvin superior;
 Rezecția de rect cu anastomoză joasă — pentru tumorile rectului pelvin mediu și inferior;
 Rezecția de rect cu anastomoză colo-anală — cu rezervor colonic sau ileostomie de
protecție;
 Rezecția de rect cu „intubație" colo-anală;
 Colostomia — procedură palliativă;
 Rezecția transanală — pentru tumorile localizate și superficiale.
Anastomozele mecanice se realizează cu ajutorul staplerelor circulare, permițând anastomoze la
niveluri joase anterior inaccesibile manual.
Concluzii
Patologia chirurgicală a rectului înglobează un spectru larg, de la afecțiunile benigne extrem de
frecvente (hemoroizi, fisuri, fistule) până la boli inflamatorii cronice (RCUH) și cancer rectal.
Cunoașterea anatomiei detaliate — segmentele rectului, vascularizația arterio-veno-limfatică și
raporturile cu structurile pelvine — condiționează atât diagnosticul corect, cât și alegerea tehnicii
chirurgicale optime. Cancerul rectal, cu multiple forme histologice și căi de diseminare, necesită o
abordare terapeutică complexă și multidisciplinară, în care chirurgia rămâne pilonul principal,
completată de radio- și chimioterapie. Stadializarea TNM și clasificarea Dukes ghidează decizia
terapeutică și estimarea prognosticului.

✅
🔹
TEST GRILĂ (20 întrebări)
Partea I – 15 întrebări cu un singur răspuns corect
1. Lungimea rectului este aproximativ:
A. 5–8 cm
B. 10–12 cm
C. 14–18 cm
D. 20–25 cm
✅
2. Rectul se continuă superior cu:

B. Sigmoidul
C. Cecul
✅
A. Colonul descendent

D. Ileonul

3. Rectul este un organ:

A. Abdominal

C. Pelvin
D. Toracic
✅
B. Retroperitoneal

4. Canalul anal are lungimea de aproximativ:

A. 1–2 cm
B. 2–3 cm
C. 3,5–4 cm
D. 6–8 cm
✅
5. Artera hemoroidală superioară este ramură din:
A. Aorta abdominală
B. Artera iliacă
C. Artera mezenterică inferioară
D. Artera femurală
✅
6. Rolul principal al rectului este:
A. Digestia proteinelor

C. Staza și defecația✅
B. Absorbția lipidelor

D. Secreția enzimatică

7. Hemoroizii apar frecvent la vârsta:

A. 10–20 ani
B. 20–30 ani
C. 30–60 ani ✅
D. peste 80 ani

8. Un simptom tipic al hemoroizilor este:

A. Febra
B. Tuse
C. Sângerarea rectală
D. Icterul
✅
9. Hemoroizii gradul III:
A. Nu prolabează
B. Se reduc spontan
C. Necesită reducere manuală
D. Sunt ireductibili
✅
10. Fisura anală este:
A. Tumoră benignă
B. Ulcerație cronică a anusului
C. Infecție bacteriană
✅
D. Malformație congenitală

11. Durerea în fisura anală apare:

A. În repaus
B. În timpul somnului
C. După scaun (5–15 min)
D. La mers
✅
12. Rectocolita ulcero-hemoragică afectează:
A. Intestinul subțire
B. Mucoasa rectului și colonului
C. Esofagul
✅
D. Stomacul

13. Prolapsul rectal reprezintă:

A. Inflamația rectului
B. Coborârea și exteriorizarea rectului prin anus
C. Tumoră rectală
✅
D. Ulcerație anală

14. Cel mai frecvent tip histologic de cancer rectal este:

A. Carcinom scuamos
B. Adenocarcinom
C. Limfom
✅
D. Sarcom

15. Metastazele cancerului rectal se produc frecvent pe cale:

A. Nervoasă
B. Limfatică
C. Venoasă → ficat
D. Cutanată
✅

✅
16. Factori favorizanți pentru hemoroizi:
A. Tulburări de tranzit

C. Sarcina și nașterea✅
B. Dietă bogată în fibre

D. Activitate fizică intensă constantă

A. Diaree ✅✅
17. Simptome în rectocolita ulcero-hemoragică:

B. Rectoragii
C. Hipertensiune
D. Bradicardie

✅
18. Investigații pentru fistule anale:
A. RMN
B. ECG
C. Ecografie endoanală
D. Spirometrie
✅

A. Sângerare ✅
19. Complicații ale prolapsului rectal:

B. Gangrenă prin strangulare ✅

C. Hipoglicemie
D. Hipotensiune

A. Chirurgie ✅✅
20. Tratamentul cancerului rectal poate include:

B. Radioterapie
C. Antihistaminice
D. Diuretice