FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

1. Definiţii
Respiraţia este o funcţie vitală a organismului uman, care se
desfaşoară continuu şi ciclic şi are rolul de a asigura
schimbul bidirecţional de gaze dintre organism şi aerul din
atmosferă. Prin respiraţie este adus O2 din mediul extern şi
acesta este furnizat celulelor, iar CO2 rezultat din
metabolismul celular este eliminat în atmosferă.
Se descriu două componente ale respiraţiei:
- respiraţia externă, care reprezintă schimburile de gaze
dintre plămâni şi atmosferă;
- respiraţia internă sau tisulară care se referă la
utilizarea oxigenului în reactiile de oxido- reducere de
la nivel celular.
Respiraţia externă presupune desfăşurarea a trei procese:
ventilaţia, perfuzia şi difuziunea. Dintre aceste procese
fiziologice, în aceste lucrări practice vom dezvolta
ventilaţia.
2. Scurtă prezentare a anatomiei aparatului respirator
Componentele morfologice ale aparatului respirator sunt
reprezentate de căile aeriene (superioare şi inferioare) şi de
parenchimul pulmonar format din acinii pulmonari. Căile
respiratorii asigură transportul gazelor şi îmbunatăţirea
calităţii aerului inspirat, iar la nivelul acinilor pulmonari
are loc schimbul de gaze.
Căile respiratorii superioare cuprind segmentul nazal,
segmentul cavităţii orale şi faringele până la orificiul
glotic, iar căile respiratorii inferioare sunt reprezentate
de: laringe, trahee, bronhii şi ramificaţiile lor.
Acinul pulmonar reprezintă unitatea morfo-funcţională a
plămânului care, din punct de vedere anatomic, este regiunea
deservită de o singură bronhiolă terminală, din care derivă 2-
3 generaţii de bronhiole respiratorii. Bronhiola terminală,
împreună cu bronhiolele respiratorii şi ramificaţiile lor -
ductele alveolare, sacii alveolari şi alveolele pulmonare -
formează acinii pulmonari. Totalitatea acinilor pulmonari
alcătuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul căruia au loc
schimburile de gaze.
Nota! Pentru o mai bună înţelegere a fiziologiei sistemului respirator sunteţi rugaţi sa aprofundaţi anatomia acestui
sistem fiziologic din orice carte de anatomie.

3. Mecanica ventilaţiei pulmonare

Ventilaţia pulmonară reprezintă totalitatea proceselor
mecanice prin care se asigură schimbul de gaze dintre
atmosferă şi plămâni. Datorită ventilaţiei, aerul bogat în
oxigen este introdus în alveolele pulmonare prin inspir şi aerul
bogat în bioxid de carbon din plămâni este eliminat în
atmosferă prin expir.
1
 Cavitatea toracică este o structură care trebuie să fie
suficient de rigidă pentru a proteja organele vitale pe care
le conţine şi pentru a oferi suprafaţă de inserţie pentru
muşchii de la acest nivel. Ventilaţia pulmonară necesită însă
un torace flexibil, care să poată funcţiona ca un "burduf" în
timpul ciclului respirator. Coastele şi cartilajele costale
sunt suficient de elastice pentru a putea fi mobilizate şi
întinse ca urmare a forţei furnizate de contracţia muşchillor
inspiratori şi a reveni pasiv la dimensiunile sale de repaus,
atunci cand muşchii se relaxează şi forţa de tracţiune a
încetat. Plămânii, deşi sunt structuri uşor distensibile şi
elastice nu pot iniţia singuri modificările de volum
caracteristice fazelor respiraţiei, pentru că ei nu posedă
elemente musculare. Prin urmare, ei vor urma pasiv mişcările
cutiei toracice de care sunt legaţi prin sistemul pleural;
acest sistem este alcătuit din pleura parietală (care aderă
strâns la peretele toracic) şi cea viscerală (care înveleşte
plămânii).
În timpul inspirului, aerul atmosferic intră în plămâni,
deoarece presiunea gazelor din atmosferă este mai mare decât
presiunea intrapulmonară sau intraalveolară. Cum presiunea
atmosferică este, de obicei, constantă (760 mmHg), pentru a
avea loc schimbul de gaze, singura presiune care poate varia
este cea intrapulmonară.
O presiune mai scăzută decât cea atmosferică este numită presiune
subatmosferică sau infraatmosferică sau, impropriu spus "presiune negativă".
Termenul de presiune negativă nu defineşte o presiune real
negativă, ci scăderea cu 3-4 mmHg a presiunii din plămâni,
comparativ cu cea din atmosferă.
În timpul inspirului de repaus, liniştit, presiunea
intrapulmonară scade cu cca. 3 mmHg faţă de cea atmosferică.
Expirul apare atunci când presiunea intrapulmonară este mai
mare decât presiunea atmosferică. În timpul expirului de
repaus, liniştit, presiunea intrapulmonară creşte cu cel puţin
+ 3 mmHg peste cea atmosferică.
Inspirul este declanşat de stimulii generaţi de centrul
inspirator din bulb care ajung la neuronii motori din coarnele
anterioare ale măduvei. Prin intermediul nervilor spinali se
comandă contracţia muşchilor inspiratori.
• În inspirul de repaus intervin muschiul diafragm şi muşchii intercostali externi.
Muschiul diafragm este principalul muşchi inspirator. El
separă cavitatea toracică de cea abdominală şi în poziţie
de repaus este curbat, cu convexitatea spre cavitatea
toracică. Prin contracţie, diafragmul se aplatizează şi se
deplasează în jos cu cca. 1,5-2 cm în inspirul de repaus
şi cu 7-8 cm în inspirul forţat. Prin deplasarea în jos a
diafragmului se măreşte diametrul longitudinal al cutiei toracice, iar în porţiunea bazală
şi diametrul transversal. Mărirea de volum obţinută prin contracţia
acestui muşchi permite introducerea în plămâni a celei mai
2
 Muşchii inspiratori accesori realizează o ridicare
suplimentară a porţiunii superioare a cutiei toracice,
mărind mai mult volumul toraco-pulmonar şi scăzând
suplimentar presiunea. Prin aceste modificări, se
introduce un volum suplimentar de aer = VOLUMUL INSPIRATOR DE
REZERVĂ - VIR.
Expirul
• Expirul normal, de repaus, reprezintă o fază pasivă (fără
consum de energie), spre deosebire de inspir, care se
produce activ, prin contracţie musculară şi consum de
energie. Constă în revenirea la poziţia iniţială a
structurilor toraco-pulmonare, după ce forţa deformatoare
şi-a încetat acţiunea. Se datorează elasticităţii
componentelor toraco- pulmonare. Ca urmare, plămânul se
micşorează, iar presiunea intrapulmonară creşte (763764
mmHg), devenind superioară presiunii atmosferice cu 3-4
mmHg. Consecinţa este eliminarea unui volum de aer
încărcat cu CO2 din plămâni în atmosferă.
• Expirul forţat este o fază activă, producându-se prin

Figura 1. Mecanica ventilaţiei pulmonare. Sursa: Stuart

Ira Fox. HUMAN PHYSIOLOGY, 12th ed.

4. Perfuzia pulmonară

3
 - nutritivă - asigurată prin arterele şi venele bronşice.
• Circulaţia funcţionala pulmonara începe la nivelul ventriculului drept
cu artera pulmonară şi se termină în atriul stâng cu cele
4 vene pulmonare. În VD îşi are originea artera pulmonară,
care, după un scurt traiect, dă ramuri pentru cei doi
plămâni. Fiecare arteră pulmonară (dreaptă sau stângă) se
ramifică în continuare, până la capilarizare. Capilarele
se dispun ca o reţea în jurul alveolelor pulmonare, unde
participă la realizarea barierei alveolo-capilare (numită
şi membrană respiratorie), la nivelul căreia se face
schimbul de gaze.
Din această reţea se formeaza vene, care preiau sângele
oxigenat. Venele confluează în ramuri din ce în ce mai
mari care, în final, ies din plămân prin două vene
pulmonare. Cele patru vene pulmonare, două drepte şi două
stângi se varsă în atriul stâng, închizând astfel mica
circulatie pulmonară.
o Rolurile circulatiei pulmonare:
- asigură oxigenarea sângelui şi eliminarea CO2;
- reprezintă un filtru pentru emboli;
- la nivelul ei se produc o serie de substanţe active
(prostaglandine, angiotensina II);
- constituie un rezervor de sânge pentru ventricolul
stâng.
• Circulaţia nutritivă pulmonară este asigurată de arterele bronşice
(provin din aorta
toracică) şi de artera toracică internă. Sângele pe care-l
furnizează irigă pereţii arborelui bronşic şi ţesutul
pulmonar de suport (stroma). Arterele bronşice ajung numai
până la nivelul bronhiolelor respiratorii, unde se termină
în reţeaua capilară, din care pornesc venele bronşice.
Sângele din circulaţia nutritivă pulmonară se drenează,
prin venele bronşice, în venele pulmonare, reducând
saturaţia în O2 a sângelui din mica circulaţie.
5. Difuziunea
Difuziunea reprezintă procesul de trecere a gazelor pulmonare,
în sensul gradientului de concentraţie (de la concentraţia mai
mare, la cea redusă), care are loc între mediul gazos alveolar
şi sângele din capilarul pulmonar. Aceasta este influenţată de
mai mulţi factori:
- calităţile barierei alveolo-hematice;
- gradientul presional;
- constanţa de difuziune a gazelor;
- mărimea suprafeţei de schimb;
- timpul de contact între cele două medii.
Bariera alveolo-hematică este constituită din: stratul de
surfactant pulmonar care căptuşeşte alveolele; epiteliul
alveolar; membrana bazală alveolară; lichidul interstiţial;
membrana bazală capilară; celulele endoteliului capilar;
4
 ne informează asupra modului în care plămânii
Testele funcţionale respiratorii
îşi realizează funcţia deoarece permit măsurarea volumelor,
capacităţilor şi debitelor vehiculate de plămâni.
La fiziologie ne vom ocupa de acest aspect, funcţional, al
explorării aparatului respirator, urmând ca alte discipline să
completeze acest capitol de explorare, cu investigaţii
specifice.
6.1. Pneumograma
• Pneumograma reprezintă înregistrarea grafică a mişcărilor
respiratorii care se poate face cu ajutorul unui senzor
(traductor) sau prin metoda impedanţei electrice.
• Înregistrarea mişcărilor respiratorii permite obţinerea
pneumogramei, cu o pantă ascendentă, care reprezintă inspirul,
şi o pantă descendentă reprezentând expirul. Pe panta
descendentă se observă o porţiune iniţială, mai rapidă,
indicând revenirea peretelui toracic la poziţia de repaus
şi o a doua porţiune mai lentă, reprezentând retracţia

Figura 2. Pneumogramă normală. Sursa:

[Link]
ar/[Link]
6.2. Testele funcţionale ventilatorii constau în cuantificarea
volumului de gaz din plămâni prin măsurarea volumelor,
capacităţilor şi debitelor pulmonare.
• Aceste măsurători se fac cu ajutorul unui aparat numit
spirograf în circuit închis (se inspiră şi se expiră
din/în aparat). Metoda se numeşte spirografie, iar
graficul obţinut - spirogramă.
• Spirograful sau spirometrul în circuit închis este un
aparat în care subiectul respiră printr-o piesă bucală.
Aerul respirat este prins într-un clopot din material
plastic care pluteşte în apă. Clopotul se deplasează în

[Link]

5
• a testelor funcţionale ventilatorii. Aceste
Importanţa clinica
teste îi ajută pe medici:
o să stabilească gradul de afectare a funcţiei
ventilatorii în diferite boli care reduc parenchimul
pulmonar (sindroame restrictive) sau care obturează
căile bronşice (sindroame obstructive); o să pună
diagnosticul unor boli pulmonare, cum ar fi astmul
bronşic sau boli pulmonare obstructive cronice (BPOC);
o să evalueze funcţia ventilatorie a unei persoane
înaintea unei intervenţii chirurgicale;
o să monitorizeze funcţia respiratorie a unei persoane
care este expusă
regulat la
noxe respiratorii, cum ar fi azbestul, praful,
siliciul, care pot afecta
plămânii;
o să urmărească eficacitatea tratamentului administrat
pentru diferite boli pulmonare.
• Măsurarea se face dimineaţa, pe nemâncate (un stomac plin
stânjeneşte expirul maxim),
cu un post de fumat de cel puţin 2 ore.
• Testele respiratorii NU se fac la pacienţii care:
o au dureri precordiale sau au suferit un infarct acut
de miocard (IMA); o au avut intervenţii chirurgicale
recente la nivel ocular, toracal, abdominal sau au avut
pneumotorax în antecedente; o au valori mari ale
tensiunii arteriale; o au o stare generală alterată.
• Efectuarea înregistrării.
o se explică subiectului manevrele care vor trebui
efectuate;
o se aplică o clemă nazală pe nasul subiectului (pentru
a preveni respiraţia pe nas) şi se cuplează subiectul
la piesa bucală a spirometrului; o se cere subiectului
să respire normal timp de un minut; din traseul astfel
înregistrat
putem calcula volumul curent (VT), frecvenţa respiratorie şi debitul ventilator de
repaus (ventilaţia de repaus); o se
solicită executarea unui inspir
maxim urmat de un expir cât mai lent şi mai complet
posibil; astfel se înregistrează capacitatea vitală
(CV); o se cere apoi efectuarea unor respiraţii
normale, timp de 15 secunde;
o pentru măsurarea volumului expirator maxim pe secundă
(VEMS) se cere un inspir
maxim, apoi apnee timp de 2 secunde şi, în final, un
expir maxim, rapid. o se fac trei astfel de determinări
şi se reţine valoarea cea mai mare a capacităţii vitale
şi a VEMS -ului.
• Calcularea volumelor, capacităţilor şi a debitelor se face
urmărind indicaţiile
6
 Tab ■ rezultatele obţinute sunt rezultate actuale sau reale
el
nr.1. ale pacientului respectiv.
•
Par
Exprimarea rezultatelor se face în cm3(ml) sau litri pentru volume
ame
şitri
i capacităţi şi în cm3 sau litri/unitatea de timp pentru
obţ (cm /secundă pentru VEMS; cm3 sau litri/minut
debite 3
inu ventilaţia de repaus, ventilaţia maximală, consumul
pentru
ţi
depri
n oxigen).
• spi
Raportarea la valorile ideale. Datorită variabilităţii mari de la
rom
individ
etr la individ a parametrilor ventilatori se preferă
ia
exprimarea valorilor reale sub formă de
în
cir
procent din
cui
valorile
t ideale sau prezise, pentru subiectul respectiv.
înc Valoareaidealăeste o
his
valoare
teoretică, calculată cu ajutorul unor formule de regresie,
în funcţie de înălţime, sex, vârstă, greutate, rasă.
Formulele de regresie derivă din curbele de regresie
realizate pe baza datelor obţinute de la subiecţi
sănătoşi, nefumători şi fără semne clinice sau paraclinice
de boală pulmonară. Pentru calculul valorilor ideale, cel
mai frecvent sunt folosiţi factorii CECA (Comisia
Europeană a Cărbunelui şi Oţelului).
• Pe spirogramele obţinute la înregistrările din cursul
lucrărilor practice:
o veţi calcula: frecvenţa respiratorie, volumele,
capacităţile şi debitele reale;
o veţi raporta rezultatele obţinute la valorile ideale;
o veţi interpreta deviaţiile de la valorile ideale;
o veţi integra rezultatele, eventual patologice în
patologia de tip restrictiv sau obstructiv.
În tabelul nr. 1 sunt redaţi parametrii înregistraţi pe o
spirogramă, cu definiţie şi comentarii.
6.3. Testele de bronhomotricitate
În clinică, înregistrarea spirogramei se poate face şi după
administrarea unor substanţe care influenţează
bronhomotricitatea, determinând bronhoconstricţie sau
bronhodilataţie.
Substanţele respective sunt sub formă de aerosoli, iar
parametrul care se urmăreşte, în primul rând, este VEMS.
• Testele bronhoconstrictoare. Provoacă spasmul musculaturii netede din
căile bronşice, producînd obstrucţia acestora, acţiune
asemănătoare cu a sistemului nervos parasimpatic.
o se efectuează cu substanţe care mimează efectul
Parametrul Abreviere Definiţie
sistemului Valori vegetativ
nervos de referinţă* Observaţii
parasimpatic -

VOLUME Română Engleză

VT VT
Volumul Volumul de aer 500-800 ml mai mare
curent sau inspirat sau expirat în sau egal decât 12% din
tidal timpul unei respiraţii CV
volume normale, de repaus
VER ERV
Volumul Volumul maxim de aer 800-1500 ml7mai mare Scade în sindromul
expirator de care poate fi eliminat sau egal decât 22% CV obstructiv
rezervă printr-o expiraţie
forţată, la finalul unei
expiraţii normale.
 VIR IRV
Volumul Volumul maxim de aer 1800-2600 ml mai Scade în sindromul
inspirator care poate fi introdus mare sau egal decât restrictiv
de rezervă în plămâni printr-o 55% CV
inspiraţie forţată, care
urmează după un
inspir de repaus.
Volumul VR RV
Este volumul de gaz 1200-1800 ml VR nu poate fi evacuat
rezidual
care rămâne în aproximativ 25% CPT din plămâni la subiectul
plămâni la sfirşitul în viaţă. Determinarea
unei expiraţii complete lui se face:
(forţate). • prin calcul:
VR = CRF - VER;
• prin metoda
diluţiei cu He
în respiraţie
unică,
în circuit
[Link]şte în
sindromul obstructiv
CAPACITĂŢI
Capacitatea CV VC 3500-5000 ml
Este cantitatea Determinarea CV se
vitală
maximă de gaz poate face prin calcul
expirată forţat după valoare ideală= pe spirogramă: CV =
un inspir forţat. I3 x FCECA - LA BARBATI - VT+ VIR+VER sau prin
LA FEMEI - 80% DIN pneumotahografie. CV
VALOARE variază în funcţie de
vârstă, sex, tip
constituţional, stare de
antrenament fizic. CV
creşte până la 25 ani,
este staţionară în
perioada adultă şi
începe să scadă cu
înaintarea în vârstă,
când va creşte VR.
Scade în sindromul
restrictiv.