USMF N.

Testemianu
Catedra Neurochirurgie

Radiculopatie discogen cervical (RDC)

d..m.,confereniar universitar Igor Gherman

Incidena modificrilor degenerative ale coloanei vertebrale n dependent de vrsta

40 de ani 50% populaie; 50 de ani 70% ; 70 de ani 90% ; ns prezena complicaiilor neurologice se certific numai la 12-14% populaie cu osteohondroz vertebral

Clasificaia patomorfologic (dup Schmorl)

n baza studiullui seciunilor sagitale > 4000 de coloane vertebrale anii 20-30 [Link]

1. Noduri cartilaginoase al corpurilor vertabrale ( hernii Schmorl ) 2. Noduri cartilaginoase ale discurilor (hernie de disc cu dezvoltarea ulterioar osteofitelorexostoz posterioar ce contureaz cranial HD) 3. Osteocondroza 4. Spondiloza deformant 5. Spondiloartroza deformant

Factorii de risc (exogeni).

1. Factori de risc predispozani: a) anomalii congenitale: stenoza de canal; b) insuficiena constituional, insuficiena aparatului mezodermal, slabiciunea corsetului muscular(25% de efort); c) dereglri metabolice, hormonale, podagra, artroze, diabetul; d) artrite infecios-alergice. 2. Factorii favorizani: dereglri de static (poziii incomode n timpul somnului i lucrului), ocupai profesionale; 3. Factorii determinani: microtraumatizme, efort fizic, micri greite n hiperflexie.

Modificrile radiologice n osteohondroza vertebral

1. ngustarea spaiului intervertebral [Link] fiziologic tears. 3. Subluxaia unei vertebre fa de adiacent. 4. Scolioz. 5. Osteoporoza corpului vertebral. 6. Formarea osteofitelor marginale uncovertebrale. 7. Deformarea gurii intervertebrale. 8. Instabilitatea funcional vertebral (cu mobilitate) cervical (mai ales la copii)

Osteohondroza vertebral poate declana urmtoarele sindroame:

sindrom radicular (70% din afeciuni al SNP) sindrom neuro-muscular reflector sindrom vascular ischemic medular sindrom vascular ischemic cerebral a arterei vertebrale - sindrom simpatic cervical dorsal (de plexus simpatic [Link] )Barre-Lieou

Cele mai frecvent ntlnite afeciuni neurochirurgicale ale coloanei vertebrale

Radiculopatia discogen lombar (RDL) Radiculopatia discogen cervical (RDC) Mielopatia spondilotic cervical (MSC)

Schema vertebrei cervicale cu structurile radiculare, meningiene i vasculare (dup Ia. Popeleanschi )
1 - radicula posterioar; 2 - arcul vertebrei; 3 - lig. dentiform; 4 foseta articular superioar; 5 tuberculul posterior al procesului transvers; 6 foramen transversus; 7 - tuberculul anterior al procesului tarnsvers; 8-10 - muchii cervicali; 11 procesul semilunar; 12 - foseta superioar a corpului vertebral; 13 - a. vertebral; 14 - n. vertebral; 15 - v. vertebral; 16 ramura anterioar a n. vertebral; 17 - ganglionul intervertebral; 18 - ramura posterioar a n. vertebral.

Sistemul arterial regiunii cervicale (dup Lazorthes, Gouaze).

3.-a. radicular. 4.-[Link]-medular anterioar i sterioar.([Link]) sterioar.([Link]

1 - a. radiculo-medular anterioar; 2 -a. radicular anterioar. 3 - a. radicular; 4 -a. radiculo-medular anterioar i sterioar

Discul intervertebral.

1 placa cartilaginoas; 2 inelul fibros; 3 nucleul pulpos; 4 ligamentul longitudinal anterior; 5 ligamentul longitudinal posterior; 6 corpul vertebral; a aspect orizontal; b aspect sagital.

Dermatoamele cervicale

C5

C6

C7

C8

Radiculopatia discogen cervical

Radiculopatia cervical apare din cauza compresiunii radiculului cervical de ctre hernia de disc intervertebral Aceast compresiune are efecte mecanice, de dereglare a microcirculaiei n nerv, i provoac apariia dereglrilor motorii, sensitive i vegetative

Hernia de disc cervical (HDC) Incidena

Hernia de disc cervical (HDC) ca inciden ocup locul II dup cea lombar Pierderea temporar a capacitii de munc este legat mai fregvent cu dereglri la nivelul lombo-sacral dect cervical. ns, asta nu nseamn c afectarea structurilor nervoase in regiunea cervical se ntlnete mai rar. Dup datele statistice, adresrile primare motivate de sindromul lombar constitue 8,4% din volumul patologiei sistemului nervos, dar cu sindromul cervical 11,3%

1. disc normal. b 2. hernie de disc; 3. protruzie de disc prin nbibiie apoas. c 4. protruzie de disc prin dezhidratarea lui. 5. hernie intraspongioas d (Schmorl)

Hernie de disc amedian, b) lateral, c) paramedian, d) bilateral

Diagnosticul afeciunilor degenerative ale coloanei vertebrale

Electromiografia cu electrod coaxial Electroneurografia motorie i senzitiv Poteniale evocate motorii (PEM)

Diagnosticul clinic Examenul electrofiziologic

a.

Diagnosticul neuroradiologic
Spondilografia (n 2 proecii i funcional) Mielografia CT (CT mielo) RMN

b.
c.

d.

Clinica radiculopatiei discogene cervicale (RDC)

Simptomatologia herniei de disc cervicale se manifest prin dureri, tulburri motorii i a reflexelor miotonice, tulburri de sensibilitate i vegetative.
Debutul afeciunii este de obicei lent, manifestndu-se prin cervicalgie sau cervicobrahialgie, sindrom neuro-muscular reflector cu un blocaj vertebral, adesea ntrerupt de perioade de remisiuni

Debutul monosimptomatic al RDC

Deficit m otor - 13,9% Parestezii 16,7%

Cervicalgie 19,4%

Cefalgii 19,4% Cervicobrahialgie - 30,6%

PMT
A

A. Scurtarea sarcomerilor n PMT B. Sarcomeri de o mrime uniform (dup [Link]).

Reprezentarea schematic a PMT

n m. trapezius superior i proeciei durerilor.

Reprezentarea schematic a PMT

n m. cervicali posteriori i proecia durerilor.

Reprezentarea schematic a PMT

n m. levator scapule i proecia durerilor.

Testul Spurling

Testul de abducie a umrului cu diminuarea durerii

Manifestarile sindromului radicular motor

Scaderea fortei musculare oboseala hipotonie

9,3% 42,6%

14,8% 61,1%

hipotrofii reflexe diminuate reflexe abolite

18,5%

14,8%

44,5%

reflexe majorate

Structura manifistrilor de sensibilitate

3,7% 31,5% 1 2 3 4 25,9% 5

7,4% 9,3%

Structura manifistrilor de sensibilitate

1. concorda cu nivelul radiculei afectate n 31,5% de cazuri 2. se extindeau pe o arie mai ntins n direcie cranian sau caudal - 25,9% de cazuri 3. acompaniate de sindromul de elongaie Neri 9,3% de cazuri 4. hipoestezia era acompaniat de senzaii de curent electric (s. Spurling) - 7,4% de cazuri 5. sensibilitatea era dereglat bilateral n pofida faptului c era afectat radicula pe o singur parte 3,2% de cazuri

Semnele care acompaniaz RDC.

Migrena cervicala 15 10 7,4% 5 0 1 4 7 13% 5,6% 3 11 20,4% Pseudocardialgii Insuficienta vertebro-bazilara Simptome piramidale

Faze clinice (dup Arseni i Simionescu)

Faza I sau faza dureroas a discopatiei vertebrale se manifest prin sindromul algic localizat la o anumit vertebr care apare dimineaa la micare, mers, efort, fr deficit neurologic. Faza II n care durerea apare brusc dup un efort cu un blocaj vertebral.

Faza III sau faza neurologic cnd apar semne radiculo-medulare cu crize dureroase care dureaz sptmni luni i chiar ani.

Faze clinice (dup Arseni i Simionescu)

Faza

IV se instaleaz dup crize repetate de dureri n fazele I, II, III; boala, este cronic care produce complicaii neurologice, sindromul simpatic cervical, fibroza de teac radicular a plexului brahial i mielopatie vertebral cervical. (Pentru a evita complicaiile din faza IV pacienii necesit intervenii chirurgicale preliminare n faza II i III.)

Diagnosticul neuroelectrofiziologic
Poteniale evocate motorii

A.

B.

Dagnosticul: Radiculopatie cervical C7, Dex., HD C6-C7. A. Timp crescut de laten radicular i cortical pe dreapta. B. Indici normali ai timpilor de laten radicular i cortical pe stnga.

Spondilografia
1. modificri de curbur

2. pensarea spaiului intervertebral

3. discartroz

Mielografia

Se constat urmtoarele: stop total i persistent de contrast stop parial i tranzitor

Dou forme al HD
(aspectului macroscopic)

1. Hernie de disc moale (hernia nucleului pulpos cu esut fibros n jur), de consisten moale i conine cea mai mare parte din nucleul pulpos.
2. Hernie de disc dur, solid, constituit iniial din esut fibrocartilaginos, cu timpul se poate calcifica sau chiar osifica n poriunea extern. Partea osoas este format din osteofitele marginale ale corpilor vertebrelor adiacente, pe care se inser esutul fibrocartilaginos de origine discal .
n ambele tipuri volumul proieminenei iniiale poate crete treptat prin adugarea de esut fibros nou-format. n majoritatea cazurilor de HDC se constat un "disc dur", spre deosebire de "discul moale" obinuit n HDL.

Gradele de herniere a discului

Prolruzia discal n acest stadiu are loc diminuarea capacitii funcionale a nucleului determinnd micorarea spaiuluii intervertebral cu bombarea inelului fibros pe faa anterioar a canalului rahidian Hernia de disc rupt; esutul discal degenerat n totalitate; fragmente de nucleu pulpos, lamele de inel fibros. mai rar fragmente de plci cartilaginoase se gsesc libere n canalul rahidian
Hernia de disc liber: esutul discal degenerat rupt n interiorul canalului rahidian nu mai menine nici o legtur cu discul de origine, "este liber n canal

Din puct de vedere Computer-mielografic herniile de disc cervicale ,,moi, ,,dure sau ,,mixte ce cauzeaz monoradiculopatie au

fost clasificate n 3 tipuri :

Centrale au mediale

Computer-mielografia

Paracentrale au paramediale

Posterolaterale

Deformrile canalului vertebral n dimensiunea axial, provocate de schimbrile spondilotice hernii de disc dure, au fost clasificate n 3 categorii

Varianta A - deformare medial

Computer - mielografia

Varianta B - deformare unilateral, HD mixt

Computer - mielografia

Varianta C deformare bilateral

RMN

Imaginea sagital i axial coloanei cervicale (regim T1 i T2).

ase principii n tratamentul osteocondrozei

Principiul I - trebuie de exclus suprancarcare nefavorabil staticodinamic la nivelul afectat al coloanei vertebrale. Principiul II - stimularea activitii musculare care asigur protecia funcional a segmentului afectat. Principiul III - terapia complex pornind de la individualizarea i stadiul procesului pentru fiecare bolnav concret.

Principiul IV - se va aciona nu numai n regiunea coloanei vertebrale, dar i n focarele extravertebrale, care particip la formarea tabloului clinic. Principiul V diminuarea durerii i a emoiilor negative. Principiul VI indicaii curative. Tratamentul patologiei degenerativdistrofice a coloanei vertebrale cu deregllri radiculare care poate fi conservativ i chirurgical.

Tratamentul conservator
n componena tratamentului conservativ este inclus: Odihn analgetice, terapie cu cldur, preparate pentru ameliorarea microchirculatiei relaxanti musculari RPI i gimnastic curativ izometric masaj

Istoricul tratamentului chirurgical al RDC

Era chirurgiei discale a fost deschis nc n 1925 de Adson, care public articolul "Diagnosis and treatment of tumors of the spinal cord". El obine un rezultat operator spectaculos prin excizia unei hernii de disc cervicale simulnd o tumoare.

n 1928 Stookey a raportat pentru prima dat rezultatul dup laminectomia cervical cu el de excizie a condroamelor ventrale extradurale.

Istoricul tratamentului chirurgical al RDC

Primele 4 cazuri tratate chirurgical publicate de Mixter, Barr, SUA, 1934

Conform unor autori primele operaii prin abord anterior cu privire la afeciunea discal cervical au avut-o Bailey i Badglay n 1952

Indicaii generale ctre operaie al RDC au constituit din criteriii clinice,

electrofizologice i radiologice .

[Link] clinice :
Brahialgia persistent Deficit neurologic n progresie Deficit neurologic asociat cu dureri radiculare

II. Criterii electrofiziologice

Suferin sever a radicolelor afectate; Suferin incipient a mduvei spinrii la acelai nivelul.

Indicaii generale ctre operaie al RDC

III. Criterii radiologice
(imaginile radiografice obinute prin mielografie computerizat sau RMN, confirm manifestrile clinice). micorarea spaiului intervertebral, exostoze (osteofite) posterioare.
compresia spaiului subdural contrastat).

Datele radiografiei coloanei cervicale (sublucsaie,

Datele Computer-mielografice (date de deformare i Datele RMN (date de compresie anterioar, lateral i
posterioar a mduvei spinrii i radiculelor n trei proecii).

Indicaiile generale ctre operaie au fost determinate ca

absolute:
1. sindromul radiculomedular, ca rezultat al herniei de disc moale sau dur;
2. sindromul radicular cu deficit motor de tip periferic persistent (stadiile III i IV ale RDC)

Indicaiile generale ctre operaie

relative:
1. sindromul radicular cu dureri violente;
2. dureri persistente, nsoite de parestezii i care nu cedeaz la tratamentul conservator;

3.

imposibilitatea unui tratament conservator corect - pacieni cu recidive frecvente, care nu pot sta mult timp imobilizai sau au ntolerana la medicamente.

Indicaiile ctre intervenia chirurgical prin abord anterior:

1. Hernierea median a discului "moale" manifestat prin radiculopatie sau radiculo-mielopatie simptomatic la unul sau mai multe niveluri 2. Protruzia median a discului "dur" la unul sau doua niveluri 3. Hernia de disc cu radiculopatie bilateral la acelai nivel.

Metodele aplicate prin abord anterior

1. Metoda de disc-ectomie fr fuziune 2. Metoda de disc-ectomie cu fuziune intervertebral 3. Corpectomie cu corporodez

Avantajele abordului anterior considerat ca metod

operatorie de elecie n RDC au constatat din : posibilitatea disc-ectomiei complete; pot fi nlturate osteofitele; efectuarea spondilodezei intercorporal; Dezavantaje este considerat limita sectorului C2-C3, C7-Th1

Poziionarea pacientului n decubit dorsal

Incizia la abordul anterior cervical

Abordul ctre coloana cervical

Fluoroscopia intraoperatorie

Marcarea intraoperatorie nivelului C5C6 i controlul fluoroscopic.

Discectomie C5-C6

Imaginea schematic i controlul fluoroscopic intraoperator spondilodezei anterioare cu autogrifon osos din crista iliac. Extenzia spaiului intervertebral prin tracia aparatului Caspar.

5 6

Disc-ectomia C4-C5 cu fuziune

4 5 4 5

Cazul Nr.2. S-a obinut o fuziune C4-C5 satisfctoare

Diferite metode de fuziuni

5
6 7 6 6

Implant de titan
(foto i Ro intra op)

5
6

Spondilodez anterioar grefon osos.

C4-C6 cu

Indicaiile ctre intervenia chirurgical prin abord posterior

1. Radiculopatia unilateral la unul sau mai multe nivele (foraminotomie).
2. Compresiunea radiculo-medular cervical la trei sau mai multe nivele. 3. Compresiunea secundar a radiculei, subluxaiei de origine degenerativ

Metodele aplicate prin abord posterior

[Link] de disc-ectomie prin laminectomie decompresiv 2. Metoda de disc-ectomie prin hemilaminectomie 3. Interlaminar cu lrgirea gurii de conjugare

Avantajele abordului posterior considerat ca metod

operatorie superlativ celui anterior in caz de: hernie de disc lateral; herniile cu sediul C2-C3 sau C7-T1.
regiunea cervical prezint unele dificulti: vertebrele erau mobile, musculatura puternic i bine vascularizat, mduva conine centri vitali importani, ce pot fi lezai.

Dezavantajele acestei metode: abordul posterior n

Incizia i abordul n cadrul abordului posterior

Calea pasterioar