PATOLOGIA RECTULUI
Universitatea Titu MaiorescuBucuresti
[Link]
1
Anatomie
Continu
sigmoidul canalul anal orificiul anal;
Lungime:
12-15 cm;
poriuni:
Superioar;
Mijlocie;
Inferioar.
1. Noiuni de anatomie
Arterele:
Artera rectal superioar (a. mezenteric inferioar);
Artera rectal mijlocie ([Link]);
Artera rectal inferioar ([Link]).
Venele:
Venele rectale superioare [Link];
Venele rectale mijlocii [Link];
Venele rectale inferioare [Link] [Link].
Limfatice: 3 teritorii:
Inferior:
gg. Inghinali;
gg. Iliaci externi;
Mijlociu:
gg. Hipogastrici;
Superior:
gg. Bif. [Link] sup. (hil rect Mondor);
gg. Mezenterici inferiori
1. Noiuni de anatomie
1 - aorta abdominalis;
2 - a. mesenterica inferior;
3 - a. colica sinistra;
4 - aa. sigmoideae;
5 - a. rectalis superior;
6 - a. sacralis media;
7 - a. iliaca communis;
8 - a. iliaca externa;
9 - a. iliaca interna;
10 - a. umbilicalis;
11 - a. glutaea superior;
12 - a. obturatoria;
13 - a. sacralis lateralis;
14 - a. glutaea inferior;
15 - a. Tectalis media;
16 - a. pudenda interna;
17 - a. rectalis inferior.
1 - a. mesenterica inferior;
2 - a. colica sinistra;
3 - aa. sigmoideae;
4 - colon sigmoideum;
5 - a. rectalis superior.
TUMORI MALIGNE RECTALE
8-9% din totalitatea tumorilor;
Afecteaz mai mult brbaii
Mai frecvent n rile dezvoltate(in special mediul urban)
Varsta cea mai frecventa de boala:60-70 ani
Factori alimentari:
Etiopatogenie
Diet bogat n grsimi;
Diet srac n fibre vegetale;
Diet bogat n alimente afumate.
Stri precanceroase:
Adenoamele viloase;
Polipoza;
Rectocolita ulcero-hemoragic;
Boala Crohn cu localizare rectal.
Ereditatea:
Polipoza familial;
Modificri genice.
Anatomie Patologic
Macroscopic:
Ulcero-vegetant;
Vegetant;
Infiltrativ stenozant.
Microscopic:
Adenocarcinomul cel mai frecvent;
Carcinomul coloid;
Carcinomul mucipar;
Carcinomul nedifereniat.
8
Diseminarea cancerului rectal
Calea direct din aproape n aproape;
Calea limfatic:
gg. rectali superiori sigmoidieni mezenterici inferiori;
gg. iliaci interni (hipogastrici) paraaortici;
gg. inghinali.
Calea seroas carcinomatoz peritoneal;
Calea venoas rectala sup. port ficat;
Calea perineural.
Clasificarea Dukes (actualizat)
Stadiul I (A) tumora limitat la mucoas
Stadiul II (B1) tumora invadeaz i submucoasa
Stadiul III (B2) tumora invadeaz tunica muscular
Stadiul IV (C) tumora cuprinde tot peretele intestinal
10
Clasificarea TNM
T tumor
T1 tumor limitat la mucoas
T2 tumora prinde peretele rectal fr a-l depi
T3 tumora depete peretele rectal fr a invada organele vecine
T4 tumora invadeaz organele vecine
N ganglioni limfatici
N0 ganglioni limfatici neinvadai
N1 ganglioni limfatici regionali invadai
M metastaze la distan
M0 fr metastaze
M1 metastaze la distan prezente
11
Stadii clinice
Stadiul I clinic: T1N0M0
Stadiul II clinic: T2N0M0
Stadiul III clinic: T3N0M0
Stadiul IV A clinic: T4N0M0 sau T1-4N1M0
Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M1
G (grading de malignitate histologic):
G1 forme difereniate;
G2 forme mediu difereniate;
G3 forme nedifereniate.
12
Diagnostic clinic
Sngerarea:
Oculte;
Snge proaspt + mucoziti;
Snge negricios.
Durerea;
Tenesme rectale;
Tulburri de tranzit;
Modificri n forma scaunului scaune creionate;
Incontinen anal;
Semne de impregnare neoplazic (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scdere
ponderal);
Suferina organelor din vecintate;
TR;
TV.
13
Examinri de laborator
VSH crescut;
Hb sczut;
Leucocite crescute;
Antigen carcinoembrionar mult crescut.
14
Examene imagistice
Anuscopia;
Irigografia simpl sau cu dublu contrast;
Rectosigmoidoscopia;
Ecografia intraluminal transrectal;
Ecografia abdominal;
TC;
RMN;
PET;
Urografie + cistoscopie
15
Cancer rectal imagini de endoscopie
16
A. T1 carcinom;
B. T2 carcinom;
C. T3 carcinom.
17
Cancer de rect T3
Cancer de rect cu interesarea
limfoganglionilor regionali
(sgeata neagr)
18
Diagnostic diferenial
Boli inflamatorii:
Tumori rectale secundare:
Rectocolita ulcero-hemoragic;
Boala Crohn;
Rectita radic;
Boala hemoroidal.
Invazie de la organele vecine (ovar, col).
Tumori benigne rectale:
Polipi;
Tumori viloase;
Teratoame;
Hemangioame.
19
Complicaii
Ocluzie intestinal;
Perforaia;
Hemoragia;
Prolapsul rectal;
Invazie de vecintate;
Metastaze la distan.
20
Tratamentul cancerului rectal
Complex:
Tratament chirurgical;
Radioterapie;
Polichimioterapie;
Imunoterapie.
21
Tratament chirurgical (I)
Radical;
Paleativ.
Localizare;
Stadiu;
Starea general a bolnavului;
Prezena sau nu a complicaiilor.
22
Amputaia de rect abdomino-perineal;
Rezecia anterioar de rect cu anastomoz (Dixon);
Rezecia de rect cu anastomoz joas;
Rezecia de rect cu anastomoz colo-anal
Rezervor;
Ileostomie.
Rezecie de rect cu intubaie colo-anal;
Colostomia;
Rezecia transanal.
23
Staplere circulare
24
Amputaia abdomino-perineal
25
Rezecie anterioar de rect
26
Anastomoz coloanal
i rezervor colonic n J
Coloplastie & anastomoz coloanal 27
Colectomie Hartmann si colostoma
Cancerul rectului
Tumor rectal stenozant
Radioterapia
Preoperatorie: st. II B st. IV
Postoperatorie: st. I st. II A
Iradiere extern accelerator linear
Iradiere intern
30
Polichimioterapia
5FU + levamisol;
Irinotecan;
Sruri de platin;
Inhibitori ai proliferrii vasculare;
Inhibitori ai factorului de cretere epitelial
31
Tratamentul metastazelor hepatice
Chimioterapie;
Chirurgie;
Crioterapie;
Fototerapie (laser);
Radiofrecven.
32
Patologia regiunii ano-perianale
33
Noiuni de anatomie
Canalul anal 4 cm linia pectinat:
2/3 superior;
1/3 inferior;
Faldurile semilunare
mucoase-distal-criptele Morgagni
Aparatul sfincterian:
Intern (neted);
Extern (striat).
Circulaia venoas:
Plex hemoroidal intern, superior de pecten [Link], VCI;
Plex hemoroidal extern VCI.
Vascularizaia arterial:
[Link] superioar [Link] inferioar;
[Link] medie [Link] intern;
[Link] inferioar [Link].
Elemente de susinere plexul hemoroidal superior:
esut fibroelastic;
Ligamentul Parks;
Musculara mucoasei anale ([Link]).
34
35
Boala hemoroidal
25% din consultaiile gastroenterologice
Dilataii anormale varicoase ale plexurilor venoase din submucoasa anorectal
Hemoroizi:
Interni deasupra liniei pectinee, corespunztoare sfincterului anal intern;
Externi sub linia pectinee.
[Link] interni i externi
Boala are o frecven maxim ntre 30 i 60 ani
36
Fiziopatologie
TEORIA VASCULAR: unturi a-v de tip capilar,
TEORIA MECANIC: alterarea esutului conjunctiv, [Link];
FACTORI FAVORIZANI: sedentarismul, sarcina, constipaia
cronic, etc;
FACTORI DECLANATORI:
Insuficiena cardiac global, BPOC, tumori pelvine, etc;
Inflamaia local (criptite, anorectite, etc).
37
Anatomie patologic
Macroscopic: dilataii venoase de diverse forme tromboze,
ulceraii, leziuni inflamatorii, etc.
Microscopic: dezorganizarea esutului elastic, [Link], inflamaie
acut i cronic.
Clinica
Externi:
Asimptomatici,jena la defecaie,prurit anal tenace,tumorete n coron, la
orele 2, 4 i 8 n poziie genupectoral
nu necesit tratament n afara complicaiilor
Interni:
- Hemoragii,scurgeri sero-muco-purulente,prolapsul
hemoroidal,durerea
38
Complicaii
Hemoragiile (repetate anemie feripriv);
Tromboza (extern, intern);
Supuraii anale i perianale;
Polipi i pseudopolipi;
Tulburri de tranzit;
Complicaii prostato-urinare;
Tulburri psihice (anxietate, tulburri nevrotice).
Dg & Dg :
Anamneza, semne clinice
Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.
39
Tratament
Medical (conservator):
Hemoroizi necomplicai, interni (gr. I i II);
Simptomatici.
Regim igienodietetic;
Igien local;
Combaterea constipaiei;
Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu
oxid de Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);
Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).
40
Tratamentul sclerozant
Ligaturi elastice succesive;
Injecii sclerozante n submucoas (glucoz 30-50%, salicilat de Na 30%,
etc).
Dezavantaje:
Disconfort local;
Complicaii: necroze; ulceraii, abcese submucoase, etc.
Avantaje:
Tratament ambulator.
41
Tratament chirurgical
Spitalizare
Investigare corect
Anestezie adecvat
Tehnic adaptat stadiului
Programare:
Indicaie corect:
n afara puseelor inflamatorii;
ntre crizele congestiv-trombotice;
Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV
Cu complicaii repetate.
Operaii:
Rezecii totale circumfereniale;
Rezecii pariale (segmentare).
42
Rezecii totale circumfereniale:
A mucoasei n bloc cu hemoroizii, apoi sutur cutaneo-mucoas (Op.
Whitehead-Vercescu);
Cu stapler circular Op. De Longo.
Rezecii pariale segmentare:
Operaia Milligan-Morgan;
Rezecie de pachete hemoroidale.
Tromboza hemoroidal recent (24-48 h) trombectomia;
Prolapsul hemoroidal trombozat:
Infiltrare sfincter cu xilin 1%;
Reducere manual;
Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.
43
Operaia de Longo hemoroizi interni
44
PROLAPSUL RECTAL
Coborrea i exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul
anal:
a. Prolaps parial;
b. Prolaps total
Etiopatogenie
Factori:
Congenitali;
Dobndii.
Mobilitate anatomic crescut a rectului;
Laxitatea ligamentelor laterorectale;
esut conjunctiv perirectal slab reprezentat;
Fundul de sac Douglas foarte adnc;
46
Slbiciunea muchilor i lig. planeului pelvin;
Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular,
diminuarea tonusului sfincterian);
Creterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaie, etc);
Abuzul de laxative i psihotrope scad tonusul musculaturii;
Leziunile coloanei vertebrale;
Afeciuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);
Tumori rectale.
47
Clasificare
Prolaps parial prolabeaz numai mucoasa;
Prolaps total prolabeaz toate tunicile rectului:
Cu 2 cilindrii:
Rectul prolabeaz n totalitate, inclusiv canalul anal;
Mucoasa se continu cu tegumentul regiunii anale.
Cu 3 cilindrii:
Prolabeaz toate structurile rectului;
Rectul superior prolabeaz n cel inferior;
ntre mucoas i tegumente apare un an de delimitare.
48
PROLAPSUL RECTAL
Subiectiv:
Diagnostic pozitiv
Senzaie de disconfort;
Defecaie incomplet constipaie cronic;
Exteriorizarea cilindrului mucos, iniial n timpul defecaiei, apoi la eforturi
minime;
Incontinen anal;
Mici rectoragii;
Prurit;
Stare de nervozitate.
Obiectiv:
Observarea formaiunii tumorale, de culoare rou-violaceu;
Orificiu anal excentric;
Tegumente perianale edemaiate
TR.
Diagnostic imagistic
Irigografia
Defecografia;
Rectosigmoidoscopia;
Manometria;
Electromiografia sfincterian.
Complicaii
Obiectiveaz prolapsul i
gradul de incontine
Sngerare;
Ulceraii;
Inflamaia mucoasei;
trangulare gangrena poriunii prolabate.
Prolaps rectal trangulat
Prolaps rectal cu ulceraii
superficiale & cistocel
51
Prolaps rectal rupt
Tratament
Difereniat n funcie de:
La copil:
Se poate ncerca tratament conservator:
Vrst;
Tonicitatea sfincterului;
Gradul de incontinen;
Felul prolapsului.
Defecaie n poziie culcat;
Pomezi;
Tratamentul constipaiei.
Chirurgical cerclaj anal.
La adult chirurgical:
Prolaps mucos rezecia mucoasei prolabate;
Prolaps complet:
Fixare la sacru (pexii);
Rezecii recto-sigmoidiene;
Cerclaj anal;
Operaii combinate.
Fisura anal
Definiie:
Soluie de continuitate longitudinal muco-cutanat n 1/3 distal a canalului
anal;
89-90% - comisura posterioar;
10-14% anterior;
Etiopatogenie:
Slaba vascularizaie a comisurii posterioare;
Staza venoas (hemoroizi);
Inflamaii;
Constipaia, diareea;
Alimentaia: condimente , etc.
Anatomie patologic:
Acut: simpl, superficial;
Cronic:
Ulceraie ovalar-triunghiular;
Baz, margini indurate;
Hemoroid santinel, papilit proximal;
Fibroza sfincterului intern
53
Clinica
Sd. Fisurar:
Durere: durata ... Ore... Permanent frica de scaun
Sngerare;
Ulceraia;
Spasm sfincterian(TR foarte dureros,uneori imposibil)
Varsta intre 40-60 ani,mai ales la femei
Dg:
TR-sfincterospasm (anestezie local);
Anuscopia leziuni asociate dg ; biopsia
54
Tratament
Medical:
Igien local;
Diet;
Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:
Infiltraii anestezice (xilin, bipuvacain);
Pomezi cu anestezin;
Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de
glicerin);
Toxina botulinic tip A;
Cauterizare nitrat de Ag.
Chirurgical:
Dilataia anal;
Fisurectomia + sfincterotomie intern;
Sfincterotomia intern (deschis sau nchis, dar unic);
Tratamentul afeciunilor asociate (seriat sau n acelai timp).
55
Fisur anal & sfincterotomie intern deschis
56
Rectitele
Subiectiv: sd. Rectal:
Tenesme rectale;
Senzaie fals de scaun;
Glere sanguinolente;
Incontinen anal.
Obiectiv:
Mucoas eritematoas, fragil, peteii hemoragice spontane.
Clasificare:
Specifice (50%): iatrogene post RT, infecioase, etc;
n cadrul RCH (30%);
Idiopatice (20%).
Dg.:
coprocultur;
Biopsii rectale;
Ex. Parazitologic, ex. Virologic;
Rectoscopie;
Biopsii ganglioni (inghinali).
57
Rectita:
Recidivant (recdere precoce);
Refractar (rebel) persist la 2 luni de tratament.
Tratament (forme idiopatice):
Diet;
Antialgice;
Antiinflamatorii (salicilai, etc);
Epitelizante (vitamina A).
58
Supuraiile ano-perianale
Definiie: procese inflamatorii nespecifice cu origine n
intestinul terminal. Caracteristici evolutive cu trecerea de
la f. acute la f. cronice i invers.
Abcese
Fistule
Clasificare (Parks, 1976):
Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase);
Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii i nalte);
Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene);
Abcese i flegmoane ischiorectale.
Abcesul: perete (scleroz tisular, septuri, bride),
coninut purulent.
Flegmonul: difuziunea supuraiei n spaiul conjunctiv al
foselor ischiorectale; puroi + necroze = gravitate
59
ABCESE ANALE
Supuraii localizate n grosimea
peretelui canalului anal:
expansiuni submucoase
expansiuni subcutanate
expansiune cranial n
lungul fibrelor musculare
(abces n buton
de cma)
expansiune transversal,n axul fibrelor musculare, abces n
potcoav,
expansiune n fosa ischiorectal i/sau spaiul
pelvisubperitoneal
tratament chirurgical
FLEGMOANELE FOSEI ISCHIORECTALE
infecie acut difuz a spaiului
ischiorectal
caracterele de flegmon:
- volumul mare al leziunii
- caracterul difuz
- lipsa membranei piogene
tratament chirurical
Etiopatogenie
Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi,
proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);
Infecia 3 stadii - :
Colecia septic primar;
Extensie;
Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)
Anuscopia:
Criptita;
Papilita;
Fuzeul de constituire (traiect n stratul muscular);
Cavitatea abcesului;
Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, n potcoav,
etc).
62
Clinica:
Febr 39-40 0C (sindrom septic general), frison;
Dureri vii cu caracter pulsatil;
Tenesme rectale, hipertonie algic sfincterian;
Disurie.
Examen obiectiv:
Bombare lateroanal;
Hiperemie;
Edem loco-regional.
TR: mpstare profund, dureroas.
Forme grave (urgene):
Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) alterarea strii
generale oc toxico-septic;
Supuraiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectal);
Gangrena Fournier crepitaii subtegumentare, secreii fetide,
necroz rapid spre organele genitale i baza coapsei oc toxicoseptic. (anaerobii)
63
Tratament
Medical:
Antibioterapie cu spectru larg, imediat i agresiv;
Tratamentul ocului toxico-septic;
Reechilibrarea funcional.
Chirurgical individualizat urgene:
Incizii radiare;
Incizii latero-anale, debridri, excizii, meaj, drenaje;
Sfincterotomii pariale;
Incizii bilaterale;
Abord bipolar (prin rect i fosa ischiorectal);
Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;
Debridri succesive;
Anus iliac (provizoriu).
Vindecare per secundam sechele.
64
Fistulele perianale
- Tratament incorect;
- Tratament tardiv
Supuraie perianal
- Fistul perianal
-Maturare
- Fr tratament
la 5-6 luni;
- scleroz, esut de granulaie
sunt considerate ca sechele ale unui proces septic anal sau perianal
n majoritatea cazurilor este vorba despre procesele inflamatorii septice
(abcese, flegmoane) neglijate sau incorect tratate
Clasificare:
Dup traiect:
Fistule simple:
2 orificii
1 orificiu oarb
Fistule complexe:
>2 ramificaii
>2 orificii
Dup nlime:
Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase);
Fistule anale joase (transsfincteriene joase);
Fistule anale nalte (transsfincteriene nalte);
Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).
65
Clinica
Scurgeri locale purulente, neregulate;
Dureri locale;
Tenesme;
Mici hemoragii.
Examen obiectiv:
Orificiul extern;
TR;
Injectarea cu albastru de metilen anuscopie;
Examen radiologic fistulografia;
Fistule complexe: examen RMN.
66
Tratament
Chirurgical:
Fistulectomia (n bloc cu esutul sclero-lipomatos);
Fistulotomia (plag a plat);
Sfincterotomia parial, unilateral;
Operaii seriate n fistulele complexe;
Sfincterotomia lent (Silvestri) procedeu Tournique.
Obiective:
Evitarea complicaiilor:
Incontinen anal;
Cicatrici vicioase, etc.
67
Tumori anale benigne
Pseudotumori inflamatorii
Marisca hemoroidal (ciucure cutanat avascular, verucos
hemoroid extern, trombozat, fibrozat);
Condilomul: hiperplazie dermoepidermic cu fen. inflamatorii;
Papilomul: origine venerian (papiloma virus); unic mas
conopidiform (creast de coco) electrorezecie;
Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelial de suprafa
cilindric-cubic-AP; benign);
Angiomul marginii anusului: rar; [Link].
68
Condiloame
69
BOALA PILONIDAL SACROCOCCIGIAN
Origine congenital defect de
embriogenez al regiunii caudale a
corpului, este admis n 10% cazuri
Afeciune dobndit ptrunderea firelor
de pr n esutul gras subcutanat din pliul
interfesier, unde genereaz o reacie
inflamatorie granulomatoas de corp
strin.
Formele clinice:
chist pilonidal
abces pilonidal
fistula pilonidal
TRATAMENT EXCLUSIV CHIRURGICAL!
V MULUMESC