STEMI

Diagnostic si tratament
Prof. Dr. Doina Dimulescu
FESC
SUU Elias Bucuresti

Clasificarea
anatomopatologica a IMA
IM in curs de
instalare
(evolving) <6h
IM acut 6h-7 zile
IM cicatriceal
>29 zile

ESC/ACCF/AHA/WHF
Universal Definition of Myocardial
Infarction 2007

Diagnostic clinic
La prezentarea pacientului
Durerea toracica (poate fi absenta)
Modificarile ECG la determinari repetate (20 min)
Examenul clinic
Paloare
Transpiratii reci
Hipo tensiune arteriala
Puls slab
Tahicardie/bradicardie
Ritm de galop
Semne clinice de insuficienta cardiaca (posibile)
clasificarea Killip (I-IV)

Examen clinic
Istoric (1)
Pacienti fara istoric de boala
coronariana
Pacienti cu istoric de angina, infarct
miocardic, revascularizare
coronariana, consum de NTG
Pacienti cu istoric de boala
cerebrovasculara, boala vasculara
periferica
Factori de risc traditionali(DZ, fumat,
HTA, dislipidemie, ereditate, cocaina)

Istoric (2)
Probabilitatea maxima de durere prin
ischemie acuta coronariana:
- descrierea anginei
- istoric de boala coronariana
- sex
- varsta
- nr. de factori de risc traditionali
prezenti

Examenul clinic

Instabilitate hemodinamica
Echivalente de angina, manifestari
asociate
- dispneea
- transpiratii
- grata, varsaturi, eructatii
- slabiciune neexplicata
- ameteli, sincopa

Ex. clinic
Femeile, diabeticii, varstnicii
simptome atipice, echivalente
anginoase
Varstnicii slabiciune, AVC, sincopa,
modificari ale statusului mental
Caracterele atipice ale durerii nu
exclud SCA! (ischemia la 22% pac.
cu durere punctiforma, la 13% pac.
cu durere pleuritica, la 7% pac. cu
durere la palpare)

Examenul fizic
Factorii precipitanti ai SCA (HTA,
tireotoxicoza, tahiaritmii, anemie)
Afectare vasculara in alte teritorii
(periferic, carotidian)
Impactul hemodinamic al ischemiei
miocardice(ICC, hipoTA, regurgit. mitrala,
soc cardiogenic )
Alte conditii (disectie aortica, pericardita,
pneumotorax), semne de ischemie
noncoronariana

Diagnosticul diferential al
durerii in IMA

Af. esofagiene
Durerea musculoscheletala
Pericardita
Disectia aortica
CMH
Gastrita, ulcerul G-D, perforatia de organ
Colecistita, pancreatita
Pleurezia
TEP, pneumotoraxul

Ex ECG
Esential pentru diagnosticul STEMI si initierea terapiei
de reperfuzie
Modificarile diagnostice ECG pot sa apara mai tarziu
ECG seriate
Supradenivelarea ST urmata de aparitia de unde Q de
necroza
Topografia modificarilor ECG-artera responsabila de
infarct:
- CD IM posteroinferior
- Cx IM lateral
- LAD IM anterior
Clasificarea Topol

Indicatiile ecocardiografiei in
suspiciunea de IMA (I)
Durere toracica suspecta de IMA,
chiar in absenta modificarilor ECG
tulburare de cinetica segmentara nou
aparuta (in primele minute dupa
ocluzia coronariana)
Tulburarea de cinetica nou aparuta
criteriu de diagnostic de IMA si daca
biomarkerii - nedisponibili, sau s-ar fi
Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task
putut normaliza

Force for Redefinition of Myocardial Infarction

Eur Heart J ,Oct 2007

Indicatiile ecocardiografiei in
suspiciunea de IMA
Diagnosticul diferential al durerii
toracice in urgenta (disectie, miopericardita, cardiomiopatie, TEP)
Diagnosticul complicatiilor IMA

Infarct miocardic acut

(STEMI)

IMA (STEMI)

Tulburarile de cinetica segmentara in

diagnosticul IMA

Nespecifice pentru
SCA - ischemia
[Link], cardiomiopatii
- miocardite
Posibila
supraestimarea
dimensiunilor necrozei
(necroza + stunning)

 SPECT evaluare
directa a
viabilitatii
Injectarea
imediata a
radiotrasorului,
iar captarea
imaginilor-dupa
cateva ore
Valoare predictiva
negativa >95%
pentru IMA
Rezolutie joasa
nu detecteaza
infarcte mici

MRI in IMA

MRI
Limite
Timpul lung de
achizitie a
imaginilor
Pacientul in
stare critica nu
poate fi
examinat
Cost,
disponibilitate
Kim RJ et al, N Engl J Med 2000
SchvartzmanPR et al, Am Heart J
2003
Bello D et al, Circulation 2003

Principii de tratament

Ameliorarea durerii
Terapia de reperfuzie
Tratamentul antiischemic
Tratamentul antitrombotic
Terapia pe termen lung

Clasificarea hemodinamica in STEMI

Complicaiile mecanice ale IMA

Ruptura de perete liber al VS
Ruptura de sept interventricular
Ruptura muchilor papilari,
insuficiena mitral acut
Anevrismul i pseudoanevrismul

Ruptura de perete liber

Complicaie dramatic, mortal
75% au IM anterior (teritoriu IVA)
Precedat de expansiunea zonei
necrotice
Angin agravat clinic
Modificri evolutive ST/T pe ECG

Ruptura de perete liber

- clinica i diagnostic oc cardiogen rapid, ireductibil
Precedat de durere sever pericardic sau
pleuritic
Semne de tamponad cardic
Puls paradoxal
Turgescen jugular, etc.
Diagnostic : ECOCARDIOGRAFIC

Ruptura de perete liber

- Tratament teoretic chirurgical -

Ruptura n aria
necrotic

Debridarea ariei
necrotice

Acoperirea ariei
necrotice cu petic
de paricard

Ruptura de SIV
Localizare n IMA anterior
Apical, simple

Localizare n IMA posteroinferior

SIV bazal, complexe
Uneori asociate cu ruptur de muchi
papilari (posteromedial) sau perete liber
Frecvent asociaz IM de VD

Ruptur SIV simpl IM anterior

Ruptur SIV complex IM post, inferior i

VD

Ruptura SIV - clinica

Variabil, de la pacieni stabili
hemodinamic la oc cardiogen
refractar
Suflu holosistolic aspru, freamat
(uneori greu DD clinic cu rupt m.
Papilari)
Insuficien ventricular stang i
dreapt acut

Ruptura SIV n IM anterior

Ruptura de SIV - tratament

CHIRURGICAL TUTUROR PACIENILOR (cls
I)
URGENT.
ORICARE STADIU HEMODINAMIC.
Chiar pacienii complet stabili pot
dezvolta oc cardiogen acut prin
extensia imprevizibil a ariei DSV
Mortalitate 20-50% (medical 90-100%)

Ruptura de muchi papilari

Mai frecvent, ruptura doar a unei poriuni a
m. papilar cu insuficiena mitral de
gravitate tolerabil, iniial
Ruptura complet a m. Papilar ins. Mitral
extrem
EPAC sever cu oc cardiogen refractar
Au fost descrise rupturi consecutive ale m.
Papilari, SIV i perete liber (n IM inf-postVD)
Ruptura m. papilari ai VD este rar; det. IT
sever cu IC dreapt acut

Ruptura complet a m. Papilari

Ruptura de muchi papilari - clinica

EPAC sever, brutal
oc cardiogen (10% din total)
Suflu holosistolic, n general mai
muzical, fr freamat. Uneori NU se
aude (flux laminar regurgitant masiv)
ORICE agravare a insuficienei cardiace la
un pacient cu IM ridic suspiciunea de
insuficiena mitral acut

Ruptura de muchi papilari - diagnostic

ECOCARDIOGRAFIC (TTE, TEE)
M. Papilar implicat
Flail v. Mitral
Severitatea reg. mitrale
Funcie VS

Cateterism cardiac (coronarografie CABG)

Concentraie normal a O2 n caviti
drepte (DD cu DSV acut)
Und V ampl evideniabil pe PCWP

Ruptura de muchi papilari - tratament

IDENTIC CU RUPTURA SEPT IV
Chirurgie tuturor pacienilor (clasa I)
Urgent
Asociat cu CABG
Stabilizare preoperatorie prin
IABP
Medicatie inotrop pozitiva
Reducere presarcin (GTN / Nitroprusiat,
diuretice)

Anevrism vs Pseudoanevrism
Anevrism
Zon diskinetic n sistol + diastol
Subire (spre deosebire de diskinezia
pur)
Baz larg (spre deosebire de
pseudoanevrism)
Format din fibroz + miocard necrotic
+/- viabil
Pseudoanevrism
Ruptur perete liber VS acoperit de
pericard
Perete format din tromb i pericard, fr

Anevrism vs Pseudoanevrism
Anevrism
adevrat

Pseudoanevrism

1. Baz larg

1. Baz ngust

2. Perete subtire, format din

2. Perete format din tromb i pericard

3. miocard ntreg

3. Risc mare de rupere

4. Risc mic de rupere

Anevrism diagnostic
ECOCARDIOGRAFIA
Uneori DD dificil anevrism vs
pseudoanevrism prin orice tehnic
imagistic

Ventriculografie cu ocazia
coronarografiei
MRI, cineMRI
Scintigrafie perfuzie miocardic
Zon de miocard fr captare, expansiv

Tratament Anevrism
Indicaii anevrisectomie cu CABG
Tahiaritmii ventriculare intratabile
Insuficien cardiac nonresponsiv la
tratament medical sau de revascularizare
percutan
Prevenirea formrii anevrismelor
PCI primar revascularizare de elecie
Profilaxia trombozei intracavitare i a
trombembolismului sistemic

Tromboza intraventriculara
Doar 10% din trombii intraVS dau
embolii sistemice
Prognostic extrem de prost al
pacienilor cu tromboz intraVS n
primele 72 ore
Mortalitate dat de oc cardiogen,
aritmii mult mai frecvent dect de
embolii sistemice

Aritmiile ventriculare in STEMI

Aritmiile ventriculare in STEMI(II)

Aritmiile supraventriculare in STEMI

Bradicardia si hipotensiunea
arteriala

Ecocardiografia in diagnosticul IMA

Limite
Nu poate discrimina tulburarile de cinetica
parietala datorate ischemiei de cele
produse de infarct:
- STEMI vs stunning, hibernare
- NSTEMI vs ischemie fara necroza
Nu poate diferentia tulburarile de cinetica
regionala produse de infarct de alte
conditii non-ischemice (miocardite,
cardiomiopatii)
Valoare predictiva pozitiva redusa

Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task

Force for Redefinition of Myocardial
Infarction
Eur Heart J ,Oct 2007

Evaluarea viabilitatii
miocardice
Ecocardiografia de efort sau stress
farmacologic
Scintigrafia miocardica de perfuzie
PET
MRI

Radial Strain

Pe masura ce
fluxul regional
miocardic se
reduce,
ingrosarea
sistolica se
reduce progresiv
si apare
ingrosarea
Marwick
T, Myocardial Imaging
postsistolica
Tissue Doppler and Speckle
Tracking; Blackwell, 2007

Viabilitatea miocardica

Profilul de
strain radial in
IM
nontransmural
si transmural in
timpul testului
la dobutamina

Marwick T, Myocardial Imaging

Tissue Doppler and Speckle
Tracking; Blackwell, 2007

Diferentierea intre infarctul transmural si

nontransmural
Gradientul velocitatii transmurale

Marwick T, Myocardial Imaging

Tissue Doppler and Speckle
Tracking; Blackwell, 2007

Ecografia cu contrast

Studiul cu contrast insuficient

validat pentru diagnosticul necrozei
miocardice

Myocardial velocity imaging

Utilitatea diagnostica a metodelor imagistice in

faza acuta a IMA
Imagistica radionuclidica

Scintigrafia miocardica de perfuzie

(thallium-201, technetiu -99 MIBI,
tetrosofosmin)
PET (FDG)

Diagnosticul imagistic in faza

cicatriceala a infarctului

Indicatiile ecocardiografiei si
scintigrafiei in IMA definit
Diagnosticul infarctului cicatriceal
(tulburari de cinetica, subtierea
peretelui, aspect cicatriceal) in
absenta altor cauze
Evaluarea functiei ventriculare in
repaus si efort sau stress)
farmacologic
Stress pentru ischemie inductibila,
viabilitate

Imagistica MRI in infarctul

de miocard
Diagnosticul necrozei miocardice
(delayed enhancement, tulburari de
cinetica) si diferentierea de miocard
hibernant
Perfuzia miocardului infarctat si
neinfarctat
Identificarea miocardului viabil,
edemului, fibrozei, hipertrofiei
Kim RJ et al, N Engl J Med 2000
SchvartzmanPR et al, Am Heart J 2003
Valoare predictiva negativa
98% 2003
Bello D et al, Circulation

la pacient cu
istoric de IM
(delayed
enhancemen
t)
Distributia
DE
Dg.
diferential
cu
miocardite,
cardiomiopat
ii, ischemie
cr. cu
tulburari de
JACC Nov 2006
cinetica (fara

Extensia
transmurala a
infarctului - prin
delayed
enhancement
(DE)
DE MRI
predictor puternic
al raspunsului
contractil la
terapia
farmacologica si
revascularizare

Dr Smaranda
Lacau

Dr. Smaranda
Lacau

CT in IMA

Cavitatile cardiace
Anevrismul VS
Tromboza VS
Angio CT anatomia coronara
(MSCT)
Diagnostic diferential (disectia
aortica)

 Angiografie
coronara la
ex CT
(reconstructie multiple volume
rendered, curved
multiplanar
cMPR si maximum
intensity
projection MIP)
JACC dec 2006

 Angio CT
la pacient
cu CABG
-3 grafturi
venoase
Reconstru
ctie 3D a
grafturilor
coronare
venoase
JACC Nov 2006

Concluzii
Imagistica - contributie majora la
diagnosticul IM in faza acuta si
cicatriceala
Tulburarile de cinetica segmentara
ecocardiografic apar precoce in IMA,
inainte de modificarea biomarkerilor
si sunt mai severe (akinezie,
diskinezie) in IM cu extindere
transmurala

Concluzii
Evaluarea viabilitatii miocardice
ecocardiografia, tehnici
radionuclidice, MRI
Imagistica MRI superioara in
diagnosticul IM, dar limitata de
costuri, disponibilitate, starea critica
a bolnavului
Expertiza examinatorului -esentiala

Perspective
Redefinirea IM este generata de cele
mai recente progrese tehnologice
(biomarkeri, imagistica) si poate
avea impact in identificarea,
prevenirea si tratamentul bolii CV
Modificarile aduse prin redefinirea IM
au consecinte epidemiologice,
economice si organizationale si de
politica sanitara in tarile in curs de
dezvoltare

Cresterea de troponina in absenta

bolii coronariene manifeste (III)
Grup nedeterminat/multifactorial
Sd. de balonizare apicala
Embolism pulmonar sever/HTP
Cardiomiopatie peripartum
Insuficienta renala
Afectare neurologica acuta severa (Stroke, trauma)
Boli infiltrative (sarcoidoza, amiloidoza)
Efort fizic extrem
Insuficienta respiratorie acuta
Socuri electrice repetate
Sepsa
Eur Heart J sep 2010

In-Hospital Mortality According to

Troponin I Quartile

Kociol, R. D. et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:1071-1078