Dr.

Aida ( Panc ) Geamnu

Termenul

de glaucom reunete un grup de afeciuni oculare

cu etiologii i mecanisme fiziopatologice diverse, care au n
comun pierderea de fibre nervoase (axoni ai celulelor
ganglionare retiniene) cu modificri caracteristice ale
aspectului discului optic i ale cmpului vizual.
Glaucomul de diferite forme este o cauz important de
pierdere a vederii.

40

de milioane de glaucomatoi ( lume)

Glaucom
congenital

Glaucom primar

Glaucom secundar
~22% cazuri

~3%
cazuri

precoce

cu unghi deschis (GPUD)~ 60% cazuri

tardiv

cu presiune normal

asociat cu
afeciuni
oculare sau
sistemice

cu unghi nchis (GPU)~ 15% cazuri

cu
pseudoexfolieri
capsulare

neovascular

posttraumatic

pigmentar

iatrogen

cristalinian

inflamator

sindromul
PosnerSchlossman

malign

neoplazic

Hipertensiunea intraocular- cel mai important

FR
Vrsta ( >40 ani)
Ereditatea ( transmitere genetica multifact)
Rasa
Factori vasculari (vasospasm, hTA nocturna,ATS,
microangiopatia diabetica)
Pseudoexfolierile capsulare
Hemoragiile discului optic

Caile de evacuare a UA :
Trabeculara calea principala ; se evacueaza in principal pe la
nivelul unghiului irido cornean ( camerular) trabecul canal
Schlemm ( circular, la nivelul limbului corneoscleral)vene apoase
circulatia venoasa episclerala.
Uveosclerala- 20% , alternativa: criptele iriene mm ciliar sp
supracoroidian circulatia venoasa de intoarcere.
PIO : producerea UA evacuarea UA
VN PIO : 16 5 mm Hg
Hipertonie: > 21mm Hg

mecanic - PIO comprimarea fibrelor optice oprirea

flux axoplasmic si distrugerea lui progresiva
Ischemic - perturbarea microcirculaiei retiniene
ischemia i necroza celulelor ganglionare

n prezent : fiziopatologie multifactorial

PIO,disfct autoreglarii microcirc retiniene, FR vasculari
sistemici, afect cardiovasculare, hematologice acioneaza concertat dispariia celulelor ganglionare
(necroz/ apoptoz);
celulele distruse elibereaz mediatori chimici (de
exemplu glutamat) toxici pentru celulele nvecinate,
mrind teritoriul afectat.

Notiuni :
Papila :locul unde converg si traverseaza sclerea fibrele ganglionare
retiniene; zona lipsita de celule fotoreceptoare
Excavatia fiziologica : o mica depresiune, palida, situata in centrul
papilei ce corespunde absentei fibrelor ganglionare; marimea
excavatiei variaza la persoanele normale in functie de marimea
discului.
Diam. excavatiei se exprima in rap cu al papilei = rap c/d. Raportul
se apreciaza atat in plan vertical cat si orizontal

N: rap c/d = 0.3

Inelul neural : portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei
si conturul periferic al acesteia; cuprinde axonii cel gang , avand o
culoare roz-portocalie

Lrgirea

i adncirea excavaiei papilare

Asimetria excavaiei bilaterala
Paloarea discului optic
Hemoragii juxtapapilare
Pierderea de fibre nervoase
Deplasarea nazal a vaselor
Vizibilitatea lamei cribroase

Excavatie mica

Rap C/D <= 0.3

2% pop : 0.7
asim >= 0.2 - suspiciune

Excavatie totala
glaucomatosa

II. Perimetria - evideniaz pierderea de fibre nervoase

exprimat prin alterarea funciei vizuale n anumite
sectoare.

Retina- 1.200.000 cel. gang. axonii form. NO

!! Axonii celulelor gang. au o anumita distributie aspectul modif
campimetrice din glaucom
Fasciculul papilo macular- este volumitos datorita densitatii celulelor
senzoriale de la acest nivel , astfel incat fibrele venind din zona
temporala fata de macula fac o arcada in jurul acestuia explica
aspectul arcuat al scotoamelor.
Fibrele gang atat superioare cat si inferioare nu depasesc linia
orizontala = rafeul median ; asimetriile in plan vertical ( treapta
nazala).
Fibrele din zona nazala a retinei traseu drept.

Lrgirea

petei oarbe
Scotoame paracentrale- apar la 10 grade n jurul
punctului de fixaie
Scotom arciform (Bjerrum)- are origine la nivelul
petei oarbe, traiect arcuat ntre 10 i 20 de grade i se
termin la nivelul meridianului orizontal din hemicmpul
nazal
Treapt nazal - reprezint o discontinuitate a
izopterelor din cmpul vizual nazal
ngustare generalizat
Insul temporal de cmp vizual

III. Tonometria metoda de masurare clinica a TIO. Tonometria

prin aplanatie ( Goldmann) reprezinta un gold standard , cea mai
precisa dintre metodele de masurare.

[Link] metoda de examinarea unghiului iridocornean

cu ajutorului unei lentile cu oglinzi incorporate ( Golmann, Zeiss).
Gonioscopia este singura metod prin care se poate stabili cu
precizie gradul de deschidere a unghiului.

Clasificarea deschiderii unghiului iridocorneean (Shaffer):

Grad
Deschidere
Descriere
0
<10 grade
unghi nchis
I.
10-20 grade
linia Schwalbe vizibil
II.
20 grade trabecul vizibil
III.
20-35 grade
pinten scleral vizibil
IV.
35-45 grade
banda ciliar vizibil
Unghiul de gradul I sau II se poate nchide, pe cnd cel de gradul III sau IV
este deschis i nu poate da natere unui atac de glaucom prin nchidere.

GPUD : neuropatie bilaterala, cronica, progresiva, asimetrica, multifactoriala

si reprezinta forma cea mai intlnita n practica oftalmologic
>40

de ani/ distribuie egal pe sexe

AV se conserva mult timp

frecvent

intalnit la pac cu : miopie, DZ , tromboz VCR

Diagnosticul pozitiv : triada diagnostic + gonioscopia

( TIO - alterari tipice ale CV - modificari structurale ale papilei NO)

Tratamentul
Medicamentos initial monoterapie / apoi se adauga pe rand al 2lea sau al
3lea preparat din alta clasa terapeutica

Laser trabeculoplastie

- Chirurgical Trabeculectomie, de electie

form similar cu GPUD, dar cu TIO normala

diagnosticul este unul de excludere, dup eliminarea

altor cauze de scotoame arcuate (colobom de nerv
optic, ocluzii vasculare, neuropatie optic ischemic
anterioar, etc.).

Tratamentul are aceleasi principii ca la GPUD

!! tensiunea intraocular nu este singurul factor

responsabil de progresiunea bolii
glaucomatoase

Scop: scaderea TIO/ tratamentul simptomelor(edem,

durere)
Initial- general ( IAC, Manitol 20%)
- local ( pilocarpina2%, bloc, IAC)
Iridotomia Laser Yag AO( atunci cand corneea este
clara)
Scop :terapie profilactica a ochiului congener si preventia
viitoarelor atacuri pe ochiul afectat
Chirurgical- Trabeculectomie

Cauze GNV ( hipoxia retiniana cronicaaparitia neovase in unghi;

contractia tesutului fribrovascularinchiderea unghiului )
Sindromul

ocular ischemic
Retinopatia diabetic adesea
Ocluzia de ven central a retinei- cea mai cauza
Uveita cronic
Retinopatia de prematuritate
Tumori intraoculare
Status post vitrectomie
Radioterapia
!! Diagnosticul de certitudine se face prin gonioscopie.
Tratamentul profilactic const n panfotocoagulare retinian care
induce regresia neovaselor.

New:

Injectii intravitreene cu Avastin ( in GNV instalat)

PFC Laser
incipient

[Link] durerii, caz avansat

Obiective:
Reducerea

tensiunii intraoculare
Creterea fluxului sangvin ocular
Neuroprotecia fibrelor optice
Reacii adverse minime

Metode Terapeutice :
Medicamentoasa

- local :Analogi PG, blocante,IAC, Miotice,etc

-general: IAC ( Acetalozamida),
agenti hiperosmotici ( Manitol, Glicerol)
Laser : trabeculoplastia Laser Argon( GUD), iridotomia Laser
YAG( GUI)
Chirurgical : Trabeculectomia (interventie filtranta, de electie)
Interventii cicludistructive( distrugerea part a proc
ciliare/ celelalte mijl terap au esuat( ex. GNV, Glaucom absolut
dureros)

Trabeculectomia este intervenia de elecie n glaucom i const din

secionarea unei portiuni (1-2 mm) din trabecul i canalul Schlemm
sub protecia unui lambou scleral suprajacent. Filtrarea umorii
apoase se face n spaiul episcleral, acoperit de conjunctiv.

Depistarea glaucomului congenital n primele 6

luni este de 60% din cazuri, ajungnd la 80% din
cazuri n primul an de via; B/bilat 70% caz
Termenul de Buftalmie ( ochi de bufni ) : distensia globului ocular din cauza cre terii
tensiunii intraoculare si o cretere a diametrului cornean mai mare de 12mm n primul an
de via. ( Diam oriz N n.n= 9.5-10.5 mm).

Diagnostic: triada clasica contine = epifora, fotofobie, blefarospasm

Alte semne : - edem cornean ( uor pn la opacifierea densa n stroma corneana )din cauza cre terii presiunii
intraoculare.
- striurile Haab ( rupturi ale membranei Descemet datorate ntinderii corneene); tipic, apar orizontal sau
concentric ctre limb i pot determina un astigmatism mare.
- scderea acuitii vizuale ca rezultat al atrofiei optice, opacifierii corneene, astigmatismului, ambliopiei,
cataractei , dislocaiei cristalinului sau decolrii retiniene
- miopia datorat distensiei globului ocular.

Terapia medicamentoas n cazul copiilor cu glaucom congenital

are valoare limitat pe termen lung , de aceea, este de preferat,
tratamentul chirurgical.
Procedura iniial este goniotomia (const dintr-o incizie la
nivelul trabeculului sub control gonioscopic) sau trabeculotomia ;
n ambele proceduri corneea trebuie sa fie clar; interventia se
face, de preferat , in prima saptamana de viata.
Trabeculecomia este rezervat cazurilor unde celelalte proceduri
au euat.

Va Multumesc!