Gelul de aloe, pe lng reglarea digestiei, are efect calmant i emolient
asupra mucoaselor, fiind de mare ajutor acolo unde deja au aprut ulceraii
gastrice sau esofagiene.
[Link]
Esofagitele
Reprezinta inflamatia peretelui esofagului, de diferite cauze si cu evolutie
variabila, spre vindecare sau fibrozare (cicatrizare), in functie de natura
agentului cauzator, de durata actiunii acestuia si de starea de sanatate a
pacientului.
Esofagitele pot fi acute (prin actiunea imediata a factorului determinant)
sau cronice (modificarile histopatologice au loc in luni sau ani).
Cauzele mai des intalnite de esofagite sunt:
[Link] mai frecventa cauza este reprezentata de refluxul gastroesofagian (vezi boala de reflux) ce poate afecta peretele esofagian cu
grade diferite de severitate, mai ales la fumatori, obezi, consumatori de
alcool si la cei peste 40 de ani.
Durata si gravitatea refluatului gastric in esofag nu duce la aparitia unei
esofagite mai severe. Refluxul, actionand dinspre stomac spre esofag, va
determina leziuni de jos in sus, incepand de la sfincterul esofagian inferior
spre esofagul inferior. Astfel, leziuni de esofagita detectate endoscopic
doar in esofagul mijlciu sau superior, fara afectarea esofagului inferior, nu
pot fi determinate de refluxul gastro-esofagian si trebuie cautata o alta
cauza a esofagitei.
Endoscopic, exista 4 grade progresive ale severitatii esofagitei, dupa o
clasificare acceptata international (clasificarea Los Angeles cu gradele
A,B,C si D), fapt ce ajuta medicul sa stabileasca dozele si durata
tratamentului, care consta in regim igieno-dietetic care sa evite refluxul si
gastroprotectori (scad aciditatea refluatului care lezeaza mucoasa
esofagiana: Famotidina, Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol,
Pantoprazol) combinati cu stimulatori ai inchiderii eficiente a sfincterului
esofagian inferior (Motilium- mai indicat decat Metoclopramidul deoarece
poate fi administrat si in cursul zilei, neducand la sedare).
In unele cazuri de esofagita peptica severa (cu insule de esofag Barrett)
este necesara urmarirea endoscopica a leziunilor esofagiene pentru
detectarea precoce a transformarii lor in [Link] esofagita cauzata de
refluxul gastro-esofagian este cel mai frecvent tip, nu trebuie sa neglijam
nici alte posibile cauze:
[Link] (soda caustica in special) baute accidental sau in scop suicid.
Inafara de soda caustica, exista leziuni esofagiene determinate de antigel,
diferiti detergenti bazici, solutii de curatat toaleta (acide), antiseptice (iod,
fenoli) si chiar otrava de soareci (contine fosfor).
Simptomele si evolutia ulterioara a esofagitei depind de:
-compozitia substantei ingerate: acid sau [Link] dau reactii
exoterme, adica eliberatoare de caldura, ce favorizeaza progresia rapida a
leziunilor pana la musculara esofagului, deci penetreaza adanc in perete,
evolutia fiind cu stenoza fibroasa.
-consistenta substantei: daca e solid, se va opri in esofagul superior iar
daca e lichida, va ajunge in stomac, putand duce la o stenoza esofagiana
lunga si la stenoza pilorica
-cantitatea ingerata
-timpul de contact al substantei cu mucoasa gurii si a esofagului
-concentratia substantei
Daca substanta inghitita a afectat doar mucoasa (stratul superficial)
esofagului, leziunile inflamatorii initiale se vindeca de obicei fara fibroza
(stenoza). Daca insa a penetrat pana in straturile profunde esofagiene,
evolutia ulterioara va fi obligatorie cu stenoza. Exista cazuri dramatice,
cand penetratia are loc la tot peretele, ducand la perforatia esofagului, cu
evacuarea continutului acestuia in torace (mediastin) si soc cardiovascular
cu risc vital (deces).
Initial, pacientul va acuza arsuri la nivelul buzelor, limbii, palatului bucal, cu
salivatie intensa si durere retrosternala, ulterior, daca se instaleaza fibroza
esofagului, va resimti durere la inghitire, disfagie (inghitire cu dificultate)
progresiva si scadere ponderala.
Ce sa nu facem in urgenta:
- sa nu neutralizam acidul cu baza si invers (se degaja caldura din reactie,
cu marirea leziunilor)
-nu se provoaca varsaturi (aciditatea gastrica va accentua leziunile).
Endoscopia superioara efectuata in primele 24 ore de la inghitire este
metoda cea mai fiabila pentru evaluarea gravitatii esofagitei (exista un risc
de perforatie, dar cu insuflatie blanda, se poate realiza examinarea fara
probleme). Tranzitul baritat efectuat la peste 1 luna de la ingestie va da
informatii asupra lungimii si numarului de stenoze dezvoltate pe traiectul
esofagului.
Complicatiile ce pot apare sunt:
-imediate, dupa ingestie si cateva saptamani dupa aceasta: perforatia
esofagului, perforatia stomacului, aspiratia bronsica, edem laringian (de
aceea, esofagitele grave sunt tratate in sectia de terapie intensiva, initial)
-la distanta de momentul ingestiei: stenoza caustica, cancerul esofagian
(pe stenoza determinata de soda caustica, la ani de zile de la inghitire). De
aceea, pacientii diagnosticati cu stenoza postcaustica sunt inclusi in
programul de supraveghere endoscopica.
Tratamentul stenozei se poate realiza fie prin dilatatii endoscopice (la un
interval de timp suficient pentru vindecarea leziunilor, pentru a nu
determina perforatie) fie prin interventie chirurgicala (rezectia zonei
afectate sau chiar scoaterea intregului esofag si inlocuirea lui cu o portiune
de colon sau stomac,in functie de gravitatea leziunilor).
[Link]: Unele comprimate, inghitite seara, imediat inainte de
culcare sau cu prea putina apa, raman aderente pe mucoasa esofagiana
(frecvent pe esofagul mijlociu, adica la jumatatea sternului) iar daca nu sunt
eliminate, duc la esofagita si chiar ulcer esofagian. Dintre medicamentele
incriminate amintim: Clorura de potasiu, Doxiciclina, Fossamax,
preparatele cu fier. Desigur, pacientul resimte o jena corespunzatoare
zonei in care s-a impactat comprimatul iar indicatia este de endoscopie
superioara, cu extragerea sau impingerea pastilei in stomac, ulterior
pacientul primind tratament cu gastroprotectoare.
[Link]: cea mai frecventa esofagita infectioasa, desigur cu incidenta
marita la persoanele cu imunitate scazuta (SIDA, cancer, diabet zaharat,
boli hematologice, transplante de diferite organe, varstnici, cei care
folosesc antibiotice cu spectru larg mult timp sau corticoizi).
Candida albicans este o ciuperca (fung) prezent in mod obisnuit la nivelul
gurii si colonului, dar, in conditiile prezentate mai sus, se inmulteste peste
masura, ducand la boli.
Frecvent afecteaza esofagul inferior, dar poate fi prezenta pe tot traiectul,
asociind si afectare bucala si chiar a intregului tub digestiv, piele si unghii.
Endoscopic, aspectul este tipic. Se poate complica cu ulcer cu hemoragie
digestiva superioara, stenoza esofagiana si afectarea intregului organism
(candidoza sistemica).
Simptomele sunt aceleasi ca la orice esofagita: disfagie, durere la inghitire
(odinofagie), durere retrosternala.
Tratamentul consta in administrarea antifungicilor comprimate sau injectabil
la candidoza sistemica.
[Link] tipuri de esofagita, mai rar intalnite:
- infectioasa, cu germeni din sfera cailor aeriene superioare(faringe, trahee)
sau inferioare (plamani), ORL sau chiar renal
-hipoxica, determinata de proasta oxigenare a tesuturilor esofagului, in boli
ca insuficienta cardiaca severa sau hipertensiunea pulmonara mare
-din boala Crohn
-post radioterapie toracica pentru cancer de san sau limfom mediastinal
-determinata de mentinerea indelungata a sondei nazo-gastrice
-prin staza esofagiana datorata achalasiei sau cancerului esofagian
(superior zonei ingustate se acumuleaza lichid de hipersecretie si produsi
ingerati)
Noutati: O noua entitate clinico-patologica prinde contur in ultimii 10 ani. In
USA s-au raportat numeroase cazuri de esofagita eozinofilica, mai ales la
copii dar s-au descris cazuri si la adult. Este posibil ca boala sa fie
subdiagnosticat deoarece nu se stia de posibilitatea existentei acesteia si
de multe ori a fost confundata cu esofagita de reflux.
Pacientii sunt de cele mai multe ori alergici la diferite alimente (lapte, ou,
proteine din grau) si se plang de disfagie (greutate la inghitire) cronica (mai
mult de 6 luni) intermitenta (tine de la cateva minute la cateva ore). Uneori,
disfagia se complica cu impactarea alimentelor in esofag (blocarea
acestora pe traiectul esofagian) ce poate necesita rezolvare endoscopica.
Diagnosticul se pune endoscopic (aspectul caracteristic este de inele
esofagiene suprapuse) si mai ales pe examinarea histologica a biopsiilor
multiple din mucoasa esofagiana (eozinofilele sunt peste 15/camp
microscopic examinat). Pacientii fiind alergici, tratamentul medicamentos
consta din corticoizi pastile sau puff si nu din antacidele recomandate in
boala de reflux. Daca nu este diagnosticata la timp, se poate complica cu
stricturi multiple (stramtorari) localizate in esofagul superior sau mediu,
care se trateaza prin dilatatie endoscopica. Un rol important il are dieta, din
care se exclud alergenii alimentari identificati.
Esofagita eozinofilica se contureaza ca o entitate distincta in cadrul
patologiei esofagului, fiind mai frecventa la copil si la cei cu teren atopic,
asociindu-se cu enteropatia glutenica, gastroenterita eozinofilica, bolile
inflamatorii intestinale, candidoza esofagiana, consumul de Aspirina.
Achalasia cardiei
La nivelul esofagului pot apare modificari ale miscarilor (motilitatii) acestuia
atat in timpul inghitirii alimentelor cat si in repaus (inafara meselor). Aceste
tulburari pot fi primare (de cauza de obicei necunoscuta) sau pot fi
secundare unor boli de esofag sau unor boli ce afecteaza mai multe organe
concomitent sau pe rand(boli sistemice). Dintre afectiunile motorii
esofagiene primare, mai frecventa este asa-numita achalasie a cardiei.
Aceasta denumire semnifica disparitia contractiilor normale esofagiene
necesare pentru impingerea bolului alimentar de-a lungul traiectului sau
odata cu aparitia contractiilor puternice si permanente ale sfincterului
esofagian inferior, atat in deglutitie (inghitire) cat si in repaus. Rezultatul
este reprezentat de aparitia disfagiei (dificultate la inghitire) care
progreseaza relativ [Link] achalasiei:
-majoritatea cazurilor au cauza necunoscuta, substratul microscopic fiind
reprezentat de distrugerea inervatiei involuntare de la nivelul musculaturii
esofagiene dar si ale nervilor ce transmit impulsurile de la esofag la creier
-mai rar, achalasia este secundara altor boli: cancerul esofagian ce
afecteaza sfincterul inferior, ducand la obstructia neoplazica a esofagului;
colagenozele (boli sistemice); boala Chagas (maladie infectioasa frecventa
in America de Sud)
Simptomele sunt severe la debutul bolii, cand esofagul inca mai lupta
contra cresterii presiunii la nivelul sfincterului sau inferior:
- disfagie, frecvent paradoxala (adica apare la lichide in timp ce solidele
sunt inghitite fara probleme),
- regurgitatii cu alimente ingerate la mesele anterioare,
- pirozis (nu prin reflux gastro-esofagian, ci prin acidul rezultat din
fermentarea alimentelor ce stagneaza in esofag).
Ulterior, pe masura ce esofagul isi pierde contractiile normale,
simptomatologia se mai estompeaza, redevenind intensa la malignizareachalasia fiind o conditie precanceroasa!
Tranzitul baritat va evidentia dilatarea esofagului pe traiectul sau (corpul
esofagian) si ingustarea sa la nivelul sfincterului inferior (aspectul clasic
este de cioc de pasare).
Manometria esofagiana (cu ajutorul unui senzor de presiune se masoara
presiunile de la nivelul sfincterelor superior si inferior, precum si de la
nivelul corpului esofagian, in repaus si in deglutitie) releva un aspect tipic
ale undelor de presiune.
Endoscopic se poate observa dilatarea esofagului, cu sfincterul inferior
punctiform si care opune rezistenta la trecerea cu endoscopul. De
asemenea, endoscopia va evidentia eventualele leziuni de esofagita sau
aparitia unui cancer esofagian.
Complicatiile ce pot greva evolutia achalasiei sunt:
-esofagita
-candidoza esofagiana (trebuie tratata anterior dilatarii endoscopice)
-cancerul de esofag, localizat la limita superioara a stazei esofagiene, deci
in esofagul mijlociu si care are risc de aparitie dupa aproximativ 5 ani de
evolutie a bolii. Putem suspiciona debutul acestuia prin aparitia durerilor
retrosternale, a anemiei, a hemoragiei digestive superioare si a scaderii
marcate in greutate.
-afectarea pulmonara prin refluarea stazei esofagiene in caile respiratorii,
mai ales nocturn (infectii pulmonare)
Tratamentul achalasiei variaza functie de stadiul bolii, de prezenta sau
absenta complicatiilor acesteia precum si de starea de sanatate a
pacientului. Astfel:
-in stadiile initiale de boala, cand esofagul inca are peristaltica (motilitate)
sau la varstnicii tarati se indica tratamentul medicamentos cu blocanti de
calciu (tip Nifedipina) sau nitrati (Isosorbit dinitrat), ce se vor lua cu 30
minute inainte de mesele principale. Atentie! Aceste medicamente nu se
indica la cei cu cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca, infarct recent
miocardic si nici nu se asociaza intre ele, deoarece ambele scad tensiunea
arteriala.
-toxina botulinica, recent introdusa in tratamentul achalasiei, reprezinta o
alternativa mai eficienta la medicamente. Se injecteaza in timpul
endoscopiei la nivelul sfincterului esofagian inferior si se poate repeta,
atunci cand este necesar.
-la pacientii simptomatici, fara probleme medicale deosebite si care nu vor
sa se opereze de la inceput, se poate dilata endoscopic, cu ajutorul unui
balonas umflat, sfincterul esofagian inferior. La recidiva simptomelor, se
poate relua sedinta de dilatare de 2 ori, ulterior indicatia este de interventie
chirurgicala.
-daca pacientii sunt foarte tineri (sub 18 ani); achalasia este complicata cu
hernie hiatala mare sau diverticul sau esofagul este extrem de dilatat, se
practica cardiomiotomia submucoasa (se diseca straturile esofagiene pana
la nivelul submucoasei, astfel sfincterul inferior devenind mai lax) asociata
cu un procedeu antireflux gastro-esofagian (se \"infasoara\" o portiune
stomacala in jurul esofagului inferior)
Cancerul esofagian
Actual, frecventa cancerului esofagian este in crestere, depasind-o pe cea
a cancerului gastric.
Persoanele cu risc de a dezvolta acest tip de cancer sunt: barbatii peste
50 ani, marii fumatori si consumatori de alcool, obezii precum si cele
cu anumite boli favorizante (stenoza postcaustica, achalasia)
Exista doua tipuri microscopice mai frecvente de cancer esofagian, in
functie de celulele din care iau nastere: scuamos si adenocarcinom. Al
doilea este mult mai frecvent, afecteaza esofagul inferior si se dezvolta
doar pe esofag Barrett, deci la pacientii cu reflux [Link]
pacate, un procent semnificativ de cancere nu sunt diagnosticate decat in
stadiile avansate deoarece sunt asimptomatice. Astfel se observa
importanta controlului periodic la gastroenterolog si a efectuarii
endoscopiei, chiar daca nu ne supara nimic.
Principalul simptom care determina pacientul sa se adreseze medicului
este disfagia (dificultatea la inghitire) initial pentru solide, apoi chiar
lichidele devin greu de inghitit.
Tumora poate sangera: minim, aparand anemia sau masiv, determinand
hemoragia digestiva superioara (cu sange rosu sau mai inchis).
Desigur, apare scaderea masiva in greutate, intr-un timp scurt, de cateva
luni, pacientul pierzand chiar si 20 kg. Mai pot apare simptome respiratorii
(lipsa de aer, infectii) mai ales in cazul cancerului scuamos care este mai
invaziv la nivelul toracelui. In stadiile avansate apar metastaze in ficat, os,
creier, plaman.
Investigatia cea mai importanta este endoscopia digestiva superioara
care evidentiaza tumora si permite recoltarea de biopsii, absolut
necesare pentru stabilirea ulterioara a tratamentului. De obicei masa
tumorala nu poate fi depasita cu endoscopul, astfel ca pentru a afla detalii
privind intinderea in lungime a tumorii se va efectua si tranzitul baritat.
Ulterior, pentru evaluarea prezentei metastazelor, pacientul va face si
tomograf de torace si abdomen. Acestea sunt explorarile cele mai utilizate
pentru diagnosticarea si evaluarea intinderii cancerului esofagian.
Tratamentul se face functie de tipul microscopic de cancer, de intinderea
tumorii in esofag, la organele vecine si la distanta (metastaze) precum si de
varsta si starea anterioara de sanatate a pacientului. Cel mai frecvent
cancerul se iradiaza, apoi se opereaza, extirpandu-se zona bolnava,
iar apoi pacientul beneficiaza de tratament cu citostatice.
Uneori tumora este diagnosticata in stadiu avansat, cand nu mai poate fi
scoasa chirurgical, astfel ca se vor face doar raze si citostatice. Mai nou,
exista metode endoscopice de imbunatatire a vietii pacientului (montarea
unei proteze in cazul disfagiei severe).
Din pacate, cancerul esofagian, in ambele variante, este extrem de
agresiv si rezistent la tratament, astfel ca speranta de viata dupa
diagnostic este sub 1 an.
[Link]
[Link]
[Link]