REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

RAA
Definiie
afeciune inflamatorie acut
nesupurativ a esutului conjunctiv
Definiie
Caracteristici:

Clinic: consecin tardiv (perioad de laten de 3 sptmni) a
infeciei faringiene cu streptococ beta hemolitic de grup A

Anatomic: alterarea fibrilelor de colagen i a substanei tesutului
conjunctiv

Leziunile inflamatorii afecteaz mai multe organe: articulaii, inim,
tegumente, esut celular subcutanat i sistem nervos central

Importan: determin fibroz la nivelul aparatelor valvulare
cardiace, determinnd modificarea cronic a hemodinamicii cardiace
Epidemiologie
superpozabil cu a faringitei streptococice:

1. factorul economic sau de mediu
2. factorul bacteriologic
3. factorul gazd
Epidemiologie
1. factorul economic sau de mediu:
condiiile de via necorespunztoare
malnutriia
supraaglomeraia

- frecven n rile dezvoltate
RHEUMATIC HEART DISEASE IN SCHOOL-AGE CHILDREN


LOCATION PREVALENCE
PER 1000

United States 0.6
Japan 0.7
Asia (other) 0.4-21.0
Africa 0.3-15.0
South America 1.0-17.0

Epidemiologie
Epidemiologie
2. factorul bacteriologic:
streptococ beta hemolitic de grup A
(M-serotipurile, tipul 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, i 29).
Tulpinile streptococice reumatogene:
coninut proteina M de suprafa
capsula bogat n acid hialuronic
formeaz colonii "mucoide" i manifest virulen exacerbat;
rezist la fagocitoz
Epidemiologie
3. factorul gazd:
vrstele 5 - 15 ani
predispoziia genetic
recurena reumatismal
inciden egal brbai / femei
Etiopatogenez

infecia cu streptococ beta hemolitic de grup A
la nivelul cilor respiratorii superioare, n
antecedente




prezena infeciei intensitatea rspunsului de
aprare al organismului
Etiopatogenez

Argumente pentru etiologia streptococic a RAA:

studii clinice i epidemiologice: faringita streptococic
perioad de laten de 3-6 sptmni RAA

studii imunologice: titrul crescut de anticorpi mpotriva unor
antigene streptococice

RAA i recurenele reumatismale pot fi prevenite prin tratamentul
antibiotic contra infeciei streptococice faringiene
Etiopatogenez

Mecanismul patogenic: reacie autoimun
indus de infecia streptococic, prin
intermediul anticorpilor cross-reactani
Etiopatogenez

Argumente pentru reacia autoimun:

perioad de laten relativ lung debut faringit - apariia RAA
similitudine antigenic = constituenii somatici ai streptococului
de grup A - esuturile umane reacii imunologice ncruciate:
carbohidratul specific de grup coninut n peretele
celular streptococic - o glicoprotein de la nivelul valvelor
cardiace valvulita reumatismal
membrana celular streptococic - sarcolema
miocardic miocardita reumatismal
anticorpii cross-reactani mpotriva nucleului caudat
chorea Sydenham
Etiopatogenez

? caracterele genetice ale gazdei
Anatomopatologie

Caracteristica fazei acute: reacie inflamatorie
exudativ i proliferativ, ce intereseaz esutul
conjunctiv.

Leziunile caracteristice: focare inflamatorii
perivasculare la nivelul vaselor sanguine mici
- diseminate n organism,
- afecteaz n special esutul conjunctiv, cordul, articulaiile
i tegumentele
- faza acut: inflamaie exudativ i proliferativ +
degenerescen fibrinoid a colagenului.
Anatomopatologie

1. Leziuni cardiace:
endocard, miocard, pericard

1. nodulii Aschoff miocardici
- leziunea patognomonic a carditei reumatismale, n stadiul
proliferativ

2. miocardita interstiial difuz

3. valvulita verucoas
- inflamaia esutului valvular (cea mai frecvent manifestare clinic
a carditei reumatismale) insuficiene valvulare
- fibroza i calcificarea valvelor stenoze valvulare
- valva aortic i mitral

4. pericardita reumatismal serofibrinoas
Anatomopatologie

2. Leziuni extracardiace:

leziuni articulare: inflamaie exudativ sinovial:
vindecare fr sechele
noduli subcutanai
aparat respirator: pleurezie fibrinoas, pneumonie
interstiial
sistem nervos central: infiltrat inflamator perivascular +
degenerescen celular

Tablou clinic

tablou infecios
manifestri clinice specifice:
poliartrita,
cardita,
noduli subcutanai,
eritem marginat
chorea minor.
+
Tablou clinic

Tablou nespecific

febr
altralgii
epistaxis
durere abdominal
Tablou clinic

1. Artrita reumatismal

75%
poliartrit acut migratorie
afectarea predominant a articulaiilor mari i
ocazional a celor mici
cel puin dou articulaii
eroare frecvent: administrarea precoce a
medicaiei antiinflamatoare
Tablou clinic

2. Cardita reumatismal
45-50%
-inflamaie inaparent clinic - miocardit sever

Diagnosticul de cardit reumatismal:
apariia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri
semnificative:
suflul sistolic apical de regurgitare mitral
suflul mezo-diastolic Carey-Coombs
suflul diastolic de regurgitare aortic
cordului (Rx i/sau eco)
frectur pericardic / revrsat pericardic - eco
semne de insuficien cardiac congestiv
Tablou clinic

Clasificarea carditei reumatismale:

uoar - sufluri / frectur pericardic; fr
cardiomegalie

medie cardiomegalie, fr manifestri de insuficien
cardiac

sever - insuficien cardiac congestiv
Tablou clinic

3. Nodulii subcutanai

< 5%
dimensiuni reduse, nedureroi, neadereni
localizare: tendoanele extensorilor, articulaia
pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea
rotulei, la nivelul scapulei i a proceselor
spinoase vertebrale
semnificaie: cardit reumatismal sever sau
medie
Tablou clinic

4. Eritemul marginat

<10%
erupie tranzitorie
localizare: n zona proximal a extremitilor
rash-ul este nepruriginos, migrator i poate fi
accentuat sau evideniat prin aplicarea cldurii
locale
semnificaie: cardita reumatismal
Tablou clinic
5. Chorea minor (chorea Sydenham)

15%, femei
perioad de laten: cteva luni de la infecia streptococic.
afectarea sistemului nervos central
tabloul clinic se instaleaz treptat: iniial apare nervozitate,
dificultate munci manuale, mers greoi, mpiedicat; apoi micri
spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor,
devin deosebit de violente, + hipotonie muscular; caracter
autolimitat;
se vindec fr sechele n 1 3 luni.

Investigaii paraclinice

Nu exist nici un test de laborator
specific
Investigaii paraclinice

Teste de laborator
- reactanii de faz acut

1. izolarea streptococului de grup A din cultura
faringian (11%)

2. detectarea anticorpilor antistreptococici: -
- ASLO,
- a. anti-deoxiribonucleaz B, a. anti-streptokinaz, a.
anti-hialuronidaz; testul antistreptozim

antecedente de infecie streptococcic
Investigaii paraclinice

Electrocardiograma
intervalul PR

Ecocardiografia
pancardita reumatismal


Diagnostic pozitiv

criteriile Jones
cel putin dou criterii majore
sau
un criteriu major + dou criterii minore
antecedente de faringit streptococic
+
Indic o probabilitate crescut pentru diagnosticul de RAA.
Diagnostic pozitiv



Criterii majore Criterii minore
1. Cardit
2. Poliartrit
3. Chorea minor
4. Eritem marginat
5. Noduli subcutanai
Clinice
-artralgii
-febr
Paraclinice
-reactanilor de faz acut: proteina
C-reactiv, VSH
- intervalului PR pe ECG
Documentarea faringitei streptococice n antecedente:
-cultura faringian: streptococul beta-hemolitic de grup A
-titrul anticorpi antistreptococici
Diagnostic pozitiv

Sindromul poststreptococic minor
artrita reactiv poststreptococic

artrit i alte manifestri sistemice care apar dup o
faringit streptococic acut
nu se ntrunesc criteriile Jones
nu rspunde dramatic la tratamentul antiinflamator
Importan: unii pacieni pot prezenta ulterior RAA
meninui sub observaie atent cteva luni
Diagnostic diferenial

Evoluie, prognostic

vindecare n 6-12 sptmni

la 5% din cazuri boala persist peste 6 luni,
ani: cardita reumatismal cronic = tablou
clinic de insuficien cardiac cronic; pronostic
rezervat

recurenele reumatismale - n primii 5 ani
Tratament

nu exist un tratament specific al RAA
Tratament

Obiective majore:

1. Eradicarea infeciei streptococice
2. Ameliorarea manifestrilor inflamatorii
3. Tratamentul complicaiilor
Tratament

Terapia antibiotic antistreptococic:

Penicilin antibiotic de elecie
doz unic 1,2 milioane U benzatin-penicilin G im.
Eritromicin 10 zile - pacieni alergici la penicilin

profilaxia recurenelor reumatismale
Tratament

Terapia antiinflamatoare
aspirina
nivelul seric eficient:15-20 mg/dl;
aduli i copii: 100-125 mg/kgcorp/zi
divizare n 4 doze.
se ncepe doar cnd exist diagnostic !!!!
ameliorare simptome + febra doza la 2/3doza de atac pn la
normalizarea datelor de laborator doza la doza de atac, 8
sptmni.
Corticosteroizi
pacienii cu cardit sever, insuficien cardiac congestiv
prednison: 1-2 mg/kg corp/zi, VSH treptat doza pe o perioad
de 2 sptmni, apoi se ntrerupe. n aceste 2 sptmni: + aspirin,
care se continu 2-3 sptmni dup ntreruperea corticoterapiei.
Tratament

Tratamentul complicaiilor:

Tratamentul insuficienei cardiace: repaus la pat + diuretice
? glicozide tonicardiace

Tratamentul choreei: repausul total fizic i psihic + sedare
Profilaxia RAA

A. Profilaxia primar


B. Profilaxia secundar
Profilaxia primar a RAA

= prevenirea atacului reumatismal iniial prin
antibioterapia corect a infeciei faringiene
produs de streptococul de grup A
Profilaxia primar a RAA


AGENT DOZ MOD DURAT

Benzathine < 27 kg - 600,000 U IM doz unic
penicillin G > 27 kg - 1,200,000 U

SAU

Penicillin V Copii: 250 mg 2-3 times daily O 10 zile
Aduli: 500 mg 2-3 times daily

Pacieni alergici la penicilin:

Erithromicin 40 mg/kg/zi (maxim 1 g/zi) O 10 zile
2-4 ori / zi

Profilaxia secundar a RAA

= prevenirea recurenelor reumatismale
Profilaxia secundar a RAA


AGENT DOSE MODE

Benzathine 1,200,000 U IM
penicillin G la fiecare 3 4 sptmni

SAU

Penicillin V 250 mg x 2 / zi O

Sulfadiazine < 27 kg - 0.5g / zi O
> 27 kg - 1.0 g / zi

Pacieni alergici la penicilin i sulfadiazine:

Erithromicin 250 mg x 2 / zi O


Durata:
RAA + cardit +
valvulopatie rezidual
10 ani / pn la 40 de ani
RAA + cardit 10 ani / pn la vrst
adult (care e mai lung)
RAA -cardit
5 ani / pn la 21 de ani
(care e mai lung)
Profilaxia secundar a RAA
RF Prevention

Antibiotic regimens used to prevent
recurrences of acute rheumatic fever
are inadequate for prevention of
bacterial endocarditis !
Profilaxia RAA

Schema de antibioterapie utilizat
pentru profilaxia recurenelor RAA
nu este util pentru profilaxia
endocarditei infecioase !



PROFILAXIA RAA # PROFILAXIA EI