Elemente de anatomie Metode de examinare Modificari elementare functionale si morfologice Anomalii congenitale Litiaza urinara Infectii Tumorile renale

Bolile chistice Patologie traumatica Afectiunile vezicii urinare Afectiunile prostatei

RADIOIMAGISTICA APARATULUI URINAR

Poziie T11-T12 L2-L3 mobil n inspir i ortostatism Dimensiuni 8-12 cm longitudinal (2-3 vertebre) 6-7 cm transversal Contururi netede la adult uor policiclice la copil < 5 ani (lobulaia fetal)

T12 T11

Orientare ax longitudinal convergent la T10 hiluri orientate medial

RADIOIMAGISTICA APARATULUI URINAR

Elemente de anatomie - rinichi ci excretorii

Sistem pielocaliceal, uretere, vezic urinar, uretr (contrast iodat)

Sistem pielocaliceal

cupe caliceale concave de profil /inelare ortograd tije caliceale minore i majore bazinet triunghiular cu marginea inferioar concav [Link] proiectat n patrulaterul BazyMoyrand

3,5 2 , 5 3,5

Linia Hodson (interpapilar) unete toate cupele caliceale situate n acelai plan Indice parenchimatos distana dintre linia interpapilar si conturul ext. (2,5-3,5cm)

Ureterul
Structura tubulara bazinet vezica urinara-25-30 cm

lombar paralel cu coloana vertebral iliac proiectat peste osul iliac pelvin traiect oblic spre vezica urinar intramural proiectat n patrulaterul Robert-Gayet Stramtori anatomice: - jonctiunea pieloureterala; - intersectia vaselor iliace; - intramural;

Vezica urinar
limita inf. proiectat suprapubian forma variabil: nceputul umplerii, semirepleie, plin volum max. 400-500 ml rapoarte uter/prostat

Uretr

masc. posterioar (prostatic + membranoas) anterioar (bulbar + penian) 16-23cm fem scurt, 2-3 cm

T12

L3

Ecografie Radiografie renovezical simpl (RRVS) Urografie i.v. (UIV) Tomografie computerizat Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) Scintigrafie renal Angiografie Metode speciale

pielografie anterograd/retrograd uretrografie anterograd/retrograd

Sonde 3,5 Mhz (aduli), 5Mhz (copii),7,5-10 Mhz (endorectal, endouretral) Rinichi parenchim omogen cu ecogenitate inferioar parenchimului hepatic/splenic sinus hiperecogen Ecografie Doppler obiectivarea fluxurilor sanguine Vezic urinar coninut transsonic (repleie) perei sub 2 mm grosime fereastr sonic pt. uter i prostat Endorectal examen prostat Manevre intervenionale (drenaje, puncii) ghidaj n timp real

Indicaii

sindr. obstructiv sindr de mas tumoral renal/vezical hipertrofia de prostat (endorectal) stenoza a. renal (Doppler) tromboza v. renal/VCI (Doppler) ghidare manevre intervenionale monitorizare rinichiului transplantat prezena de aer/os manipulator dependent

Limite

RADIOGRAFIE RENALA SIMPLA

Pe o radiografie renala simpla, trebuie analizate : Schelet : - ultimele coaste,
- coloana vertebrala lombara - bazinul osos;

Psoas: margini regulate, simetrice

Rinichi: - forma,
- pozitie, - dimensiuni Ficat, Splina - margini inferioare

Gaz intestinal - distributie, daca exista nivele hidro-aerice; Opacitati calcare proiectate pe aria
reno-uretero-vezicala

6cm L-1

4cm
L-2

PATRULATER BAZY-MOIRAND

RADIOGRAFIA RENALA STANDARD

RADIOGRAFIE RENALA SIMPLA

Utilizare: UIV, tomografie computerizat, angiografie Ionice (odiston, urografin...)

ncrctur ionic negativ hiperosmolare potenial alergic ridicat fr ncrctur ionic normoosmolare potenial alergic f. redus

Non-ionice (omnipaque, ultravist, iopamiro)

minore grea, vrsturi, prurit, urticarie moderat, eritem,cefalee 5-15% din totalul injectrilor cu s. Hiperosmolare(ionice) intermediare anterioarele cu intensitate mare + bronhospasm, hipotensiune arteriala 1-2% din totalul injectrilor cu s. hiperosmolare grave convulsii, pierderea cunotinei, edem laringian, pulmonar, aritmii cardiace, stop cardio-respirator 0,2-0,06% din totalul injectrilor cu s. Hiperosmolare

Toate reaciile au o frecven de aproximativ 10 ori mai mic n cazul folosirii s. de contrast iodate cu osmolaritate joas(nonionice).

Profilaxie

evitarea folosirii s. hiperosmolare mai ales pentru injectri cu

Curativ

debit mare i la pacieni cu antecedente alergice corticoizi (prednison 30 mg cu 12h i 2h naintea injectrii) antihistaminice (difenhidramina 50mg cu 1h anterior injectrii)
perfuzie i.v. ser fiziologic

produi cu calciu i.v. ([Link] iodate sunt chelatoare de

calciu) 100 - 500 mg. HHC i.v. (timp mediu de apariie a efectului: 6h!) hipotensiune - ridicarea membrelor inferioare adrenalina i.v.(0,5-1 ml concentraie 1/10.000) sau i.m. (0,5 ml concentraie 1/1.000) cu controlul pulsului/ECG resucitare cardio-respiratorie

UROGRAFIA INTRAVENOASA

Pregtirea bolnavului -functie renala- (uree, creatinina), antecedente alergice -repaus alimentar(6 ore preexaminare); -evacuare colon.

Substane de contrast - non-ionice + ionice Doz 30-40grame I (1 ml/kg corp 300mgI/kg corp- examinare de rutina

UROGRAFIA INTRAVENOASA
Tehnic a) Radiografie standard: abdomen + arie renal n expir,pre-injectare; b) se injecteaz substana de contrast si se executa radiografii/fluorografii: - la 1 minut - arie renal n expir - apare nefrograma - la 3- 5 minute - arie renal n expir - apare pielograma - compresiune ureterala la nivelul promontoriulul sacrat : (excepii-sugar, postoperator, suspiciunea de obstrucie, traumatism, ATS, etc),apoi radiografie - la 10 minute - arie renal n expir - la 15 minute - tot abdomenul fr compresiune - la 30 minute tot abdomenul fr compresiune - post miciune pentru a evalua drenajul tractului urinar superior + [Link] vezical .

Timp parenchimatos nefrograma

sub 1 min. de la terminarea injectrii nefrotomografie ~ 3 min. de la terminarea injectrii opacifierea cilor excretorii uzual cliee la 5, 15 i 30 min.

Timp excretor urograma

Indicaii

sindrom obstructiv sindr. de mas tumoral renal/urotelial traumatisme aparat urinar

insuficiene viscerale severe- insuficienta renalacontraindicatie colica renal tumori de dimensiuni mici pneumatizare intestinal Intoleranta la substante iodate

Limite

RRVS

Nefrograma normal

UROGRAFIE I.V. NORMALA

compresiune

UIV, 5 min, vizualizarea sistemului pielo-caliceal

UIV, 10 min, compresiune

Seciuni axiale, eventual reconstrucii Densiti specifice (fluid, grsime, aer, calciu) Vizualizarea structurilor vasculare postcontrast i.v. (achiziie spiral) - angioscan Util n insuficiena renal Indicaii

sindr. de mas tumoral renal sindr. obstructiv absena de vizualizare a rinichilor

Seciuni n orice plan Difereniere cortico-medular fr contrast i.v. Explorare vascular fr substan de contrast Randament i indicaii similare cu TC Costuri mai mari

T1SE+CONTRAST([Link])

Arteriografie aortografie renal selectiv

Timp de opacifiere

vascular parenchimatos Indicaii ischemie renal sindromul tumoral renal explorarea pedicolului renal (transplant)

Cavografie aprecierea extensiei tu in VCI

[Link] hipoplazica

AORTOGRAFIE ABDOMINALA

Hipoplazie renala dreapta, Hiperplazie compensatorie controlaterala

Reperaj (eco,CT) i puncie SPC dilatat Opacifiere tract urinar superior (control fluoroscopic) Manevre terapeutice
sond ureteral extragere/dizolvare calcului stent ureteral nefrostom

Indicaii sindr. obstructiv superior

Cateterizare endoscopic a ureterului Sond obstructiv Chevassu/sond ureteral Opacifierea tractului urinar sup. (control fluoroscopic) Manevre terapeutice

sond/stent ureteral extragere/dizolvare calculi

Indicaii similare manevrei anterograde, cu risc de infecie superior

Post-urografica: ultim timp al UIV Retrograd - umplerea vezicii cu contrast printr-un cateter; - detalii de anatomie; - evidentiaza un reflux vezico-ureteral pasiv - extravazarea urinii post-traumatic sau postoperator Micional: evidentiaza un reflux vezico-ureteral activ, reziduu vezical, vizualizarea colului vezical

Injectare retrograd a substanei de contrast, pe sond uretral control fluoroscopic Indicaii sindromul obstructiv inferior uretrografia bipolar La barbati: ascendenta(detalii de anatomie)+descendenta(detalii despre colul vezical si uretra posterioara, srticturi, diverticuli,tumori) La femei: necesita un cateter special cu doua balonase- unul plasat in colul vezical, celalat produce ocluzia meatului extern. Se face pentru a exclude diverticulul uretral.

Uretrografie

UROGRAFIA INTRAVENOASA

Secreie (perfuzie) nefrogram ntrziat, asimetric nefrogram persistent Excreie urogram

ntrziat contrast absent n cile excretorii la 5 min. asimetric opacifiere mai redus a unui SPC (excreie tardiv) rinichi mut urografic contrast absent n cile excretorii a unui SPC dup eliminarea substanei de contrast prin rinichiul normal (30min.)
prerenale: ischemie funcional/organic renale: inflamaii acute/cronice postrenale: sindrom obstructiv

Cauze

UROGRAFIA INTRAVENOASA

Rinichi- modificari de pozitie

Cauze

congenitale ectopii fuzionri distopii (rotaie anterioar/posterioar) ptoza uni/bilateral deplasri prin hipertrofia organelor vecine

Rinichi- modificari de contur

ancoa: depresiune ascuit, (incizur) Cauze lobulaia fetal cicatriceale inflamaii cronice post infarct renal atrofia: depresiune larg Cauze cicatriceale boselura depirea conturului rinichiului pe o zon limitat Cauze sindromul mas tumoral renal

Rinichi- modificari dimensionale

Crescute unilateral global (fr modificri de contur) - cauze

compensator sindr. obstructiv inflamaie acut ischemie acut infiltraie renal

Crescute unilateral focal (asociaz boselura) cauze

sindromul de mas tumoral renal

Crescute unilateral global

Hipertrofie compensatorie RSTG.

Crescute unilateral focal -boselura

Rinichi- modificari dimensionale

Crescute bilateral, fr modificri de contur cauze

obstructie bilateral [Link] inflamatie acut amiloidoza renal limfoame

Crescute bilateral focal (asociaz boseluri) cauze

boala polichistic a adultului tumori renale bilaterale

Rinichi- modificari dimensionale

Reduse unilateral (< 8 cm) cauze

congenitale hipoplazie agenezie dobndite ischemie cronic inflamaie cronic (tuberculoza renourinar) rinichi senil (fiziologic) ischemie cronic inflamaie cronic

Reduse bilateral cauze

Ci excretorii modificari dimensionale

Stenoza reducerea calibrului, inextensibil la compresie asociaz dilataie supraiacent localizare: tije caliceale, uretere - uretr Cauze

inflamaii compresie extrinsec traumatisme

Ci excretorii modificari dimensionale

Dilataia cretere de diametru/volum

SPC dilataie global = hidronefroz

calice: contur extern drept/convex tije caliceale: diametru crescut bazinet: contur inferior convex

Ureter asociaz dilataiei SPC = ureterohidronefoz Vezic urinar apreciat prin rezidiul postmicional

obstrucie acut contururi neregulate (vezica de lupt) obstrucie cronic volum > 500 ml

Cauze sindromul obstructiv

Modificri elementare morfologice

Ci excretorii modificari de contur

imagini aditionale: caviti comunicante cu cile excretorii, opacifiate cu [Link] contrast (plusuri de umplere ) 1. parenchimatoase = in afara liniei Hodson - congenitale - diverticul caliceal - ectazia tubulara precaliceala (b. Cacci-Ricci) - dobndite - necroza papilara - caverna (tuberculoz) - chiste fistulizate 2. vezica urinara - diverticuli - fistule 3. varia - extravazri posttraumatice sau iatrogene

Lacuna transparen n interiorul cii excretorii

opacifiate
contur regulat, net ~ benign - neregulat- ters ~ malign

Cauze

litiaza radiotransparent tumori uroteliale maligne/benigne cheaguri sanguine

Dezorganizarea modificarea configuraiei normale a SPC

Cauze tumori benigne (boala polichistic renal, chiste parapielice) tumori maligne

Amputaia absena opacifierii unui segment periferic al SPC

Cauze tumori maligne renale tuberculoza

DE NUMR 1. Agenezia renal - poate fi:

- bilateral - incompatibil cu viaa. - unilateral - rinichiul controlateral este hipertrofic, eventual malrotat sau chiar ectopic . [Link]: echo, CT+ angiografie. 2. Rinichiul supranumerar : - exista un al treilea rinichi (sau chiar al patrulea in caz de bilateralitate), mic, rudimentar, situat in loja renala sau ectopic. - rinichiul are parenchim si capsula proprie, sistem excretor si vascularizatie separata. _

DE MRIME [Link] hiperplazic rinichi marit de volum, la care se exclude orice cauza dobandita de hipertrofie talia renala si cavitatilor excretorii sunt marite, cu forma, topografie si functie normala hiperplazia congenitala trebuie diferentiata de hiperplazia compensatorie ce insoteste agenezia sau hipoplazia renala. [Link] hipoplazic: - scdere a masei parenchimatoase dar cu arbore pielo-calicial si functie renala normale artera renal este mic,

ureterul este normal. Diagnostic diferential:- rinichiul atrofic secundar vasculara sau inflamatorie (post-nefritic). - de cauza

Malformaii renale

Rinichi stg. hipoplazic

. CT,- RS hipoplazic, RD marit compensator( moderat). Ateromatoza.

HIPOPLAZIE RENALA STANGA

UIV, 5 min. RS rinichi mic, cu secretie si excretie normala RD hipertrofie compensatorie

DE POZIIE
[Link] renala - ectopia caudala (lombara,iliaca,sacrata), cea mai frecventa. Artera renal emergenta din art. iliace, ureterul este scurt. [Link]: ptoza renal,in care ureterul are lungime normala . - rinichiul intratoracic mai frecvent pe stnga i trebuie difereniat de o eventual poziie anormal cauzat de o hernie diafragmatic. - ectopia ncruciat - unul din rinichi migreaz n partea controlateral i de obicei se unete cu polul inferior al celuilalt rinichi;ureterul se vars normal n vezica urinar. 2. Malrotatia - relaia anatomic bazinet - parenchim renal este anormal: bazinetul este rotat anterior,sau lateral. Dg. dif. cu formatiuni expansive ce produc deplasarea si rotatia rinichiului.

Malformaii renale

Rinichi ectopic

O. M, sex M, 1958 (47 ani) Dg trimitere Colic renal, hematurie CT: Rinichi dr. etopic

Ren stg

Ren dr.

ureter dr UIV:ECTOPIE ureter stg INCRUCISATA CU

FUZIUNE POLARA

MALROTATIE RENALA

UIV rinichi stang malrotat, orientare anterioara a bazinetului

ANOMALII DE FUZIUNE Rinichiul in potcoava: - rinichii sunt unii la polul inferior prin istm parenchimatos sau fibros. - UIV - rinichii au poziie vertical cu axul divergent,

- bazinetul este rotat anterior ( hidronefroz moderat) - caliciile sunt orientate postero-intern - ureterele au emergenta atipica

- CT - apreciaz istmul: fibroz sau parenchim (capteaza contrast iodat daca este functional; - evidentiaza complicatiile - litiaza, infectii, tumori Vascularizatia provine din ramuri arteriale multiple; istmul este supleat de ramuri din a. iliaca comuna;harta vasculara preoperatorie este obligatorie-prin Angio-IRM,angio-CT sau aortografie prin cateterismSeldinger

RINICHI IN POTCOAVA

Istm fibros nefunctional

Istm functional

Dilatatie pielo-caliceala bilaterala

UIV, axele renale converg caudal, bazinetele sunt orientate anterior caliciile sunt orientale posterior

CT cu contrast: RINICHI IN POTCOAVA

Istm functional, situat anterior de aorta, cava

VCI

Ao

Tumora pe rinichi in potcoava

RINICHIUL POLICHISTIC TIP INFANTIL boala autosomal recesiva ce determina dilatatii

chistice ale tubilor colectori; afecteaza si ficatul fibroza periportala si dilatatii ale cailor biliare intrahepatice;boala este agresiva, se manifesta de la nastere si determina o supravietuire de doar 4-8 ani fara dializa/transplant renal. - UIV - rinichi mrii de volum cu nefrogram intarziata, dens, cu aspect striat i vizualizare slab a arborelui pielocalicial; uretere cu aspect normal.
- US - rinichi mrii de volum, simetric, bilateral, forma nemodificat, echogenitatea crescut. Vizualizarea afectarii hepatice.

RINICHIUL POLICHISTIC TIP ADULT :boala autosomal dominanta; clinic apare la 30-50 ani prin
HTA, hematurie, durere nefromegalie; 1/3 cazuri prezinta chisturi hepatice, rar pancreatice, splenice, pulmonare. 10% pacienti au si anevrisme cerebrale.

- UIV - rinichi mrii de volum, contururi boselate, calicii dilatate, alungite

i curbate dup dimensiunile chisturilor. Imagini radiotransparente la nefrotomografie - chisturile nu comunic cu caliciile.
-US - imagini transsonice cu perei subiri i ntrire de ecou posterioar. - CT - multiple formaiuni cu densitate apropiat de cea a apei care nu i cresc densitatea post-contrast;depisteaza complicatiile :litiaza, suprainfectii, hemoragii intrachistice i degenerare malign - IRM:diagnostic de maxima fidelitate,fara contrast;meetoda se aplica si cazurilor cu uremie secundara,fara riscuri

RINICHI POLICHISTIC

UIV, 10 min. Rinichi mariti de volum, cu suprafata boselata, amprente arciforme asupra caliciilor si bazinetului, dilatatii caliceale.

RINICHI POLICHISTIC

US: multiple imagini transsonice la nivelul rinichiului drept

CT cu contrast: multiple imagini hipodense, chistice, ce nu-si cresc densitatea postcontrast

Chiste renale

J R, sex F, CT-: Polichistoz hepato-renal.

MALFORMAII ALE CAILOR URINARE Duplicitatea pielo-caliceala:cea mai frecventa malformatie a aparatului urinar. - UIV: vizualizarea a dou bazinete i dou grupuri caliciale n cadrul aceleiai mase parenchimatoase. ;ureterele se pot uni nainte de a ajunge la vezic ( ureter bifid ) sau pot avea orificii separate - duplicitate completa -ureterul care dreneaz partea superioar a rinichiului se va insera distal i medial la nivelul abusarii vezicale de cel ce dreneaz partea inferioara;pielonul superior este de regula hipoplazic,malformat.

DUPLICITATE PIELO-URETERALA

Duplicitate pielo-ureterala incompleta bilaterala UIV : Ureterele se unesc in dreptul articulatiilor sacro-iliace

Duplicitate pielo-ureterala incompleta dreapta UIV : Ureterele se unesc in dreptul apofizei transverse L4

MALFORMAII ALE CAILOR URINARE

Viciu de jonctiune pielo-ureterala - cauze: - funcionale (50%) - diferen de calibru ntre bazinet i ureter fr obstacol vizibil. - organice (50%) - stenoz fibroas, inserie nalt a ureterului, plicatur, polip fibros Diagnostic US (si la fat,in utero) si UIV US antenatal evideniaz dilataia pielo-calicial. UIV - aspect variabil n funcie de gradul obstruciei excreie tardiv, calicii dilatate i chiar absena excreiei n obstruciile severe; dimensiunile rinichiului sunt dependente de gradul obstruciei.

VICIU DE JONCTIUNE PIELO-URETERALA

UIV : hidronefroza dreapta:dilatarea caliciilor si bazinetului; ureterul drept cudat la nivelul jonctiunii pielo-ureterale.

MALFORMAII URETERALE [Link] dublu [Link] bifid [Link] : prolaps al ureterului distal dilatat n lumenul vezicii urinare la locul obinuit de inserie a ureterului n trigon UIV - defect de umplere bine delimitat cu aspect de cap de arpe i halou radioopac n jur. [Link] retrocav : ureterul drept trece posterior de VCI n dreptul vertebrelor L3-L4. [Link] congenital : segment fr peristaltic a ureterului distal cu apariia obstruciei funcionale i dilataie a ureterului proximal.

Ureter retrocav

URETER ORB SUPLIMENTAR

URETEROCEL

Drep t Stang

UIV: leziunea este circumscrisa de un perete radiotransparent, vizibil in contrast cu ureterul distal dilatat si vezica urinara pline cu contrast.

MEGABASINET & MEGAURETER

UIV : dilatare enorma a bazinetului si ureterului drept, cudura ureterala in dreptul articulatiei sacro-iliace drepte