Data: 22/10/2024
ACUIDADE VISUAL
Acuidade visual x eficiência visual
LIVRO REFRATOMETRIA CLINICA
AUTORES NEWTON KARA JOSE E
EDUARDO MELANI ROCHA
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• Prescrição de óculos e medida da A.V
• A medida da acuidade visual e a prescrição de óculos em paciente bom informante, com A.V
normal e sem alterações anatômicas exige conhecimento de clinica médica, psicologia e
experiencia na arte de prescrição.
• Prescrever e avaliar o impacto de óculos em mal informantes, altos graus, baixa acuidade visual,
anisometropia e/ou alterações anatômicas exige também grande experiencia e aprendizado junto a
colegas experientes, atendimento a cursos, leitura, experiencia clinica, avaliação de casos de
insatisfação e educação continuada. Prever o impacto na vergência, AVD e AVP, paciente
estressado, com alterações anatômicas, altos graus, anisometropia, exige maior aprimoramento e
avaliação psicológica do paciente.
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• A.V tem componentes físico, psíquico e neural e sua medida pode variar com
qualquer um deles.
• Por mudanças nas condições de local de exame.
• Por cansaço, desatenção, falta de cooperação, por não compreender - interpretação
ou alteração fugaz da visão e idade.
• Situações especificas são usadas testes de sensibilidade de contraste e outros mais
específicos.
• A tabela de Snellen avalia aspecto psicofísico e limitado porém suficiente para uso
clinico, em pesquisa o ETRDS é mais indicado
Toda consulta oftalmológica começa e acaba com a medida da A.V
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Avaliação incorreta de A.V. é um importante fator de erro e dificulta os exames a serem
realizados, a avaliação das queixas, a prescrição, a orientação e a pós consulta.
“A.V central é a mais importante fonte de informação do funcionamento do sistema visual
(Duke Elder), porém o aprendizado de como aferi-la frequentemente é negligenciado.”
“A medida da acuidade visual esta para a prescrição de óculos da mesma maneira que a
pressão intraocular para o controle de glaucoma ou a pressão arterial para o clínico”. –
Newton Kara José.
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É um exame de “pronta resposta” e não de procura e em de caso de dificuldade deve-se testar
figuras maiores.
A resposta depende: colaboração, percepção, compreensão, verbalização. Deve ser espontânea,
podendo ser necessária estimulação em caso de crianças, idosos, visão subnormal e desatentos.
Alguns são mal intencionados, indecisos, não compreenderam o exame e erra conduta deve ser
anotada ao lado do resultado.
Cuidado com os simuladores que podem estar a procura de vantagens pessoais.
O extremo da desatenção é o ditado
popular “dormindo de olhos abertos”
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ACUIDADE VISUAL
É um processo físico – psíquico e neural
Processo físico: inicia-se com estímulo luminoso penetrando nos olhos, seguido por:
refração no olho, capitação pelos fotorreceptores da retina, transformação em estimulo
eletromagnético, conduzido pelas vias ópticas até as áreas corticais da visão.
Processo neural: captação, elaboração, discriminação e informação
Processo Psíquico: Uso das informações elaboradas pelo cérebro
Aderbal Alburquerque Alves: dois indivíduos com condições semelhantes e correção óptica
correta, podem ter reações diferentes (vertente psicológica).
Variação: tolerância a borramento da visão expectativa
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Preparo do examinador, do paciente e da sala de exame
Anamnese eficiente necessita conhecimento: psicologia e técnica de entrevista.
Respostas influenciadas: A.V., sala de exame, examinador, capacidade e colaboração.
1. Saber a finalidade do exame, como interpretar e anotar as respostas
2. Orientar e tranquilizar sobre: finalidade do exame, sua participação e repetição se necessário.
Conhecer os fatores envolvidos na medida da A.V. e eliminar os fatores perturbadores.
Selecionar os optotipos
3. Para as crianças mostrar de perto o teste Snellen ou os objetos a serem identificados
4. A medida pode começar pela linha 0,5 e diminuir ou aumentar o tamanho do objeto.
5. Oclusão do olho, auxiliar ou oftalmologista e não o paciente, (pode abrir os dedos).
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6. Ser mais paciente, atencioso e estimular as respostas com crianças, idosos e portadores de VSN
7. Visão do segundo olho diferente do primeiro, repetir a avaliação. A resposta do primeiro olho pode ser
prejudicada, por ansiedade, desatenção ou curva de aprendizado, se o segundo por compressão durante a
oclusão ou perda da concentração.
8. Idoso ou olho seco, visão borrada durante o exame, piscar 2 a 3 vezes e repetir o teste
9. Certificar-se do entendimento do exame pelo paciente e obter sua aderência.
10. A visão binocular deve ser igual ou melhor do que a monocular, quando isso não ocorrer, deve-se
pesquisar a presença de: visão monocular, descompensação de foria, alterações patológicas, correção
óptica incompleta ou dificuldade de interpretação.
11. Se o paciente franzir a testa diminuindo o espaço inter-palpebral, a AV pode ser artificialmente
melhorada (efeito fenda estenopeica).
Se o paciente forçar o músculo frontal para abrir ou fechar as pálpebras, a pressão sobre o olho e a
diminuição do ritmo de piscar, pode ocasionar turvação e áreas de ressecamento.
Astigmatismo grau alto pode levar a ambliopia meridional. Assim refração de -4 DC x 180 (astigmatismo
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Técnica de medida
A tabela deve ficar a 6 metros, quando a acomodação residual para os emetropes fica em 0,1066 DE. Por
motivos práticos a distancia de 5 metros é aceitável, distancias menores necessitam correção da A.V.
Exame sem interrupção
1. AV deve ser avaliada logo após a realização da anamnese e antes de qualquer manipulação do olho
2. Sala de exame: ambiente silencioso com pouca movimentação
Iluminação maior na tela, e uniforme no resto. Evitar focos e reflexos de luz incidindo diretamente nos
olhos.
Manter a lente do projetor e da tela limpas, e trocar as lâmpadas oscilantes, amareladas ou fracas.
3. Mostrar letras retas, (L e V), mais fáceis de interpretar do que redondas (B, G). Nos astigmatismos com
ambliopia meridional, aciona mais no eixo mais afetado.
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Tamanho da Pupila e Acuidade visual
Controla a iluminação na retina, a A.V. e a qualidade da imagem. É um importante mecanismo
fisiológico para propiciar melhor visão, segurança e conforto.
Midríase maior do que 6 mm provoca diminuição da acuidade visual por excesso de iluminação,
astigmatismo irregular, miopia, imagens distorcidas e fotofobia.
Miose melhora A.V., diminui aberração esférica, bloqueia raios periféricos, aumenta a
profundidade de foco. Quando menor que 2,5 mm, aumenta a difração e o desconforto,
diminuindo campo visual, A.V. e estereopsia.
Maior resolução óptica ocorre com a pupila ao redor de 3,2 mm em ambiente com boa
iluminação.
Entre 3,0 e 6,0 mm a A.V. varia pouco.
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A variação da pupila de 6 para 7 mm aumenta 5 vezes a iluminação da retina
Condições de iluminação excessiva ou insuficiente, incidência de luz ou reflexos
diretamente nos olhos, diminuem o contraste, A.V., estereopsia e conforto.
Iluminação sala de exame deve ser a mais próximo da visão fotóptica (evitar a
escotóptica ou mesóptica).
Considera-se que a quantidade de luz que chega a retina, para uma mesma fonte
luminosa, aos 50 e 80 anos seja respectivamente 50 e 20% da que ocorre aos 18
anos.
Para avaliar a acuidade visual em exames subsequentes, as condições da sala devem
ser semelhantes.
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TESTE AUXILIAR PARA AFERIR ACUIDADE VISUAL:
FENDA (BURACO) ESTENOPÉICA
Eliminar os raios periféricos e os efeitos ópticos dos E.R. Teste simples e fácil execução, porém depende da
capacidade de entender e informar e da colaboração do paciente.
Diferenciar entre a diminuição da acuidade por erro de refração de causas patológicas do olho.
Melhora da A.V mostra que a refração pode ser aprimorada e em casos de piora procurar patologias associadas.
Ambiente iluminado
O teste é monocular, um olho é ocluído e no outro, é colocado um oclusor com um ou mais furos ou fendas de 1,2
mm. Fendas maiores não anulam totalmente os erros de refração e menores dificultam a visão pela difração
induzida.
Quando o erro em refração for maior do que 4 D.E. deve ser realizado com a correção encontrada
O paciente coloca a fenda ou buraco em frente da pupila.
A melhora da AV ocorre quando o E.R. não estiver totalmente corrigido ou quando o diâmetro pupilar 12
for maior
Variação Fugaz da Acuidade Visual
✔ Embaçamento ou sujeira na lente corretora
✔ Lente de contato deslocada ou suja.
✔ Pressão sobre os olhos pelas pálpebras. (coçar ou apertar)
✔ Olho seco. Ceratite.
✔ Secreção ocular. (muco no filme lacrimal por exemplo, em olho seco)
✔ Piscar muito ou pouco
✔ Final do dia, ou após esforço para perto prolongado, com diminuição do filme lacrimal e ceratite.
✔ Miopia acomodativa (associada com esforços visuais prolongados para perto).
✔ Miopia noturna ou sala escura
✔ Aumento agudo da pressão intra ocular.
✔ Cansaço, estresse, fraqueza física e mental.
✔ Ceratite fotoquímica.
✔ Espasmo arterial
✔ Crises epilépticas. Enxaqueca.
✔ Ofuscamento.
✔ Psicológico
VARIAÇÃO FUGAZ DA ACUIDADE VISUAL
O examinador, precisa conhecer as causas da variação súbita da visão:
- Perda de atenção
- Alteração da iluminação (alteração tamanho da pupila)
- Distorção da córnea por trauma: esfregar, apertar, piscar forçado ou oclusão do olho não
examinado
- Ambiente inóspito (poluído, barulhento, ou muita movimentação)
- Espasmo de acomodação
- Intensificação com exame de convergência
- Lacrimejamento e fotofobia
- Ventilação pouca ou muita
- Olho seco ou lacrimoso
- Estrabismo intermitente
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- Indeciso, mal informante ou simulador
- Variação da glicemia. Uso de fármacos
- Pós exposição prolongada a luz solar, principalmente noite seguinte.
- Queixas matinais: filme lacrimal hipertônico (excesso de muco) ou descompensação
endotelial
- Causas de alterações matinais: filme lacrimal hipertônico, erosão recorrente,
lagooftalmolnotuno, edema vesicular por falência endotelial insipiente
- Insuficiência de convergência por cansaço, estresse, fraqueza física e/ou psicológica
- Queixas no fim do dia: ceratite, olho seco, ambiente poluído, diminuição do ritmo de piscar
- Diminuição do ritmo de piscar, com formação de áreas secas
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VISÃO BORRADA PARA LONGE APÓS ESFORÇO VISUAL PROLONGADO
PARA PERTO
O uso por tempo prolongado da visão para perto, pode causar espasmo ciliar
(de acomodação) e miopia transitória.
Uso excessivo de convergência e acomodação.
Ocorre principalmente em jovens com baixa miopia.
Pode ocorrer após poucos minutos de esforço visual e durar de 1 a 60 minutos.
Sintomas: fadiga precoce e diminuição da visão para longe, desconforto (dor)
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VISÃO BORRADA AO ACORDAR
A causa mais frequente é por excesso de muco e oleosidade no filme lacrimal, causada
pela diminuição da produção aquosa e ausência do bombeamento para as fossas nasais
durante o sono. A visão se recupera em alguns minutos após acordar e piscar normal.
Queixas: dificuldade de enxergar principalmente para perto e desconforto
Causas: Lagoftalmo noturno, descompensação endotelial incipiente, erosão recorrente,
secura nos olhos por aeração excessiva (ar condicionado ou ventilador)
Esses fatores desaparecem em alguns minutos com o piscar normal do paciente
acordado.
Pode ocorrer também por edema epitelial em casos de falência parcial da função do
endotélio e em casos de Lagoftalmo noturno. Esses últimos casos podem vir
associados a desconforto ou dor.
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VISÃO BORRADA APÓS EXPOSIÇÃO SOLAR:
A permanência por algumas horas em ambiente ensolarado, diminui a visão noturna em uma
duas linhas, que perduram de horas a vários dias.
Causado por saturação temporária dos fotorreceptores da retina .
Sintomas: dificuldade visual em ambiente com pouca luz ou escuro
perigoso dirigir veículos a noite principalmente ao adentrar tuneis
perigo de queda na deambulação
MIOPIA NOTURNA:
Pela midríase. Penetração de raios periféricos refratados em área mais plana da córnea.
Induz miopia, temporária, de até 1,5 D.E. e pode ocorrer associado a qualquer erro de refração.
É mais frequente em míopes jovens.
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SINTOMATOLOGIA:
Diminuição da visão para longe
Piscar ou contração de do musculo frontal (franzir a testa)
Deslumbramento e/ou halos ao redor de focos de luz
Diminuição da estereopsia e tamanho dos objetos.
TRATAMENTO
Investigar causas patológicas
Óculos para uso noturno com correção adicional da miopia
Orientação sobre os perigos
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Importante causa de boa acuidade visual no consultório e dificuldade no dia a dia
Acuidade visual no consultório (visão estática) e no dia a dia (visão cinética)
Medida da A.V. na sala de exame, mostra a visão central, e não a função visual.
Acuidade visual na sala de exame (visão estática)
Ambiente tranquilo, optotipos com maior contraste (preto no branco).
Imagem estática, bem iluminada, definida e com tempo para observação.
Acuidade visual no dia a dia (visão cinética)
Paciente e imagens em movimento, ambiente com mudanças de cor, contraste e iluminação
(vários focos de luz, diretos e reflexos incidindo nos olhos), variação no tamanho da pupila.
A identificação das imagens precisa ser imediata (a mácula processa dez estímulos por segundo).
Assim, não é incomum o paciente referir boa AV na sala de exame e dificuldade no dia a dia.
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Alteração da acuidade visual pós doença ou cirurgia ocular
▪ Conjuntivites e ceratite
▪ Opacificação da córnea e lente cristalina
▪ DR
▪ Glaucoma
▪ Pterígio e outros tumores intra e extra ocular
▪ MOE
▪ Ceratopatia central serosa
▪ Desidratação
▪ Debilidade física
▪ Pressão externa sobre o globo ocular. Coçar.
▪ Paralisia MOE.
▪ Paralisia da acomodação.
▪ Cirurgia refrativa
▪ Olho seco
Resumo
A medida de AV central fornece informações importantes sobre as condições do sistema visual,
orienta os exames a serem realizados e a conduta clínica.
Necessita ser o mais próximo possível da realidade (exame escotópica).
Dependente do examinador, cooperação do paciente e condições da sala de exame.
É o primeiro e último teste a ser realizado num exame oftalmológico.
Comumente são baseados na tabela de Snellen que fornecem resultados suficientes para o uso
clínico e triagem visual.
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PERGUNTAS ACUIDADE VISUAL
1. Preparo do examinador
2. Descreva a evolução da acuidade visual do recém-nascido até os 80 anos de idade?
3. Qual a importância da medida correta da acuidade visual? Como pode atribuir o exame e prescrição.
4. Fatores envolvidos na informação da acuidade visual: (processo físico, psíquico e neural).
5. Como explicar a variação da medida da acuidade visual em exames sequenciais
6. Preparo do paciente
7. Preparo do ambiente do exame
8. Por que a medida da acuidade visual pode/deve começar por exemplo pela linha 0,5.
9. Principais métodos na medida da acuidade visual
10. Possíveis erros na oclusão, do olho não examinado, durante a medida da acuidade visual.
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11. Causa de variação fugaz da acuidade visual.
12. Diferença da visão angular, cortical, mínimo perceptível, (M.A.R)
13. Diferença entre acuidade visual medida em sala de exame e eficiência visual cinética no dia a dia?
14. Por que a resposta do paciente, deve ser imediata?
15. Por que a tabela para medir a acuidade visual deve ter letras redondas e retas?
16. Influência do tamanho da pupila na acuidade visual
17. Condições ideais de iluminação na sala de exame
18. O que e importância da miopia noturna, acomodativa e por exposição solar
19. Técnica e indicações do teste com fenda (buraco) estenopeica
20. O que significa AV: 1,0; 20 \ 20; 0,6 (+1); 2; 0,8 (- 2)
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PERGUNTAS:
1. Como a medida da acuidade visual pode ajudar ou atrapalhar os exames e a prescrição?
2. Qual a minha rotina de refração?
3. Refrator automático e ou esquiascopia, indicações
4. Refração em condições fotóptica, mesóptica ou esquiascóptica?
5. Influência no tamanho da pupila para o conforto e para a acuidade e eficiência visual.
6. Exame e importância da avaliação: foria e vergência
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