2° RETIRO

FORMAÇÃO
DO PROGRAMA
NO PACOTE
NACIONAL
INTEGRADO
DE CONTROLO
DE TUBERCULOSE
DA TUBERCULOSE

Tema: Manejo das

situações especiais

Maputo, de 15 a 19 de Maio de 2023

 Sumário da apresentação
• TB e gravidez • Contactos

• TB e Diabetes • TB e outras co-morbidades

2
 Situação da TB no mundo

Incidência estimada, 2019

Estimativa de óbitos, 2019

TB todas as formas 10 milhões 1.2 milhões

TB Pediátrica 1 milhão 233.000

TB/HIV 1.2 milhões 208.000

TB-MR/RR 500,000 190,000

Maior causa de
TB na gravidez morbimortalidade
??? ??? em em idade
reprodutiva
3
 Peso da TB durante a gravidez

• Países com alta carga de TB: >60 casos /100 000 pessoas por ano

• ~50% HIV positivas

• Provável sub-diagnóstico
• Fraca suspeita
• Falta de acesso aos cuidados de saúde
 Casos de TB na CPN

700 648 652

600 578
603
500

400

300
259
200

100

0
2016 2017 2018 2019 2020

No ano 2020: correspondente a 0.6%

Fonte: MISAU, SIS-MA dos casos de TB notificados.
 Transmissão da TB para uma mulher
grávida

• A mulher grávida é infectada pelo Mycobacterium tuberculosis da mesma

forma que as outras pessoas que não tem a condição de gravidez.

• A gravidez constitui um factor de risco para TB?

 Consequências da TB na Gravidez

Para a mãe Para o feto/Recém nascido (RN)

 Mortalidade materna  Prematuridade
 Baixo peso ao nascer
 Aborto espontâneo  Morte perinatal
 Morbilidade decorrente da doença  TB congénita ou neonatal

A mulher grávida que é diagnosticada e tratada precocemente, terá

menor risco de complicações maternas e neonatais
 Avaliação inicial
Sector de TB Pré-natal/Pós parto

 Teste de gravidez (ß-HCG) para • Rastreio de TB as grávidas e puerpéras;

todas mulheres em idade fértil • Grávida e lactante até 6º mês pós-

 Se negativo, recomenda-se parto avaliar perímetro braquial;

planeamento familiar • Se apresentar tosse: colher

(recomenda-se uso método de espectoração para geneXpert.

barreira, depoprovera ou DIU)

não se aconselha ACO.
 Se positivo, avaliação pré-natal Teste de HIV inicial
8
 Tratamento da TB, TB-MR na grávida (1)

• A gravidez não é contra-indicação para o tratamento da TB ou TB-MR.

• Existe muita experiência com os medicamentos de 1ª linha.

• Informação limitada da segurança/uso dos medicamentos de 2ª linha.

• Então devemos avaliar os riscos/benefícios para o feto e a mãe.

9
Segurança dos medicamentos anti-TB durante a
gravidez (1)

Medicamento Comentários

Rifampicina
Isoniazida Experiências em grávidas sugerem que o seu
Etambutol uso é seguro
Pirazinamida

10
Segurança dos medicamentos anti-TB durante a
gravidez (2)
Medicamento Comentários
Bedaquilina Podem ser usados durante a gravidez.
Delamanide
Linezolide
Levofloxacina Experiência limitada do uso prolongado em grávidas, mas
Moxifloxacina devido a actividade bactericida, os benefícios podem
superar os riscos.
Cicloserina Sem evidência significativa de toxicidade em grávidas.
Estudos em animais sem toxicidade documentada.

11
Segurança dos medicamentos anti-TB durante a
gravidez (3)
Medicamento Comentários
Etionamida Evite o seu uso.
Protionamida Efeitos teratogénicos observados em estudos animais.
Agrava significativamente as náuseas associadas a
gravidez.

Kanamicina Evite o seu uso.

Amikacina Ototoxicidade fetal documentada.
Capreomicina Os riscos e benefícios devem ser cuidadosamente
considerados.

12
 Tratamento da TB, TB-MR na mulher grávida (2)

 Manejo caso a caso.

 Envolver a paciente nas decisões terapêuticas.

 O tratamento da grávida com TB sensível ou TB resistente é o mesmo que para

qualquer paciente.

 Associar piridoxina 50mg/dia (< 150 mg/día)

13
Monitoria e seguimento da mulher grávida em tratamento da TB

• A mulher grávida com TB ou TB/HIV, deve ser seguida em 2 sectores:

• Consulta Pré natal: para seguimento da gravidez

• Sector de tratamento da TB: para tratamento da TB e/ou TB/HIV em modelo de

paragem única de TB.

• Durante as consultas de seguimento deve ser feita:

• avaliação clínica
• exames de seguimento
• ajuste da dose da medicação ao peso
• investigação dos efeitos adversos da medicação
Transmissão da TB de Mãe para Filho
A transmissão da TB pode ocorrer:

• Durante a gravidez: por disseminação hematógenea do M.

tuberculosis através da veia umbilical para o fígado fetal;

• Durante o parto: por aspiração ou ingestão de líquido aminiótico

infectado pelo feto ou RN;

• Durante o período Pós-parto: através da inalação de gotículas

infecciosas produzidas pela mãe com TB pulmonar ou laríngea.

Não existem evidências de transmissão do M. tuberculosis através do LEITE

MATERNO
 Manejo do recém-nascido de mãe com TB
Atençao especial!!! Sinais de perigo!!

• Recém-nascidos de mães com Tosse

TB nos 2 últimos meses; Febre

Fadiga (bebé hipoactivo)
• Mães que não apresentam boa
Dificuldade em mamar
resposta clínica ao Tto;
• Icterícia
• Sem conversão do BK ao 2º
• Aumento de volume abdominal
mês.
(hepatomegália e/ou esplenomegália
Nota: exame pós-natal da placenta
a procura de calcificações. • Gânglios linfáticos aumentados
16
Algorítmo de manejo do recém-nascido de mãe com TB

Fonte: MISAU-PNCT, 2019 17

 Lactação
• A TB materna não é indicação de separar a mãe do bebé e nem contra-indicação
para o aleitamento.

Atenção!!

• Se a mãe for BK positivo, ACONSELHA-SE:

• Evitar contacto prolongado com o bebé;

• Máscaras cirúrgicas durante a amamentação até a conversão do BK;

• Uso de fórmulas (aleitamento artificial) – condicional;

• Seguimento estreito do bebe sobretudo se a mãe continua com BK+.

18
 Manejo da Tuberculose nas
Situações Especiais
 TB nas crianças

 TB e gravidez

 TB e Diabetes

 Contactos

 TB e outras co-morbidades

19
Taxa de incidência estimada da TB, Prevalência da Diabetes ajustada a
2020 idade, 2020

TB e Diabetes DUAS
EPIDEMIAS caminhando juntas
Fonte: WHO, 2021 20
 Associação TB e DM: é importante?
 DM aumenta o risco de infecção
 Impede a função e activação dos macrófagos, monócitos e linfócitos:
primeira barreira contra a TB
 Mau controlo glicémico = maior progressão para doença
 HbA1c >7% aumenta o risco de doença

 Apresentação clínica e Rx atípico (extra-pulmonar)

 Maior número de efeitos adversos e complicações
 Mais provável no paciente idoso
 Neuropatía e insuficiência renal
 Interacções entre medicamentos anti-TB (RIF.) e anti-DM
 Piores resultados de tratamento: frequentes recaídas e mortes
21
 TB e Diabetes
 DM como um factor de risco
- TB mais difícil de diagnosticar
- Sintomas e apresentação atípica
- Piores resultados de tratamento

 DM muito menos potente que o HIV, mas mais frequente a nível mundial (430
milhões de diabéticos estimados em 2030 e 80% em países em desenvolvimento)

 Assim como no HIV, o mais importante é a prevenção:

 Rastreio de DM durante o tratamento da TB
 Rastreio da TB em pacientes com DM
 Não há evidência suficiente para o TPT
22
 TB e DM, o que fazer?
 Considerar DM como um factor de risco para TB
(menos potente que HIV)
- Diagnóstico precoce e início de tratamento adequado e atempado de TB e de
DM;
- Considerar risco aumentado de piores prognósticos.

 É muito importante controlar a glicemia

- DOT para medicação anti-TB (e anti-DM)

 Monitorar a ocorrência dos efeitos adversos e complicações

 Educar o paciente a cerca da dieta, controlo de peso, exercício físico, cuidados
dos pés, sintomas de hipo e hiperglicémia
23
 Manejo da Tuberculose nas
Situações Especiais
 TB nas criancas

 TB e gravidez

 TB e Diabetes

 Contactos

 TB e outras co-morbidades

24
1. Risco de desenvolver TB por idade, depois da
infecção primária (pré-BCG)

25
2. Risco de desenvolver TB por idade, depois da
infecção primária (com BCG)

26
3. Risco de desenvolver TB por idade, depois da
infecção primária (com BCG e TPI)

27
 Seguimento de Contactos de TB (1)

Importante!!

 Identificação de populações em risco;

 Exclusão de TB activa;

 Tratamento preventivo adequado de acordo o tipo de TB do caso

índice;

 Monitoria estreita dos contactos em relação ao desenvolvimento de

sintomas;

Fonte: MISAU, PNCT - Directriz Nacional da TB latente, 2020 28

 Seguimento de Contactos de TB (2)
Importante!!

 Monitoria estreita dos contactos em relação ao desenvolvimento de reacções

adversas;

 Seguimento clínico cuidadoso dos contactos assintomáticos (cada 3 meses

durante todo tratamento do paciente índice e de 6 em 6 meses após o término
do tratamento, durante pelo menos 2 anos). Em caso de desenvolvimento de TB,
deve iniciar-se um tratamento com um regime de TB apropiado com base no
paciente índice.

Fonte: MISAU, PNCT - Directriz Nacional da TB latente, 2020 29

 Manejo da Tuberculose nas
Situações Especiais
 TB nas crianças

 TB e gravidez

 TB e Diabetes

 Contactos

 TB e outras co-morbidades

30
 HIV/SIDA
• Factor de risco importante para desenvolver TB activa;

• Não é factor de risco para a TB-Resistente;

• Nota:

• A TB-R esta associada a elevada taxa de mortalidade em pacientes

HIV+.

• Necessidade de serviços integrados TB/HIV para o manejo adequado

dos pacientes na US e na comunidade.

31
 Insuficiência renal (IR)
• Alguns medicamentos anti-TB são excretados pelo rim.

• Etambutol, cicloserina e os injectáveis.

• Controlo da bioquímica é essencial no início do tratamento e durante

o seguimento (mensalmente).

32
 Quando suspeitar de insuficiência renal?
• A pessoa sente-se pesada com cansaço fácil;

• Diminuição da produção da urina;

• Fraqueza muscular;

• Pele esbranquiçada (suor concentrado);

• Formigueiro e prurido;

• Edema generalizado, convulsões, coma - nos casos graves.

Bioquímica

• Aumento da ureia e cretinina.

33
 Insuficiência renal
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
leve Moderado severa Periga a vida do
paciente
Creatinina 1.1-1.5 x ULN 1,6-3,0x ULN 3,1-6,0xULN >6,0xULN ou
necessidade de diálise

Clearance de > 90ml/min 60-89ml/min 30-59ml/min 15-29ml/min,

creatinina Nb: < 15 é grau 5
e requer diálise
Acção Continue com o Reduza o injectável para 3 Reduza o injectável Pare os injectáveis.
tratamento vezes por semana na dose para 2 vezes por Monitore a creatinina e
de 12-15mg/kg semana na dose de electrólitos
12/kg semanalmente até a
creatinina voltar ao
normal
*
Pesquisar HBV, NB: ULN= Acima do
HIV,Alcoól… Limite Normal

34
 Insuficiência renal
Manejo:
 Controle os níveis de creatinina (e electrólitos) a cada 1 ou 2 semanas;

 Hidratação adequada;

 Se a depuração de creatinina está entre 50 e 70ml/min: Km 3 x semana,

12-15mg/kg; E e Z 3 x semana;
 Se o clearance de creatinina <50ml/min: Km 2 x semana ,12 mg/kg;

 Se Cr Cl < 30: parar o injectável, ajustar a frequência/dosagem de outros

medicamentos (E e Z 3 x semana);

Homem: 85 - 125 mL/min/1,73 m2, Mulher: 75 - 115 35

mL/min/1,73 m2.
 Insuficiência renal
Manejo:
 Se a creatinina continuar a subir apesar de 2/3 x semana, suspender os
injectáveis e substituir por Lzd (or Bdq/Dlm);
 Avalie o uso de CM se um aminoglicosídeo tiver sido previamente usado.

NB: História de Diabetes ou doença Renal não é contra-indicação para o uso

destes medicamentos, ainda que pacientes com co-morbidades possam ter
risco aumentado de falência renal.
 A insuficiência renal pode ser permanente!
36
 Dosagem dos medicamentos de TB na
Insuficiência Renal (1)
Mudança na frequência Mudança na Dose recomendada e frequência em
Droga da toma de dosagem pacientes com clearance da creatinina <30
medicamentos ml/min ou para pacientes em hemodialise
Pirazinamida Sim Sim 25-35 mg/kg/dose 3 vezes por semana
Isoniazida Não Não 150-300 mg/dose diária
Rifampicina Não Não 300-600 mg/dose diária
Etambutol Sim Sim 15-25 mg/kg/dose 3 vezes por semana
Levofloxacina Sim Sim 750 – 1000 mg/dose 3 vezes por semana
Moxifloxacina Não Não 400 mg/dose diária
Bedaquilina (Bdq) Não (nas alterações Não Ajuste não estabelecido em casos de
leves a moderada) insuficiência renal severa (usar com
precaução)
Delamanida Não (nas alterações Não Ajuste não estabelecido em casos de
(Dlm) leves a moderada) insuficiência renal severa (usar com
precaução)

37
 Dosagem dos medicamentos de TB
na Insuficiência Renal (2)
Mudança na Mudança na Dose recomendada e frequência em
Droga frequência da toma dosagem pacientes com clearance da creatinina
de medicamentos <30 ml/min ou para pacientes em
hemodialise
Cicloserina (Cs) Sim Sim 250 mg diária, ou 500 mg/dose 3 por
semana
Linezolide (Lzd) Não - -
Clofazimina (Cfz) Não - -
Etionamida Não Não 250-500 mg/dose diária
Protionamida Não Não 250-500 mg/dose diária
Kanamicina/Capreomicina Sim Sim 12-15 mg/kg/dose 2 ou 3 vezes por
semana
Ácido para-amino salicílico Não Não 4000 mg/dose, 2 vezes por dia

38
Ajuste de doses de medicamentos na IR (1)
Medicamento Dose e frequência recomendadas para pacientes com
ClCr < 30 ou pacientes recebendo hemodiálise

Isoniazida Não precisa de ajuste

Rifampicina Não precisa de ajuste
Pirazinamida 25-35mg/kg, por dose , 3 x semana ( não diário)
Etambutol 15-25 mg, por dose , 3 x semana ( não diário)
Streptomicina 12-15mg/kg,por dose , 2-3 x semana ( não diário)
Capreomicina 12-15mg/kg,por dose , 2-3 x semana ( não diário)
Kanamicina 12-15mg/kg,por dose , 2-3 x semana ( não diário)
Levofloxacina 750-100mg por dose 3 x por semana (não diário)
Moxifloxacina Não precisa de ajuste
39
Ajuste de doses de medicamentos na IR (2)
Medicamento Dose e frequência recomendadas para pacientes com ClCr < 30 ou
pacientes recebendo hemodiálise

Cicloserina 250mg, 1x dia ou 500mg/dose 3xsemana

Proteonamida Não precisa de ajuste
Etuionamida Não precisa de ajuste
PAS 4g/dose, 2x dia, dose máxima
Bedaquilina Não precisa de ajuste em pacientes com insuficiência renal leve a
moderada (não foi estipulada a dose na IR grave, use com precaução)

Delamanida Não precisa de ajuste em pacientes com insuficiência renal leve a

moderada (não foi estipulada a dose na IR grave, use com precaução)

Linozelida Não precisa de ajuste

Clofazimina Não precisa de ajuste
40
Ajuste de doses de medicamentos na IR (3)
Medicamento Dose e frequência recomendadas para pacientes com ClCr <
30 ou pacientes recebendo hemodiálise

Amoxicilina/Clavulanato Para Cl Cr10-30ml/min dose 1000mg da componente de

amoxicilina 2xdia; para Cl cr < 10 ml/min dose 1000mg da
componente de amoxicilina 1xdia

Imepenem/Cilastina para Cl Cr 20-40ml/min dose 500mg de 8 em 8h; para Cl Cr<

20 ml/min dose 500mg de 12 em 12 h;

Meropenem para Cl Cr 20-40ml/min dose 750mg de 12 em 12h; para Cl

Cr< 20 ml/min dose 500mg de 12 em 12 h;

41
 Insuficiência hepática
• Os medicamentos de primeira linha: Isoniazida, Rifampicina e a
Pirazinamida são hepatotóxicos. A Pirazinamida é a mais hepatotóxica.

• De entre os medicamentos de 2ª linha, a Etionamida, Proteonamida,

Linezolide, Clofazimina, Bedaquilina e o PAS podem causar
hepatotoxicidade mas em menor escala quando comparados com os
medicamentos de 1ª linha.

• Raramente as fluorquinolonas causam hepatotoxicidade.

42
 Insuficiência hepática
• Pacientes com doença hepática crônica não devem tomar
Pirazinamida.

• Todos os outros medicamentos podem ser utilizados mas recomenda-se

uma monitorização frequente das enzimas hepáticas

• Se entretanto ocorrer um agravamento significante da lesão hepática

deve-se suspender o medicamento até a situação do doente melhorar.
43
 Insuficiência hepática e TB/MR
• Pacientes com histórias de doença hepática, podem ser medicados com
os regimes normalmente utilizados para a TB-MR desde que:
• Não haja evidência clínica de doença crônica severa;

• Não tenham história recente de hepatite aguda ou

• Consumo excessivo de álcool.

44
 Hepatotoxicidade (1)
Manejo:

Se ALT, AST ≥5 x o normal ou ≥ 3 x com icterícia (bilirrubina>3mg/dl)

Pare o tratamento e reavalie as transaminases 1x por semana;

Re-introdução do tratamento: quando estes voltarem a 2x o normal:

1. Re-introduza todos os medicamentos menos hepatotóxicos: Km,

Mfx, Cfz, E , e verifique as transaminases.

45
 Hepatotoxicidade (2)
Re-introdução do tratamento: quando estes voltarem a 2x o normal:

2. Depois introduza os medicamentos mais hepatotóxicos ,um por

um nesta ordem: Pto, H e Z e observe a evolução, a cada 3 dias.
Verifique os valores das transaminases após a introdução de cada
medicamento por forma a identificar o medicamento responsável.

46
 Hepatotoxicidade (3)
Re-introdução do tratamento: quando estes voltarem a 2x o normal:

3. Se a introdução levar ao re-aparecimento dos sintomas de hepatotoxicidade,

elimine o medicamento suspeito do tratamento e substitua-o por outro se
este fizer parte essencial do Tratamento.

47
 Hepatotoxicidade (4)
Re-introdução do tratamento: quando estes voltarem a 2x o normal:

4. Avalie as transaminases mensalmente.

5. A re- introdução progressiva de um medicamento não deve superar

7-10 dias.

48
 Condições com convulsões
 A Cicloserina deve ser evitada em pacientes com distúrbios
convulsivantes activos, que não são devidamente controlados com a
medicação.

 Quando a Cicloserina é crucial componente do regime de

tratamento, esta pode ser administrada e a medicação
anticonvulsivante deve ser ajustada de acordo com a necessidade
para controlar as convulsões.

49
 Doenças psiquiátricas (1)
• A história anterior de doença psiquiátrica não é uma contra-indicação ao uso dos
medicamentos da TB-MR, embora os efeitos secundários psiquiátricos sejam mais
prováveis.

• Alguns pacientes podem precisar de medicamento psiquiátricos durante o

tratamento da TB-MR.

• Os efeitos secundários geralmente são reversíveis com a suspensão do tratamento.

50
 Doenças psiquiátricas (2)
 A história anterior de depressão pode aumentar o risco de desenvolvimento da
doença durante o tratamento:
 Mas não é uma contra-indicação para a utilização de medicamentos.

 Pacientes que desenvolvem depressão devem ser seguidos por psicólogos,

educadores de saúde, assistentes sociais, conselheiros.

51
52