Ansiedade

Reunião de Apoio Matricial, Franca/SP.

CAPS III Florescer, 13 de maio de 2025.
Henrique Dornelas B. Garcia -
MédicoMédico
Programação

Ansiedade e seus subtipos

Fisiopatologia da ansiedade

Como atuam os psicofármacos

A escolha do tratamento;

Discussão
Ansiedade no Brasil

• 26,8% dos brasileiros receberam diagnóstico médico de ansiedade, com

maior prevalência entre mulheres (34,2%) e jovens de 18 a 24 anos
(31,6%) . Fonte: CNN Brasil

• 68% dos brasileiros relatam sentimentos frequentes de nervosismo,

ansiedade ou tensão, mas apenas 44% buscaram ajuda profissional
Fonte: CNN Brasil

• O Brasil lidera o ranking mundial de casos de ansiedade, com mais de

18 milhões de pessoas afetadas, representando cerca de 9,3% da
população . Fonte: Unifase+1Instituto de Psiquiatria+1
Impacto Econômico

Mundo
• A OMS e a Organização Internacional do Trabalho (OIT) estimam que a ansiedade e a
depressão resultam na perda de 12 bilhões de dias de trabalho anualmente,
custando à economia global mais de US$ 1 trilhão por ano . Fonte:
Financial Times+1Financial Times+1
• Estudos projetam que as perdas econômicas globais devido a transtornos mentais
podem chegar a US$ 3 trilhões até 2030 .Fonte:PMC
Brasil
• Transtornos mentais, incluindo a ansiedade, causam uma perda anual de R$ 397,2
bilhões no faturamento das empresas brasileiras, representando 4,7% do Produto
Interno Bruto (PIB) . Fonte: Valor Econômico
• No ambiente corporativo, os transtornos mentais são responsáveis por elevados índices
de absenteísmo e queda de produtividade. Fonte: Saúde Business+[Link]+1
Impacto na Saúde

• O estudo "Prevalência de depressão e ansiedade e sua associação com

fatores de risco cardiovascular em pacientes da atenção primária no
Nordeste do Brasil", publicado na Revista da Associação Médica Brasileira
em 2019.

• Amostra: 815 pacientes de APS do Nordeste do Brasil

• Métodos de Avaliação: Questionários validados, medidas

antropométricas, exames laboratoriais
•
Desfechos principais: Associação estatística entre TAD (transtornos
ansiosos e depressivos) e comorbidades cardiovasculares
Impacto na Saúde

Pacientes com ansiedade e/ou depressão apresentaram maior prevalência de fatores de risco
cardiovascular, especialmente:

• Hipertensão arterial: risco 2 vezes maior

• Obesidade: risco 4 vezes maior
• Dislipidemia: risco quase 4 vezes maior

Além disso, os sintomas mentais podem:

• Reduzir adesão a medicamentos e hábitos saudáveis

• Aumentar o risco de eventos cardiovasculares
• Potencializar o uso inadequado do serviço de saúde
Mas o que é ansiedade?

• Ansiedade é uma resposta natural do organismo frente à percepção de

ameaça, real ou imaginária

• Envolve componentes:
• Emocionais: medo, apreensão...;
• Físicos: taquicardia, tensão...;
• Cognitivos: preocupação, hipervigilância...

• Quando excessiva, persistente e desproporcional, torna-se patológica,

caracterizando o transtorno de ansiedade.
 Transtorno de Ansiedade Generalizada
(TAG)
• Definição DSM-5:
• Preocupação e ansiedade excessivas (expectativa apreensiva) sobre uma variedade de eventos
ou atividades, ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses.

• Critérios principais:
• Dificuldade de controlar a preocupação.

• Presença de ≥ 3 sintomas físicos:

• Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele
• Fadiga
• Dificuldade de concentração
• Irritabilidade
• Tensão muscular
• Distúrbios do sono
• Referência: DSM-5, American Psychiatric Association (2013); Wittchen et al., 2011 – Lancet
Psychiatry
Transtorno de Pânico

Definição DSM-5:
Ataques de pânico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos 1 mês
de preocupação persistente sobre novos ataques ou alterações
comportamentais relacionadas.
Características do ataque de pânico (≥ 4 sintomas físicos ou cognitivos):
 Palpitações, sudorese, tremores
 Sensação de falta de ar ou sufocamento
 Dor torácica, náusea
 Tontura, desrealização, medo de morrer

Referência: DSM-5; Craske & Barlow, 2007 – Journal of Clinical Psychiatry

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

Definição DSM-5:
Presença de obsessões, compulsões, ou ambas, que consomem tempo ou
causam prejuízo funcional.
 Obssessões: pensamentos, impulsos ou imagens intrusivas e indesejadas,
recorrentes.
 Compulsões: comportamentos repetitivos ou atos mentais realizados para
reduzir a ansiedade causada pelas obsessões.

Obs.: O TOC foi movido para uma categoria própria no DSM-5, mas mantém
relação funcional com a ansiedade.

Referência: DSM-5; Goodman et al., 2014 – Biological Psychiatry

Fobia Social (Transtorno de Ansiedade
Social)

Definição DSM-5:
Medo ou ansiedade marcante e persistente de uma ou mais situações
sociais em que o indivíduo possa ser exposto ao julgamento de outras
pessoas.

Critérios:
 Medo desproporcional e persistente (≥ 6 meses).
 Comportamento de evitação social.
 Prejuízo significativo na vida social, profissional ou acadêmica.

Referência: DSM-5; Stein & Stein, 2008 – New England Journal of Medicine
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
(TEPT)

Definição DSM-5:
Desenvolvimento de sintomas após exposição a um evento traumático real
ou ameaçador, com duração >1 mês.

Grupos de sintomas:
 Insights (flashbacks, pesadelos)
 Evitação de estímulos relacionados ao trauma
 Alterações negativas em cognição e humor
 Hiperexcitação (hipervigilância, irritabilidade, insônia)

Obs.: O TEPT também foi transferido para uma nova categoria no DSM-5:
transtornos relacionados a trauma e estressores.
Referência: DSM-5; Yehuda et al., 2015 – American Journal of Psychiatry
Fisiologia da
ansiedade
Amígdala – Centro da Resposta ao Medo

Função:
 Detecta ameaças emocionais e ambientais.
 Ativa respostas de luta/fuga, mesmo diante de estímulos não
perigosos em transtornos ansiosos.
Relação com o Sistema Autônomo:
 Estimula o sistema nervoso simpático (SNS) → liberação de
noradrenalina e adrenalina pelas glândulas suprarrenais.
Impacto fisiológico:
 Aumento da pressão arterial (vasoconstrição, taquicardia).
 Liberação de glicose hepática via glicogenólise.
 Estímulo crônico → hipertensão e resistência à insulina.
Referência: LeDoux JE, The Emotional Brain, 1996; Etkin et al., Neuron, 2011.
Hipocampo – Memória e Contexto
Emocional

Função:
 Interpreta e codifica memórias emocionais e contextos de ameaça.
 Modula a resposta da amígdala com base em experiências passadas.
Papel na ansiedade:
 Em ansiedade crônica, o hipocampo pode sofrer atrofia por excesso de
cortisol, comprometendo a memória contextual e aumentando respostas
de medo generalizadas.
Impacto metabólico:
 Menor inibição da amígdala → resposta simpática exagerada.
 Manutenção crônica de ativação simpática e inflamatória, prejudica
o metabolismo.
Referência: Sapolsky RM, Stress, the Hippocampus, and Depressive Illness, 2000.
Córtex Pré-frontal – Regulação Emocional e
Tomada de Decisão

Função:
 Controla o impulso emocional da amígdala.
 Responsável por processos de julgamento, planejamento e modulação de
estresse.
Em ansiedade:
 Hipofunção do córtex pré-frontal → menos controle inibitório sobre a amígdala.
 Indivíduo se torna mais reativo a estressores e menos capaz de racionalizar o
medo.
Impacto clínico:
 Piora na regulação do estresse e decisões alimentares/metabólicas.
 Associado a comportamentos como compulsão alimentar, tabagismo e
sedentarismo.
Referência: Arnsten AFT, Science, 2009.
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA)

Função:
 Hipotálamo secreta CRH → hipófise libera ACTH → adrenais liberam cortisol.
Em ansiedade crônica:
 Hiperatividade do eixo HHA → níveis elevados e sustentados de cortisol.
Impactos fisiológicos do cortisol:
 Pressão arterial: aumento da sensibilidade vascular à adrenalina e
aldosterona → hipertensão.
 Glicemia: aumento da neoglicogênese hepática e resistência à insulina.
 Metabolismo:
o Redistribuição de gordura (obesidade visceral).
o Catabolismo proteico → perda muscular.
o Dislipidemia (elevação de LDL, triglicerídeos).
Referência: Chrousos GP & Gold PW, Endocrine Reviews, 1992; McEwen BS, Annals of the NY Academy of Sciences, 2004.
 Em resumo

Consequência
Estrutura Ação na Ansiedade
Metabólica
Ativação do medo e Hipertensão,
Amígdala
SNS hiperglicemia
Memória de ameaça, Piora do controle
Hipocampo
regulação da amígdala autonômico
Piora da adesão
Córtex pré- Inibição da amígdala, terapêutica e
frontal raciocínio comportamento
alimentar
Causas das alteração
funcional dessas
regiões?
Amígdala – Hiperatividade em Resposta ao
Estresse

Causas de alteração funcional:

 Exposição crônica ao estresse (especialmente na infância ou
adolescência).
 Traumas psicológicos (TEPT, abuso, negligência).
 Vulnerabilidade genética (ex: polimorfismos do gene da
serotonina – 5-HTTLPR).
 Inflamação sistêmica (citocinas pró-inflamatórias aumentam a
excitabilidade da amígdala).

Referência: Hariri & Holmes (2015) – Nature Reviews Neuroscience

Hipocampo – Redução de Volume e
Neurogênese

Causas de atrofia e disfunção:

 Excesso crônico de cortisol (por estresse ou depressão
maior).
 Transtornos de ansiedade e humor não tratados.
 Isolamento social e sedentarismo.
 Deficiência de sono e má alimentação (especialmente
carência de ômega-3 e vitaminas do complexo B).

Referência: Sapolsky RM (2000), Biological Psychiatry

Córtex Pré-Frontal – Hipofunção e
Conectividade Reduzida

Fatores contribuintes:
 Estresse prolongado, que interfere nos circuitos de regulação
emocional.
 Experiências adversas na infância (ex: negligência parental).
 Uso crônico de substâncias (álcool, cannabis, estimulantes).
 Privação de sono, que reduz atividade executiva e inibitória.

 Referência: Arnsten AFT (2009), Science

Eixo HHA – Disregulação Hormonal e
Alostase Prejudicada

Fatores que causam ativação crônica:

 Estresse psicológico contínuo sem mecanismos de coping.
 Transtornos psiquiátricos como ansiedade generalizada,
TEPT e depressão.
 Desregulação genética ou epigenética dos receptores de
glicocorticoides.
 Inflamação crônica de baixo grau (ex: obesidade, doenças
autoimunes).

Referência: McEwen BS (2004), Annals of the New York Academy of Sciences

 Resumo das principais causas de alteração

Região Principais Causadores de Alteração

Estresse precoce, trauma, genética (5-
Amígdala
HTTLPR), inflamação
Cortisol crônico, isolamento, sedentarismo,
Hipocampo
má alimentação
Córtex pré- Estresse, trauma infantil, uso de substâncias,
frontal privação de sono
Estresse repetitivo, depressão, ansiedade
Eixo HHA
crônica, inflamação
 Regiões Cerebrais, Alterações e Sintomas na
Ansiedade

Sintoma Psiquiátrico Mais

Região Cerebral / Sistema Alteração Comum
Frequente
Medo excessivo, hipervigilância,
Amígdala Hiperatividade funcional resposta de alarme
desproporcional
Ansiedade generalizada crônica,
Redução de volume /
Hipocampo sensação de ameaça difusa,
neurogênese (atrofia funcional)
esquecimento
Dificuldade de controle
Córtex Pré-Frontal Hipofunção / baixa conectividade
emocional, impulsividade,
(ventromedial e dorsolateral) com a amígdala
ruminação
Sintomas somáticos de
Eixo HHA (Hipotálamo- Hiperatividade com liberação ansiedade (taquicardia,
Hipófise-Adrenal) crônica de cortisol sudorese, tremores), insônia,
Exemplos Clínicos por Região

• Amígdala: Resposta exagerada a barulhos, sustos fáceis, crises de

pânico.
• Hipocampo: Sensação de perigo “sem motivo claro”, dificuldade de
lembrar contextos.
• Córtex pré-frontal: Raciocínio prejudicado em crises, explosões
emocionais.
• Eixo HHA: Sintomas físicos intensos (ex: síndrome do pânico com
sintomas cardiopulmonares).
• Córtex cingulado: Incapacidade de “desligar” pensamentos ansiosos.
• Estriado: Comportamentos compulsivos ou rígidos (ex: verificação,
evitação exagerada
Qual o papel da
medicação no
tratamento da
ansiedade?
ISRS - Inibidores Seletivos da Recaptação de
Serotonina

 Exemplos: Fluoxetina, Sertralina, Escitalopram, Paroxetina,

Citalopram e Fluvoxamina .
 Ação principal: Inibem a recaptação de serotonina (5-HT) na fenda
sináptica → aumentam a disponibilidade de serotonina nas
sinapses cerebrais.
 Tempo de ação clínica: 2 a 4 semanas (embora a recaptação seja
inibida em horas).
 ISRS são primeira linha no tratamento de:
 Devem ser usados por pelo menos 6 a 12 meses em casos moderados
a graves.
 MUDANÇAS ESPERADAS COM O USO CLÍNICO DE
ISRS

Região Ação dos ISRS Efeito esperado

Redução da atividade frente Menor reatividade ao
Amígdala
a estímulos emocionais medo e ansiedade
Hipocam Estímulo à neurogênese e Melhora cognitiva,
po BDNF emocional
Córtex
Aumento da conectividade
pré- Mais controle emocional
e atividade reguladora
frontal
Inibição do excesso de Menos estresse
Eixo HHA
cortisol fisiológico crônico
Anticonvulsivantes

• Exemplos: Ácido Valproico, Pregabalina, Gabapentina, Topipramato,

Lamotrigina, Carbamazepina ...

• Não é primeira escolha (exceto pregabalina na Europa)

• Terapia adjuvante para transtornos de ansiedade,
• especialmente em casos refratários ou com comorbidades.
• Atuam (maioria) modulando neurotransmissores excitatórios e
inibitórios, principalmente o GABA e o glutamato, afetando
diretamente a atividade neuronal em regiões-chave da ansiedade
Ação dos Anticonvulsivantes na Ansiedade por Região
Cerebral

Anticonvulsivante Resposta Esperada na

Região / Sistema Mecanismo Fisiológico
(Exemplo) Ansiedade
Reduz liberação de
Redução da reatividade ao
glutamato e noradrenalina;
Amígdala Pregabalina / Gabapentina medo, alívio rápido de
bloqueia canais de cálcio
ansiedade somática
tipo α2δ
Estímulo GABAérgico Redução da ansiedade
Ácido valproico / (valproato); estabilização generalizada crônica,
Hipocampo
Lamotrigina da liberação de glutamato melhora do sono e
(lamotrigina) memória
Aumenta BDNF; estabiliza
Melhora da regulação
membrana neuronal →
Córtex Pré-frontal Lamotrigina emocional, impulsividade,
melhora conectividade com
evitação social
amígdala
Redução de sintomas
Reduz resposta ao estresse
físicos (taquicardia,
Eixo HHA (Cortisol) Topiramato / Pregabalina via diminuição de
tremores), estabilização
excitabilidade central
do humor
Modulação límbica e Alívio da tensão corporal,
Córtex Cingulado /
Pregabalina somatossensorial via GABA da dor somática e da
Insular
e inibição simpática preocupação constante
Antipsicóticos na ansiedade

Exemplos: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina e Aripiprazol.

Os antipsicóticos modulam redes límbicas, corticais e autonômicas

envolvidas na ansiedade, sendo úteis em:

• Transtornos ansiosos resistentes a ISRS

• Ansiedade comórbida a psicose ou bipolaridade
• Ansiedade com alta somatização ou sintomas cognitivos/ruminativos
intensos

Eles agem modulando a dopamina, serotonina e outras vias neuroquímicas.

 AÇÃO DOS ANTIPSICÓTICOS NAS REGIÕES DA
ANSIEDADE

Resposta Esperada na
Região / Sistema Antipsicóticos envolvidos Mecanismo Principal
Ansiedade
Bloqueio 5-HT2A →
Risperidona, Quetiapina, Redução da hipervigilância
Amígdala Redução da ativação
Olanzapina e resposta ao medo
límbica
Modulação de 5-HT1A e 5-
HT2C → Melhora de Redução da ansiedade
Hipocampo Olanzapina, Aripiprazol
plasticidade sináptica e difusa e melhora cognitiva
memória emocional
Melhora da atividade
Redução da impulsividade,
dopaminérgica e
Córtex Pré-frontal Quetiapina, Aripiprazol labilidade emocional,
serotoninérgica (D2 parcial
ruminação
e 5-HT1A agonismo)
Redução da reatividade ao
Redução de sintomas
estresse (via normalização
Eixo HHA (Cortisol) Olanzapina, Quetiapina físicos (insônia,
do sistema
taquicardia, sudorese)
monoaminérgico)
Benzodiazepínicos (BZDs)

• Exemplos: Alprazolam, Clonazepam, Diazepam, Lorazepam, Bromazepam,

Clobazam (alto custo), Clorodiazepóxido, Flurazepam, Midazolam e Triazolam.
• Ansiolíticos clássicos
• Atuam potencializando a ação do GABA,
• Efeito é rápido e potente,
• Úteis em crises ansiosas agudas,
• Risco de dependência no uso prolongado.

LIMITAÇÕES E RISCOS
• Tolerância e dependência com uso > 2-4 semanas contínuas.
• Efeitos cognitivos: lentificação, prejuízo de memória e atenção.
• Interação com álcool ou outros depressores pode levar à depressão
respiratória.
 AÇÃO DOS BENZODIAZEPÍNICOS POR REGIÃO

Região / Sistema Mecanismo Fisiológico (BZDs) Resposta Clínica Esperada

Potencializam GABA-A →
Redução do medo, do pânico,
Amígdala inibem disparo de alarme
da hipervigilância
límbico
Redução da excitabilidade Alívio da ansiedade
Hipocampo sináptica → menor contextual e melhora de
processamento emocional insônia leve
Inibição do córtex via GABA → Sedação leve, diminuição da
Córtex Pré-frontal redução da ativação ruminância e da tensão
emocional mental
Inibição indireta do estresse Redução rápida de sintomas
Eixo HHA central → menor ativação do físicos (taquicardia,
eixo sudorese)
Sistema Reticular Potencialização GABA-A → Indução do sono, sedação e
DUAIS (inibidores da recaptação de
serotonina e noradrenalina – IRSN)

• Exemplos:
• Venlafaxina (disponível no SUS em algumas cidades)
• Duloxetina – uso controverso, pode ser útil quando há ansiedade com dor crônica
• Desvenlafaxina (menos usada para ansiedade; foco maior em depressão)

Bloqueio da recaptação de serotonina (5-HT):

 Efeito primário ansiolítico → atua na amígdala e córtex pré-frontal.

Bloqueio da recaptação de noradrenalina (NA):

 Complementa ação na vigilância, foco e modulação autonômica.
 Em doses mais altas (ex: venlafaxina > 150 mg/dia), predomina a ação
noradrenérgica
 Principais Tricíclicos Usados em Ansiedade

Exemplo: Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina e Clomipramina.

Bloqueio da recaptação de serotonina (5-HT) e noradrenalina (NA):
 Aumenta disponibilidade sináptica → ação ansiolítica e antidepressiva.

Bloqueio de receptores colinérgicos, histamínicos e adrenérgicos:

 Efeitos adversos: sedação, hipotensão, ganho de peso, risco cardiovascular

 Principais Tricíclicos Usados em Ansiedade

• Clomipramina – eficaz para TOC (único TCC aprovado com evidência
superior à de ISRS).
• Amitriptilina – usada para ansiedade com dor crônica, mas com perfil
colateral relevante.
• Imipramina – eficaz para pânico, mas superada por ISRS por segurança .
 Ação dos Tricíclicos nos sistema da ansiedade

Região Cerebral Mecanismo do Tricíclico Resposta Clínica Esperada

Aumento da serotonina (5-HT) e
Redução do medo, ataques de
Amígdala noradrenalina → redução da
pânico
reatividade emocional
Estímulo à neuroplasticidade (via Melhora da ansiedade contextual
Hipocampo
BDNF) após uso prolongado e da regulação do estresse
Aumento de 5-HT e NA → maior
Redução da ruminação, melhora
Córtex Pré-frontal modulação do impulso emocional
do humor
e da ruminância
Redução do cortisol via feedback
Menor hipervigilância e sintomas
Eixo HHA serotoninérgico e modulação
físicos (taquicardia, tensão)
noradrenérgica
Bloqueio muscarínico (efeito Sedação útil em casos de insônia
Sistema colinérgico colateral): sedação, boca seca, associada, porém efeitos
constipação adversos
Medicamentos podem induzir ou agravar a
ansiedade por:

 Estímulo adrenérgico (cafeína, anfetamina, teofilina,

hormônios)
 Aumento rápido de serotonina ou dopamina (ISRS,
bupropiona)
 Supressão do sistema GABA (suspensão de BZDs)
 Disfunção do eixo HHA (corticosteroides, hormônios)
Discussão

Obrigado!