Sífilis na
Gestação
DEFINIÇÃO:
● É uma infecção bacteriana sistêmica, crônica, curável e exclusiva do ser
humano.
● Precisa ser tratada para não evoluir para estágios de maior gravidade.
● A transmissão é por contato sexual e também verticalmente para o feto
durante a gestação.
● Pode ser assintomática ou gerar sinais e sintomas que muitas vezes são
ignorados.
AGENTE ETIOLÓGICO:
● É causada por uma espiroqueta anaeróbia – Treponema pallidum.
● A umidade do ambiente é um fator importante para o desenvolvimento dessa
bactéria.
● Tem capacidade de penetrar no organismo através da pele ou das mucosas e, no
local da inoculação, forma a lesão característica da fase primária (cancro duro).
TRANSMISSÃO:
● A transmissibilidade da sífilis é maior nos estágios iniciais (sífilis primária e secundária) e vai
diminuindo gradualmente com o tempo (sífilis latente recente/tardia).
● As espiroquetas penetram diretamente nas membranas mucosas ou entram por abrasões na pele.
● Em gestantes, a taxa de transmissão vertical de sífilis para o feto é de até 80% intraútero. Podendo
ocorrer também durante o parto vaginal se houver alguma lesão presente.
● A infecção fetal é determinada pelo estágio da doença da mãe e pelo tempo de exposição do feto.
● Quando o feto é acometido tem entre 30 a 50% de morte in útero, parto pré-termo ou morte
neonatal.
CLASSIFICAÇÃO:
Inicialmente, podemos dividir a sífilis em congênita e adquirida. Falamos sobre a adquirida.
Fisiopatologia I
● Antigeno Stealth, e o Grande Imitador.
● 30 minutos.
● Sistêmica desde o início.
● Invasão precoce do SNC.
Fisiopatologia II
● Abrasão de mucosas, endarterite.
● Aderência, Disseminação e Invasão.
● Evasão imunológica.
Clínica
● Conforme o Estágio
● Forma latente de longa duração.
● Estágios
Primária Secundária Latente - Terciária
Manchas no corpo, não
Assintomática Ossos (Face, tíbia e clavícula,
Ulceração. Interrompida por sintomas
coçam, incluindo palmas espondilite sifílica)
Normalmente não dói, da forma Secundária e
e mãos. Lesões ricas em Olhos Coroidites, irites e
não coça, não arde e Terciária.
bactérias. Febre mal coriorretinites.
não tem pós.
Estar, dor de cabeça e Coração + comuns. Dilatação
ínguas pelo corpo do anel e insuficiência da
válvula aórtica. HVE, Aneurisma
e estenose
TESTES TREPONÊMICOS
Principais representantes: testes rápidos. Outros: TPHA, FTA-abs, ELISA.
Testes qualitativos
Detectam anticorpos especificos produzidos contra os antígenos do T. pallidum.
São os primeiros a positivarem (10 dias) e permanecem assim por toda vida, independente do tratamento,
em 85% dos casos.
Melhor para diagnóstico do que para seguimento.
Falsos positivos são raros.
TESTES TREPONÊMICOS
FTA-abs:
- Teste padrão ouro entre os treponêmicos
- É o primeiro a dar positivo após a infecção
- Boa especificidade
- Esclarecimento do diagnóstico de usuários com evidencia clínica de sifilis + testes não treponemicos
reagentes.
ELISA: ensaio imunoenzimático ligado a enzima
- Usam antigenos recombinantes do treponema, os quais se ligam aos anticorpos presentes na amostra.
- Elevada sensibilidade
TESTES TREPONÊMICOS
Testes de hemaglutinação: :
- São simples e não precisam de equipamentos para realização ou leitura dos resultados
- Baseia-se na ligação dos anticorpos treponêmicos no soro com HMque contenham os antígenos do T.
pallidum em sua superfície.
Testes rápidos
- Simples, facil e rápido
- Amostra de sangue pela punção digital ou venosa
TESTES NÃO TREPONÊMICOS: VDRL
● VDRL (venereal disease research laboratory)
● RPR (rapid plasma reagin)
● TRUST (toluidine red unheated serum test)
São testes qualitativos e quantitativos (ex.: 1:2, 1:4, 1:8).
Eles detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos do T. pallidum.
A reatividade desses testes pode ocorrer ao redor de 1-4 semanas da infecção. A sensibilidade na fase
primária está ao redor de 75% e até 100% na secundária.
TESTES NÃO TREPONÊMICOS: VDRL
● Baratos
● Fácil execução
● Amplamente disponíveis
● Menor sensibilidade nas fases primária e terciária da doença
Podem apresentar resultados falso-positivos por: infecções causadas por outras espécies de treponemas, doenças
do colágeno, neoplasias, uso de drogas, doenças autoimunes, como lúpus e artrite reumatóide, neurites
periféricas, tal qual a hanseníase, e até mesmo a própria gestação.
Essa falsa positividade ocorre, entretanto, com títulos geralmente baixos (≤1/4) e deve ser considerada situação de
exceção durante a gravidez.
Também, podem ocorrer resultados falso-negativos devido ao fenômeno de prozona.
TESTES NÃO TREPONÊMICOS: VDRL
● Servem para seguimento terapêutico.
● Queda da titulação em pelo menos duas diluições em até 6 meses nos casos de sífilis
recente e o mesmo padrão de queda em até 12 meses nos casos de sífilis tardia, pode-se
dizer que o esquema terapêutico é adequado e o paciente tem a resposta imune
esperada.
● Algumas pessoas podem apresentar testes não treponêmicos persistentemente
reagentes mesmo após o tratamento, o que é caracterizado como cicatriz sorológica.
DIAGNÓSTICO
1º Teste 2º Teste Interpretação Conduta
TT+ TNT+ -Diagnóstico -Se sífilis tratar,
-Cicatriz Sorológica monitorar com TNT
(queda titulação em e notificar
2 diluições)
TT+ TNT- Realizar 3º TT com -Se sífilis tratar,
método diferente: monitorar com TNT
e notificar
-Reagente: Sífilis ou
Cicatriz
- Não reagente:
Excluir diagnóstico
1º Teste 2º Teste Interpretação Conduta
TNT+ TT- Realizar 3º TT com -Se sífilis tratar,
método diferente: monitorar com TNT
e notificar
-Reagente: Sífilis ou
Cicatriz
- Não reagente:
Excluir diagnóstico
TT ou TNT- Não realizar teste Ausência de -Se suspeita,
complementar se o infecção ou período solicitar nova
primeiro teste for de incubação amostra em 30 dias
não reagente e se (janela imunológica)
não houver suspeita de sífilis recente.
clínica de sífilis
primária
TRATAMENTO
TRATAMENTO - OBSERVAÇÕES
● A penicilina G apresenta uma eficácia de 99,7%, na erradicação da doença materna durante a gravidez e de 98,2%
na prevenção da SC em todos os estágios da doença. Além disso, é o único antibiótico que atravessa a barreira
placentária
● Se alguma dose for perdida ou se houver um intervalo de tempo superior a oito dias entre as doses, o regime
completo deve ser reiniciado
● É necessário tratar a parceria sexual
● Indica-se realização de VDRL mensal após tratamento, para acompanhamento da queda dos títulos, que
varia a depender do estágio da doença materna e do momento do tratamento na gestação.
● É considerada resposta adequada ao tratamento a ocorrência de queda de duas diluições dos testes não
treponêmicos em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão do tratamento (exemplo:
prétratamento 1:64 e, em três meses, 1:16 ou, em seis meses, 1:4).
● Frente à falha na queda das titulações, investigação de neurossífilis deve ser realizada. Se confirmada infecção de
sistema nervoso central, o tratamento deverá ser realizado com penicilina G cristalina na dose de 4.000.000 UI, por
via endovenosa, a cada 4 horas, por 10 a 14 dias. As pacientes que não alcançarem a redução adequada da
titulação devem ser adequadamente acompanhadas após o parto
CRITÉRIOS DE RETRATAMENTO
● Não redução da titulação em duas diluições (exemplo: de 1:32 para 1:8, ou de 1:128
para 1:32) no intervalo de 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após o
tratamento adequado.
● Aumento da titulação em duas diluições (exemplo: de 1:16 para 1:64, ou de 1:4 para
1:16) em qualquer momento do seguimento.
● Persistência ou recorrência de sinais e sintomas em qualquer momento do seguimento.
DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO ADEQUADO
NA GESTAÇÃO
● Administração de penicilina benzatina.
● Início do tratamento até 30 dias antes do parto.
● Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico.
● Respeito ao intervalo recomendado entre as doses.
● Avaliação quanto ao risco de reinfecção.
● Documentação de queda do título do teste não treponêmico em pelo menos duas
diluições em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão
do tratamento (resposta imunológica adequada).
REAÇÃO DE JARISCH HERXHEIMER
● Reação ao tratamento que acontece em 40% das gestantes, precipitando trabalho de parto prematuro,
anormalidades na cardiotocografia e até óbito fetal.
● resultante da morte rápida das espiroquetas, levando a uma intensa resposta inflamatória aguda,
desencadeada pela liberação de endotoxinas, lipopolisacaridos, prostaglandinas e citocinas
● Os sintomas clínicos, transitórios, incluem febre, taquicardia, artralgia, faringite, cefaleia e piora das
lesões cutâneas, iniciando-se em média 8 horas após o início do tratamento, com resolução em até 24
horas.
● Recomenda-se tratamento de suporte com antipiréticos, hidratação venosa e, eventualmente,
corticoides.
● A ocorrência é mais comum em doença recente (devido a maior concentração de espiroquetas).
● A resposta inflamatória exacerbada pode ocasionar sofrimento fetal, sobretudo em gestantes com
altos títulos de VDRL, sendo recomendada a realização de monitorização fetal durante o tratamento
dessas mulheres.