FUNDAÇÃO HOSPITAL ADRIANO JORGE

RESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICA

MÓDULO DE NEFROLOGIA

Síndrome Nefrótica

Residente: Rita de Cássia C. de Oliveira (R2 CM)

Preceptora: Dra. Alba Brandão

Abril 2020
Síndrome Nefrótica

Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que

se desenvolvem quando, por algum razão, ocorre aumento
patológico exagerado de permeabilidade dos glomérulos
às proteínas levando a uma proteinúria maciça.
Síndrome Nefrótica

Síndrome Nefrótica
[Link]úria > 3,5g/24h e 50mg/kg/24
em crianças
2. Hipoalbuminemia
3. Edema
[Link]/ lipidúria
SÍNDROME NEFRÓTICA

PROTEINÚRIA
(mecanismos de retenção das proteínas)

BARREIRA MECÂNICA
luz
espaço
(tamanho)
capilar
urinário

BARREIRA ELÉTRICA
(carga)

SELETIVIDADE
SÍNDROME NEFRÓTICA

Estados de deficiência protéica

Albumina Edema, ascite,derrame pleural,
hiperlipidemia
Transferrina Anemia microcítica (resis. ao
ferro)
Ceruloplasmi Deficiência de cobre
na
Globulina Redução do T3 e T4 totais
ligadora da
tiroxina
Proteína Aumento do cortisol livre,
ligadora do alteração do metabolismo do
cortisol cortisol
Antitrombina Tromboses
SÍNDROME NEFRÓTICA

Estados de deficiência protéica

IgG ↑ na incidência de infecções
Pro. Ligadora Hipocalcemia,osteomalacia, má
do 25- absorção intestinal de cálcio,
hidroxicalcifer hiperparatireoidismo 2
ol
Lipoprotína Alteração do metabolismo do
lipase LDL e VLDL
Lecitina- hiperlipidemia
colesterol
acetiltranferas
e
 SÍNDROME NEFRÓTICA
Teoria
EDEMA Teoria
Underfiling Overfiling

Proteinúria e Retenção primária

hipoalbuminemia renal de Na

↓ do vol. plasmático ↑ do vol. Plasmático

efetivo e arterial
Hipo-
Ativação do sist. RAA, albuminemia
SNS e Vasopressina
Formação de edema
Retenção de Na e água
pressórico

Formação de edema osmótico

SÍNDROME NEFRÓTICA
SÍNDROME NEFRÓTICA
SÍNDROME NEFRÓTICA
SÍNDROME NEFRÓTICA

Quando devemos suspeitar de

trombose da veia renal
Varicocele do lado esquerdo
Hematúria macroscópica
Mudanças no padrão de proteinúria
Redução inexplicada do DU
Assimetria do tamanho e/ou função dos rins
SÍNDROME NEFRÓTICA

GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS
1. Doença de lesão mínima
[Link] segmentar e focal
[Link] membranosa GLOMERULOPATIAS
Glomerulonefrite membrano-proliferativa ASSOCIADAS
Diabete
Lupus eritematoso sistêmico
Hepatite C – B
SIDA
Sífilis
Drogas
Amiloidose
Neoplasias
 Figura da doenças por faixa etária
INFÂNCIA ADULTO MEIA IDADE
JOVEM IDOSOS
OUTRAS

PÚRPURA H. SCHÖNLEIN LUPUS

LUPUS AMILOIDOSE
OUTRAS PROLIFERATIVAS
DIABETE
MESANGIOCAPILAR
OUTRAS PROLIFERATIVAS
MEMBRANOSA
MESANGIOCAPILAR
GESF

MEMBRANOSA

ALTERAÇÕES
MÍNIMAS GESF

ALTERAÇÕES MÍNIMAS
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

•É responsável 80% síndrome nefrótica em crianças e 20%

em adultos
•1-6 anos e 70% sexo masculina

•1913 nefrose lipóide foi criada para descrever uma condição

caracterizada por intensa proteinúria, não acompanhada de

lesões morfológicas nos rins.
• Única alteração era a presença de depósitos lipídicos nas

células dos túbulos proximais

DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

PATOGENIA

•Perda da carga negativa da barreira glomerular, originando

um tipo seletivo de proteinúria

•Reincidência sugere a presença de um fator circulante que

neutraliza a carga negativa glomerular

•Doença de linfócitos T – secretam alguma citoquina que age

sobre os podócitos, inibindo a síntese dos poliânios

responsáveis pela barreira de carga
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

A apresentação clínica clássica é a de síndrome nefrótica

• Sem hipertensão arterial ou hematúria

• Com função renal conservada

• Podendo ser precedida por infecção inespecífica de vias

aéreas ou por infecção viral.

• HAD de 10%das crianças e 30% dos adultos

• Hematúria microscópica 30%

DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

ETIOLOGIA

• IDIOPÁTICA

•Doença de Hodgkin (principal)

• Micose Fungóide

•Sífilis

•AIDS

•Drogas: AINEs, sais de ouro, rifampicina, metimazol,

interferon, lítio
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

PATOLOGIA
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO

• Doença é marcada por períodos de remissão e atividade

• Dramática resposta aos corticóides

• 90% dos pacientes com DLM respondem a melhora da

proteinúria em 4-8 semanas após o início da corticoterapia

DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO

DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO

Recidivante freqüente o indivíduo que responde a corticóide, mas apresenta 2

recidivas nos primeiros 6 meses após a resposta inicial ou tem 4 recidivas ao longo
de um ano qualquer.
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO

Córtico-dependência é definida como 2 recidivas consecutivas que ocorrem durante

o tratamento ou nos 14dias que se seguem à conclusão da corticoterapia
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO

Córtico-resistência com 16 semanas de uso da droga em dose plena

DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA
(nefropatia por lesão mínima e nefrose lipóide)

CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO

GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)

• 10 a 15% das síndromes nefróticas que ocorrem em crianças e

em torno de 30% em adultos.

• Adulto jovem

• > homens, negros – curso clínico mais grave

•Atualmente é a causa mais comum se SN idiopática no adulto

GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)

PATOGENIA FORMA PRIMÁRIA

• Distúrbio do linfócito T, que secretam uma citoquina, responsável

pela lesão do epitélio visceral glomerular (podócitos).

•A lesão é mais grave afetando a arquitetura das fendas de filtração.

• Esclerose se refere ao acúmulo de material homogêneo não fibrilar,

levando ao colapso de capilares glomerulares

• Na GESF este material é hialino, derivado de proteínas plasmáticas

que extravasam pelo epitélio visceral lesado

GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)
FIGURA
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)

GESF é a forma mais comum de síndrome nefrótica em

indivíduos negros. Nesta população e em particular em
pacientes HIV, a evolução para uma forma colapsante
de evolução rápida para rim terminal é frequente
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Início abrupto, e uma síndrome nefrótica clássica esta presente na

ocasião do diagnóstico;
•A maior parte da forma secundária início insidioso

• Proteinúria do tipo não seletiva

• HAS ( importante causa de HAS secundária em adultos)

• Hematúria microscópca

•Complemento normal, complexos imunes circulantes em 30% dos

casos, e os níveis de IgG ↓↓↓

GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)

CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO

O curso da doença é variável. Os pacientes que não

respondem a tratamento tendem a evoluir para insuficiência
renal crônica, num percentual de casos que varia de 30 a
63%. Os pacientes não-tratados apresentam uma evolução
semelhante à dos que não respondem a tratamento.

São considerados como fatores de mau prognóstico:

• Creatinina sérica inicial aumentada;
• Fibrose intersticial;
• Hipertensão arterial sistêmica;
• Proteinúria de nível nefrótico;
• Ausência de resposta a tratamento.
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF)

CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO

Proteinúria subnefrótica
sem sintomas

SN sintomática, alto risco

de complicações

Terapêutica alternativa
para os pacientes
resistentes ao corticóide
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Glomerulopatia membranosa, nefropatia membranosa,
glomerulonefrite epimembranosa, glomerulonefrite perimembranosa.

•A GNM é doença de instalação insidiosa

• Sexo masculino (60 a 70%)

• Idade média oscilando entre 45 e 50 anos

•Parece haver predomínio da raça branca.

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Patogenia

•70% HLA classe II DR3

• Depósito granular de imunocomplexos

• Reação de anticorpos circulantes com antígenos glomerulares

nativos com formação de complexo imune in situ

• Reação de anticorpos circulantes contra antígenos planados no

glomérulo
•Ativação do sistema complemento com formação de

complexo de ataque a membrana (MAC)

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Quadro clínico e laboratorial

•80% SN e 30% proteinúria não nefrótica

•Proteinúria não seletiva

• Hematúria microscópica 50% e HAS

•Trombose de veia renal é mais com na GM

•Complemento sérico normal

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Diagnóstico

•Biópsia renal

Espessamento difuso da membrana basal

capilar, com presença de espículas. (MO,
impregnação pela prata, aumento original 400.)
 GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Diagnóstico

Depósitos granulares de IgG ao longo da membrana

basal glomerular em paciente portador de GNM

Depósitos subepiteliais de material elétron-denso em

paciente portador de GNM , estádio II.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Investigação diagnóstica

•FAN, complemento sérico

•Anti-DNA

•HBsAg, anti-HC, VDRL,

•RX de tórax, US abdominal, sangue oculto nas fezes

•> 50 anos: mamografia e colonoscopia

•Área endêmica: esquistossomose e malária

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Curso clínico

• 10-20% dos adultos co Gmi apresentam remissão espontânea

• 20-45% remissão espontânea parcial, mantendo nível de

proteinúria de 200mg- 2g sem evoluir para insuficiência renal

• 40-50% apresentam perda progressiva da função renal
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Mal prognóstico
•Sexo masculino

•Idade avançada

•Hipertensão

•Proteinúria maciça persistente

•Hipoalbminemia significativa

•Hiperipidemia

•Insuficiência renal no diagnóstico

•Esclerose focal

•Lesão túbulo-intersticial associada na biópsia

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Tratamento
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Tratamento
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Tratamento

O esquema de Ponticelli clássico:

1- Pulsoterapia com metilprednisolona no 1º, 3º e 5º meses de
tratamento (e manutenção com prednisona 0,5 mg/kg/dia VO)
2- Alternado com a droga citotóxica escolhida (clorambucil ou
ciclofosfamida VO) no 2º, 4º e 6º meses, num total de 6 meses
de tratamento.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Tratamento

O esquema de Ponticelli alternativo:

1-Prednisolona 1mg/kg/dia nos meses 1º, 3º e 5º meses de
tratamento (e manutenção com prednisona 0,5 mg/kg/dia VO)
2- Alternado com a droga citotóxica escolhida (clorambucil ou
ciclofosfamida VO) no 2º, 4º e 6º meses + prednisona 20mg dia
num total de 6 meses de tratamento.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

Tratamento

O esquema de Torres:
[Link] 0,15mg/kg/dia ou ciclofosfamida 1,5mg/kg/dia
por 14 semanas;
[Link] a prednisona 1mg/kg/dia no primeiro mês,
0,5mg/kg/dia, no segundo mês, e essa mesma dose em dias
alternados do terceiro ao sexto mês
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
Glomerulonefrite hipocomplementêmica, glomerulonefrite lobular,
glomerulonefrite mesangial crônica, glomerulonefrite parietoproliferativa,
glomerulonefrite mesangiocapilar ou glomerulonefrite mesângiocapilar.

• Caracteriza-se pela proliferação de células em torno das alças

glomerulares, ou seja no mesângio. Espessamento em duplo-

contorno da parede do capilar glomerular
•Predominante em indivíduos jovens (70% < 30 anos)

•Sexo feminino (52-58%)

•A presença de infecções de vias aéreas superiores antecedendo o

aparecimento da GNMP, segundo relatos, varia em torno de 40%.

GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA

CLASSIFICAÇÃO
GNMP tipo I Imunodepósitos subendoteliais
de IgG e C3

GNMP tipo II Ausência de imunoglobulina,

(doença do mas com depósitos
depósito denso) eletrodensos no interior da MB

GNMP tipo III Depósitos subepteliais se

comunicando com os depósitos
sbendoteliais através de
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Manifestações clínicas

• SN na primeira consulta ocorre entre 40 e 70% dos pacientes

• 20% apresentam síndrome nefrítica aguda

• Hematúria e proteinúria assintomática 15-30%

•5 e 10% procuram atendimento médico devido a hematúria

macroscópica recorrente.
• A síndrome nefrítica aguda ocorre com maior freqüência em

indivíduos mais jovens.

• HAS 40 e 75%,
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Manifestações clínicas

• DFG na primeira consulta ocorre entre 40 e 60% dos casos, sendo

que entre 10 e 25% apresentam depuração da creatinina endógena

inferior a 40 ml/min ou creatinina sérica superior a 5 mg/dl.
•Pacientes com IR grave na primeira consulta devem ser estudados

no sentido de excluir outras causas, que não a lesão glomerular,

como responsável pela queda da filtração glomerular, como por
exemplo necrose tubular aguda associada.
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Biópsia
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Biópsia
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Biópsia

Deposição linear de material elétron-denso ao longo da

membrana basal glomerular em paciente portador de GNMP tipo II
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Biópsia

Deposição granular de IgG ao longo da membrana basal glomerular e na região

mesangial em paciente portador de glomerulonefrite membranoproliferativa
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Mal prognóstico

• Insuficiência Renal

• HAS

•Síndrome nefrótica

•Crescentes e lesões túbulo intersticiais na biópsia

GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Tratamento
 GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Tratamento

Apesar de ser uma recomendação baseada em estudos RCT, há algumas reservas sobre
os achados. Num dos estudos, o tratamento determinou uma melhor evolução da
função renal, mas se questiona a representatividade do grupo controle, por ter
apresentado uma perda de função particularmente rápida. Noutros, houve melhora da
proteinúria, mas nenhum ou pouco impacto sobre a função renal. Vale salientar
também a ocorrência de uma incidência aumentada de sangramento entre os indivíduos
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Glomerulonefrites Primárias: Maria Fernanda C. Carvalho,
Marcello F. de Franco e Vitor A. Soares (In Memoriam)

J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 2 - Supl. 1 - Junho de

2005

[Link]