O REGISTRO

ORIENTADO PARA
PROBLEMAS
(RESOAP)
JOHNNATHAN SERGE
 REGISTRO CLÍNICO NA APS
É preciso, legal e eticamente, que o conteúdo da consulta esteja expresso
de forma material como registro dentro do prontuário do paciente, que
assim desempenha as seguintes funções:
- Facilita a assistência ao paciente, constituindo-se em um meio de
comunicação entre os diferentes profissionais da saúde.
- É recurso indispensável para assegurar a continuidade do atendimento.
- Confere suporte para a área administrativa do serviço, em seus aspectos
financeiros e legais.
- É fonte de dados e conhecimentos, já que estudos retrospectivos
realizados por meio de consulta a prontuários têm sido fundamentais para
o desenvolvimento da pesquisa médica (CONSELHO FEDERAL DE
MEDICINA, 2009; STUMPF; FREITAS, 1997).
 MÉTODO DE REGISTRO
TRADICIONAL
Um método tradicional que aprendemos para fazer as anotações
médicas é denominado Registro Orientado por Dados (Source-Oriented
Medical Records). Por esse método, convencionalmente utilizado, o
médico coleta a história minuciosamente em cada consulta e a
estrutura nos tópicos de queixa principal, história da doença atual,
história patológica pregressa, história familiar e familial, história
fisiológica, revisão de sistemas, além do exame físico descrito por
órgãos e sistemas. Tais informações coletadas são dispostas em
sequência cronológica de modo que os dados de mesma natureza (por
exemplo, exames complementares) ficam em uma mesma seção,
independentemente do problema a que estejam relacionados. Ao final,
elabora-se uma lista de hipóteses diagnósticas e condutas, as quais
também constituem seção em separado, sem relação com o problema a
que se referem.
 QUANDO APLICADO AO AMBIENTE
HOSPITALAR, ESSE MÉTODO DE RELATO DA
HISTÓRIA CLÍNICA É RELATIVAMENTE
COMPATÍVEL, PORQUE:
* o enfoque diagnóstico deve ser o mais preciso possível e a coleta de
mais dados contribui para essa atribuição;
* o cuidado é transversal e a disposição dos dados reflete preocupação
maior com o momento pontual;
* as necessidades em saúde são objetivas e coleta de dados reflete o
binômio diagnóstico-conduta (STUMPF; FREITAS, 1997).
 ENTRETANTO, MESMO PARA O AMBIENTE
HOSPITALAR, ESSE ESTILO DE REGISTRO
APRESENTA DEFICIÊNCIAS, COMO AS QUE SÃO
MOSTRADAS, ABAIXO.
 NECESSIDADE DE UM REGISTRO
ADEQUADO PARA ATENÇÃO PRIMÁRIA

Por outro lado, o ambiente da atenção primária é diferente e, por isso, o

raciocínio clínico deve se guiar por outros princípios, como os que foram
discutidos anteriormente. Como expressão desse raciocínio, o registro clínico
consequentemente também deve ser estruturado de forma diferente. Para tanto,
alguns conceitos são importantes, acompanhe.
 MOTIVO DE CONSULTA
Quando as pessoas se consultam, elas têm um motivo para fazê-lo. Geralmente,
a procura pelos serviços de saúde é desencadeada pela percepção de
severidade, pela conveniência, por algum aconselhamento que recebem, suas
crenças, o conhecimento acerca de alternativas e também pela capacidade de
acesso. Influenciam esse processo fatores como idade, sexo, raça, educação,
poder aquisitivo, ocupação, suporte social, personalidade, condição atual de
saúde, experiências prévias no sistema de saúde, cultura e, por fim, normas
sociais.
É a motivação de consulta que irá guiar o prosseguimento desse encontro.
Identificar o motivo de consulta, tanto do ponto de vista do paciente (agenda do
paciente), quanto do ponto de vista do profissional (agenda do médico), é
importante. Inclusive, em alguns momentos, será necessário priorizar qual
motivo de consulta será abordado na presente consulta.
 PROBLEMA
Na APS os pacientes chegam às consultas com problemas mais do que com doença
diferenciada propriamente. Segundo Weed (1968), problema clínico é tudo aquilo que
requeira um diagnóstico e manejo posterior, ou aquilo que interfira na qualidade de vida,
de acordo com a percepção da própria pessoa. Isso significa que, para além de doenças,
são expandidas as possibilidades para cobrir aspectos emocionais, comportamentais e
sociais (WEED, 1968).
Dessa forma, a denominação do problema fica consistente com o nível de conhecimento
que se tem, até então, sobre ele. É possível anotar o problema com um nome genérico,
em uma primeira consulta, mas que, em algum momento, pelo progresso do nível de
conhecimento adquirido, sua rotulação conclui com uma denominação mais elaborada.
EPISÓDIO DE CUIDADO E ENCONTRO CLÍNICO
Na APS, não é necessário que todas as ações sejam feitas em uma só consulta,
nem apenas por um só profissional. Pelo contrário, são valores da atenção primária
a longitudinalidade e a multiprofissionalidade. Para entendermos como a
longitudinalidade opera favoravelmente, vejamos a imagem, que explica uma
diferença importante entre episódio de cuidado e encontro clínico.
Episódio de cuidado é o período em que um problema de saúde está vigente. Problemas
de saúde agudos terão, naturalmente, vigência menor. Problemas crônicos, por outro lado,
perduram por mais tempo, podendo permanecer durante a vida praticamente toda do
paciente.

Nos encontros clínicos, que são as consultas, os episódios de cuidado são abordados pela
motivação de consulta que geram. E, como a atenção primária é variável, em uma mesma
consulta podem ser abordados vários motivos de consulta de vários episódios de cuidado.

Isso significa que, na verdade, não se atende à pessoa com hipertensão arterial sistêmica,
como algumas programatizações insistem em fazer, mas atende-se à pessoa com o
motivo de consulta que a hipertensão arterial sistêmica pode gerar, como a renovação de
anti-hipertensivo, o retorno com exames de controle, a solicitação de retorno para
reavaliar controle e assim por diante.

Isso quer dizer que o episódio de cuidado de uma doença crônica como a hipertensão, em
que terão de ser realizadas várias tarefas, será dividido em vários encontros clínicos, cada
um com sua motivação, dada pelo paciente, quando a demanda é dita externa ou
espontânea, ou por nós, profissionais, quando a demanda é dita interna ou agendada
 O REGISTRO ORIENTADO PARA
PROBLEMAS (RESOAP)
Uma estrutura que privilegie os problemas e a continuidade do cuidado é mais
condizente para a finalidade do atendimento na APS. O registro médico orientado
para problemas, conhecido como ReSOAP ou somente SOAP, criado por Lawrance
Weed, atende melhor a esses requisitos (WEED, 1968).
Descrição
Campo geral que segue como cabeçalho de cada evolução e inclui dados como: nome, data de
nascimento, idade, sexo, estado civil, ocupação atual, etc.

Exemplo
Nome: José Rodrigues Data de nascimento: 22/04/1974 Idade: 44 anos Logradouro: Rua Fernandes
Tourinho, 22
Descrição
Um problema é um “fato clínico”, ou seja, uma descrição do conteúdo dessa “preocupação” sob uma
forma cuja veracidade o médico está convicto. A convicção do médico depende do seu grau de
diferenciação, que vai desde um sintoma, um sinal, uma síndrome, até um diagnóstico etiológico.
Mas um problema não é uma hipótese de diagnóstico (“suspeita de...”), não é uma interrogação
(“abuso de álcool?”) e não é uma negação (“ausência de febre”). O interesse de não incluir dúvidas,
interrogações e negações na lista de problemas é fomentar que o raciocínio clínico se centre nos
dados seguros e positivos para avançar na investigação e clarificação dos problemas. Sendo assim, é
importante ter em mente que a lista de problema é dinâmica. Pode haver mudança de ativo
para passivos e vice-versa. Podem surgir novos problemas, podem se resolver problemas
ou podem agrupar-se problemas. Deve estar em locais de destaque no prontuário e
visível em todas consultas, a exemplo da Folha de Rosto.

Exemplo
Lista de problema:

- Problemas ativos: DM insulino- dependente tipo 2, tabagismo, alergia à dipirona.

- Problema inativos: Colecistite (Colecistectomia em 2012).
Descrição
Nesse campo, devem ser registradas informações subjetivas proporcionadas pela pessoa em atendimento ou por
seus acompanhantes, tanto as relatadas (ou seja, ditas espontaneamente), quanto as referidas (ou seja, ditas
como respostas a perguntas). Nesse sentido, são incluídas as seguintes informações: queixa atual; sentimentos,
ideias, funcionalidade e expectativas das pessoas; história familiar relacionada à queixa; história social
relacionada à queixa; história pregressa relacionada à queixa. Tais informações devem ser subdivididas para
cada motivo de consulta, criando índices como S1, S2, S3, etc. Os motivos de consulta podem ser gerados tanto
pelo paciente (agenda do paciente), como pelo profissional de saúde (agenda do profissional)

Exemplo
S1: Comparece, com queixa de odinofagia acompanhada e febre não termometrada. Alega ter tomado
analgésicos comuns sem melhora. Alega tosse. Nega prostração. Solicita antibiótico.

S2: Controle de doenças crônicas. Traz resultado de exames de acompanhamento. Alega dificuldade de aplicação
de insulina. Mostra temor em relação a complicações da doença. Mantém tabagismo, 1 maço por dia.

S3: Em tempo, revela que está desempregado há 3 meses e que isso tem “mexido com seu orgulho, por não
conseguir botar dinheiro em casa”.
Descrição
Nesse campo, devem ser registradas informações objetivas proporcionadas pelo profissional. Nesse
sentido, são incluídas as seguintes informações: observações do profissional, achados do exame
físico, exames complementares. Tais informações devem ser subdivididas para cada problema,
criando índices O1, O2, O3, etc., que correspondem aos índices subjetivos. Entretanto, cada haja
alguma redundância, em que um mesmo dado objetivo se aplica a mais de uma queixa, é valido
agrupar todos em apenas um objetivo

Exemplo

O1: Tax 36,5. Oroscopia com placas amigdalianas. Presença de linfadenomegalia cervical dolorosa.
O2: Resultados de exames (10/11/2018): HBA1C 9,8%. PA 150/90 mmHg. Fagerstrom 7.
O3: Rastreio de depressão negativo.
Descrição
Nesse campo, devem ser registradas as conclusões momentâneas acerca de cada queixa que
motivou a presente consulta. Nesse sentido, diferentemente da lista de problemas, esse campo
permite a inclusão de hipótese de diagnóstico (“suspeita de...”), interrogações (“abuso de
álcool?”) e negações (“ausência de febre”). Isso ocorre porque é a partir da avaliação que,
havendo convicção suficiente e importância relevante, evolui um problema para a lista de
problemas. Mas, de novo, tais informações devem ser subdivididas para cada problema, criando
índices A1, A2, A3, etc., que correspondem aos índices subjetivos.

Exemplo

A1: Amigdalite Centor 3.

A2: DM descontrolada. Medida de PA elevada (HAS?). Alta dependência de nicotina.
A3: Paciente.
Descrição
Por último, nesse campo, devem ser registradas as condutas elencadas para cada avaliação feita.
São incluídas as seguintes informações: as medidas terapêuticas, os exames solicitados e os
encaminhamentos realizados. Para lembrar todas essas dimensões de plano, importante dividir o
plano em Plano Diagnóstico (propedêutica clínica ou complementar a ser realizada), Plano
Terapêutico (proposta de tratamento farmacológico e não farmacológico) e Plano de
Acompanhamento (proposta de próximos passos a serem realizados). Também podem ser elencados
Plano Educativos (proposta de educação em saúde para o paciente), assim como Plano de Estudo
(proposta de educação continuada para o profissional).

Exemplo

P1: Prescrevo Amoxicilina 500mg TID por 10 dias. Oriento sobre sinais de alarme. Confiro atestado
em saúde.
P2: Oriento sobre MEV. Encaminho para orientação para enfermagem para reforço de orientações
sobre uso da insulina. Solicito diário pressórico. Solicito rastreio de LOA. Programo avaliar nível de
motivação para cessação de tabagismo em próxima consulta.
P3: Acolho paciente. Ofereço suporte da Assistente Social da UBS, para qual foi marcada avaliação.
ID Maria das Dores Rodrigues, 40 anos
QP Tosse com secreção: Paciente hipertensa e diabética com queixa de tosse secretiva de início há 3
semanas, acompanhada de febre não termometrada. Nega perda ponderal. Nega contato com pacientes com
diagnóstico de TB. Traz exames solicitados para rastreio de lesão órgão alvo. Alega dificuldade de adesão
terapêutica.
HP Diabética e Hipertensa. Apendicite em 2013. Em uso de Insulina 20+0+10, Metformina 500mg , Enalapril
20mg
HF História familiar negativa para HAS, DM e Tuberculose. Irmã mais velha com diagnóstico de câncer aos 36
anos.
HS Reside em casa com relação morador/cômodo maior que 1. Desempregada.
EF - Antropometria: Peso 68. Altura 1,70. IMC 23,5.
- Ectoscopia: Bom estado geral, anictérica, acianótica, hidratada e hipocorada.
- ACV: RCR em 2T, sem sopros. PA 138x82. FC 87. SaO2 98.
- AR: MVF sem RA. FR 18.
- AGI: Abdome globoso, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
- AGU: Não realizado exame ginecológico. - SN: Não realizado exame neurológico.
AS: COONG: Nega otalgia, nega coriza, nega cefaleia, nega dor facial
EC Resultado de exames (10/11/2018): HBA1C 9,2% // Cr 1,1 (TFG 76) // RAC 102 // EAS com glicosúria // K
3,9 // Ácido úrico 5,6
HD - Tosse crônica a esclarecer
- DM descontrolada. - DRC II.
- Risco aumentado para CA de mama?
CD Solicito Radiografia de tórax e BAAR. Reforço orientação sobre MEV. Solicito diário glicêmico. Solicito
relatório sobre quadro da irmã. Programo avaliar risco e indicar início e periodicidade de rastreamento de CA
ID: Maria das Dores Rodrigues, 40 anos

LP: - Ativos: HAS, DM

- Inativos: Apendicite (Apendicectomia em 2013), Ex-tabagista (40 maços-ano, cessou em 2010) - M: Insulina
20+0+10, Metformina 500mg, Enalapril 20mg

S1 Queixa de tosse secretiva de início há 3 semanas, acompanhada de febre não termometrada. Preocupada com
câncer de pulmão.
S2 Controle de doenças crônicas. Traz resultado de exames de rastreio de LOA. Alega dificuldade de adesão
terapêutica.
S3 Relato de diagnóstico de câncer em irmã (Juceli) aos 36 anos.

O1 MVF sem RA. FR 18. Peso 68. Altura 1,70. IMC 23,5
O2 Resultado de exames (10/11/2018): HBA1C 9,2% // Cr 1,1 (TFG 76) // RAC 102 // EAS com glicosúria // K 3,9 //
Ácido úrico 5,6. PA 138x82. FC 87.
O3 Irmã não realizou teste de BRCA.

A1 Tosse crônica a esclarecer

A2 DM descontrolada. DRC II.
A3 Risco aumentado para CA de mama?

P1 Solicito Radiografia de tórax e BAAR. Considerar carga tabágica.

P2 Reforço orientação sobre MEV (modificar estilo de vida). Solicito diário glicêmico.
P3 Solicito relatório sobre quadro da irmã. Programo avaliar risco e indicar início e periodicidade de rastreamento de
CA de mama.
 BIBLIOGRAFIA

• FERRAMENTAS DE ABORDAGEM CLÍNICA – MÓDULO 4

Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 2 | FERRAMENTAS DA MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
UNIDADE 5 – PÁG 173