Seminário:

Cenários do Planejamento e Gestão em

Saúde

Rosana Kuschnir
Regionalização e redes
de atenção
• Centro das propostas de reforma do sistema de
saúde brasileiro
• Central na formação em saúde pública e no
planejamento em saúde
• Sai do centro da discussão de reorganização da
atenção na década de 90, pelo próprio processo
de descentralização
• Volta à discussão com múltiplos significados,
inserida num grande campo de debate, em que se
encontram diferentes visões e abordagens

Rosana Kuschnir
 Relatório Dawson - 1920

• Missão: “definir esquemas para a provisão

sistematizada de serviços médicos e afins que devem
estar disponíveis para a população de uma região
dada”
• Introdução/ Justificativa
“...só pode ser assegurada mediante uma organização
nova e ampliada, distribuída em função das
necessidades da comunidade. Tal organização é
indispensável por razões de eficiência e custos, assim
como para o benefício do público e da profissão
médica”

Rosana Kuschnir
 Relatório Dawson - 1920

• “Com a expansão do conhecimento, as medidas

necessárias para resolver os problemas de saúde e as
enfermidades se tornam mais complexas, reduzindo-
se o âmbito da ação individual e exigindo, ao contrário,
esforços combinados”
• “A medicina preventiva e a curativa não podem
separar-se em virtude de nenhum princípio sólido e
em qualquer plano de serviços médicos devem
coordenar-se estreitamente”

Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920
• Serviços “domiciliares” apoiados por centros de saúde
primários e auxílio de laboratórios, radiografias e
acomodação para internação
• Nas cidades maiores, centro de saúde secundários, com
serviços especializados no mínimo, clínica, cirurgia, gineco,
oftalmo, otorrino
• Localização “de acordo com a distribuição da população e
dos meios públicos de transporte” e com “as correntes
naturais de fluxos comerciais e de tráfego” , variando “em
tamanho e complexidade, segundo as circunstâncias”

Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920

• “os centros secundários vinculam-se a um hospital

docente...Isto é conveniente, primeiro, em benefício do
paciente... e, segundo, em benefício do pessoal adscrito
aos centros de saúde, que poderiam assim acompanhar o
processo em que interferiram desde o começo, familiarizar-
se com o tratamento adotado e apreciar as necessidades
do paciente depois de seu regresso ao lar”
• Considerando-se uma grande região, outros serviços
especializados – saúde mental, [Link]- se relacionariam com
os centros de saúde primários e secundários
Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920

• “uma vantagem seria o aperfeiçoamento profissional...hoje

o médico sai da universidade e observa a enorme
discrepância entre sua preparação e as necessidades dos
pacientes que deve atender”
• “o centro primário seria a sede da organização da saúde e
da vida intelectual dos médicos...os profissionais não
estariam isolados, como agora, mas poderiam reunir-se e
relacionar-se com consultores e especialistas; se
fomentaria assim uma corrente intelectual e uma
camaradagem de grande proveito para o serviço”

Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920

• “para maior eficácia e progresso do conhecimento,

deveria estabelecer-se um sistema uniforme de
histórias clínicas; no caso de um paciente ser
encaminhado de um centro a outro para fins de
consulta ou tratamento, deve ser acompanhado de
uma cópia de sua história clínica”

Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920

• “Todos os serviços – tanto curativos como preventivos –

estariam intimamente coordenados sob uma única
autoridade de saúde para cada área. É indispensável a
unidade de idéias e propósitos, assim como a comunicação
completa e recíproca entre os hospitais, os centros de
saúde secundários e primários e os serviços domiciliares,
independentemente de que os centros estejam situados no
campo ou na cidade”

Rosana Kuschnir
Relatório Dawson – 1920

• “É central a relação orgânica entre a profissão médica e a

administração dos serviços. O êxito dependerá da
cooperação e entusiasmo dos médicos e se eles
desempenharem uma função de responsabilidade na
administração, a autoridade de saúde se beneficiará com
seu conhecimento e os médicos se sentirão identificados
com o serviço, desde o ponto de vista de seu prestígio e
interesses”

Rosana Kuschnir
Debate do Relatório Dawson
• Relatório inerentemente controverso:
– Hospitais filantrópicos desapareceriam como sistema
autônomo
– A idéia de serviços com cobertura de grandes territórios
era um desafio ao conceito de governo local
– autoridades de saúde: colegiado de autoridades locais ou
especifica/ estabelecidas ?
– Custos muito altos
• Não se conseguiu chegar a uma proposta final e o
relatório foi engavetado
Rosana Kuschnir
O primeiro sistema

• Instituído na União Soviética – tipo Semashko

• Centralizado, verticalmente estruturado e
rigidamente normatizado
• Centros de saúde como primeiro nível
• Possível nas condições da revolução e muito
menos bem sucedido a longo prazo

Rosana Kuschnir
 NHS/ Relatório Beveridge
• Relatório Beveridge 1942/ NHS
• Seis anos de debate
• Discussão da regionalização expressava a disputa
• Labour assume depois da guerra
• Propõe nacionalização/ encampação dos hospitais
• “Propostas anteriores inviabilizadas por interesses
de hospitais, autoridades locais e dos médicos”
• Institui regiões (14/ 4 para Londres) para não deixar
uma área forte demais e “insensível à periferia”
 Nasce NHS
• Médicos não aceitaram a proposta para sua
inserção
• Após negociação, contratados por capitação
• Responsáveis por cuidados integrais à sua lista,
com grau importante de autonomia
• Função de gate-keeper
• Responsáveis pelas referências para os outros
níveis e pela manutenção do vínculo
 Relatório Dawson – 1920
• Apresentou, pela primeira vez, os conceitos de
bases territoriais e populações adscritas, porta de
entrada, referência e a atenção primária como
coordenadora do cuidado
• Modelo adotado, com adaptações por todos os
sistemas nacionais de saúde
• Preconizado pela OMS/ OPS
• Relação intrínseca entre os princípios e a
estratégia
Rosana Kuschnir
 Reformas da década de 90
• Sistemas nacionais de saúde adotam separação de
funções, “mercado interno” , introduzindo
elementos de competição
• GP´s fundholders / Contratos das autoridades
sanitárias com os “trusts” – “money follows the
patient”
• Sistemas de seguro social tentam introduzir
mecanismos de contenção de custos/ coordenação

Rosana Kuschnir
 Reformas da década de 90
• Introduz-se a questão: O que pagar?
• Discussão do “rationing” / “racionamento”
• Explicitar ou não?
• Comissões para definição do “pacote”: em todos os
casos não entrou o que já não era ofertado
• Tentativas de utilização de estudos de custo-
benefício e de custo-efetividade
• Como pagar? Interesse pela produção americana
• Reformas dos sistemas do bloco socialista
Rosana Kuschnir
 Reformas da década de 90
• Ganhos em eficiência; aumento do escopo da atenção
primária e muitos arranjos cooperativos – base para os
futuros PCG e PCT´s
• Fragmentação do sistema; especialização de hospitais nos
procedimentos mais lucrativos; grandes perdas para os
hospitais de ensino; aumento dos custos administrativos
• Comprometimento da equidade
• Em 1997, os trabalhistas assumem prometendo menos
competição e mais cooperação

Rosana Kuschnir
 Reformas da década de 90
• Primeira fase: estabelecimento de metas
• Segunda fase: orçamento com os PCT´s e ênfase nos
mecanismos de coordenação - p. ex. “clinical networks”,
parcerias público-privadas e aumento da escolha
• Pesquisa publicada em 2007:
– Pacientes tenham colocado em primeiro lugar: médicos e
enfermeiras que conheçam sua história, respondam as perguntas
, expliquem claramente e lavem as mãos.
– Escolha de hospital – 76th e de data- 74th

Rosana Kuschnir
 Mercado Americano
• Sistema privado com base em seguro voluntário de
empresas e alguns programas públicos: Medicare e
Medicaid
• Extremamente fragmentado
• Desenvolvimento do managed care: diferentes arranjos
institucionais centrados no pagamento por capitação a
diferentes tipos de organização
• Transferência do risco financeiro
• Utilização de mecanismos de controle ao acesso, gate-
keeping, adoção rígida de protocolos

Rosana Kuschnir
 Mercado Americano
• Como resposta à um mercado altamente
competitivo , intenso processo de reestruturação:
substituição dos hospitais filantrópicos por
corporações lucrativas
• Diferentes combinações para integração vertical,
com diferentes conformações estruturais,
resultando nos sistemas integrados (ODS/IDS)

Rosana Kuschnir
 Mercado Americano
• Sistemas integrados de serviços de saúde/ sistemas
organizados de serviços de saúde/ organizações sanitárias
integradas/ sistemas clinicamente integrados/ redes
integradas :
“é uma rede de organizações que provê, ou faz arranjos
para prover, um continuum coordenado de serviços de
saúde a uma população definida e que está disposta a
prestar contas por seus resultados clínicos e econômicos
e pelo estado de saúde da população a que serve”
Shortell,1993

Rosana Kuschnir
 Conto de dois sistemas
• Aproximações/distanciamento entre os sistemas integrados
e as redes dos sistemas nacionais
• Expressa na polêmica NHS x Kaiser Permanente
• Artigo publicado em 2002 no BMJ concluía que a Kaiser
apresentava melhor performance a um custo semelhante
• Resposta imediata – 86 cartas
• Influência na política do NHS
• Artigo publicado em 2004 questionava premissas e
metodologia

Rosana Kuschnir
 Vertente Européia
• Cuidado integrado expressa uma gama de intervenções
com diferentes denominações em vários países que variam
muito em objetivos, escopo e mecanismos (Delnoij, 2002)
• Definição da política e de sua implementação depende das
características do sistema de saúde em questão e
compreender o contexto institucional permite identificar as
os facilitadores e as barreiras à integração (Mur-Veeman, 2008)
• Revisão sistemática publicada em junho de 2009 (IJIC) -
mais de 70 termos ou frases relacionadas a integração
compreendendo 175 definições e conceitos (Armitage, 2009)

Rosana Kuschnir
 Em busca de um referencial
• OMS (2008)
• O conceito de serviços integrados não é novo, mas tem
múltiplas interpretações e usos
• Diversidade dificulta compreender o significado, trocar
experiências, elaborar propostas e avaliar resultados
• Definição preliminar:
“ Gestão e entrega de serviços de saúde de forma tal que as
pessoas recebam um continuum de serviços preventivos e
curativos, de acordo com suas necessidades ao longo do
tempo e através dos diferentes níveis do sistema de saúde”

Rosana Kuschnir
 Em busca de um referencial
• OPAS/ 2008 – Redes Integradas de Servicios de Salud:
Conceptos, Opciones de Politica y Hoja de Ruta para su
Implementación em las Americas

• Documento parte da fragmentação como problema

• Discute suas várias causas em diferentes contextos
• Define atributos essenciais para as redes integradas

Rosana Kuschnir
 Em busca de um referencial
• Populacão/ território definidos • Governança participativa e
• Oferta de serviços extensa e única para todo o sistema
completa sob um único guarda- • Gestão integrada dos sistemas
chuva institucional administrativo e de apoio
• 1o. Nível porta de entrada e clínico
coordenação do cuidado • Recursos humanos suficientes,
• Atenção especializada no competentes e comprometidos
lugar mais apropriado • Sistema de Informação
• Mecanismos de coordenação integrado
assistencial • Financiamento e incentivos
• Tipo de cuidado centrado na adequados
pessoa, família e • Ação interssetorial ampla
comunidade/território
Rosana Kuschnir
 Em busca de um referencial
• Identifica:
• instrumentos de política (jurídicos e não jurídicos)
• mecanismos institucionais (clínicos e não clínicos)
• Discute sua pertinência de acordo com as
características dos sistemas da região
• Reitera para os nossos sistemas a questão central
da função de condução e regulação pelo Estado

Rosana Kuschnir
 Em busca de um referencial
• Estratégias e instrumentos indissociáveis dos valores
e objetivos
• Política de saúde envolve o equilíbrio de objetivos e
valores que nem sempre vão na mesma direção:
• Permitir pagamentos por serviços fora da lista fere
equidade; proibi-los fere autonomia e respeito às
preferências dos pacientes
• Excelência clínica x recursos usados de forma
econômica e eficiente x preferência dos
consumidores
Rosana Kuschnir
 Em busca de um referencial
• Competição (aumenta eficiência) x integração
• Aumento a acessibilidade x perda da possibilidade
de agir sobre condicionantes
• Atendimento a demandas x alocação de recursos
por necessidades

Rosana Kuschnir
“Para todo problema complexo existe uma
solução simples, fácil – e errada”

H.L. Menckel (1880-1956)