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TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
Robert Velásquez
Psiquiatria PUCRS
• “Não é fácil responder quando
me perguntam como eu lido
com meus sintomas. Para ser
sincera, é uma luta a cada
dia, a cada hora, minuto a
minuto. Eu tinha 13 anos
quando meus sintomas de TOC
e ansiedade realmente
mostraram suas caras feias.
Desde então, eu passei minha
vida tentando descobrir como
ser igual aos outros, como ser
normal.”
• “Quando eu era criança, meu TOC
começou da forma tradicional:
rituais físicos como pernas
inquietas, checagem etc. Com o
passar do tempo, se transformou
em medo de doenças. Uma dor
de cabeça era tumor no
cérebro, uma febre era
meningite. Na pior fase, eu
tinha medo de literalmente
arrancar a própria cabeça com
as mãos. Entre muitos outros
pensamentos de TOC, eu temia as
minhas mãos e deitava sobre elas
na cama por horas para me
proteger.”
 “O TOC me desconcentra, bagunça minhas
relações e faz com que eu fique viciada em
tópicos específicos. Me sinto um disco
quebrado, com um fantasma que não me
deixa viver o presente.”
Claudia, 28 anos

“Infelizmente, o TOC é “Tenho considerado a ideia de

visto como bobagem ou largar o emprego e a vida social.
frescura. Até dentro de Assim, me dedicarei
casa temos que ouvir completamente às minhas
piadinhas…” manias.”
Giselle, 41 anos Joana, 26 anos
 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Presença de obsessões e/ou compulsões que consomem tempo ou

interferem de forma significativa no dia a dia da pessoas e causam
acentuado sofrimento

Obsessões: Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e

persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados

Compulsões: Comportamentos repetitivos/atos mentais executados em

resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser
aplicadas rigidamente. Alcançar uma sensação de "completude".
PULSÕES OPOSTAS...

Obse Comp
ssõe ulsõe
s s
ANGUSTIA
-
ANSIEDAD
E
 EPIDEMIOLOGIA

• O TOC é o QUARTO transtorno psiquiátrico mais comum,

precedido apenas pela depressão, fobia social e abuso de
substâncias.
• 5° causa de incapacitação em mulheres dos 15 aos 44 anos nos
países em desenvolvimento, e 2.2% da incapacitação por
doenças em geral.
• O sexo masculino é mais comumente afetado na infância e o
feminino na idade adulta.
 EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência (P) 12m: 1,2% e ao longo da vida: 2,3%

• P: 3,3% de TOC e 18,3% de sintomas obsessivo-compulsivos em alunos
do ensino médio em POA
• Dx prévio à pesquisa (9,3%) e um percentual ainda menor recebia tto
para a doença (6,7%).

Aprox. 1 em cada 40 a 60 indivíduos na população apresenta o TOC e é

provável que no Brasil existam entre 3 e 4 milhões de pessoas
acometidas pela doença.
 EPIDEMIOLOGIA

• Inicio precoce e longa duração.

• ¼ dos homens antes dos 10 anos de idade.
• Nas mulheres é comum inicio na adolescência
• Pode desencadear-se no período periparto
• Maior probabilidade de aparição: 18 – 29 anos de idade.
(>30a)

Ruscio, A. M., Stein, D. J., Chiu, W. T. & Kessler, R. C. The epidemiology of obsessive- compulsive disorder in
the National Comorbidity Survey Replication. Mol. Psychiatry 15, 53–63 (2008).
COMORBIDADES

• Transtorno de ansiedade (76%; p. ex., transtorno de pânico, TAS,

TAG, fobia específica)
• TDM ou TB (63% para qualquer transtorno depressivo ou bipolar. O
mais comum: TDM [41%]).
• TPOC (23 - 32%).
• Até 29% dos indivíduos com TOC também têm um transtorno de
tique ao longo da vida, sendo mais comum no sexo masculino com
início de TOC na infância.
  Transtornos frequentes em indivíduos com
TOC incluem o distúrbio dismórfico corporal,
tricotilomania e distúrbio de escoriação (skin
picking).

 Na esquizofrenia ou transtorno
esquizoafetivo, a prevalência de TOC é de
aproximadamente 12%.

As taxas de TOC também são elevadas no transtorno bipolar; nos transtornos

alimentares e no transtorno de Tourette
PATOGÊNESE

Estudos de gêmeos sugerem uma contribuição genética para o TOC.

A associação do genoma identifica o TOC como um Tx poligênico (Variantes
de genes Serotoninérgicos, catecolaminérgicos e glutamatérgicos)
Fatores ambientais:
 O início da infecção por estreptococos do grupo A tem sido associado ao
início ou exacerbação do TOC em algumas crianças (PANDAS)
 Período pré-menstrual ou pós-parto: Flutuação hormonal
 Exposição a eventos traumáticos
 Lesão neurológica: AVC, trauma – CSTC acometido.
Numerosas pesquisas apoiam o papel dos circuitos do CSTC

- Alterações neurológicas podem tanto desencadear como reduzir

sintomas no TOC
• Após a epidemia da influenza XX, foram observados sintomas de TOC
após quadros de encefalite letárgica e lesões nos gânglios da base.
• Expressão do TOC na Corea de Sydenham

- Estudos de imagem estrutural: Anormalidades no OFC, no córtex

cingulado anterior (ACC) e no estriado > CSTC

• Sistemas de NT

TOC adulto versus pediátrico (anormalidades no pálido e hipocampo em

indivíduos adultos e anormalidades talâmicas em amostras pediátricas)
NA DA

Glutamat
5HT
o

Canai
s GABA
iônic
os
 MANIFESTAÇÕES CLINICAS

• Experiencia de obsessões, compulsões ou ambas.

• Compulsões: Comportamentos: Lavar, verificar, ordenar . Atos mentais: Orar,
contar, repetir palavras silenciosamente.
Objetivo: Reduzir o sofrimento ou prevenir um evento temido (Adoecer).
• Organizar os itens simetricamente para evitar danos a uma pessoa amada
(Conexão não realista)
• Tomar banho durante horas todos os dias (Excessivas)
• Necessidade de executar ações até que esteja “certo” (Sensação de
incompletude)
 MANIFESTAÇÕES CLINICAS

• Obsessões: pensamentos repetitivos: Contaminação. Imagens:

Cenas violentas. Impulsos: Esfaquear alguém.

* Não são prazerosas ou voluntárias + intrusivas/indesejadas >

Sofrimento.

• Os conteúdos específicos variam amplamente entre os

indivíduos; no entanto, existem certos temas identificáveis
descritos como “dimensões dos sintomas
...

•
 DIMENSÕES

Dimensão Obsessão Compulsão

Sintomas de contaminação Preocupações com Lavagem, tomar banho
sujidade/germes, entre ou limpeza
outros.
Sintomas relacionados a Preocupações sobre ferir a si De verificação relacionadas
ferimentos mesmo ou aos outros

Pensamentos proibidos ou Pensamentos intrusivos de Rituais mentais ou orações

tabus conteúdo agressivo, sexual
e religioso

Simetria Preocupações pela simetria Repetição, organização e

contagem

Sintomas de acumulação Preocupação relacionada Compulsão relacionada

 MANIFESTAÇÕES CLINICAS

O comportamento de evitação (pessoas, lugares, coisas)

• Intuito de não ter gatilhos para obsessões/compulsões
Preocupações com contaminação
• Situações públicas (Restaurantes, banheiros, transporte públicos)
> Reduzir exposição aos temidos contaminantes.
Respostas afetivas comuns no TOC:
• Ansiedade intensa, ataques de pânico recorrentes, sentimentos
de “repulsa”, sensação de “incompletude” (durante o ato
compulsivo) até as coisas parecerem “certas”
 MANIFESTAÇÕES CLINICAS

CRENÇAS DISFUNCIONAIS
• Superestimação da ameaça, perfeccionismo e intolerâncias à incerteza,
supervalorizar os pensamentos e necessidade do seu controle.
• O insight pode variar na mesma pessoas durante o curso da doença.
• Insight mais pobres foram associados a piores resultados a longo prazo
• Uma minoria dos pacientes terá um insight ausente (>4%): As crenças
dos seus sintomas são delirantes (estarem convencidas de que seus
pensamentos podem matar outra pessoa).
 DESENVOLVIMENTO E CURSO

• Idade média de início (EU) é de 19,5 anos

• 25% dos casos iniciam aos 14a
• O início após os 35 anos é incomum
• Cerca de 25% dos homens têm o transtorno antes dos 10 anos. O início é
gradual; entretanto, um início agudo também tem sido relatado.
• O início na infância ou na adolescência pode fazer o TOC permanecer durante
a vida inteira, no entanto, 40% dos indivíduos podem experimentar remissão
até o início da idade adulta.
• O TOC está associado à redução da qualidade de vida, bem como a altos
níveis de comprometimento social e ocupacional.
• A acomodação familiar elevada (má resposta ao tratamento)

Diferenças nos conteúdos das obsessões dependendo da faixa etária:

• Taxas mais altas de obsessões sexuais e religiosas em adolescentes
• Taxas mais altas de obsessões por danos [p. ex., medo de eventos
catastróficos, como doença, a própria morte ou de pessoas amadas] em
crianças e adolescentes do que em adultos.
 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

• Perguntar especificamente sobre a presença de:

- Pensamentos, imagens, impulsos intrusivos
- comportamentos repetitivos/ rituais mentais
- Frequência e quantidade de tempo consumido
- Nível e extensão em que aparece o sofrimento
- interferência na rotina/ qualidade de vida

* Distinguir o TOC de pensamentos intrusivos ocasionais ou comportamentos

repetitivos que são comuns na população em geral (por exemplo, checagem dupla
que uma porta está trancada)
 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

• Identificar as principais dimensões dos sintomas fornece

informações uteis para informar o tratamento e monitorar
mudanças ao longo do tempo.

• Reconhecer uma ligação entre obsessões e compulsões e

confirmar que as obsessões levam à ansiedade ou angústia pode
ajudar a diferenciar o TOC de outros transtornos no espectro de
pensamentos intrusivos ou comportamentos repetitivos.
QUESTIONÁRIOS E INSTRUMENTOS

• Lista de sintomas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo

• Diário de sintomas ou mapa do TOC
• Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD)
• Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)
• Inventário de Obsessões e Compulsões - OCI-R
• Obsessional Beliefs Questionnaire (OBQ-44)
• Escala de acomodação familiar para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo
pontuada pelo entrevistador (FAS-IR)

Disponíveis em: [Link]

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Lista de sintomas do TOC: Autoaplicável. Aplicar

periodicamente para avaliar resposta ao tratamento.

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS): Avalia

gravidade. Pode ser aplicada mensalmente.
Os estudos consideram como resposta uma redução dos sintomas
de pelos menos 25 – 35% em relação a pontuação basal.
C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos
fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou a outra condição médica.

D. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de

outro transtorno mental (p. ex., preocupações excessivas, como
no transtorno de ansiedade generalizada; preocupação com a
aparência, como no transtorno dismórfico corporal...)
 RISCO DE SUICÍDIO

Taxas de suicídio ao longo da vida IS: 63,5% e TS: 46%

IS no último mês: 6%
A piora dos níveis de suicídio está associada a: Comorbidade do
eixo I associada, gravidade dos sintomas depressivos/ansiedade e
das obsessões, desesperança, história de TS prévia.
Não há dados que sustentem que a presença de obsessões de
danos aos outros aumente a probabilidade de faze-lo em relação a
população em geral.
 TRATAMENTO

• TCC: melhora significativa dos sintomas tanto em adultos quanto em crianças.

• Dois componentes: Reavaliação cognitiva e intervenção comportamental
- Terapia de exposição com prevenção de resposta (ERP): Exposição gradual e
prolongada + técnicas de abster-se da conduta compulsiva
• Preditores de bom resultado: Boa adesão, realização das tarefas.

• De escolha quando: Predominam compulsões de lavagem, verificações,

repetições ou comportamento evitativo. Insigth adequado, ausência de
comorbidades graves.
 FARMACOTERAPIA

ISRS: 1ª linha de tratamento. Regra: Usar doses maiores do que em outros

transtornos

* Maior eficácia no tratamento porem mais taxas de abandono.

• Duração do tratamento: 8 – 12 semanas
• Duração recomendada do tratamento: 12 – 24 meses, após remissão. Mas
comumente é mais prolongado devido ao risco de recaídas.
• Clomipramina: Leve superioridade quanto à eficácia, perfil de segurança
desfavorável.
• A maioria dos pacientes ‘respondedores’ nos ensaios clínicos continuam com
sintomas residuais mesmo após o uso da medicação.
Clomipramina + ISRS: Aumento nos seus níveis sanguíneos. Risco de
epilepsia, arritmia cardíaca e Sind serotoninérgica.

Fluvoxamina, Paroxetina e fluoxetina, são as que mais aumentam os

níveis séricos da Clomipramina

Sempre monitorar os níveis séricos de Clomipramina: <500 ng/ml +

função cardíaca (PA, pulso, ECG)

Troca de um ISRS por outro, ou por Clomipramina:

• Nenhum beneficio em um 1 ensaio clinico (2 meses, nas doses médias,
e mais 1 mês na dose máx.) > fazer um novo ensaio com outro
medicamento.

Paciente refratário: 3 ensaios clínicos com 3 medicamentos distintos,

sendo um deles Clomipramina.
 Antipsicóticos

• Sem evidencia suficiente para seu uso em monoterapia

• Sua associação com ISRS/ Clomipramina (Olz, Qtp, Rsp, Hlp, Apz),
taxas de resposta entre 40–55% (4-6 semanas).
• Sua adição é recomendável em paciente refratários

Risperidona (doses de 0,5-6mg/dia) maior nível de efetividade

• Pacientes com tiques e com sintomatologia mais grave parecem

responder melhor quando Aps são associados.

• Se após 4-6 semanas de uso não houver resposta, pouca diferença

trará sua manutenção.
 Dose inicial Dose média Dose máx Dose máx
ISRS e de (mg/dia) recomenda prescrita
aumento da (mg/dia) (mg/dia)
(mg/dia)
Citalopram 20 40-60 80 120

Clomipramin 25 100-250 250 300

a
Escitalopram 10 20 40 60

Fluoxetina 20 40-60 80 120

Fluvoxamina 50 100-200 200 300

Paroxetina 20 40-60 60 100

Sertralina 50 200 200 400

 FATORES ASSOCIADOS A MÁ RESPOSTA AO TRATAMENTO

CLINICAS SOCIODEMOGRAFICAS OUTRAS

TOC grave Sexo masculino História de TOC na família

Sintomas sexuais, Solteiro Pobre vinculo terapêutico
religiosos e de
acumulação
Maior numero de Nível socioeconômico Maior acomodação familiar
comorbidades baixo
TDM, agorafobia, TAS Nível educativo baixo Ausência de resposta
comórbido ‘precoce’ com ISRS (4
semanas, estudos com
fluoxetina)
Baixa tolerância à
exposição
Pobre adesão ao
tratamento
Deterioro funcional
 CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS

• O TOC está associado a uma QV reduzida, e altos níveis de

prejuízo social e profissional.
• O tempo dispendido em obsessões e executando compulsões.
• A esquiva de situações gatilho
• Consequências de saúde: Evitar consultórios médicos e hospitais
(p. ex., devido ao medo da exposição a germes) ou desenvolver
problemas dermatológicos (p. ex., lesões cutâneas devido à
lavagem excessiva).
GRACIAS

H.
Almeida
VOAR,
2001