SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

DE ENFERMAGEM

PROF. RENATO DE CARVALHO

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
HOSPITAL MUNICIPAL MIGUEL COUTO - RJ

CLASSIFICAÇÃO
DE RISCO MS
(2009)

TEORIA DA TEORIA DO
CONCEPÇÃO AUTOCUIDADO
HOLÍSTICA Oren (1971)
Watson (1979)

TEORIA DAS
NECESSIDADES
HUMANAS BÁSICAS -
Maslow
 SAE
Segundo a Resolução COFEN – 358/2009, A
SAE sendo atividade privativa do enfermeiro,
utiliza método cientifico para a identificação
das situações de saúde/doença, subsidiando
ações de assistência de Enfermagem que
possam contribuir para a promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação da
saúde do individuo, família e comunidade.
COMPETÊNCI AS NECESSÁRI AS PARA O MUNDO
DO TRABALHO NA PERSPECTI VA DE UM
ATENDI MENTO I NTEGRAL E DE QUALIDADE

COMPETÊNCI AS
HUMANAS

VALORES ÉTI COS

HABI LI DADES
TEÓRI CAS E PRÁTI CAS

HÁBI TOS E ATI TUDES

 ETAPAS DE SAE
Embora as etapas da SAE sejam
apresentadas de varias maneiras por
diferentes autores, as etapas comuns entre
eles são:

Histórico de Enfermagem
Diagnostico de Enfermagem
Prescrição de Enfermagem
Implementação do cuidado de Enfermagem
Evolução
REFERENCIAL TEÓRICO UTILIZADO COMO BASE PARA CONSTRUÇÃO DA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFRMAGEM (SAE)

Teoria do Autocuidado – Dorothéa Orem (1971)

 Relacionou o cuidado com a educação em saúde

ao elaborar sua teoria do autocuidado. Desta forma,
a Enfermagem ao cuidar, deve ter como propósito
tornar o cliente independente, ensinando-o como
realizar o autocuidado. Segundo Orem, o cuidado de
Enfermagem é necessário quando o paciente está
impossibilitado de preencher suas necessidades
biológicas, psicológicas, de desenvolvimentos, ou
sociais. A meta da Enfermagem é aumentar a
capacidade de o paciente preencher essas
necessidades com independência.
Teoria de Watson (Jean Watson) – concepção
holística (1979)

 O cuidado é um processo interpessoal

compreendendo intervenções que resultam no
cuidado de necessidades humanas. O cuidado é a
essência da Enfermagem, portanto, a dimensão
ontológica. A interação ente a enfermeira e o
cliente são permeados de sentimentos, emoção,
envolvimento, troca de energia e afeto. A
interação permite trazer a tona as necessidades
do cliente, e portanto, melhor satisfaze-las. Do
ponto de vista de Watson, o cuidado se torna
quase espiritual. O modelo é transformativo.
3) NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS

 A hierarquia das necessidades humanas básicas

de Maslow é uma teoria interdisciplinar para
determinar prioridades de cuidado:
1º nível: necessidades fisiológicas – ar, água e
alimentos;
2º nível: necessidades de segurança e proteção;
3º nível: necessidades de amor, amizades e amor
sexual:
4º nível: necessidades de estima e auto-estima,
confiança;
5º nível: necessidade de auto-realização,
habilidades para enfrentar e resolver problemas.
A hierarquia de necessidades é uma maneira
útil de os enfermeiros planejarem o cuidado
individualizado de um paciente. O enfermeiro
utiliza prioridades para organizar o
diagnóstico de Enfermagem, desenvolver as
metas e resultados esperados e escolher as
prescrições de Enfermagem. (Potter,2005.)
 Acolhimento e Classificação de
Risco nos Serviços de Urgência (MS, 2009):

ACOLHIMENTO

 O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma

postura ética; não pressupõe hora ou profissional
específico para fazê-lo, mas implica necessariamente o
compartilhamento de saberes, angústias e invenções;
quem acolhe toma para si a responsabilidade de “abrigar
e agasalhar” outrem em suas demandas, com a
resolutividade necessária para o caso em questão. Desse
modo é que o diferenciamos de triagem, pois se constitui
numa ação de inclusão que não se esgota na etapa da
recepção, mas que deve ocorrer em todos os locais e
momentos do serviço de saúde
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

A classificação de risco é uma ferramenta que, além de

organizar a fila de espera e propor outra ordem de
atendimento que não a ordem de chegada, tem também
outros objetivos importantes, como: garantir o
atendimento imediato do usuário com grau de risco
elevado; informar o paciente que não corre risco
imediato, assim como a seus familiares, sobre o tempo
provável de espera; promover o trabalho em equipe por
meio da avaliação contínua do processo; dar melhores
condições de trabalho para os profissionais pela
discussão da ambiência e implantação do cuidado
horizontalizado; aumentar a satisfação dos usuários e,
principalmente, possibilitar e instigar a pactuação e a
construção de redes internas e externas de atendimento
 EIXO VERMELHO: Este eixo está relacionado à clínica do paciente
grave, com risco de morte, sendo composto por um agrupamento de
três áreas principais: a área vermelha, a área amarela e a área verde.

 a) Área Vermelha: é nesta área que está a sala de emergência, para

atendimento imediato dos pacientes com risco de morte, e a sala de
procedimentos especiais invasivos;

 b) Área Amarela: composta por uma sala de retaguarda para

pacientes já estabilizados, porém que ainda requerem cuidados
especiais (pacientes críticos ou semicríticos). Hoje, na maioria das
vezes, esses pacientes permanecem na sala vermelha, criando
dificuldades para o atendimento dos pacientes que chegam com risco
de morte, assim como situações muito desagradáveis para os
pacientes já estabilizados;

 c) Área Verde: composta pelas salas de observação, que devem ser

divididas por sexo (feminino e masculino) e idade (crianças e
adultos), a depender da demanda.
 EIXO AZUL: é o eixo dos pacientes aparentemente não
graves. O arranjo do espaço deve favorecer o acolhimento
do cidadão e a classificação do grau de risco. Esse eixo é
composto por ao menos três planos de atendimento, sendo
importante que tenha fluxos claros, informação e
sinalização.

 a) Plano 1: espaços para acolhimento, espera, recepção,

classificação do risco e atendimento administrativo.

 b) Plano 2: área de atendimento médico, lugar onde os

consultórios devem ser planejados de modo a possibilitar a
presença do acompanhante e a individualidade do
paciente.

 c) Plano 3: áreas de procedimentos médicos e de

enfermagem (curativo, sutura, medicação, nebulização).
ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Compreende a coleta de dados através da
historia de saúde e da avaliação física do cliente.
A realização da historia (ou histórico) de saúde é
o primeiro entre dois passos essenciais no
processo histórico de Enfermagem. Embora essas
etapas possam ser um pouco demoradas, é
importante completá-las com precisão e na sua
totalidade. Dessa forma, o enfermeiro identificara
problemas importantes e estabelecera um plano
de cuidados adequado para o seu cliente.
SEQUÊNCIA PARA AVALIAÇÃO FÍSICA
Nível de consciência;
Respiração;
Coloração de pele e mucosas;
Exame da cabeça e pescoço;
Avaliação dos membros superiores;
Aferição dos sinais vitais;
Exame do tórax;
Exame do abdome;
Sistema geniturinário;
Avaliação dos membros inferiores.
 AGRUPAMENTO DOS DADOS:

 Após validar e interpretar os dados do

histórico organiza-se a informação em grupos
significativos, mantendo-se em mente a
resposta do paciente à doença. Um grupo é
um conjunto de sinais e sintomas reunidos em
ordem lógica. No agrupamento de dados, os
enfermeiros organizam os dados e dão
atenção às funções do paciente que
necessitam de apoio e assistência para a
recuperação.
 SINTOMAS  SINAIS = Tudo aquilo que
= São dados
subjetivos, não podem ser podemos verificar no paciente,
através dos nossos sentidos. São
confirmados por outros, a obtidos por meio da observação
não ser pelo cliente; baseiam- e são confirmáveis – exemplos:
se simplesmente no próprio
relato do cliente – por - comatoso
exemplo: - dor
- dispnéia
- edema nos membros inferiores
- “minha cabeça dói” - sudorese
- “meu sono é agitado” - tremores
- formigamento nos dedos - cianose
- dor nas pernas - midríase
- - hipertensão arterial
vertigem
- taquipnéia
- medo - imobilidade
- ansiedade - febre
- diarréia
Diagnóstico de Enfermagem

Representa a segunda etapa do processo de

Enfermagem, é a expressão usada para
classificar problemas de saúde dentro do
domínio da Enfermagem. Diagnóstico significa
“distinguir” ou “saber”. Um diagnóstico de
Enfermagem é um julgamento clínico sobre
respostas do indivíduo, família ou comunidade
para problemas reais e potenciais de saúde ou
processo de vida (NANDA International, 2003).
É um relato que descreve a resposta real ou
potencial do paciente a um problema de saúde
que o enfermeiro tem autorização e competência
para tratar. Integridade da pele prejudicada,
Exemplos de diagnósticos de Enfermagem a partir do
agrupamento de dados:

Dados objetivos:
Dispnéia, cianose de extremidades, tosse
com secreção espumosa e rósea, anasarca,
hipertermia, imobilidade, letargia, fadiga.

Dados subjetivos:
Ansiedade, medo e estresse.
 INDICAÇÃO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
 Troca de gases prejudicada/ relacionada com dispnéia e
mudanças na membrana alveolocapilar (congestão
pulmonar).
 Intolerância à atividade/ relacionada com desequilíbrio
entre a oferta e a demanda de oxigê[Link] de líquido
excessivo/ relacionado com mecanismos reguladores
comprometidos.
 Desobstrução ineficaz de vias aéreas/ relacionada com
muco excessivo e dispnéia.
 Risco de aspiração/ relacionada com nível de consciência
reduzido (letargia).
 Hipertermia/ relacionada com aumento da temperatura
corporal.
 Déficit no autocuidado para banho/ relacionada com
mobilidade prejudicada.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
 A prescrição é uma categoria de
comportamento de Enfermagem em que
são estabelecidas as metas centradas no
paciente e os resultados esperados e
selecionados as intervenções de
Enfermagem. As intervenções são
escolhidas especificamente para resolver o
problema do paciente e atingir metas e
resultados. Durante o planejamento,
estabelecem-se prioridades porque o
paciente em geral tem mais de um
diagnóstico de Enfermagem e uma
variedade de intervenções propostas. O
plano de cuidado é dinâmico e deverá
mudar conforme sejam satisfeitas ou
 ESTABELECENDO PRIORIDADES DE
INTERVENCÕES
 Exemplo de alta prioridade:
 Troca de gases prejudicada;
 Dor aguda;
 Risco de violência direcionada a outros;
 Risco de aspiração.

 Exemplos de prioridades intermediárias:

 Perfusão tissular ineficaz;
 Risco de integridade da pele prejudicada;
 Risco de infecção.

 Exemplos de diagnósticos de baixa prioridade:

 Conhecimento deficiente;
 Baixa autoestima;
 Religiosidade prejudicada;
 Isolamento social.
Prescrições de Enfermagem, seguindo as
prioridades de diagnósticos estabelecidos
 Diagnóstico:
 Troca de gases prejudicada/ relacionada com dispnéia e
mudanças na membrana alveolocapilar (congestão pulmonar).

 Prescrição de Enfermagem:
 Manter cabeceira do leito elevada na posição de fowler
 Administrar oxigenoterapia conforme prescrição médica
 Verificar e registrar parâmetro de oximetria de pulso de 2/2h

 Diagnóstico:
 Intolerância à atividade/ relacionada com desequilíbrio entre a
oferta e a demanda de oxigênio.

 Prescrição de Enfermagem:
 Manter paciente em repouso no leito com grades protetoras
elevadas
Diagnóstico:
Desobstrução ineficaz de vias aéreas/ relacionada
com muco excessivo e dispnéia.
Prescrição de Enfermagem:
 Aspirar vias aéreas superiores sempre que
necessário, registrando características da
secreção.

Diagnóstico:
Volume de líquido excessivo/ relacionado com
mecanismos reguladores comprometidos.
Prescrição de Enfermagem:
Realizar balanço hídrico 12/12h
IMPLEMENTAÇÃO
 A implementação é a etapa do processo de
enfermagem em que os enfermeiros prestam
cuidados aos pacientes. Iniciam-se e
complementam-se ações ou intervenções
necessárias para atingir as metas e resultados
esperados do cuidado de enfermagem. Uma
intervenção de enfermagem é qualquer
tratamento, fundamentado em julgamento clínico
e conhecimento, que o enfermeiro realiza para
aumentar os resultados do paciente (Dochterman
e Bulechek, 2004). As intervenções incluem tanto
cuidado direto quanto indireto; visam indivíduos,
famílias e a comunidade. As intervenções de
cuidado direto são tratamentos realizados por
meio da interação com o paciente.
 A evolução é uma das fases mais críticas do
processo de enfermagem porque ela estabelece a
utilidade e a efetividade da prática de
enfermagem (Lin, 1996). Durante a evolução, os
enfermeiros decidem se as etapas anteriores do
processo de enfermagem foram eficazes
examinando as repostas do paciente e
comparando-as com os comportamentos ou
indicadores físicos estabelecidos nos resultados
esperados.
REFERÊNCIAS:
 Andris, Deborah A. et al. Semiologia: bases para a prática assistencial. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006.

 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização da

Atenção e Gestão do SUS. Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência / Ministério da
Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS.
– Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

 Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2009-2011/NANDA International;

tradução Regina Machado Garcez. – Porto Alegra: Artmed, 2021.

 Boff, Leonardo. Saber cuidar: ética do humano - compaixão pela terra. Petrópolis, RJ: Vozes, 1999.

 Malagutti, William. Bioética e Enfermagem: controvérsias, desafios e conquistas. Rio de Janeiro: editora
Rubio, 2007.

 Nettina, Sandra M. Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

 POTTER, Patrícia Ann, Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

 SMELTZER, Suzane C. e Bare, Brenda G. Brunner e Sudarth: Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica.

Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2020.