EPILEPSIA

MIOCLONICA NA
INFANCIA
E
EPILEPSIA
MIOCLONICA- Dra. Carmen Salvatierra R.
FELLOW EPILEPTOLOGIA
ATONICA CLINICA

Septiembre, 2023
 Diagrama resumo da
Revisão terminológica
para organização de crises
e epilepsias da ILAE de
2010 divulgado
durante o 29º Congresso
da ILAE/IBE em Agosto de
2011.
SÍNDROMES
EPILÉPTICAS
COM INÍCIO
EM
NEONATOS E
LACTENTES:
EPILEPSIA MIOCLÔNICA NA INFÂNCIA (MEI)
 INTRODUÇÃO

• A epilepsia mioclônica benigna em bebês (IMC) é uma doença rara,

descrita pela primeira vez por Dravet e Bureau em 1981
• Caracterizada por breves ataques mioclônicos, com pontas e ondas
generalizadas no EEG, com evolução favorável em todos os casos em
tratamento (geralmente VPA)
• Foi incluído na Classificação Internacional de Epilepsias e Síndromes
Epilépticas (1989) no grupo de Epilepsias generalizadas idiopáticas e
síndromes com início relacionado à idade

Dravet C , Bureau M. [A epilepsia mioclônica benigna da infância (tradução do autor)] . Rev Electroencephalogr Neurofisiol Clin 1981 ; 11 : 438-444
ILAE . Proposta de classificação revisada de epilepsias e síndromes epilépticas: Comissão de Classificação e Terminologia da Liga Internacional Contra
a Epilepsia . Epilepsia 1989 ; 30 : 389-399
 EPILEPSIA MIOCLÔNICA NA INFÂNCIA (MEI)

 Apresenta-se com crises mioclônicas no início, que podem ser ativadas por ruído
repentino, susto ou toque, e menos comumente por estimulação fótica.

Alguns autores propõem que o termo “Epilepsia Mioclônica Reflexa na

Infância” seja usado se as crises mioclônicas forem ativadas por fatores
desencadeantes como ruído repentino ou sobressalto, e que crianças
tenham uma idade de início um pouco mais precoce, melhor resposta a
FAC, maior taxa de remissão e resultado cognitivo mais favorável.

Síndrome pode ser considerada um subgrupo do MEI.

Verrotti A, Matricardi S, Pavone P, Marino R, Curatolo P. Reflex myoclonic epilepsy in infancy: a critical review. Epileptic Disord. 2013; 15: 114–22.
 As convulsões são autolimitadas na maioria dos casos.
 Um EEG, idealmente com vídeo e eletromiografia (EMG), é obrigatório
para confirmar a natureza epiléptica da mioclonia e para excluir a
Síndrome dos Espasmos Epilépticos Infantis (IESS), que é muito mais
comum e grave que a MEI.
 EPIDEMIOLOGIA

• Foi responsável por 1,1% de todas as

epilepsias com início antes dos 36
meses de idade numa coorte de base
populacional.

Apresentamos um estudo de coorte prospectivo multicêntrico

de 3 anos, envolvendo todas as crianças menores de 3 anos de
idade na Escócia que apresentam epilepsia.

Symonds JD, Elliot KS, Shetty J, Armstrong M, Brunklaus A, Cutcutache I, et al. Early childhood epilepsies: epidemiology, classification, aetiology, and
socio-economic determinants. Brain. 2021; 144: 2879–91.
 CONTEXTO CLÍNICO

• Começa entre as idades de 4 meses

e 3 anos, (Pico: entre 6 e 18 meses). M:F de aproximadamente
• O desenvolvimento antes do início da 2:1.
crise é geralmente normal.
Auvin S, Pandit F, De Bellecize J, Badinand N, Isnard H, Motte J, et al. Benign myoclonic epilepsy in infants: electroclinical
features and long-term follow-up of 34 patients. Epilepsia. 2006; 47: 387–93.
CURSO DA DOENÇA
As crises mioclônicas remitem em quase todos os casos, dentro de 6 meses a 5 anos
após o início, e a maioria das crianças pode interromper FAC.

• Raramente, convulsões tônico-clônicas generalizadas podem ser

observadas mais tarde na vida.
• Aproximadamente 10% desenvolvem outras epilepsias no final
da infância ou adolescência – principalmente EMJ.
• Pacientes com fotossensibilidade podem ter convulsões mais
difíceis de controlar.
• Ocasionalmente, deficiência intelectual leve, distúrbios de
aprendizagem ou problemas de atenção evoluem com o tempo.
Convulsões:
EXAMES COMPLEMENTARES

EEG:

Atividade de fundo em vigília:

• Normal.

InterictaL:
• Podem ser observadas descargas generalizadas na forma
de ponta-e-onda ou, menos frequentemente, poli-ponta-e-
onda, e são mais comuns nos estágios iniciais do sono.
• A estimulação fótica não provoca descarga de ondas de pico
sem mioclonia concomitante, mas uma resposta fotoparoxística
pode ser observada após o desaparecimento das crises
mioclônicas em uma minoria de pacientes.
ILAE classification and definition of epilepsy syndromes with onset in neonates and infants: Position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions

Um menino de 14 meses com

epilepsia mioclônica na infância.

O EEG mostra uma descarga

generalizada de poliponta-
ondas, com um movimento
mioclônico clínico identificado
com a derivação EMG

Epilepsia, Volume: 63, Issue: 6, Pages: 1349-1397, First published: 03 May 2022, DOI: (10.1111/epi.17239)
 Ictal:
Mostra breves explosões de pico-e-onda generalizada, polispike e polyspike e onda a 3 Hz
durante a mioclonia.
As crises mioclônicas são mais comumente registradas durante o sono e podem ser desencadeadas
por ruído repentino, toque ou susto, ou ocasionalmente por estimulação fótica intermitente.
 O registro EMG simultâneo facilita o diagnóstico
 Imagem:
A ressonância magnética cerebral não mostra lesão causal para a
epilepsia.

Genética:
Uma história familiar de epilepsia ou convulsões febris é relatada em
aproximadamente 10% dos casos.
Nenhum gene causal foi encontrado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :
Epilépticos:
 A Síndrome dos espasmos epilépticos infantis (IESS)
 A Sindrome Dravet.
 A Síndrome de Lennox-Gastaut
 A Epilepsia com crises atônicas mioclônicas
 O DEE infantil precoce (EIDEE)
 Vários distúrbios neurometabólicos, incluindo distúrbios de moléculas
pequenas, mitocondriais e de armazenamento
 A Síndrome de deficiência do transportador de glicose 1 (Glut1DS)
 As Epilepsias de miocloniaS progressivaS
 Não epiléptico : _
 A hiperecplexia.

 Os espasmos hipnóticos (Episódios normais de mioclonia do sono

leve)
 Os ataques de tremores (apresentam-se com tremores rápidos e

repetitivos)
TRATAMIENTO
• VPA 30 40 mg/kg/dia em tres tomadas
• LEV, ETX, TPM, PB e BZD
• Dieta cetogenica
• As formas relexas, a determinañáo de evitar fatores precipitantes
oder ser suficiente, e a introduñaó de FAEs, desnecesaria
atic epilepsy. Epilepsy Res Suppl. 1992; 6: 163–8.
ILAE. Classification and definition of epilepsy SYNDROMES WITH ONSET IN CHILDHOOD:
Position paper by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions

Epilepsia, Volume: 63, Issue: 6, Pages: 1398-1442, First published: 03 May 2022, DOI: (10.1111/epi.17241)
DEES OU ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS
COM INÍCIO NA INFÂNCIA
A própria atividade epiléptica contribui
para deficiências cognitivas e
comportamentais graves, superiores e
superiores às esperadas apenas pela
etiologia subjacente.

Esses distúrbios são caracterizados por

atividade epileptiforme frequente
associada à desaceleração do
desenvolvimento e muitas vezes à
regressão. Eles podem ocorrer num
contexto de desenvolvimento normal ou
anormal.
DEES OU ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS
COM INÍCIO NA INFÂNCIA

 EMatS,
 LGS e
 DEE-SWAS.
Incluímos também duas síndromes caracterizadas por
encefalopatia aguda, seguida por uma encefalopatia epiléptica e de
desenvolvimento,,
FIRES
HHE.
 EPILEPSIA COM CRISES ATÔNICAS MIOCLÔNICAS
(E. MIOCLÔNICAS ASTÁTICAS/ SÍNDROME DE DOOSE)

• A epilepsia mioclônico-astática foi descrita e identificada

pela primeira vez em 1970, por Hermann Doose como
uma síndrome epiléptica, daí seu rótulo original, síndrome
de Doose.
• 1989, foi classificada como uma epilepsia generalizada
sintomática pela Liga Internacional Contra a Epilepsia
(ILAE).
• 20 anos depois, foi renomeado como ‘Epilepsia com
crises mioclônico-atônicas'
Professor Hermann Doose
Neuropediatria na Alemanha
1927 - 2018
Kelley, S. A., & Kossoff, E. H. (2010). Doose syndrome (myoclonic-astatic epilepsy): 40 years of progress. Developmental medicine and child neurology,
52(11), 988–993. [Link]
 EPILEPSIA COM CRISES ATÔNICAS MIOCLÔNICAS
(E. MIOCLÔNICAS ASTÁTICAS/ SÍNDROME DE DOOSE)

CRITÉRIOS DX

(1) Desenvolvimento e cognição normais antes do início da epilepsia;

(2) Início da epilepsia entre os 6 meses e os 6 anos de idade (pico: 2-4 anos);
(3) Crises mioclônico-atônicas (SAM) são obrigatórias;
(4) Presença de descargas de ondas de pico generalizadas em 2-3 Hz sem
descargas de ponta focais persistentes;
(5) Exclusão de outras síndromes de epilepsia mioclônica.
• Enfatizar que a idade de início da SAM está entre 2-5 anos em presença de crises mioclônico-atônicas, atônicas ou
mioclônico-flexoras (SAMs) causando ataques de queda associados a descargas generalizadas de ondas de pico é
obrigatório em, e espasmos epilépticos que causam ataques de queda devem ser excluídos.

Doose H. Myoclonic-astatic epilepsy. Epilepsy Res Suppl. 1992; 6: 163–8.

 Epidemiologia
A incidência de aproximadamente 1 em 10.000 crianças e é
responsável por aproximadamente 2% das epilepsias infantis.
É mais comum no sexo masculino, exceto quando o início
ocorre no primeiro ano de vida, quando a incidência é igual em
ambos os sexos.
 Em 94% dos casos, o início ocorre nos primeiros 5 anos de
vida, geralmente entre os 3 e os 4 anos de idade, mas 24% das
crianças apresentam a primeira crise epiléptica no primeiro ano
de vida

Kelley, S. A., & Kossoff, E. H. (2010). Doose syndrome (myoclonic-astatic epilepsy): 40 years of progress. Developmental medicine and child neurology,
52(11), 988–993. [Link]
Contexto clínico

• Idade, 2 e 6 anos (variação = 6 meses a 8 anos).

• Sexo masculino mais afectado
• Aproximadamente um quarto das crianças tem história
de convulsão febril, e essa história está associada a
um resultado mais favorável a longo prazo.

• O desenvolvimento antes do início das crises é normal em dois terços

dos pacientes,
• O atraso moderado a grave no desenvolvimento que precede o início
das crises deve ser considerado como um alerta para o dx
 Curso da doença

Em outros casos, EVOLUI MAIS

LENTAMENTE, necessitando de
acompanhamento cuidadoso
durante o primeiro ano para
distinguirlo do SLG.

O início é abrupto, com início As convulsões geralmente são

EXPLOSIVO “TEMPESTUOSO” de resistentes aos medicamentos,
muitas convulsões e tipos de explosivas ou tempestuosas, e são
convulsões generalizadas tônico- observados episódios recorrentes
clônicas e mioclônicas. de estado de mal epiléptico não
convulsivo
 São frequentemente observados convulsões
persistentes, comprometimento cognitivo,
agressão e hiperatividade.

Atingem a remissão, geralmente dentro de 3

anos após o início das crises, e podem ser
descontinuadas das terapias anticonvulsivantes.

Convulsões, inicialmente Convulsões controlada: e

resistentes aos EEG melhora: O
medicamentos, desenvolvimento?
 Convulsões
As crises mioclônico-atônicas são obrigatórias para o diagnóstico
e são caracterizadas por um breve movimento mioclônico
afetando os músculos proximais, muitas vezes associado a uma
leve vocalização, seguida por um componente atônico muito
breve, que pode ser sutil, com um aceno de cabeça, ou mais
proeminente, com queda abrupta
Por outro lado, as crises atônicas puras, que também são
comumente observadas, não apresentam o componente
mioclônico no início e levam a uma perda abrupta, mas breve, do
tônus ​axial, com movimentos de cabeça ou queda repentina.
 Outras crises que são frequentemente observadas incluem as
mioclónicas (que são breves [<100 ms] e também podem levar
a quedas), ausência e crises tônico-clônicas
generalizadas. Estas últimas podem ocorrer com ou sem febre
e são o tipo de crise apresentada em aproximadamente dois
terços dos casos.
As convulsões tônicas aparecem em alguns pacientes mais tarde
no curso e estão associadas a um resultado pior em longo prazo
 O estado de mal epiléptico não convulsivo também é
comum e pode ser inaugural.

Manifesta-se como comprometimento da consciência, com

duração de horas a dias, com ausência atípica, características
mioclônicas e atônicas, associadas a sonolência, instabilidade,
sialorréia, distúrbios de fala e mioclonia errática predominando
na face e nos membros superiores.

O estado epiléptico não convulsivo recorrente está associado a

um desfecho menos favorável. Espasmos epilépticos e crises
focais são excludentes .
EEG
A atividade de base:
 mostra um ritmo dominante posterior normal e apropriado
para a idade no início.
 Ritmos teta biparietais monomórficos são característicos de
EMatS, mas não são observados em todos os pacientes.
Com o aumento da frequência das crises, pode ser observada
uma desaceleração de fundo generalizada e de maior
amplitude.

Interictal:
complexos generalizados de pico e onda de 2 a 6 Hz ou poliespigão e onda que ocorrem
frequentemente em rajadas com duração de 2 a 6 s
ILAE. Classification and definition of epilepsy syndromes with onset in childhood:
Position paper by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions

Criança de 3 anos com epilepsia com

crises atônicas mioclônicas.

(A) EEG interictal mostra ondas lentas

posteriores bilaterais (4–6 Hz). Existem
anormalidades generalizadas
caracterizadas por picos de alta amplitude
e anormalidades de picos e ondas
misturadas com ondas delta de alta
amplitude, sem quaisquer alterações
clínicas.
(B, C) Exemplos de crises atônicas
mioclônicas associadas a uma descarga
generalizada em picos e ondas de breve
duração. Os canais eletromiográficos
mostram perda de tônus ​nos deltoides (B)
e nos músculos nucal e
esternocleidomastóideo (C).

Clinicamente, a criança experimenta

Epilepsia, Volume: 63, Issue: 6, Pages: 1398-1442, First published: 03 May 2022, DOI: (10.1111/epi.17241)
quedas abruptas com ambos os eventos
Imagens
A ressonância magnética está normal.
Genética
• História familiar de epilepsia ou convulsões febris é encontrada em aproximadamente um
terço dos casos
• A síndrome epiléptica familiar de epilepsia genética com convulsões febris plus é
observada em famílias de probandos com EMatS.
• Na maioria das crianças, o EMatS tem herança complexa com padrão poligênico.
• Em alguns casos, variantes patogênicas foram observadas em genes incluindo SCN1A,
SCN1B, , SCN2A, ,STX1B, SLC6A1, CHD2, SYNGAP1 , NEXMIF KIAA2022 .
• Aproximadamente 5% dos pacientes com EMatS apresentam deficiência de GLUT1
associada a variantes patogênicas no SLC2A1 .
 Diagnóstico diferencial

1. LGS

2. Epilepsia mioclônica da infância

3. Síndrome de Dravet

4. Panencefalite esclerosante subaguda

43
TRATAMIENTO
• VPA, LTG, ETX, TPM, LEV, CLB em crises moclonicas e nos episodios
de status epilépticos nao convulsivos
• Dieta cetogenica
Obrigada!