Tce

Tamara Lima Berg

Emergencista pediátrica
pelo IIAE
 O traumatismo As principais causas estão
cranioencefálico (TCE) é relacionadas com:
considerado um problema Acidentes domésticos
de saúde pública, como quedas da própria
principalmente entre altura (principalmente nas
crianças (0-4 anos) e crianças que estão
adolescentes (15-19 começando a andar),
anos).
Epidemiolo Segundo o DATASUS, é
Acidentes
automobilísticos, com
possível identificar no esporte (principalmente
gia período de 2008 até em adolescentes)
2012, cerca de 20.000 Violência contra a criança
hospitalizações por TCE, (síndrome da criança
na faixa etária de zero a sacudida/shaken baby
14 anos, com cerca de syndrome).
400 óbitos.
SBP, 2021
SBP, 2017
Classificação
clínica

•O TCE é classificado em
leve, moderado e grave, de
acordo com a Escala de
Coma de Glasgow (ECG)
• TCE leve: ECG ≥ 14
•TCE Moderado: ECG 14 e 8
• TCE grave: ECG ≤ 8

SBP,
2021
Diagnóstico

O exame de imagem
indicado é a TC de
crânio, nas seguintes
situações:

Nos casos moderados e

graves,

Nos casos leves em que

apresente:
TCE leve
• Alteração do estado mental • Mecanismo de trauma
como: agitação, sonolência, grave: acidente com veículo
questionamento repetitivo com ejeção do paciente,
ou resposta lenta à morte de outro passageiro
comunicação verbal, ou capotamento, pedestre
amnésia lacunar ou o ou ciclista sem capacete
paciente não está agindo atingido por um veículo
normalmente na percepção motorizado, quedas
dos pais, superiores a 0,9 m em
• Suspeita de fratura craniana menores de dois anos ou
à palpação, – Hematoma superior a 1,5 m para
subgaleal importante em maiores de dois anos, ou
região occipital, temporal ou cabeça atingida por um
parietal, objeto de alto impacto,
• Sinais de fratura de base de • A critério médico baseado
crânio (sinal do guaxinim, na sua experiência, de
sinal de batalha, otorragia, acordo com a avaliação
sangramento nasal), individualizada. (pcs com
distúrbio da coagulação?)
• Perda de consciência,
convulsão, vômitos ( mais de
2 episódios), (SBP, 2021)
 O estudo PECARN É um estudo de coorte
(Pediatric Emergency Care prospectivo,
Applied Research multicêntrico, com
Network), teve objetivo de mais de 42.000
identificar quais crianças pacientes até 18 anos
com TCE teriam um risco de idade, com
baixo de lesões cerebrais traumatismo craniano
traumáticas que tivesse e Escala de Coma de
importância clinica e, Glasgow (ECG) 14 ou
Estudo portanto, não
necessitariam de TC de
15, atendidos até 24
horas após o trauma.

PECARN crânio.
Define TCE Importante
Crianças com menos
de 3 meses de idade
devem ter um alto
Clinicamente (TCEic) como
índice de suspeição de
uma lesão que tenha TCEic, pois os dados
resultado em morte, clínicos são mais
necessidade de difíceis de se avaliar
intervenção neurocirúrgica, neste grupo etário.
intubação por mais de 24
horas, ou internação por 2
dias ou mais.
 •Nas crianças com menos
de 2 anos de idade o
algoritmo PECARN teve
uma sensibilidade de
Estudo PECARN 100% para TCEic e um
valor preditivo negativo de
100% quando nenhum dos
preditores estava
presente.

• No grupo de crianças
com idade maior de 2
anos, o algoritmo
PECARN teve uma
sensibilidade de
96,8% para TCEic e
um valor preditivo
negativo de 99,95%
quando nenhum dos
preditores estava
presente.
 • Recomenda-se um • Pacientes com TC
período de de crânio inicial
observação mínima normal, geralmente
de 4 horas e no não têm
máximo de 6 a 8 necessidade de
horas. repetir a TC de
• A observação crânio na evolução.
permite avaliar se • Pacientes com TC
os sintomas de crânio normal,
TCE Leve melhoram ou
pioram.
geralmente não
necessitam de
• Os pacientes com hospitalização para
deterioração clínica observação
devem ser neurológica.
submetidos à TC.
(SBP,
2021)
 • O TCE moderado,
principalmente aquele
com escala de coma
de Glasgow menor do
que 11, e grave têm
indicação formal de
internação em unidade
de terapia intensiva.
TCE moderado-grave

• Se possível o paciente
deve ser encaminhado
para um serviço de
referência pediátrico, pois
muitas vezes as crianças
não estão incluídas nos
protocolos de conduta
dos serviços de adultos.
• O neurocirurgião deverá
estar ciente e
acompanhar o caso
desde o seu início.
Indicações de
UTI Pediátrica
• TCE moderado ou grave
• TCE com necessidade de
intervenção cirúrgica
• Presença de instabilidade
hemodinâmica e/ou ventilatória
• Sinais de hipertensão
intracraniana (HIC)
 Lesão focal
• Contusão
• Hematoma intraparenquimatoso
• Hematoma subdural
• Hematoma epidural
Classificação
anatômica

Lesão difusa
• Lesão axonal difusa
• Hemorragia
subaracnoideia
(HSA)
• Hemorragia
intraparenquimatos
a.
 Contusão

• Resulta de hemorragia subpial e

do edema associado.
• Localiza-se sobretudo nas áreas
que contactam com a superfície
óssea craniana.
• Os defeitos neurológicos
resultantes dependem da área
afetada, podendo causar efeito
de massa significativo devido a
edema ou à ocorrência de
hemorragia.
• São mais graves se estiverem
associadas a fraturas.
 • Sucedem após a rotura de
pequenos vasos
parenquimatosos,
localizando-se sobretudo a
nível temporal e na região
órbito-frontal.
• Diferem das contusões por
Hematoma serem constituídos por >2/3
intraparenquimat de sangue e possuírem
margens bem delimitadas,
oso podendo mesmo resultar da
coalescência de pequenas
contusões.
Hematomas epidurais
Hematomas subdurais
Lesão assonal difusa

É a lesão mais comum associada ao TCE. Para identificar estas lesões, a

Ocorre por tensão e estiramento axonal Ressonância Magnética com estudo de
por forças de aceleração angular e difusão é o exame de imagem com maior
rotacional podendo resultar num déficit sensibilidade.
neurológico maior, apesar da inexistência
de volumosas lesões hemorrágicas.
Imagiologicamente, são visíveis
hemorragias punctiformes resultantes da
ruptura de pequenos vasos, em regiões
que sofrem forças de aceleração máximas
como são o corpo caloso, núcleos da base
ou tronco cerebral.
 Hemorragia subaracnóide

• Resulta da rotura de vasos • Existem diferenças

para as cisternas do espaço substanciais entre a HSA pós-
subaracnoideo. traumática e aquela
• Correlaciona-se com pior resultante da rotura de um
aneurisma.
prognóstico neurológico.
• A localização da hemorragia
• Pode ocorrer vasoespasmo,
na convexidade, sulcos e
sendo este um fator
independente do prognóstico região inter-hemisférica, é
neurológico. mais típica da etiologia pós-
traumática
HSA pós tce e pós rupture espontânea de aneurisma
Hemorragia intraventricular

• Ocorre em 25% dos casos

de TCE grave, estando
associado à existência
concomitante de
hematomas
intraparenquimatoso.
Fisiologia

• Doutrina Monro-Kellie: • PIC: não é homogênea em todo

crânio.
manutenção volume cerebral
• PPC=PAM-PIC (pressão de perfusão
constante.
cerebral é igual a pressão arterial
média menos a pressão
intracraniana).- 60-150mmHg.
• Fatores que impactam PPC:
• Hipoxia ( Pa O2 <50mmHg)
• Hipercapnia ( causa vasodilatação e
aumenta FSC)
 Fisiopatogenia

• Lesão primária (Agudo)

• Lesão secundária (pode ocorrer
horas a dias após o trauma)
• Objetivo imediato no TCE: prevenir
lesão secundária
Fisiopatogenia: lesão
primária
• As lesões primárias são aquelas que ocorrem
no momento do trauma.
• Como o encéfalo e a caixa craniana
possuem densidades diferentes, quando
submetidos à mesma força, respondem de
maneira desigual.
• Esse descompasso pode provover a ruptura
de veias bem como a leceração do
parênquima.
Fisiopatogenia

• Primária: ocorre no momento do

trauma e é causada por
mecanismos diretos (impacto,
desaceleração, trauma
penetrante); o dano resulta em
contusões focais, hematomas,
edema cerebral;

• Secundária: perdura por horas ou

dias, e é causada por múltiplos
mecanismos de lesão tecidual,
como isquemia, inflamação, etc.
 Fisiopatogenia: lesão secundária

• Doutrina Monro-Kellie: .
manutenção volume cerebral • Imediatamente após a lesão primária, é
constante. iniciada umacascata neurocitotóxica
caracterizada por
• Alterações intracelulares (influxo de cálcio,
disfunção mitocondrial, produção de
radicais livres de oxigénio e apoptose) e
• Extracelulares (alterações da membrana
vascular e acidose extracelular)
responsável pela falência da auto-regulação
cerebral e pelo desenvolvimento do edema
cerebral pós-traumático e consequente
hipertensão intracraniana
Abordagem
inicial
ABCDEF do
trauma
Via aérea:
manter via aérea pérvia e oferecer oxigenoterapia.

Manter a cabeça em Indicação de intubação:

posição neutra com Escala de coma de Glasgow
cabeceira elevada entre 30º ≤8
e 45º Sinais de hipertensão
intracraniana (HIC) e
Evitar hiperestender a
iminência de herniação.
coluna cervical.
Ventilação mecânica
Aspirar VAS controlada: PaO2 alvo = 90
preferencialmente com a 100 mmHg e PaCO2 alvo =
sonda rígida ( sangue) 35 a 40 mmHg .
Caso necessite de
sondagem gástrica esta
deverá ser orogástrica pelo
risco de fratura de base de
crânio, independentemente
da presença ou ausência de
sinais diretos ou indiretos.
Respiração

• Manter a coluna cervical

em posição neutra, se
colar cervical presente
retirá-lo.
• Utilizar manobra de
elevação da mandíbula.
 USAR SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO OU MEDICAÇÕES
PARA INTUBAÇÃO A QUE ESTEJA FAMILIARIZADO.

MEDICAÇÕES USADAS NA INTUBAÇÃO TRAQUEAL

ÚTEIS PARA CONTROLAR HIC GRAVE:

ETOMIDATO (CUIDADO, POIS PODE CAUSAR SUPRESSÃO

ADRENAL, PRINCIPALMENTE NO PACIENTE EM CHOQUE)

Intubação TIOPENTAL (ALERTA: PODE OCASIONAR DEPRESSÃO

CARDIOVASCULAR)

EVITAR O USO DE CETAMINA, POIS AINDA NÃO HÁ CONSENSO NO

SEU USO NA INTUBAÇÃO TRAQUEAL DO TCE POR SER DESCRITA
AÇÃO SOBRE O AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA.

DIRETRIZES DA BRAIN TRAUMA FOUNDATION (2019)

NÃO HÁ REFERÊNCIA SOBRE IOT
Circulação
• Reconhecimento e tratamento rápido do
choque e de hipotensão arterial
• Hipotensão é um marcador sensível de
mortalidade.
• Ressuscitação fluídica sempre que
necessário, seguindo as recomendações
da reposição fluídica para o choque, isto
é, reposição de alíquotas de 20 mL/kg/kg,
o mais rápido possível com solução salina.
• Manter a pressão arterial sistólica acima
de 70 mmHg nas crianças entre 1 e 12
meses, acima de 70 + (2 x idade) mmHg
entre 1 ano e 10 anos e acima de 90
mmHg nos maiores de 10 anos.
• Controle e reconhecimento de alterações
eletrolíticas principalmente em relação a
hiponatremia.
 Pupilas isocóricas
Pupilas midriáticas:
Pupilas mióticas:
Pupilas anisocóricas:

Disfunção

Escala de
glasgow
(SBP, 2021)
Disfunção

Descerebração: Decorticação:
Mmm Mmm
mmm
Mmmm
.
Disfunção
• GLICEMIA
• Push glicose 25%- 2 a 4 ml/kg

Hipoglicem Neonat Crianç

ia o a
mg/dl Mg/dl
Menor ou 45 60
igual
Exposição
• Traumas/ escoriações
• Temperatura: Deve-se
evitar a hipertermia, pois
pode causar lesão
cerebral secundária.
• Manutenção da
temperatura central e
prevenção e tratamento
da febre: manter
normotermia, com limite
superior menor que 38°.
Monitorização da
herniação cerebral
Reconhecimento da Tríade de
Cushing:

Hipertensão, bradicardia e
alteração respiratória

Exame alterado da pupila: Assimétrica,

fixa ou pupilas dilatadas

Deterioração neurológica: queda de dois

pontos ou mais na escala de coma de
Glasgow.

Postura em extensão ou flexão.

Síndrome da herniação
cerebral
Tratamento da
herniação cerebral
• Reconhecimento e tratamento rápido do choque e de
hipotensão arterial
• Hipotensão é um marcador sensível de mortalidade.
• Ressuscitação fluídica sempre que necessário, seguindo
as recomendações da reposição fluídica para o choque,
isto é, reposição de alíquotas de 20 mL/kg/kg, o mais
rápido possível com solução salina.
• Manter a pressão arterial sistólica acima de 70 mmHg nas
crianças entre 1 e 12 meses, acima de 70 + (2 x idade)
mmHg entre 1 ano e 10 anos e acima de 90 mmHg nos
maiores de 10 anos.
• Controle e reconhecimento de alterações eletrolíticas
principalmente em relação a hiponatremia.
Hiperventilaçã
o
Conduta de emergência:

Titular a hiperventilação até reverter a dilatação

pupilar e oferecer FiO2 de 100%.( Ambu-máscara)

Terapêutica hiperosmolar

Se estiver com derivação ventricular externa (DVE)

instalada, a drenagem contínua deve ser aberta.

Realizar TC de crânio de emergência.

Acionar a equipe de neurocirurgia.

 Terapêutica
hiperosmolar
M
P
a
o
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3
1
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.
Monitorizaç • PIC: A monitorização da PIC deve
• Manitol pode ser
considerado uma
ão ser implementada para todos os
pacientes com TCE grave (ECG
alternativa à solução
salina hipertônica.
na UTI ≤ 8).
• A PIC deve ser menor do que 20 • A medida que a terapia
mmHg. hiperosmolar é
• Se PIC > 20 mm Hg por pelo escalonada, deve-se
menos 5 minutos: monitorar a volemia e
• Drenagem de líquor, se houver a osmolaridade.
DVE instalada. • No caso da SH aceita-
• Se a drenagem for ineficaz ou se valores até 360
não houver DVE, fazer bolus mOsm/L e no caso do
e/ou infusão contínua de solução manitol, de até 320
salina hipertônica 3% (SH) de 2 mOsm/L.
a 5 mL/kg em 10 a 20 minutos;
• No caso de infusão contínua • Analgesia e/ou sedação
recomenda-se a dose dede 0,1 a adicionais devem ser
1,0 mL/kg/h. consideradas, assim
como o uso de
bloqueador.
Monitorizaç
ão
na UTI
 Garantir volume intravascular
adequado: estabelecer alvos
hemodinâmicos como pressão
venosa central (PVC) entre 4 e 10
mmHg ou 8 e 12 mmHg de acordo
com a idade

Monitorizaç Diurese acima de 1 mL/kg/h e

monitorização de ureia e creatinina.

ão
Em relação às decisões fluídicas,
iniciar oferta hídrica de pelo menos
75% das necessidades hídricas.
na UTI: Monitorizar e manter o sódio sérico
entre 135 e 150 mEq/L.

hidratação Prescrição inicial de fluidos: utilizar

solução salina 0,9%
Avaliar a necessidade de adicionar
soro glicosado 5% nas primeiras 48
horas de cuidados na UTI,
principalmente em crianças
menores (lactentes e pré-escolares).
Monitorização
na UTI:
sangramentos
•
•Manutenção de Hb mínima: alvo mínimo = 7,0
g/dL.
•Em instabilidade hemodinâmica ou neurológica o
nível de Hb desejado é de 10 g/dL.
• Tratamento de coagulopatia: não há
recomendação específica.
•Há sugestão de tratar a coagulopatia antes da
inserção de cateter para medida da pressão
intracraniana se a relação normatizada
internacional (RNI) for > 1,6 e na craniectomia
descompressiva, se houver sangramento
abundante, RNI > 1,2 e/ou plaquetas < 100.000
mmm3.
•Estudos recentes indicam que a ressuscitação
com plasma para normalizar RNI após TCE pode
piorar a coagulopatia.
 Dieta
Iniciar nutrição assim que possível
e tratar a hipoglicemia: manter
níveis de glicemia até 180 mg/dL.
Caso esteja sem aporte de glicose e
o paciente mantiver glicemia > 200
mg/dL, avaliar a introdução de
insulina contínua.

Devem ser
evitados!!!
Convulsão
•
• Tratar assim que reconhecida.
• Naqueles que apresentaram
convulsão, considerar iniciar
tratamento com fenitoína.
• O uso de fenitoína profilática para
prevenir a epilepsia pós-traumática
pode ser considerado.
• É interessante que quando indicada,
haja monitoração
eletroencefalográfica contínua
(casos graves em ambiente de
terapia intensiva) para se observar
convulsão sem manifestação clínica
pelo uso profilático da medicação.
 São necessários
sedativos e
analgésicos, obtendo
seu nível adequado
para a realização de
procedimentos
invasivos.
Recomenda-se o uso
Dor combinado de
benzodiazepínicos e
opiáceos (midazolam
e fentanil).
Alternativamente,
cetamina em bolus ou
em infusão contínua
(não contraindicada
para pacientes com
TCE em ventilação
mecânica)
Corticóide Devem ser
evitados!!!

Devido à ausência de
evidência em relação aos
benefícios e o potencial
relacionado às complicações
infecciosas.
O tratamento com
corticosteroide não está
associado a melhora da
evolução funcional,
diminuição da mortalidade e
diminuição da PIC
Terapias
de
primeira
linha
Terapia de segunda linha
• Craniectomia descompressiva Indicações: remoção • Hiperventilação e níveis elevados de terapia
de uma lesão com efeito de massa com HIC hiperosmolar
refratária.
• A hiperventilação deve provocar hipocapnia, com
• Barbitúricos contínuo: valores de PaCO2 entre 28 e 34 mmHg.
• Considerar seu uso quando a osmoterapia e a • SH a 3%, em infusão contínua de 0,1 até 1,0
hiperventilação não conseguiram manter a PIC < mL/kg/h (sódio sérico alvo entre 155 e 160 mEq).
25 mmHg e/ou frente ao uso de diuréticos
osmóticos ou SH ou hipocapnia induzida por mais • No caso de níveis elevados de terapia hiperosmolar,
de quatro horas. sugere-se bolus de SH a 20% para HIC refratária,
com dose sugerida de 0,5 mL/kg com o máximo de
• Os barbitúricos recomendados são pentobarbital ou 30 mL.
tiopental.
• É recomendável evitar sódio sérico sustentado, por
• Hipotermia : mais de 72 horas, acima de 170 mEq/L, pelo risco
de trombocitopenia e anemia e níveis acima de 160
• Utilizar hipotermia moderada (temperatura entre mEq/L, também por mais de 72 horas, pelo risco de
32°C e 33°C) trombose venosa profunda.

A qualquer momento, quando a PIC e a PPC estiverem normalizadas e

estáveis por 12 a 24 horas, pode-se iniciar a retirada do tratamento.
Terapia de
segunda
linha
Obrigada
 • Carvalho, W. B., et al. Trauma Cranioencefálico.
Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.
• Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al.
Identification of children at very low risk of
clinicallyimportant brain injuries after head trauma:
a prospective cohort study. Lancet 2009; 374
(9696): 1160–70.
• Fioretto, J. R., et al. Diretriz de Atendimento ao
Trauma Cranioencefálico Grave na Infância e
Adolescência. Sociedade Brasileira de Pediatria,
Referências 2019.
• [Link]://
[Link]/Bundles/Pages/
[Link].AccessedOctober22th
2011
• kochanek PM, Tasker RC, Bell MJ, et al. Management
of pediatric severe traumatic brain injury: 2019
Consensus and guidelines-based algorithm for first e
second tier therapies. Pediatr Crit Care Med.
2019;20: 269-279.