Sepse
Professora: Juliene Melo
INTRODUÇÃO
• Infecção presumida ou confirmada
+
• Aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA
(Sepse 3.0- 2016)
• Antibioticoterapia precoce no choque séptico
Kumar et al.(2006)
• Terapia de suporte às disfunções orgânicas
• Infecção não complicadaSepse Choque séptico disfunção de
múltiplos órgãos Morte
INTRODUÇÃO
• Mortalidade de 55% dos pacientes em UTI no BRA
• Incidência vem aumentando:
• Imunossuprimidos( transplantados,em tto de QT, HIV/SIDA)
• Aumento da expectativa de vida
• Choque sépticoNecessidade de vasopressor para PAM≥ 65 mmHg +
lactato> 2 mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia
INTRODUÇÃO
≥2 pontos: alta sensibilidade, baixa
especificidade para diagnóstico
INTRODUÇÃO Sensibilidade
comparada ao SIRS
Especificidade
comparada ao
qSOFA
≥2 baixa sensibilidade e alta especificidade
≥2 pontos: alta sensibilidade, baixa
especificidade para diagnóstico
• NEWS≥4SEPSE POSSÍVEL
• The Modified Early Warning Score (MEWS) is a simple
bedside scoring index that evaluates the patient's
physiological state based on six vital parameters; heart
rate, blood pressure, respiratory rate, core body
temperature, mental status, and urine output.
INTRODUÇÃO
• Fatores de risco para pior evolução:
• Extremos de idade
• Doenças imunossupressoras, câncer
• DM, medicamentos imunossupressores, abuso de álcool
• Cateteres venosos
• Uso de betabloqueador, HAS
• Jovens tem taquicardia grave e prolongada antes de fazer hipotensão
INTRODUÇÃO
• Pneumonia(63,5%), abd(19,6%), corrente sanguínea(15.1%), trato
urinário(14,3%)
• 80% de origem na comunidade
• Estudo SOAP prevalência quase igual de gram –positivos e gram-
negativos.
• S. aureus, Pseudomonas, [Link]
ACHADOS CLÍNICOS
ACHADOS CLÍNICOS
EXAMES COMPLEMENTARES
• Gerais:
• - Hemograma completo;
• - Ureia e Creatinina e Eletrólitos;
• - Glicemia;
• - TP, TTPa.
• Caso suspeite de CIVD, incluir fibrinogênio e d-dímero o bilirrubina;
• - Gasometria arterial e Lactato;
• - Proteína C reativa;
• - Urina Rotina;
• - Raio X de tórax.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Culturas
• 2 Hemoculturas antes do início de antibioticoterapia (caso a coleta
possa atrasar o antibiótico, dar preferência para a medicação);
• Outras culturas podem ser colhidas a depender da suspeita clínica
• USPOC( Ultrassonografia point-of-care) indicar
etiologia,complicações, reposição volêmica)
EXAMES COMPLEMENTARES
• Respiratória Gasometria Arterial, radiografia de tórax, TAC de torax
• Hepática Bilirrubina total e frações
• Renal Creatinina
• Hematológica contagem de plaquetas
• Metabólica lactato
• Abdominal Usg de abd, TAC de abd e pelve com contraste
• Meningite celularidade e cultura do líquor
• Artrite séptica celularidade e cultura de material de artrocentese
• Endocardite 3 pares de hemocultura/ eco( Duke modificado)
• ITU sumário de urina +urocultura
• Infecção de cateteres cultura de ponta de cateter
TRATAMENTO
• Obter acesso venoso, suplementação de oxigênio e monitorização;
• Ressuscitação inicial sépticos com sinais de má-perfusão
• 30 ml/kg de solução cristalóide ou ringer lactato(primeiras 3 horas)
Surviving Sepsis Campaing – 2021
Os estudos ProCESS (2014), ARISE (2014) e ProMISE (2015)
sem diferença na mortalidade de pacientes com volumes de 2-3 litros X
3-5 litros nas primeiras 3 horas.
TRATAMENTO
• Antibioticoterapia de amplo espectro (< 1 hora a admissão);
• A escolha do antibiótico depende do sítio de infecção, do uso prévio de
antimicrobianos, comorbidades, patógenos locais.
• Deve ser reavaliado diariamente para possível descalonamento
• Ringer ou soro fisológico?
BASICS (JAMA,2021) e o PLUS (NEJM, 2022) multicêntricos,
randomizados
sem diferenças em mortalidade e desfechos secundários(LRA e
necessidade de terapia de substituição renal com o uso de solução
cristaloide.
TRATAMENTO
• O benefício da administração precoce de antibióticos em sepse é
controverso , alvo de estudos recentes
• Em pacientes com choque séptico o benefício do uso precoce é
comprovado
Kumar el al. (2006)
• Antifúngicos não devem ser prescritos de rotina
• Lactato> 18mg/dL desfechos adversos
• Segunda dosagem com 2-4 hrs após reposição volêmica indicará
prognóstico
TRATAMENTO
• Uso de bicarbonato controverso.
• Na acidose láctica tem riscos
• acidose metabólica grave(pH<7,1 e BIC<7mEq/L)
TRATAMENTO
• Terapia vasopressora
• É recomendada quando não se atinge o alvo da PAM, após a reposição
volêmica;
• Noradrenalina é a droga de escolha;
• Adrenalina pode ser associada, quando for necessário um agente adicional
para manter PAM.
• A vasopressina é uma opção.
• - Noradrenalina: 0,01 a 2mcg/kg/min;
• - Vasopressina: 0,01 a 0,04U/min;
• - Adrenalina: 0,005 a 0,1mcg/kg/min.
TRATAMENTO
• Terapia inotrópica
• É recomendada caso haja evidência de disfunção do miocárdio ou
sinais de hipoperfusão apesar da PAM e volume intravascular
otimizados (
• Dobutamina: 2 a 20 mcg/kg/min.
TRATAMENTO
• Corticoterapia
• Controverso no choque séptico;
• Hidrocortisona: 200mg/d (bolus ou 50 mg de 6/6 horas por 7 dias)
Surviving Sepsis Campaing - 2021
• Hemoderivados
• Concentrado de hemácias: Indicado se Hb < 7,0 g/dl
• na ausência de IAM, hipoxemia severa, hemorragia aguda.
• Objetivo é um Hb entre 7,0 e 9,0
TRATAMENTO
• Manter glicemia < 180mg/dL e evitar hipoglicemia
• Enoxaparina: 40 mg subcutânea uma vez ao dia;
• HNF: 5000UI subcutânea 8/8hrs(preferir em lesão renal aguda)
• Profilaxia para úlcera gástrica:
• Uso cada vez mais desencorajado
• Aumento de incidência de pneumonia hospitalar?
Sasabuchi el al (2016)
TRATAMENTO
• Se entubar:
• Evitar propofol, midazolan e fentanil
• PREFERÊNCIA: etomidato e quetamina
• INTERNAR NO LOCAL CORRETO- UTI? ENFERMARIA?