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Maikel García Chávez

Especialista em Neurocirugía. Master em
Ciencias. Jefe de Cátedra da especialidade de
Neurocirugía HCMC.
O traumatismo craneoencefálico é um problema de
saúde tão antigo como a própia história do homem.
É uma condição não por ser antiga é documentada
e estudada.

¿EPIDEMIA SILENCIOSA?

¿É SÓ DA COMPETENCIA DO
NEUROCIRURGIÃO?
Conjunto de síntomas e sinais que se produzem
como resultado da acção de um agente lesivo
externo que actua sobre o crânio e seu conteudo
pudendo afectar tambèm a união craneoespinal.
 História
• Idade antiga: interpretação demonológica dos eventos.
Os acidentes eram interpretados como um fenómenos
sobrenaturais. Houve nesta altura já trapanação.

• Idade Media: Se desenvolveu instrumentos para a

cirurgía fabricados por armeros e herreros.

• Revolução francesa: crescimento de conflictos

belicistas, colonizações, violências.

• Época actual: Desenvolvimento industrial, revolução

científica técnica, aumento dos conflictos bélicistas, a
violência em todas suas formas e as mortes por
acidentes.
 Epidemiología
• Afecta fundamentalmente a população jovem.
• O sexo masculino é mais afectado.
• Sua gravidade varia das formas asintomáticas as mais
graves com perigo iminente para vida.
• 70 % dos pacientes acidentados sufrem alguna forma de
trauma craneoencefálico.
• 20 % se comporta como um trauma craneoencefálico
grave.
• A cada 5 segundos ocurre no mundo um trauma
craneoencefálico e a cada 5 minutos uma morte por esta
causa.
• É a primeira causa de morte imediata em pacientes
politraumatizados.
• Causa de incapacidade e baixo rendimento laboral.
Acidentes de tránsito
Agressões físicas
Quedas em altura.

Acidentes domésticos, laborais e

deportivos
Autoagressões (Suicidio)

Conflictos bélicistas.
 Factores que intervem no trauma

FISIOPATOLOGÍA

Mecanismos de produção

Tipos de lesões
 Crâneo e seu conteudo: Cabeça redondeada,
saliente do corpo, maior proporção que o resto do corpo
especialmente em criança, presença de estructuras
neurovasculares sensibles.

O agente lesivo: Número, forma, tamanho,

consistência, superficie, energia que posui,
propiedades cortantes,cortantes, contundentes, etc.

Medio externo que rodea o paciente:

horario do dia, tipo de agressão, circunstancias em que
se produz, asistencia sanitária.
 Mecanismos de produção

ACELERAÇÃO E IMPACTO
DECELERAÇÃO
COMPRESSÃO CRANIAL

PENETRAÇÃO E PERFORAÇÃO
LACERAÇÃO CEREBRAL
MIXTO
Aceleração e impacto: Objeto em movimento
que se impacta contra um cránio fixo. Ex: pedra na
cabeça. Predominam as lesões focais no sitio do impacto
como fraturas, contusões e hematomas.

Deceleración: Crâneo em movimiento que se

impacta contra uma superficie fixa. Predominam
lesões difusas contralaterales a zona de impacto.
Ex: Comoção cerebral, Dano axonal difuso.

Compressão cranial: Objeto dotado de uma

masa suficiente que caia sobre o cráneo e se mantem
sobre ele. Predomina o esmagamento do crânio
 Penetração-perforação: Objeto puntiforma,
cortante com energia suficiente para abrir um orificio no
crâneo, trazer un trajeto e sair. Ex: Ferida por bala,
flechas,…

Laceração cerebral: Se produce uma ferida

craniocerebral por objeto cortante. Ex: lesões por
arma blanca.

Mixto: Há varios mecanismos.

 aceleração
Decelreração

perforação
aceleração
Primárias
São resultados de um trauma direito. Ex:
fraturas, contusões, hemorragias, dano axonal
difuso.

Secundárias
Resultam da cascada fisiopatológica de
eventos que seguem o trauma directo.
Ex: Hipoxia, hipercapnia, acidose, edema
cerebral, turgencia cerebral.

Terciárias
Aparecem tardiamente logo depois de um
trauma cranial e inclui necrose, apoptose,
glioses, etc.
De acordo com o estado da dura-mater
-Cerrados: íntegra la capa parietal de la duramadre.
-Abertos: quando está aberta a capa parietal da dura-
mater.

De acordo com a Escala de coma

de Glasgow (EGC)
- TCE leve: 13-15 pontos.
-TCE moderado: 9-12 pontos
--TCE grave: 3-8 pontos
De acordo com o tipo de lesão cerebral
- Focal
- Difusa.
- Mixta.
De acordo com a topografía
-Supratentorial
-Infratentorial

De acordo as manifestações de
disfunção cerebral.
- Traumatismo cranial simple.
- Comoção cerebral.
- Contusão cerebral.
- Compressão cerebral.
- Laceração cerebral.
Trauma Cranial simples

- Trauma cranial aparentemente irrelevante.

- Não há alteração da conciência, vómitos nem convulsões.
- O exame físico neurológico é normal.
- Os exames complementares indicados são normais.
- O reporter de complicações é baixo.
- Não requere internamento.
- OTratamento é sintomático: suturar as feridas, medidas
locais, analgésicos, antinflamatórios, antibióticos se
necesario, vitaminoterapia, etc.

Observação: a cefaleia e a vertigem

acompanham habitualmente o TCE pelo
que não são necesariamente sinónimos
de complição.
Comoção cerebral

-Se considera uma forma de trauma cranial sem lesão

anatómica cerebral aparente.
-Frequênte em lactantes e crianças pequenos que sufrem
quedas (cama, parede,…).
-Pode existir perda de consciência breves, segundos a
menos de 6 horas.
-Existe uma reação neurovegetativa inicial caracterizada por
fraqueza, palidez, sudorez, somnolencia e vómitos as vezes
incoerciveis.
- Acompaha-se as vezes de amnesia anterógrada e/ou
retrógrada.
- O exame físico neurológico e complementares são
normais.
-O quadro é REVERSIVEL em menos de 24 horas e não
deixa sequelas.
Comoção cerebral
Tratamento
-Observação institucional até a recuperação total das
manifestações clínicas.
-Tratamento sintomático enfoque para os antieméticos
correção do desequilibrio.
-Repouso absoluto e terapia de apoio a pacientes e
familiares.

AS CRIANÇAS COM COMOÇÃO CEREBRAL NÃO DEVE

SER PRIVADO DO SONO NEM ORIENTAR OS PAIS QUE
“NÃO PODE DEIXAR SE DORMIR”. O FACTO DE
“AGITAR A CRIANÇA” PODE CAUSAR LESÕES
CEREBRAIS GRAVES. DEVEM DEIXA- LAS
DESCANSAR TRANQUILAMENTE.
Contusão cerebral

-Anatómicamente se traduz como uma zona de necroses,

hemorragia e edema de tecido cerebral secundario ao
trauma,
-A alteração da conciencia pode prolongar-se por mais de 6
horas.
-O exame físico pode aparecer sinais de focalização
(trastornos sensitivos, motores, reflexos, toma de nervos
craniais) os sinais de irritação como convulsões e agitação
psicomotora.
-O TAC pode precisar claramente o foco contusional.
-O quadro é ESTAVEL generalmente não aparece
complicações.
Contusão cerebral
Tratamento
- Encaminhar a neurocirugia e internamento por 7 días no
minimo.
-Medidas gerais.
-Tratamento enérgetico do edema cerebral, das convulsões
e agitações psicomotoras.

PODE SER CAUSA DE SEQUELAS COMO DEFICIT

SENSITIVO E MOTOR, TRANSTORNOS
PSIQUIÁTRICOS, DETERIORAÇÃO COGNITIVA, ENTRE
OUTROS.
Compresão cerebral.
-É o quadro resultante de uma lesão expansiva intracranial
de carácter agudo que comprime e deplaça o tecido
cerebral.
-Suas manifestações cardinais são degradação do nivel de
conciencia, midriase unilateral e deficit motor contralateral
ao trauma.
-Em casos graves, existe arritmia respiratória, insuficiencia
cardiovascular e muerte.
-Suas causas traumáticas fundamentais são os hematomas
intracraniais, as contusões de grande tamanho e o edema
cerebral.
-O quadro é PROGRESIVO
Compressão cerebral
Tratamento
-O diagnóstico precoce, a estabilização do paciente e o
encaminhamento urgente ao neurocirugião são os
elementos mais importantes a ter em conta na APS.
-Na maior parte dos casos a opção é tratamento cirúrgico
para decomprimiro cerebro.

A MORTALIDADE É NOTAVELEMENTE ALTA NO

CASOS EM QUE NÃO SE REALIZA UMA INTERVENÇÃO
OPORTUNA.
Laceração cerebral
-Neste tipo de lesão existe habitualmente uma ferida que
involve os tecidos epicraniais, o osso, as meningeas e o
tecido cerebral.
-Relacionado habitualmente com armas brancas e de fogo.
-Sua expressão mais clássica é a exposição de massa
encefálica acompanhada de hemorragia externa e saida de
LCR.
-Predominam os sinais de irritação do SNC como a
agitação psicomotora e as convulsões.

AS LESÕES POR CATANAS DEVEM SER

CONSIDERADA POTENCIALMENTE PENETRANTES
ATÉ QUE NÃO SE DEMONSTRA O CONTRARIO.
-Couro cabeludo: Ferida epicranial (suturar antes de
internar), lacerações, excoriações, quemaduras,
avulsiones.

-Galea aponevrótica: Hematoma subgaleal (totalmente

benigno).

-Periosteo: Hematoma subperióstico.

-Osso: Fraturas da Abóbeda (lineares, deprimidas,

diastasadas, cominutivas, em ramo verde) e fraturas da
base (de fosa anterior, media e posterior).
 FRATURAS DA ABÓBEDA
70%

-LINEARES
-DEPRIMIDAS
FRATURAS DO -DIASTASADAS
CRÁNIO -COMINUTIVAS
-EM RAMO VERDE OU BOLA DE PING PONG

FRATURA DA BASE
20%

-DA FOSA ANTERIOR

-DA FOSA MEDIA
-DA FOSA POSTERIOR.
Fraturas lineares: existe solução de continuidade do
Osso sem depressão. Seu curso é maioritariamente
benigno e não requere tratamento cirúrgico.

Fraturas deprimidas:
Existe depressão do osso com fragmentos que
comprimem as meningeas ou o encéfalo. Pode ser
visible e palpável. A maior parte delas são operaveis.

Fratura em ramo verde ou bola de ping-pong

Se observa habitualmente em meninos menores de 2
anos. Existe afundamento do osso, de contornos
regulares, sem fragmentação do mesmo. O tratamento
é cirúrgico.
Fratura de fosa anterior.

-Deformidade fronto-orbitaria.
-Equímose periorbitario o “sinal de olhos de
mapache/GUAXIMIN”.
-Hemorragia subconjuntival.
-Saida do LCR misturado com sangue a través de
fossas nasais (rinolicorreia) com o sinal da escarapela,
do anel ou “ring sign”
-Pode haver lesão dos pares craniais do I ao VI
preferentemente o I com hiposmia ou anosmia e o II
com amaurose unilateral ou diminuição da acuidade
visual.
Fratura da fossa media

-Trauma parieto-temporal.
-Otolicorreia, otorragia ou hemotímpano.
-Sinal de Battle: excoriação mastoidea e hematoma no
músculo esternocleidomastoideo.
-Pode haver lesão dos nervos craniais do V ao VIII,
preferentemente o VII com paralisia facial periférica e o
VIII com hipoacusia, vértigens, marcha instável e
nistagmo.
Fratura de fossa posterior

-Trauma ocipital intenso generalmente numa queda por

de trás.
-São muito sintomáticas e podem ser graves.
-Se afectar o cerebelo haverá manifestacções como
ataxia, vértigem, dismetría, disdiadococinesia,
asinergia, hipotonía, etc.
-Se afectar o tronco cerebral o quadro é fatal.
-Pode haver lesão dos nervos IX, X, XI, XII.
Enfoque geral na Fratura da Base do Cranio

-Sempre deve se internar.

-O diagnóstico é clínico e tomográfico.

-Não se opera a menos que concomitem com outras lesões.

-Sempre indicar antibióticos.

-As complicações mais tremendas são as infecções, a

fístula do LCR e a lesão de nervos craniais.
-Meningeas e espaços: Hematoma epidural, subdural,
higroma subdural e hemorragia subaracnoidea.

-Cerebro: Comoções, concussões, contusões,

hematomas intraparenquimatosos, lacerações.

-Sistema ventricular: Hematomas intraventriculares,

obstrucções (Hidrocefalia)
Aspecto Epidural Subdural
Localização Entre dura mater Por debaixo da dura-
osso mater e acima da
aracnoide.
Origem Geralmente arterial Sangramento venoso
por ruptura da por ruptura de veias
arteria meníngea corticais.
media.
Idade de Crianças e adultos Adultos > 65 anos.
presentação jóvens.
Factores de risco Fratura linear Idade avaçada,
temporal em 90% alcoolismo, diabetes,
dos casos imunodepressão, uso
de anticoagulantes
Topografía mais Região Convexidade cerebral
frequente parietotemporal
 HEMOQUÍMICOS

Exames
COMPLEMENTARES
IMAGIOLÓGICOS

NEUROFISIOLÓGICOS
 HGB /HCT

COAGULOGRAMA

HEMOQUÍMICOS GRUPO E FACTOR

GLICEMIA

IONOGRAMA
GASOMETRÍA

CREATININA
 RADIOGRAFÍA SIMPLE
DE CRÁNIO

ULTRASON
IMAGIOLÓGICOS TRANSFONTANELAR

TAC DE CRÁNIO

RESONANCIA
MAGNÉTICA
OUTROS NUCLEAR
 ELECTROENCEFALOGRAMA

NEUROFISIOLÓGICOS POTENCIALES EVOCADOS

ELECTROMIOGRAFÍA

ESTUDO DE
CONDUCÇÃO
OUTROS NERVOSA
 Principios gerais do tratamento

Deve iniciar no local do trauma.

Se deve aplicar o A, B, C, D, E do paciente
politraumatizado

Suturar Feridas epicraniais antes de internar

Nunca iniciar vía EV com Dextrose a 5 %.

Não são úteis os esteroides.
Actuar de forma organizada e coherente.
O Manitol e os anticonvulsivantes não se usam
para “decorar o tratamento” só quando são
estrictamente necesarios.
-Analgésicos: Dipirona ou paracetamol. Não deve
deprimir o nivel de conciencia.
-Antinflamatórios: Usar os não esteroides:
indometacina, naproxeno, ibuprofeno, piroxicam,
diclofenac, etc.
-Antieméticos: O dimenidrinato é o mais usado, com a
inconveniencia que produce sedação.
Outros: Metroclopramida, Domperidona.
-Antibióticos: Somente se existe risco de infecção:
Penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, imidazoles.
-Anticonvulsivantes: Nas convulsões agudas, o mais
más usado é o Diazepan EV o rectal, e para
manutenção, a Fenitoína. Outros: Carbamazepina,
Fenobarbital.
-Antiedema cerebral: O manitol somente se usará
quando existir edema cerebral ou sinais de HIC. Seu
uso está contre-indicado em hematomas extradurais
antes de ser operados.
-Soluções coloides e cristaloides: O fisiológico mais
usado de todos es el cloruro de sodio 0.9%, pode usar
tambèm o ringer lactato, dextran, plasma, albuminas.
Nunca usar Dextrose a 5 % pois aumenta o edema
cerebral.
-Neuroprotectores: Vitaminas do complexo B,
vitamina E, vitamina C, ácido fólico
-Medicamentos para o síndrome postraumático:
Antidepresivos: amitriptilina, sedantes: clordiazepóxido,
nitrazepán, antipsicóticos: tioridazina, levopromazina.
-Hematomas: Extra e intracraniais.
-Shock.
-Edema cerebral.
-Hipotermia.
-Hipoxia, hipercapnia e acidose.
-Infecções: Meningites e Abscesos.
-Fístula do LCR.
-Epilepsia.
-Hidrocefalia.
-Lesões de nervos craniais.
-Coma e estados vegetativos.
-Síndrome postraumático.
-Transtornos intelectuais e conductuais.
-Infecções extracraneales.
-Deficit motor.
-Tromboembolismo pulmonar
-Úlceras de decúbito.
-Morte.
“You got to be very careful if you don´t know
where you´re going because you might not get
there “

Yogi Berra.

“Seja cuidadoso, se não sabes onde vais, corre o risco de não chegar”
=Tradução literal=