Antibioticoterapia

em pediatria
Beta Lactâmicos
Beta lactâmicos

Moléculas que possuem um anel beta lactâmico

Exercem sua atividade antimicrobiana inibindo a

síntese de parede celular na bactéria.

Impedem a formação de ligações cruzadas entre as

moléculas de peptideoglicanos. A instabilidade da
parede celular induz um mecanismo de autólise na
bactéria

Portanto são antibióticos bactericidas!

Penicilinas

➔ Penicilinas naturais
➔ Penicilinas semi sintéticas
◆ Penicilinas antiestafilocócicas
◆ Penicilinas de amplo espectro
(Aminopenicilinas)
◆ Penicilinas “Anti-pseudomonas”
Penicilinas Naturais

Espectro de ação bastante amplo inicialmente:

➔ Atividade contra maioria dos Gram positivos:

◆ Streptococci, Staphylococci, clostridium,
cutibacterium/propinubacterium, corynebacterium, enterococcus,
Listeria…
➔ Boa atividade contra alguns Gram negativos:
◆ Espiroquetas (T. Pallidum, Leptospira, Borrelia), Neisseria
➔ Pouca atividade contra maioria dos bacilos Gram negativos
(Gram negativos intestinais, Haemophilus, Moraxella...)
Resistência Bacteriana

Processo natural da fisiologia de bactérias, que é parte fundamental

para o sucesso evolutivo dessas espécies.

➔ Mecanismos são determinados geneticamente.

◆ Genes são encontrados no DNA cromossomal ou DNA plasmidial.
➔ Em muitas bactérias os genes de resistência são de origem muito
antiga, e tem sua expressão aumentada na presença de um
antibiótico.
➔ Espécies de bactérias são capazes de transmitir esses genes de
maneira vertical e horizontal.
Resistência Bacteriana

Elementos móveis:
➔ Plasmídios, Transposons, Gene cassettes, integrons...

Mecanismos de transmissão:
➔ Conjugação: Mecanismo mais comum, depende do contato célula-célula.
Transmissão de material genético extra-cromossomal.
◆ Maior incidência em locais com alta densidade populacional, como nosso
TGI
➔ Transdução: Mediado por bacteriófagos
➔ Transformação: Absorção de material genético do ambiente e integração
ao DNA bacteriano.
 O que um antibiótico precisa para agir

➔ Chegar ao tecido alvo

◆ Biodisponibilidade,
penetração tecidual, meia
vida, …
➔ Conseguir entrar na
bactéria
➔ Manter-se em
concentrações ótimas no
microorganismo
➔ Ligar-se ao receptor alvo
 O que um antibiótico precisa para agir

➔ Chegar ao tecido alvo

◆ Biodisponibilidade, ➔ Inativação por enzimas
penetração tecidual, meia
bacterianas
vida, …
◆ Beta-lactamases
➔ Conseguir entrar na ➔ Mecanismos de efluxo (bombas
bactéria com gasto de ATP para
➔ Manter-se em eliminação da molécula do
concentrações ótimas antimicrobiano) – Descrita em
no microorganismo bactérias do gênero Klebisella, E.
Coli, Salmonella...
➔ Ligar-se ao receptor alvo
 O que um antibiótico precisa para agir

➔ Chegar ao tecido alvo

◆ Biodisponibilidade,
penetração tecidual, meia ➔ Mutação do sítio de ligação
vida, … do antimicrobiano
➔ Conseguir entrar na ◆ Mudança de PBPs nos
bactéria betalactâmicos.
➔ Manter-se em
concentrações ótimas no
microorganismo
➔ Ligar-se ao receptor
alvo
Mecanismo de resistência importante em alguns inibidores de síntese proteica
Penicilinas naturais

Hoje em dia espectro bastante reduzido devido a resistência:

➔ Alguns Gram positivos:

◆ Streptococci - Grupo B (Pyogenes), Grupo A, pneumococo
◆ Algumas espécies de clostridium: Clostridium botulinum e Clostridium
tetani
◆ corynebacterium diphtheriae
➔ Gram negativos:
◆ Espiroquetas (T. Pallidum, Borrelia, Leptospira), N. meningitidis.

Principais Usos na pediatria:

➔ Doenças causadas por S. Pyogenes: Faringoamigdalites estreptococicas,
escarlatina, erisipela, prevenção de FR, ARPE e outras complicações não
supurativas de Strepto Beta hemolítico do Grupo A.
➔ Sífilis
Adendo 1: S. pyogenes (Strepto grupo A)

Até hoje não foi documentada nenhuma variedade resistente a

penicilinas naturais.

Principal objetivo da antibioticoterapia contra esses agentes é a

erradicação da bactéria: Benzilpenicilina G IM, ou penicilina natural ou
semi sintética oral por 10 dias.
Penicilinas antiestafilocócicas

Mudança da molécula de penicilina natural, resultando em um

antimicrobiano resistente a alguns tipos de betalactamases,
principalmente a Penicilinase.

● Exemplos: Meticilina, oxacilina, Nafcilina.

● Somente endovenoso
● Principais usos: Infecções graves causadas por S. aureus: Pele e
subcutaneo, artrite séptica, meningites, osteomielites,
endocardites, pneumonias...
Adendo 2: S. aureus (e outros
Staphylococci)

Inicialmente sensível a penicilinas naturais, mas

com poucos anos de uso difuso das medicações
tornou-se resistente.

○ Virtualmente todos os S. aureus hoje em dia

produzem penicilinase
● Desde os anos 60 Evidenciou-se cepas
resistentes a meticilinas!
Adendo 2: S. aureus (e outros
Staphylococci)
○ Divisão entre dois grupos: MRSA (methicillin-resistant S.
aureus) e MSSA (Methicillin-sensible S. aureus).
○ No Brasil 20-30% dos indivíduos na comunidade são
colonizados por MRSA, nos EUA essa taxa pode chegar 70%

MSSA – produtor de MRSA – Alterou PBP,

penicilinase, porém tornando-se resistente a
sensível a oxacilina, quase todos beta
carbapenemicos e lactâmicos.
cefalosporinas.
Adendo 2: S. aureus (e outros
Staphylococci)

● Racional para uso de penicilina estafilocócica

baseada no risco de MRSA
○ Risco aumentado em profissionais de saúde,
infecções intra hospitalares, pessoas que vivem em
aglomerações, pacientes com dispositivos
invasivos, uso de múltiplos ATBs recentemente,
baixa resposta a terapia inicial…
Aminopenicilinas (Amplo Espectro)

Penicilinas semisintéticas: A adição de cadeias laterais amino (carga positiva) favorece a

penetração pelos canais de porina presentes na parede celular de Gram negativos

● Não são resistentes a beta-lactamases.

● Aumento do espectro de ação para vários gram negativos: H. influenzae, M.
catarrhalis, E. coli, P. Mirabilis, Salmonella, Shigella…

Principais usos na pediatria:

● Amoxicilina (VO, EV): Infecções não complicadas de vias aéreas superiores e

inferiores (otites, sinusites e pneumonias típicas), profilaxia de endocardites,
profilaxia pós procedimentos dentários, periodontites, Faringite estreptocócica, H.
Pylori.
● Ampicilina (EV): Infecções complicadas de vias aéreas superiores e inferiores,
Endocardite por Gram positivos (E. faecalis suscetíveis por exemplo), Infecções por
Listeria monocytogenes, sepse neonatal, profilaxia em gestantes (Stepto grupo B).
Adendo 3: S. pneumoniae

Principal agente causador de otites, sinusites e

pneumonias bacterianas em crianças. Um dos
principais agentes causadores de meningite
bacteriana.

NÃO produz beta-lactamase! Principal mecanismo

de resistência é a mudança do receptor (PBPs)

Aumento de resistência a betalactamicos no

Brasil:

● Devido a indução pelo uso de ATBs

● Aumento da incidência de pneumococo 19A,
devido cobertura vacinal?
Adendo 3: S. pneumoniae

● Evidencia do aumento gradual de resistência a betalactamicos nos últimos

anos no Brasil (SIREVA)

2021 2022 2023

Adendo 3: S. pneumoniae
● Aumento da resistência é mais dramática nos quadros de meningite

2021 2022 2023

Penicilinas de Espectro estendido

Penicilinas de “terceira” (Ticarcilina e Carbenicilina) e “quarta”

(Piperacilina) geração.

➔ Maior atividade contra negativos, alguns gram positivos

(enterococci) e anaeróbios (bacteroides) que as aminopenicilinas,
com resistência a algumas beta lactamases
◆ Ação contra Proteus, neisseria, Klebsiella e Pseudomonas
➔ Sempre são utilizadas em combinação com um inibidor beta
lactamase
➔ Principal indicação são infecções graves intra-hospitalares.
Inibidores de Beta Lactamase

Substâncias sem capacidade antimicrobiana, porém com ação sinérgica com beta
lactâmicos.

➔ Exemplos: Clavulanato, Sulbactam, Avibactam, tazobactam.

Ac. clavulânico é o mais utilizado em pediatria:

➔ Ampliação de espectro da amoxicilina para maior parte de gram positivos,

anaeróbios e gram negativos produtores de beta lactamase
➔ Uso em IVAS e IVAI por Haemophilus e Moraxella produtoras de beta lactamase,
ação contra MSSA, ação contra E. coli (ITU não complicada), Uso em profilaxia por
mordedura de animais, Uso em infecções odontogênicas, procedimentos dentários.

Já existem inibidores de beta-lactamase (Carbapenemases) para uso com

carbapenêmicos: Vaborbactam e Relebactam, Avibactam.
Adendo 4: Haemophilus Influenzae

● Cocobacilo Gram negativo, causador de diversas doenças em humanos.

● Dividido em dois subgrupos:
○ H. Influezae B (Hib): Mais patogênica e virulenta, diminuição dramática do número
de casos após introdução da vacina
○ H. Influenzae não tipavel (NTHi): Representa maior número de casos hoje,
geralmente infecções menos graves.
Cefalosporinas

Beta lactâmicos com resistência a beta lactamases, como a penicilinase.

Dividida em 5 gerações, cada geração com um espectro específico.

Cefalosporinas de primeira geração

➔ Boa atividade contra maioria dos Gram positivos

◆ Ação contra MSSA, pneumococo, streptococcus do grupo A e B
◆ Sem atividade contra enterococcus, MRSA e listeria,
➔ Atividade contra alguns gram negativos
◆ E coli, Proteus e Klebsiella
➔ Exemplos: Cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefadroxila
➔ Principais usos em pediatria
◆ Faringoamigdalites (pacientes com alergia leve a penicilina),
◆ ITU não complicada
◆ Infecções de pele e subcutâneo não complicadas, complicadas (cefazolina)
◆ Profilaxia cirúrgica (cefazolina).
◆ Não indicadas para IVAS e IVAI, devido alta taxa de resistência de H.
Influenzae e M. catarrhalis
Cefalosporinas de Segunda Geração

➔ Gram positivos: Menor atividade contra Staphylococci do que a

primeira geração, mantendo boa atividade contra streptococci
(pneumococo, grupo A e B, etc).
➔ Melhor cobertura para bacilos gram negativos (E. coli, Proteus,
Klebsiella, H. Influenzae, M. Catarrhalis) e anaeróbios
(Bacterioides).
➔ Principais indicações em pediatria:
◆ IVAS e IVAI por Haemophilus e moraxella resistentes
◆ ITU em crianças (primeira linha de tratamento)
◆ Mordedura de animais
◆ Infecções intra-abdominais - cefalosporina de terceira é melhor!
Cefalosporinas de Terceira Geração

Moléculas que apresentam resistência às beta lactamases mais comuns, porém

não são resistentes as ESBL

Exemplos: Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima

➔ Espectro de ação bastante amplo:

◆ Apresentam cobertura contra enterobacterias E. coli, Proteus mirabilis, Proteus produtor
de indol, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter),
◆ Boa atividade contra Neisseria, Haemophylus e Moraxella
◆ Gram positivos: Boa ação contra MSSA, pneumococo, streptococci, sem ação contra listeria,
enterobacter, MRSA
➔ Não possuem atividade anti pseudomonas
◆ Com exceção da ceftazidima
Cefalosporinas de Terceira Geração

Principais indicações em pediatria:

Sepse, sepse neonatal, infecções de corrente sanguínea, Gonorréia, Meningites,

endocardites, ITU complicada, Pneumonia complicada, Infecções intra abdominais,
artrite séptica, osteomielite, endocardite, IVAS resistente ao tratamento habitual,
abscesso odontogênico, mastoidite, celulite periorbitária, infecções de pele e
subcutâneo (streptococci e MSSA).
Cefalosporina de Quarta Geração

➔ Cefalosporinas com atividade antipseudomonas, principal

fármaco: Cefepime
➔ Espectro de ação semelhante a ceftriaxona, com atividade
antipseudomonas.
➔ Principais indicações em pediatria:
◆ Infecções intra hospitalares
◆ Neutropenia febril
Cefalosporina de Quinta Geração

Cefalosporina mais moderna, com melhor cobertura para alguns Gram positivos.

Espectro de ação semelhante a ceftriaxona, com ação contra MRSA e pneumococo

resistente à penicilina.

Sem atividade contra enterobacterias ESBL, pseudomonas, acinetobacter

Monobactâmicos

Beta lactâmico com atividade apenas contra enterobactérias gram negativas

aeróbias e facultativas.

Sem atividade nenhuma contra anaeróbios e gram positivos

Acinetobacter e S. Maltophilia são resistentes. Aumento da taxa de resistência de

Klebsiella e Pseudomonas.

Principal exemplo: Aztreonam

Carbapenêmicos

Beta lactâmicos resistentes a maioria das beta-lactamases, com espectro de ação

muito amplo:

➔ Gram positivos: Atividade contra MSSA, pneumococo, listeria, enterococcus

faecalis
◆ Sem atividade contra MRSA e pneumococo resistente a penicilina.
➔ Gram negativos: H. Influenzae multiresistente, N gonorrehae multiresistente,
pseudomonas, enterobacterias ESBL (E. coli e Klebsiella principalmente)
➔ Anaeróbios, incluindo bacterioides fragilis

No final dos anos 90 descoberto uma cepa de K. pneumoniae produtora de uma

enzima capaz de hidrolisar carbapenêmicos: Dada a ela o nome de KPC (“Klebsiella
pneumoniae carbapenemase ”
Adendo 5: ESBL

● ESBL – Sigla que se traduz para beta lactamases de espectro extendido.

● São capazes de inativar cefalosporinas de terceira e quarta geração,
monobactamicos e penicilinas semisinteticas.
● Produzidas principalmente por enterobactérias: Klebsiella e E.
coli, Salmonella, ...
Carbapenêmicos

Hoje em dia já documentadas outras enterobactérias capazes de sintetizar KPC

além da Klebsiella spp.
Já descritos outros tipos de enzimas capazes de hidrolisar carbapenemicos
Glicopeptídeos

Antibióticos não beta lactâmicos, no entanto também inibem a síntese da parede

celular bacteriana.

Possuem atividade contra gram positivos resistentes a penicilina, utilizadas em

infecções graves por MRSA, pneumococo resistente à beta lactâmicos, clostridium
(utilizado por via oral ou enteral na colite pseudomembranosa), E. faecalis.

Vancomicina: Nefrotóxica, penetra SNC, necessita de controle rigoroso de dose e

nível sérico

Teicoplanina: maior meia vida, menos nefrotóxica, não penetra SNC

Lipoglicopeptideos: derivados dos glicopeptideos, espectro semelhante ->

Daptomicina, telavancina.
Inibidores de Síntese
Proteica
Inibidores de Síntese proteica

Agem em alguma parte do processo de síntese proteica de ribossomos

bacterianos (formados por subunidades 30S e 50S.

Possuem atividade bacteriostática em sua maioria.

Macrolídeos

● Inibem a síntese proteica, interferindo no processo de translocação ribossomal.

○ Boa cobertura contra alguns gram positivos (Streptococcus grupo A, pneumococo) e gram
negativos

● Aumento de resistência de pneumococo nos últimos anos

● Taxa de erradicação contra Strepto A em cerca de 80%, já existe descrito resistencia.

● Cobertura contra microorganismos gram negativos intracelulares:

○ Mycoplasma, legionella, chlamydia e chlamydophila, Bordetella pertussis, P. acnes (ou C.

acnes)

● Cobertura contra bactérias que não possuem parede celular:

○ Mycoplasma pneumoniae
Macrolídeos

Principais indicações:

➔ Tratamento de faringoamigdalites ou profilaxia FR em

pacientes com alergia grave a penicilinas.
➔ Pneumonias atípicas (mycoplasma, chlamydophila, legionella)
➔ Tratamento de algumas DSTs (clamídia, Haemophilus ducrey)
➔ Conjuntivite neonatal (clamídia)
➔ Diarréia bacteriana (campylobacter spp, shigella, cólera)
➔ Coqueluche
➔ Bartonelose (doença da arranhadura do gato)
➔ Acne
Tetraciclinas

➔ Amplo espectro de ação, incluindo gram positivos e negativos e

alguns protozoários.
◆ Exemplos: Tetraciclina, doxicilina, tigeciclina
➔ Principais indicações:
◆ Rickettsioses (doenças transmitidas por carrapatos): Febre maculosa,
febre das montanhas rochosas, tifo
◆ DSTs: Clamidia, DIPA, donovanose.
◆ Yersinia (peste bubônica)
◆ Alternativa no tratamento da sífilis e outras doenças causadas por
espiroquetas (alérgicos a penicilinas)
◆ Bartonelose (Arranhadura do gato)
Aminoglicosídeos

➔ Exemplos: Gentamicina, estreptomicina, tobramicina, amicacina,

neomicina
➔ Depende de um canal que usa oxigênio para ultrapassar a
membrana celular bacteriana: Pouca atividade contra anaeróbios
➔ Espectro de ação muito amplo para aeróbios gram negativos,
alguns gram positivos.
◆ Muito utilizado para infecções por pseudomonas e enterobacterias
([Link], klebsiella, proteus, shigella, citrobacter,…)
◆ Utilizado na sepse neonatal (boa cobertura contra gram negativos de
canal de parto.
➔ Elevada nefrotoxicidade e ototoxicidade
Oxazolidonas (Linezolida)

Novos inibidores de síntese proteica, comercializados desde 2001.

Age principalmente contra gram positivos multirresistentes. Pouca atividade

contra Gram negativos.

➔ Opção contra MRSA, enterococcus faecalis resistente a vancomicina,

pneumococo resistente a penicilinas, Clostridium difficile.
➔ Baixas taxas de resistência descritas
Lincosamidas (Clindamicina)

➔ Boa atividade contra cocos gram positivos, incluindo MRSA,

boa atividade contra anaeróbios.
➔ Ação contra protozoários (segunda linha de tratamento para
toxoplasmose).
➔ Usos:
◆ Infecções não complicadas por MRSA
◆ Choque tóxico estafilocócico e estreptoccócico.
Disruptores do metabolismo
de ácidos nucleicos.
Fluoroquinolonas

➔ Agem inibindo a ação da DNA

girase, uma enzima que existe
somente em celulas
procariontes e é responsável
por formar superenrolamento
do DNA
◆ Processo essencial para
replicação de DNA e
transcrição de RNA bacteriano
➔ Portanto tem ação
bacteriostática.
Fluoroquinolonas

➔ Fluorquinolonas mais antigas - “1a geração”: ciprofloxacino, norfloxacino e

ofloxacino
➔ Ciprofloxacino:
◆ Atividade contra bacilos gram negativos intestinais (Escherichia coli, Klebsiella spp,
Proteus spp), incluindo Pseudomonas aeruginosa.
◆ Possui atividade contra Moraxella e haemophilus, porém sem atividade contra cocos gram
positivos (S. aureus e pneumococo por exemplo).
➔ Fluorquinolonas mais recentes (“Quinolonas respiratórias” : delafloxacino,
gemifloxacino, levofloxacino e moxifloxacino)
➔ Levofloxacino
◆ Atividade discretamente diminuída contra bacilos gram negativos intestinais, com
boa atividade contra pneumococo, S. aureus e outros streptococci
◆ Boa ação contra bactérias de pneumonia atípica: Mycoplasma, legionella,
Chlamydophila
Fluoroquinolonas

➔ Contraindicadas para o uso em pediatria

➔ Visto em trabalhos com filhotes de mamíferos toxicidade musculoesquelética
após uso de fármacos dessa classe.
➔ Utiliza-se somente quando o benefício supera o risco. Em pediatria utiliza-se
mais o ciprofloxacino, para tratamento de ITUs complicadas ou resistentes.
Rifamicinas

➔ Classe de fármacos que inibem a DNA polimerase bacteriana, inibindo

sintese de novo DNA e novas fitas de RNA.
➔ Principal farmaco: Rifampicina
➔ Utilizada principalmente para tratamento de infecções por micobactérias:
Tuberculose, hanseníase.
➔ Possui atividade muito boa contra gram positivos, pode ser utilizado para
tratamento de MRSA por exemplo ou infecções pneumocócicas resistentes.
Sulfonamidas (“Sulfas”)

➔ Antibióticos que agem na via metabólica do ácido fólico.

➔ Medicamentos análogos do PABA (ácido p-aminobenzóico) - impede síntese
de ácido fólico pela bactéria (que é incapaz de captar folato do ambiente),
impedindo síntese de ácidos nucleicos.
➔ Classe caindo em desuso devido aumento de resistência bacteriana.
➔ Dois fármacos mais utilizados hoje em dia
◆ Sulfadiazina de prata: Tratamento tópico de infecções cutâneas superficiais ou
profilaxia em queimaduras.
◆ Sulfametoxazol (Bactrim): Associado com trimetoprim (antagonista de ácido fólico).
Indices de resistencia vem aumentando bastante. Cobertura contra gram positivos
e negativos e protozoários. Utilizada como segunda linha para infecções de pele e
subcutâneo e ITU.
● Primeira linha para tratamento de Pneumocistose.