AVC e seus Protocolos de

atendimento.
 Introdução
• O acidente vascular cerebral (AVC) é a principal causa de morte em
nosso país e a segunda causa no mundo.
• O atendimento da fase aguda da doença tem alto impacto na redução
da mortalidade e das sequelas nosso sobreviventes. Para que esse
benefício chegue aos pacientes, um protocolo institucional
multidisciplinar e multi-setorial organizado é essencial.
• O protocolo a seguir é dividido em três partes complementares: AVC
isquêmico candidato a terapia de reperfusão (admissão < 4,5 horas do
início dos sintomas); AVC isquêmico não-candidato a terapia de
reperfusão; e AVC hemorrágico.
 Avaliação primaria do AVC
• Protocolo F.A.S.T.
• Escala de Cincinnati S.A.M.U
Tempo porta - TC de
crânio <20 min
Avaliação clinica
compatível com AVCI

Radiologia: TC de crânio com urgência Escala do NHISS

Laboratório: Solicitação e Paciente de familiares: Critérios de

encaminhamento de exames exclusão e inclusão. Consentimento

Preenche critérios não Protocolo de AVCI não candidato

para trombólise? a terapia de reperfusão

Tempo porta- sim

Rt PA 0,9 mg/kg (Ateplase)
agulha <60min

Vagas na UTI: Glasgow, pupilas e

escala motora em 1/1h NHISS a cada
30min monitora Glicemia e PA
 Historia e exames físicos
• O AVC geralmente se manifesta de forma aguda, com perda de uma
função neurológica como a fala, motricidade, sensibilidade ou
coordenação. Os pacientes com AVCI raramente irão apresentar já na
admissão sinais de hipertensão intracraniana (cefaléia, vômitos,
alteração do nível de consciência), sendo complicação mais frequente
do 3°-5° dia após o evento inicial, por edema cerebral. Na UTI, o
exame físico deve ser objetivo e incluir a escalado NIHSS.
 Exames complementares
• Todo paciente com AVCI deve realizar TC de crânio para avaliar a
extensão e localização da lesão, bem como afastar outras condições
que podem mimetizar um quadro clínico semelhante. Exames
laboratoriais gerais incluindo VHS, coagulograma e plaquetas devem
ser colhidos e a investigação etiológica iniciada com ecocardiograma
transtorácico, Doppler de carótidas e vertebrais e Eletrocardiograma.
Exames adicionais como arteriografia cerebral, ressonância magnética
do encéfalo, angiorressonância ou angiotomografia cerebral ou de
vasos cervicais e triagem toxicológica devem ser solicitados em casos
individuais. Nenhum exame deve retardar o início da infusão do
trombolítico, exceto a TC de crânio e a glicemia capilar.
 Diagnostico diferencial
• Crise epiléptica com paralisia pós-ictal (Todd)
• Doença de Parkinson com bradicinesia assimétrica
• Esclerose múltipla
• Traumatismo craniano com hematoma extra ou intra-axial
• Hipoglicemia
 Tratamento
Manejo inicial (1as 24 horas):
• Repouso no leito com cabeceira a 30° (paciente sonolento) ou a 0° (paciente acordado, auxilia no
aumento do fluxo sanguíneo cerebral).
• Dieta: varia de acordo com o nível de consciência e disfunção bulbar.
• Escala de coma de Glasgow (pacientes em ventilação espontânea) ou escala QUATRO (pacientes
intubados)(Anexo 8) a cada 1-2 horas.
• Escala do NIHSS de 6/6H
• Escala motora e pupilar a cada 2-4 horas.
Atenção para:
• Controle de pressão arterial: não reduzir nas primeiras 24 horas exceto se PA > 220x120mmHg ou se
há
sinais agudos de lesão de órgão-alvo (dissecção de aorta, angina, etc.).
• Controle de glicemia: todos os pacientes devem fazer glicemia capilar visando manter entre 140-
180mg/dl.
• Controle de temperatura: manter temperatura < 37,5oC.
 Indicação cirúrgica
• Idade < 60 anos.
• Infarto total de circulação anterior e NIHSS inicial > 15.
• TC crânio controle (realizada 12-24 horas da TC inicial) mostrando
infarto ou edema acometendo > 2/3 do
• território da artéria cerebral média.
• Piora do nível de consciência (escala de Glasgow ou QUATRO) entre a
1a e 2a tomografia ou dentro das
• primeiras 48h.
 Cuidado pós trombolítico
endovenoso (rt-PA)
• 1 – Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas primeiras 24h pós-
trombólise
• 2 – Controle neurológico rigoroso: No mínimo, NIHSS a cada 30 min na primeira
hora, de 1/1h nas primeiras 6 horas após a infusão e então a cada 6h nas
primeiras 24h e após, diariamente até a alta hospitalar.
• 3 – Controle pressórico a cada 15minutos durante a infusão e nas duas primeiras
horas, a cada 30 minutosaté 24h a 36 horas do início do tratamento, com PA alvo
menor ou igual a 180x105mmHg.
• 4 – Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24h
• 5 – Não passar sonda vesical nas primeiras 24h(caso haja necessidade, aguardar
até pelo menos 30 minutos do término da trombólise)
• 6 – Não passar SNE nas primeiras 24h
• 7 – Manter em jejum nas primeiras 12h e iniciar a dieta apenas após avaliação de disfagia
• 8 – Manter decúbito entre 30 a 45o
• 9 – Suplemento de O2 se saturação <92
• 10 – Manter o paciente na UTI entre 48h a 72h
• 11 – Manter o paciente euvolêmico, evitar desidratação ou hipovolemia
• 12 – Prevenção de úlceras de pressão
• 13 – Após 24h, iniciar antiagregação plaquetária se TC de crânio sem sangramento – AAS 100mg – 300mg
• 14 – Medidas para prevenção de TVP com compressão pneumática intermitente ou heparina profilátixa
se
• TC de crânio sem sangramento (a última apenas após 24h da trombólise)
• 15 – Prevenção de úlcera gástrica
• 16 – Controle da gicemia entre 140-180mg/dl
• 17 – Controle da temperatura <37,5oC
• 18 – Caso haja piora neurológica (redução do nível de consciência ou piora do NIHSS de 4 pontos ou
mais), náusea, vomito, cefaleia intensa, realizar TC de crânio, colher HT, TP, TTPA e fibrinogênio -> se
sangramento na TC de crânio -> avaliação neurocirúrgica. (ver protocolo de tratamento de complicações
hemorrágicas pós trombólise em Anexo 05)
 AVCh (hemorrágico)
• O acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) ocorre quando há
rompimento de uma artéria intracraniana. O AVCH é classificado de
acordo com a localização da hemorragia (putaminal, talâmica, pontina,
cerebelar e lobar).
• Nesses casos, a principal etiologia é hipertensão arterial sistêmica. A
hemorragia subaracnóidea é discutida separadamente.
• O manejo do paciente com AVCH difere do paciente com AVCI. O maior
risco de hipertensão intracraniana e
• expansão do hematoma ocorre nas primeiras 24 horas e é o principal
determinante prognóstico. A maioria dos pacientes se beneficia do
manejo clínico, sendo cirurgia indicada em situações específicas.
 Exames complementares
• Todo paciente com AVCH deve realizar TC de crânio para avaliar a
extensão e localização da lesão, bem como afastar outras condições
que podem mimetizar um quadro clínico semelhante. Pacientes
admitidos na fase aguda (<12 horas do início dos sintomas) devem
realizar angiotomografia para pesquisa de causa secundária de
hemorragia de “spot sign” para avaliar risco de expansão do
hematoma. Exames laboratoriais gerais incluindo coagulograma e
plaquetas devem ser colhidos para afastar coagulopatias que possam
precipitar sangramentos espontâneos. Exames adicionais como
arteriografia cerebral, ressonância magnética do encéfalo e
triagemtoxicológica devem ser solicitados em casos individuais.
Diagnostico diferencial
• Hemorragia subaracnóidea com rompimento intraparenquimatoso do
aneurisma cerebral
• Malformação artério-venosa
• Tumor sangrante
• Uso de drogas ilícitas
• Angiopatia amilóide
 Tratamento
• Manejo inicial (1as 24 horas):
• Repouso no leito com cabeceira a 30o.
• • Dieta: varia de acordo com o nível de consciência e disfunção bulbar.
• • Escala de coma de Glasgow (pacientes em ventilação espontânea) ou escala QUATRO (pacientes
• intubados) a cada 1-2 horas.
• • Anotar localização do hematoma (putamen, tálamo, ponte, cerebelo, lobar).
• • Anotar volume do hematoma = (A x B x C)/2. Volume <30ml tem bom prognóstico; entre 30-60ml
depende
• do Glasgow inicial; >60ml tem mau prognóstico. (Anexo 14 e Anexo 15)
• • Escala de coma de Glasgow a cada 6 horas.
• • Escala motora e pupilar a cada 2-4 horas.
• • Controle de pressão arterial: manter pressão arterial < 140x90mmHg.
• • Controle de glicemia: todos os pacientes devem fazer glicemia capilar visando manter entre
140-180mg/dl.
• • Controle de temperatura: manter temperatura < 37,5oC.
 Indicações
Indicações cirúrgicas:
• Hematoma cerebelar com diâmetro > 3cm.
• Hematoma lobar com piora clínica apesar das medidas de redução de PIC (piora
do nível de consciência, do desvio de linha média ou do volume do hematoma).
• Hidrocefalia.
Manejo nos dias subsequentes:
• Iniciar fisioterapia motora no mínimo 3x/dia e estimular deambulação precoce.
• Avaliação precoce da capacidade de deglutição.
• Controle de tomografia de crânio para avaliar expansão do hematoma.
Uso do Trombolítico
Condutas extras
Escala de RANKIN
Escala de FOUR
Escala de Coma de Glasgow