FACULDADE ESTÁCIO
CAMPUS POLO PARANGABA - CEARÁ - FORTALEZA
SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA – ENFERMAGEM
TURNO NOITE
TIPOS DE FERIDAS
Prof. Thiago Meneses Araújo Leite Sales
2023
LESÃO POR PRESSÃO
Lesões localizadas na pele,
provocadas pela interrupção do
fornecimento de sangue para a área,
consequentes da pressão,
cisalhamento, fricção ou combinação
desses três elementos.
As LPs são indicadores da qualidade
da assistência prestada, assim devem
ser uma preocupação constante das
politicas públicas de saúde, pois
elevam os custos da assistência,
denigrem a imagem dos serviços e
dos profissionais que neles atuam.
LESÃO POR PRESSÃO
LESÃO POR PRESSÃO
Locais de maior incidência das LPs: região sacral, calcanhares, cotovelos, maléolos laterais, trocânter maior e
região isquiática.
LESÃO POR PRESSÃO
Prioridade no cuidado de acamados e cadeirantes, sendo imprescindível que se
PREVENÇÃO DAS LP avalie os fatores de risco para o desenvolvimento das mesmas, utilizando a escala
de Braden.
LESÃO POR PRESSÃO
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Inspecionar a pele uma vez ao dia com atenção
especial as proeminências ósseas;
Orientar quanto ao banho e higiene intima;
Evitar usos de agua quente;
Utilizar agentes de limpeza suave;
Evitar fricção da pele durante o banho e mudança de
decúbito;
Evitar massagear proeminências ósseas;
Manter a pele livre de urina, fezes e suor;
Realizar mudança de decúbito.
Reposicionar o paciente a cada meia hora quando
sentado em cadeiras ou cadeiras de rodas;
Envolver a família /cuidador na prevenção e
tratamento da ferida;
Orientar uso de lençol móvel para reposicionar o
paciente;
Em decúbito lateral, não posicionar diretamente
sobre o trocânter, apoiando no glúteo;
Em cadeiras de roda utilizar almofadas de espuma
no assento;
De acordo com a escala de Braden, se score de 16 a
11 pontos, garantir avaliação frequente da equipe de
enfermagem.
LESÃO POR PRESSÃO
As LPs podem aparecer também em áreas de tecidos moles, onde não apresentam proeminências ósseas.
Devido a relação intensidade e duração da pressão, precisamos ter cuidado nas fixações dos dispositivos
médicos
ÚLCERA VENOSA (UV)
A UV é decorrente da insuficiência venosa
crônica por varizes primarias, sequela de
trombose profunda, anomalias valvulares
venosas ou outras causas que interferem no
retorno do sangue venoso.
Região do maléolo e terço distal da perna; em
geral de progressão lenta, bordas infiltradas,
fundo com fibrina e, quase sempre
acompanhada de infecção secundária
As alterações mais frequentes encontradas nos
membros inferiores com insuficiência venosa
são: veias varicosas, edema, celulite, erisipela,
hiperpigmentação, dermatite venosa
lipodermatoesclerose e coroa flebectasica.
ÚLCERA VENOSA (UV)
AVALIAÇÃO DE RISCO
PALPAÇÃO DE PULSOS POPLÍTEO, TIBIAL POSTERIOR E PEDIOSO:
A ausência não deve ser avaliada como indicativo de comprometimento arterial. Deve ser avaliado em conjunto
aos demais indicativos.
DIGITO-COMPRESSÃO OU PERFUSÃO PERIFÉRICA:
Exercer compressão por 3 segundos na cabeça do metatarso e na polpa plantar observando
retorno da coloração normal.
ÍNDICE TORNOZELO-BRAÇO (ITB):
Teste indicado para classificação do risco cardiovascular, apesar de não determinar localização da obstrução, para detecção
precoce de doença arterial oclusiva dos membros inferiores (DAOMI).
ÚLCERA VENOSA (UV)
PREVENÇÃO TRATAMENTO
Manter repouso e a Repouso relativo: a cada 2 horas, repouso
elevação dos membros com pernas elevadas de 15 a 20 minutos.
inferiores;
Elevação de 15 a 20 cm dos pés da cama.
Usar meias de
compressão; Fisioterapia.
Exercícios físicos; Caminhar entre o tempo de cada repouso.
Reduzir o peso corporal; A compressão é a terapia utilizada para
diminuir a dor, controlar o refluxo, melhorar
Realizar avaliação clínica a hemodinâmica venosa e reduzir o
periódica. edema. Dois tipos são indicados: inelástica
(Bota de Unna) e elástica (múltiplas
camadas).
Cirúrgico: correção da insuficiência venosa
crônica – nível hospitalar.
ÚLCERA ARTERIAL (UA)
Ferida isquêmica ocasionada pela insuficiência arterial mais frequentemente relacionada à aterosclerose. O
sintoma mais encontrado é a claudicação intermitente e a dor severa.
Caracteriza-se por palidez, ausência de estase, AVALIAÇÃO
retardo no retorno da cor após a elevação do
membro, pele atrófica, perda do pelo, diminuição • Busca de fatores de risco (tabagismo. DM, HAS,
ou ausência das pulsações das artérias do pé e hiperlipidêmicas, doença coronariana)
dor severa aumentada com a elevação das • Queda de pelos, unhas quebradiças;
pernas. • Claudicação;
• Dor em repouso;
• Impotência;
• Diminuição ou ausência de pulso;
• Palidez do pé;
• Cianose rubra;
• Pés frios;
• Atrofia muscular.
ÚLCERA ARTERIAL (UA)
TRATAMENTO
Reduzir os fatores de risco;
Não fumar;
Controlar HAS/DM;
Peso ideal;
Melhorar circulação colateral;
Exercício de “Buerger-Allen”;
Caminhar atá limite de
tolerância;
Evitar traumatismos;
Manter membros abaixo do nível
do coração;
Evitar bandagens apertadas;
ÚLCERA ARTERIAL (UA)
TRATAMENTO
Prevenção da úlcera arterial:
• Elevação da cabeceira da cama em 20 cm;
• Proteção contra trauma;
• Prevenir as atrofias musculares;
• Cuidado com as unhas;
• Tratar as micoses superficiais;
• Controlar a hipertensão arterial, diabetes
mellitus e as dislipidemias;
• Reduzir o uso de cafeína e tabaco.
O principal objetivo do tratamento de uma ulcera arterial e restabelecer o
fluxo arterial. Na ausência de sangue oxigenado, a ulcera não cicatriza
ÚLCERA VENOSA X ARTERIAL
PÉ DIABÉTICO
É uma ulceração e/ou destruição dos tecidos profundos que esta associada a anormalidades neurológicas e vários
graus de doença vascular periférica nos membros inferiores do usuário com diabetes mellitus.
MECANISMOS:
Localização da ulcera diabética: superfície plantar
(ferida com margens iguais); hálux (ferida com leito
Perda da sensibilidade: o índice elevado do
profundo), cabeça do osso metatarso (seco ou
açúcar no sangue (hiperglicemia) pode afetar os
exsudato pouco a moderado), calcanhar (esxudato
nervos periféricos das pernas e pés, provocando à
pouco a moderado), ponta ou topo de artelho (tecido
diminuição ou perda da sensibilidade térmica,
de granulação friável, pálido, ou isquêmico).
táctil e dolorosa.
Doença vascular: a hiperglicemia também pode
causar um endurecimento e estreitamento das
artérias e consequentemente uma redução do
fluxo sanguíneo para os membros inferiores.
PÉ DIABÉTICO
PÉ DIABÉTICO
Deve incluir o histórico do paciente, fatores de risco, diagnostico precoce
PREVENÇÃO: de neuropatia periférica através de testes específicos e de sinais físicos.
PÉ DIABÉTICO
TESTE DE SENSIBILIDADE:
PÉ DIABÉTICO
PÉ DIABÉTICO
TRATAMENTO:
PÉ DIABÉTICO
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
PÉ DIABÉTICO
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
QUEIMADURA
Queimadura e uma lesão causada por traumas de origem térmica, química, elétrica e radioativa.
Regra dos Nove de Wallace:
Critérios para atendimento na atenção básica:
• Queimaduras de 1° grau;
• Queimaduras de 2° grau com menos de 20% em adultos e
10% em crianças.
São consideradas áreas criticas:
• Face e seus elementos.
• Região cervical.
• Região anterior do tórax (as queimaduras nestas regiões
podem causar obstrução das vias respiratórias pelo edema).
• Região genital.
• Punhos, mãos e pés.
QUEIMADURA
CLASSIFICAÇÃO:
QUEIMADURA
PREVENÇÃO: Primeiros cuidados em domicílio:
• Retirar a pessoa da fonte de calor.
• Nos casos de queimaduras elétricas, desligar a
eletricidade.
• Aplicar grandes quantidades de agua em temperatura
ambiente na região afetada.
• Não tentar tirar as roupas, se as queimaduras forem
extensas.
• Colocar compressas molhadas nas áreas expostas.
• Não utilizar soluções como manteiga, óleo ou creme
dental.
• A dor pode ser aliviada aplicando toalhas molhadas
com soro fisiológico durante um período de 10 a 15
minutos.
• Para o controle da dor os analgésicos não opiaceos
(paracetamol) geralmente são efetivos para a redução
dos sintomas.
FERIDAS ONCOLÓGICAS
As feridas oncológicas são definidas como infiltração das células malignas nas estruturas da pele, incluindo vasos
sanguíneos e/ou linfáticos. Podem ser derivadas de tumor primário e/ou daqueles metásticos.
MAIS COMUM:
Mama;
Cabeça e pescoço;
Rim;
Pulmão;
Ovário;
Cólon;
Pênis;
Bexiga;
Linfoma e leucemia.
FERIDAS ONCOLÓGICAS
FERIDAS ONCOLÓGICAS
AVALIAÇÃO:
FERIDAS ONCOLÓGICAS
AVALIAÇÃO:
FERIDAS ONCOLÓGICAS
AVALIAÇÃO:
FERIDAS TRAUMÁTICAS
É uma lesão tecidual, causada por um agente vulnerante (energia mecânica ou forca viva) que, atuando sobre
qualquer superfície corporal, de localização interna ou externa, promove uma alteração na fisiologia tissular.
A energia elétrica, as variações de
temperatura, as substâncias acidas e
alcalinas, podem produzir lesões
traumáticas com graves repercussões
sobre o aspecto anatomo-funcional do
corpo humano.
FERIDAS TRAUMÁTICAS
CLASSIFICAÇÃO:
FERIDAS TRAUMÁTICAS
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DA FERIDA
CARACTERÍSTICA DO TECIDO:
Granulação Necrótico
Epitelização Fibrinoso
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DA FERIDA
CARACTERÍSTICA DO EXSUDATO: CARACTERÍSTICA DAS BORDAS: CARACTERÍSTICA DA REGIÃO
PERILESIONAL:
• Volume: ausente, pouco, • Aderida;
moderado e em grande • Descolada; • Normal (hidratada, cor e
quantidade. • Hiperemiada; temperatura normal);
• Macerada; • Desidratada ( seca, descamativa
• Tipo: seroso, seros- • Hiperqueratose; e pruriginosa );
sanguinolento, sanguinolento • solapamento. • Eczema;
e purulento. • Mancha ocre;
• Hiperpigmentada e escura;
• Odor: ausente, discreto, • Temperatura fria ou quente;
moderado e forte. • Hiperemia;
• Enduração;
• Flutuação, creptação e
escoriações;
• Edema.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DA FERIDA
MENSURAÇÃO DA ÚLCERA:
Dimensões em centímetros
Comprimento – direção - da cabeça para os pés
Largura-direção - lado a lado
Profundidade – local mais profundo da ferida
Considere o uso de planimetria ou régua
Técnica de Mensuração da Área Lesada:
• Proceder a limpeza da ferida conforme técnica de soro em jato.
• Colocar parte interna do acetato (parte transparente da embalagem
das coberturas ou gaze) sobre a ferida.
• Desenhar o contorno da ferida com caneta para retroprojetor.
• Traçar uma linha na maior extensão vertical e maior extensão
horizontal formando um angulo de 90° entre as linhas.
• Anotar medidas das linhas em cm (no impresso de evolução) para
comparações posteriores.
• Multiplicar uma medida pela outra para obtenção de área em cm2.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DA FERIDA
Ressalvas:
• Na presença de duas ou mais feridas, separadas por
pele integra de ate 2 cm, deve-se considerar como ferida
única, somar a área vertical de cada lesão e multiplicar
pela horizontal de maior diâmetro e calcular área.
• Durante o processo cicatricial com a formação de ilhas
de epitelização, que divide a ferida em varias, deve-se
considerar apenas como uma ferida, calcular área,
conforme descrito anteriormente.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DA FERIDA
Técnica de Mensuração da Profundidade da ferida: Técnica de Mensuração do Solapamento da Ferida:
Solapamento e o descolamento do tecido subjacente da pele
• Limpar a ferida; integra devido a destruição tecidual.
• Introduzir uma espátula estéril ou seringa de insulina • Introduzir sonda uretral na ferida;
estéril, sem agulha, sonda uretral no 6 ou 8 ou dedo • Fazer varredura da área no sentido horário.
enluvado no ponto mais profundo da ferida.
• Identificar o ponto de maior descolamento tecidual (direção em
• Marcar no instrumento o ponto mais próximo da horas). A referencia de 12 horas devera esta no sentido cefálico.
borda.
• Marcar na sonda o ponto mais próximo da borda.
• Medir com uma régua o segmento marcado e anotar
• Medir na régua o segmento marcado.
resultados em cm para comparação posterior.
• Registrar na ficha o tamanho (cm) e direção (H) na medida feita
• Deve-se respeitar o orifício no qual se realiza a para comparação posterior.
medição e ter o cuidado para não amplia-lo durante o
procedimento.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DA FERIDA
COMPROMETIMENTO DA ESTRUTURA:
ESTRUTURAS ANATÔMICAS:
• Espessura parcial – limitada a epiderme ou
• Musculo, tendão, vasos porção superior da derme.
sanguíneos, ossos, cavidade e • Espessura total – Estende-se além da pele,
órgãos. para dentro do tecido subcutâneo, músculo ou
tecido ósseo.
TEMPO:
• Aguda: geralmente são feridas traumáticas, ha ruptura da
vascularização e desencadeamento do processo de
hemostasia. Ex.: cortes, escoriações, queimaduras e
outros.
• Cronica: descritas como de longa duração ou recorrência
frequente, ocorre um desvio na sequencia do processo
cicatricial fisiológico. Ex.: ulceras venosas.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DA FERIDA
PRESENÇA DE MICROORGANISMO:
• Contaminação - Presença transitória de germes
na superfície da ferida sem que proliferem.
• Colonização - Presença de bactérias em fase de
replicação, as bactérias replicantes colonizam e
contaminam todas as feridas crônicas
• Colonização crítica - Presença de
microorganismo em fase de replicação, os quais
iniciam um processo de dano tecidual local sem
sinais de infecção.
• Infecção - As bactérias invadem os tecidos
multiplicando-se e causando uma reação no
hospedeiro, retardando o processo de cicatrização.
• Biofilme - Ecossistema microbiano formado no
leito da ferida e que não significa mais que uma
estratégia de defesa comum dos germes
colonizadores, os quais interagem e se comunicam
entre si, e que podem progredir ate infeccionar a
ferida.
AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DA FERIDA
AVALIAÇÃO DA DOR:
O controle da dor deve ser considerado como elemento
primordial no tratamento de feridas, pois interfere
diretamente na adesão ao tratamento.
Atualmente a preocupação com o controle e prevenção
da dor tem crescido, uma vez que diversas escalas de
avaliação estão sendo aplicadas e coberturas
atraumáticas foram criadas.
Deve- se, assim, avaliar a intensidade e qualidade da dor
a cada procedimento realizado, com a preocupação de
alivio para a queixa do usuário.