ELETROCARDIOGRAMA

PROF. DR. FERNANDO DINIZ

PRINCÍPIOS BÁSICOS DO ELETROCARDIOGRAMA

- Descrito há cerca de cem anos por Willem Einthoven, o

Eletrocardiograma (ECG) se popularizou com exame de
baixo custo, não invasivo, amplamente disponível, de
rápida e fácil
execução.

- Permanece ainda como um dos principais exames

complementares na prática clínica diária, com elevada
sensibilidade para o diagnóstico de diversas doenças
tanto no ambiente ambulatorial como em unidades de
urgência e emergência.

O ELETROCARDIÓGRAFO

- Permanece ainda como um dos principais exames complementares na prática diária, com
elevada sensibilidade para o diagnóstico de diversas doenças tanto no ambiente ambulatorial
como em unidades de urgência e emergência.
O papel para registro do ECG

O papel para registro do ECG é quadriculado, com a distância entre cada linha horizontal e
vertical de 1 mm, formando um pequeno quadrado de 1 mm de lado. O eixo horizontal mede o
tempo e o eixo vertical, a amplitude.
A cada cinco quadrados menores há um traço ou linha mais forte tanto na direção vertical
quanto na horizontal.
Tempo e voltagem
O traçado do ECG se dá na forma de ondas que possuem características próprias como duração,
amplitude e configuração.
A velocidade-padrão com que o papel milimetrado se desloca sob a agulha do aparelho é de 25
mm/s. Nessa velocidade de deslocamento do ECG define-se que um quadrado menor
corresponde a 0,04 s e um quadrado maior, 0,2 s, sendo possível determinar a duração do
evento registrado.
Quanto à amplitude dos traçados eletrocardiográficos, cada linha vertical corresponde
a 0,1 mV.
Teoria do dipolo

Um conceito relevante para a compreensão básica do traçado eletrocardiográfico é a teoria

física do dipolo; define-se dipolo, em eletricidade, o conjunto formado por duas cargas de
mesmo módulo (valor numérico), porém de sinais ou polaridades contrários, separadas por
uma determinada distância.
Na transposição do cenário físico para o biológico, entende-se que a membrana da célula
em repouso possui em toda sua extensão cargas positivas sem diferença, portanto, ausência
de dipolo. No entanto quando ocorre a estimulação ou ativação da célula promovendo a
despolarização, há um grande influxo de íons Na+ para o seu interior, resultando em
consequente inversão de cargas da membrana (negativas fora e positivas dentro) e formação do
dipolo. A corrente iônica logo se extingue, no ponto inicial, mas estimula os pontos adjacentes
gerando uma nova corrente sequencial, sendo esse processo repetido para formação
de novos dipolos.
O sentido do dipolo progride sempre de cargas negativas, ou sentido negativo (ponto
de “fuga dos elétrons”), para o ponto positivo, como ocorre na despolarização.
A repolarização se inicia no mesmo ponto da despolarização, fazendo com que o sentido
do processo seja agora o oposto do dipolo
Dipolo e vetores
Os dipolos de despolarização ou repolarização podem ser representados como vetores, que
terão características como intensidade (módulo), direção e sentido.

Intensidade (módulo): produto das cargas pela distância entre elas.

Direção: eixo do dipolo, a linha que une os dois polos.

Sentido: sempre do polo negativo para o positivo.

Dipolo, vetores e inscrições ou registros eletrocardiográficos

Os eletrodos do eletrocardiógrafo registram ondas positivas (para cima da linha de base)

quando captam a extremidade de um vetor. A mesma lógica acontece quando é captada a
origem do vetor, sendo registrada uma onda negativa (abaixo da linha de base)
Considerar os pontos A, B e C como as derivações temos as inscrições das diversas derivações do
ECG
ATIVAÇÃO DO CORAÇÃO
Anatomia do sistema de condução
O sistema de condução cardíaco (Figura 2.1) é formado em disposição sequencial para
configuração do estímulo por:
Nó sinusal: locado posteriormente ao ângulo de junção da veia cava superior com o átrio
direito.
Feixes internodais anterior, médio e posterior: responsáveis pela propagação do estímulo
nos átrios e nó atrioventricular.
Nó atrioventricular (AV): emaranhado de fibras com ação de potencial bloqueio e retardo na
condução do estímulo proveniente dos átrios, antes de seu acesso ao ventrículo.
Feixe de His: precede à bifurcação para os ramos direito e esquerdo.
Ramos e sistema His-Purkinje: ramo esquerdo, composto de dois ou três ramos, a
saber: anteroposterior e póstero inferior (e medial), e ramo direito (Figura 2.2).
Ativação e despolarização atrial
O estímulo tem origem no nó sinusal (ou nó sinoatrial) dentro de limites normais da frequência
cardíaca (de 50 a 100 batimentos por minuto). A partir da propagação do estímulo para os feixes
internodais o átrio direito é ativado, seguido pelo septo interatrial e pelo átrio esquerdo (Figura
2.3), composto dos feixes internodais anterior, médio e posterior e do fascículo de Bachmann.
É essa sequência de ativação atrial, inicialmente somente do AD, posteriormente concomitante
do AD e do AE e por fim ativação isolada do AE, que promove o traçado da onda P no
eletrocardiograma (Figura 2.4).

Considerando a localização do nó sinusal, (direito mais verticalizado e esquerdo mais posterior e

horizontalizado), a sequência de ativação atrial direita e esquerda e seus vetores, teremos a alça
de despolarização atrial, tendo o vetor médio (SÂP) orientado de cima para baixo, da direita para
a esquerda e discretamente para a frente.
A partir do SÂP e da posição dos átrios na caixa torácica entendemos a configuração da
onda P nas derivações.
Ativação e despolarização ventricular
Após a ativação atrial, a onda de despolarização chega ao nó AV, onde sofrerá um retardo
fisiológico de aproximadamente 20-40 ms (manifestado no ECG como o intervalo PR). O nó
AV está localizado logo abaixo do endocárdio posterior do AD, na frente do orifício do seio
coronário e acima da inserção da valva tricúspide.
Depois desse atraso, o impulso segue pela porção penetrante do feixe His e seus ramos
direito e esquerdo. A despolarização ventricular é registrada no ECG por deflexões rápidas para
cima e para baixo da linha de base, o complexo QRS, sendo resultado de infinitos vetores de
ativação podem ser sintetizados em três principais (Figura 2.6):
Vetor 1: este vetor, que se manifesta nos primeiros 20 ms, é decorrente da ativação septal
(primeiro septo esquerdo e depois direito). Pelo fato de o septo interventricular
esquerdo ser mais espesso e pela antecipação de sua despolarização, o vetor resultante
se origina na superfície septal esquerda com direção para o músculo papilar anterior
do ventrículo direito.
Vetor 2: a resultante da ativação dos ventrículos direito e esquerdo é responsável pelo
vetor 2, que ocorre após os primeiros 20 ms da ativação ventricular. Como em corações
saudáveis a massa muscular e a espessura do ventrículo esquerdo são maiores que
do ventrículo direito, a resultante orienta-se para trás, para a esquerda e para baixo.
Vetor 3: este vetor projeta-se entre 60 e 80 ms após o início da ativação ventricular e é
decorrente da ativação das porções basais dos ventrículos, que são as últimas a serem
ativadas por serem mais grossas e menos ricas em fibras de Purkinje. O vetor 3 se direciona
para cima, para trás e para a direita.
Na prática clínica, o vetor avaliado é a resultante dos três vetores acima descrito, o
SQRS, que representa o vetor médio da ativação ventricular como um todo. Pela orientação
espacial de cada vetor e pelo fato de o vetor 2 possuir maior amplitude, o vetor resultante
direciona-se para a região apical do ventrículo esquerdo (Figura 2.6).
DERIVAÇÕES

A ativação elétrica do coração gera na superfície corporal uma diferença de potencial passível
de registro, mensuração e análise. Por meio de fios e eletrodos é possível a construção
de pontos de referência que permitem a captação, o estudo e a análise desses registros, ditos
derivações.
Tais derivações são divididas em dois grupos: horizontais e verticais, em que por convenção
são registradas medidas positivas (quando o eletrodo explorador está orientado e
captando regiões próximas da origem de vetores) e negativas (quando o eletrodo capta a
extremidade de vetores). As somas dessas resultantes isoelétricas podem ofertar traçados
ricos em informação dos efeitos de determinada patologia ou alteração sobre a atividade
elétrica do coração.
Derivações no plano frontal

O corpo humano possui infinitas

derivações em sua superfície,
sendo necessário convencionar
os resultados coletados destas
para objeto de estudo e
comparação. Dessa forma,
Eithoven, em 1913, por
convenção e pragmatismo,
estabeleceu três derivações
bipolares (derivações que
possuem dois polos: um negativo
e um positivo), que
representavam os lados de um
triângulo, chamado “triângulo de
Eithoven”, a saber: DI, DII e DIII
(Figuras 3.1
e 3.2).
Em 1933, Wilson e colaboradores perceberam que, quando se uniam as derivações clássicas
de Eithoven pelo centro, adquiria-se um potencial resultante muito próximo de zero.
Nesse ponto de união, eles conectavam o eletrodo explorador, definindo assim mais três
derivações unipolares (o vetor é gerado no centro do coração e aponta para a área de mais
positividade): aVR, aVL e aVF (Figura 3.3).
Sistema de eixos

O sistema de eixos, como o nome sugere, une as seis derivações do plano frontal (DI, DII,
DIII, aVR, aVL e aVF) pelo eixo comum (Figura 3.4).
O coração é um órgão tridimensional com vetores que assumem uma posição espacial. Em
análise física, por definição, há a necessidade de dois planos perpendiculares para orientação
espacial de um vetor (Figura 3.6); assim, como anteriormente foi apresentado o plano
frontal e suas derivações, agora é apresentado o plano horizontal com mais seis derivações
(V1, V2, V3, V4, V5 e V6) rotineiramente usadas (Figura 3.7).
O ELETROCARDIOGRAMA NORMAL

O eletrocardiógrafo registra por meio de uma agulha térmica a leitura da atividade elétrica
do coração. Assim, enquanto a agulha oscila, o papel corre a uma velocidade de 25 mm/s,
no caso dos eletrocardiógrafos de papel “em fita”. Apesar de os aparelhos de ECG mais
modernos
registrarem de maneira simultânea as derivações, essa velocidade permaneceu como
padrão e é registrada nas bordas do papel, seguindo como orientação para evitar erros de
leitura quanto à frequência cardíaca (Figura 4.1).
O papel onde é traçada a linha do ECG é padronizado: um quadriculado composto de
quadrados maiores (linhas grossas) preenchidos com quadrados menores (linhas finas).
Essa delimitação em gráfico com x e y permite a leitura, no eixo Y (vertical), de medidas de
amplitude calculadas em milivolt (mV) e, no eixo X (horizontal), de medidas de tempo calculadas
em segundo (s). Os quadrados maiores (linha grossa) possuem 0,5 mV de amplitude,
ou seja, cada um dos cinco quadrados menores que compõem um quadrado maior tem
0,1 mV. Quanto à grandeza tempo, o quadrado maior representa 0,20 s, e cada quadrado
menor dos cinco que o compõem representa 0,04 s (Figura 4.2).
Definidas as medidas do papel de registro, é possível calcular as variações de frequência
cardíaca com precisão. Há várias maneiras de realizar esse cálculo, contudo uma das mais
simples consiste em uma divisão simples: 1 minuto de traçado a uma velocidade de 25 mm/s
apresenta cerca de 1500 quadrados menores, basta então dividir esse valor pelo número de
quadrados menores entre o pico de duas ondas R sequenciais. Apesar de não ser um cálculo
fácil de executar, ele é mais preciso quando comparado a outros métodos (Figura 4.3).
Onda P
A onda P é a primeira onda registrada em
qualquer derivação do ECG, ela representa a
ativação
dos átrios e é composta, na verdade, do
registro da ativação de cada átrio
apresentado
como uma única onda (Figuras 4.9 e 4.10).
Morfologia: a onda P normal é arredondada,
monofásica, pode apresentar
ocasionalmente
pequenos entalhes, sem que a distância
entre esses entalhes exeda 0,03 s.
Amplitude: a voltagem normal da onda P
varia entre 0,25 mV e 0,30 mV (avaliada em
DII).
Polaridade: as ondas P na superfície
corporal podem ter registro positivo ou
negativo,
dependendo da orientação do eletrodo
explorador, normalmente positiva nas
derivações
DI, DII e DIII, sempre negativa em aVR; as
demais derivações variam de indivíduo para
indivíduo.
Onda P
Intervalo PR
Na prática diária, a medida do intervalo PR é dada pelo início da onda P até o ínicio do
complexo QRS. O significado eletrofisiológico disso seria o tempo de condução através
do nó AV.

O intervalo PR varia com a idade e a FC do indivíduo, ou seja, mais curto em crianças

e mais alongado em idosos. Em adultos, normalmente, esse intervalo não ultrapassa
0,20 s; o valor mínimo para crianças não ultrapassa 0,09 s e para adultos 0,12 s. Abaixo
desses valores deve-se suspeitar de ritmo ectópico, iniciando-se fora do nó sinusal, ou síndrome
de Wolf-Parkinson-White. E para valores acima de 0,20 s deve-se pensar em atrasos
de condução, como bloqueio atrioventricular do 1a grau (BAV 1a grau).
Complexo QRS

O complexo QRS representa a ativação ventricular e apresenta uma morfologia pontiaguda,

ao contrário das arredondadas P e T.
Duração: este complexo possui uma duração normal entre 0,05 s e 0,11 s, com uma média
de 0,07 s. Como na onda P, o complexo QRS tende a ser maior quanto maior a idade. De
forma prática, a duração de complexo QRS não deve execeder 2,5 quadrados menores do
papel do ECG.
Morfologia: a morfologia deste complexo é altamente diferenciada, assim não há um padrão
que possamos ditar como normalidade.
Amplitude: também é variável, dependendo das condições cardíacas e extracardíacas do
paciente. Obesidade, enfisema pulmonar, derrames pericárdicos, miocardiopatia dilatada e
edemas são situações que favorecem o registro de baixa voltagem deste complexo.
Polaridade: a polaridade média deste complexo em indivíduos normais apresenta um caráter
predominantemente positivo em regiões anteroesquerdas e posteroesquerdas do tórax e,
predominantemente,
negativo à direita do precórdio e em regiões próximas do ombro direito.
Complexo QRS
Segmento ST
O segmento ST é observado imediatamente no final do complexo QRS e início da onda T,
geralmente ele adota um caráter isoelétrico, tolerando um desnivelamento máximo de 1 mm.
Onda T
Esta onda representa a repolarização ventricular e tal processo se realiza no mesmo sentido
da ativação ventricular.
Duração: deve-se enfatizar que as características normais da onda T não devem ser medidas
isoladamente, estando tal medida embutida no cálculo do intervalo QT.
Morfologia: esta onda é arredondada e assimétrica, sendo a primeira porção mais lenta que
a segunda.
Amplitude: relativamente menor que QRS, quase sempre abaixo de 6 mm nas derivações
inferiores.
Polaridade: normalmente a polaridade da onda T adota um caráter positivo na maioria das
derivações, contudo em situações especiais ele adota um caráter diferente e não patológico.
Intervalo QT
É o período de tempo entre o início do complexo QRS e o final da onda T e corresponde à
duração total da sístole elétrica ventricular. Esse intervalo é maior em mulheres do que em
homens, aumentando em ambos com a FC, para os limites de 45-115 bpm; os limites normais
desse intervalo giram em torno de 0,46-0,30 s. O intervalo QT aumenta conforme o
avanço da idade e durante o sono. O internado QT deve ser melhor mensurado comumente
em V2 e V3 e deve ser corrigido pela frequência (QTC ou QT corrigido) já que a sístole
elétrica aumenta com a diminuição da frequência cardíaca.