TCC no TOC

Conceito – Transtorno Obsessivo

Compulsivo

Obsessões e/ou compulsões que consomem mais

de 1h/dia, causam sofrimento ou interferem na
rotina, no trabalho ou nos relacionamentos
interpessoais.

(APA,2002)
 Obsessões
• Ideias, impulsos, imagens, cenas, palavras, frases;
• Invasivas, involuntárias ou impróprias;
• Persistentes e recorrentes;
• Interpretadas negativamente (ameaça, perigo,
responsabilidade);
• Acompanhadas de ansiedade, medo ou desconforto e de
tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizar;
• Comprometem pelo tempo que tomam, pela aflição que
provocam, ou pelo que levam o paciente a executar ou evitar;
• Não são simplesmente preocupações excessivas sobre
problemas de vida reais.
 Conteúdo das Obsessões
• Sujeira ou contaminação;
• Dúvidas;
• Simetria, exatidão ou alinhamento;
• Agressão: preocupação em ferir, insultar ou agredir;
• Sexuais, obscenas, blasfemas;
• Economizar, guardar ou colecionar;
• Religiosas: pecado, culpa, escrupulosidade;
• Mágicas: número especiais, cores, datas, horários

Y-BOCS Check list; Hanna, 1995

 Obsessões

• Pensamentos, medos ou imagens intrusivos e

repetitivos

• Incluem o pensamento recorrente de dúvida: se a

luz foi acesa; se a porta foi trancada

• Surgem preocupações sobre germes e doenças

 Compulsões
• Comportamentos ou atos mentais;

• Executados em resposta a obsessões ou em virtude de

regras próprias;

• Para reduzir ou eliminar o desconforto ou prevenir eventos

temidos;

• Sem conexão realística com o que pretendem prevenir;

• Ou claramente excessivos.
 Compulsões

• Atos repetitivos, comportamentos ou rituais que a

pessoa sente que “tem que” realizar principalmente
para evitar que algo de ruim aconteça

• Verificar repetitivamente se a porta está fechada,

se aparelhos elétricos estão desligados, lavagem
repetitiva de mãos ou necessidade de colocar as
coisas em uma determinada ordem
 A função das compulsões

As compulsões tem uma relação funcional

com as obsessões
As pessoas descobrem que as compulsões
aliviam o medo ou o desconforto que
acompanha as obsessões e passam a repeti-
las
“Meu problema é que não consigo tocar em nada que é contaminado. Quando vou ao
banheiro não consigo me livrar da ideia de que ao sair, levo os germes para toda a casa.
Lembro de uma visita que usou meu banheiro e espalhou germes por toda casa. Quase
morri de ansiedade. Assim que saiu passei horas lavando o chão, paredes com desinfetante.
Foi horrível. Não gosto de ser tocada pelas pessoas. Uso luvas quando saio de casa e ao
voltar lavo minhas roupas. Meu quarto é o único lugar em que me sinto segura”.
”E que tudo mais vá para o inferno” Roberto Carlos

Quando entrou na sala para a coletiva, sua gravadora (Sony) tocou a

música-tabu, interpretada por ele em 1965. Na hora do refrão, entrava a voz
de Cid Moreira recitando um salmo bíblico. Questionado se não voltaria a
cantar o rock que baniu por causa da palavra diabólica, respondeu:

"Durante muito tempo, as superstições foram vistas por mim mesmo como
superstições. Mas, graças à ciência, cheguei à conclusão de que o que eu
tenho é TOC. Tenho só superstições comuns. Com o tratamento, quem sabe
eu não volte a cantar ”.

vídeo
Folha de [Link], 11/12/2004
 Pensamentos automáticos (TOC)
 Vou ter câncer! Posso contrair a AIDS!
 Meu pai pode morrer!
 Vou enlouquecer!
 Isto pode dar azar!
 Não vou aguentar esta aflição!
 Esta aflição jamais termina!
 Não vou controlar meus pensamentos...e vou dizer
coisas horríveis!
 Deus vai me castigar !
 A responsabilidade (ou a culpa) é toda minha!
 Fracassei! Jamais vou conseguir!
 Interpretações catastróficas
O fato de estes pensamentos invadirem a minha cabeça significa
que:
 existe um perigo real que pode ser muito grave;
 posso ser um irresponsável se ocorrer uma falha;
 posso ser perigoso, ou sou potencialmente perigoso;
 posso ir para o inferno;
 sou uma pessoa má;
 posso perder o controle e praticar o ato que me passa pela
cabeça;
 eu estou ficando louco.
Crenças errôneas sobre emoções
 “Dá mais resultados executar rituais e evitar o que se
tem medo, do que enfrentar”;

 “Se eu enfrentar as coisas que eu evito a aflição nunca

mais vai terminar”;

 “Se eu enfrentar as coisas que eu evito ou deixar de

executar meus rituais a aflição será insuportável e eu
poderei enlouquecer”;

n “A ansiedade provocada pelos pensamentos é perigosa

e impossível de ser suportada”;
 Neutralização
São táticas adotadas deliberadamente,
encobertas ou manifestas, usadas
com o objetivo de reduzir as
consequências catastróficas
imaginadas e a ansiedade associada

Ladouceur e cols.1995
 O modelo comportamental

Indivíduo hipersensível
(Genética, educação, neuroquímica)

Estímulo ou situação
desencadeante
Alívio
Pensamentos ou
impulsos invasivos
(obsessão)

Neutralização Desconforto emocional

(rituais, evitação) (medo, aflição)

Adaptado de Salkovskis, 1988

 O modelo cognitivo

Indivíduo hipersensível
(Genética, educação, neuroquímica)

Estímulo ou situação
desencadeante
Alívio
Pensamentos ou
impulsos invasivos
(obsessão)

Neutralização Interpretação catastrófica

(rituais, evitação) (medo, aflição)

Adaptado de Salkovskis,2000
 Interpretações catastróficas:
-passou pela cabeça que meu marido pode
se acidentar em uma viagem  se eu rezar
6 vezes posso evitar que isso aconteça
então devo rezar
-O número 3 ou 6 dão azar: não posso fazer
nada no dia 3,13, 23 ou às 6 horas, 18
horas.
 CRENÇAS DISFUNCIONAIS NO TOC

n
RESPONSABILIDADE EXAGERADA

n AVALIAR DE FORMA EXAGERADA O RISCO

n EXAGERAR A IMPORTÂNCIA DOS PENSAMENTOS

n PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA EM CONTROLAR OS PENSAMENTOS

n INTOLERÂNCIA COM A INCERTEZA

n PERFECCIONISMO

Salkovskis, 1985; Van Oppen 95;Freeston, 1996 e 1997; OCD CWG,1997

 Exercícios para obsessões e
pensamentos ruins
• Exposição em imaginação: lembrar pensamentos ou
imagens consideradas horríveis várias vezes ao dia e
durante o tempo necessário para que a aflição desapareça
(por exemplo: durante 15 minutos, três a quatro vezes ao
dia)
• Repetir mentalmente várias vezes ou escrever palavras ou
frases que provocam medo (encher uma folha de papel)
• Fazer um pequeno texto (mais ou menos uma página)
descrevendo uma cena horrível e ler o texto repetidamente
(cinco a dez vezes, três vezes ao dia)
• Gravar o texto horrível numa fita e ouvi-lo repetidamente
(cinco a dez vezes, três vezes ao dia)
Efeito urso branco ou elefante
• Dar instruções para alguém não pensar em
determinado assunto, aumenta a frequência
dos pensamentos;

• Exemplo: “Não pense em elefantes cor de

rosa!!”

• Quanto maior a vigilância, maior a frequência

dos pensamentos;

• Quanto mais se tenta afastar, maior a

frequência e a intensidade dos pensamentos.
 Regras gerais da TCC

n Questionar a plausibilidade dos conteúdos das intrusões : “Portadores

do TOC são normalmente violentos ou abusadores sexuais?”
n Não tentar provar que as obsessões não são plausíveis ( “deixe eu
provar que você é incapaz de ferir seu filho”)
n Esforçar-se permanentemente para prevenir algo só leva a um aumento
da preocupação e da hipervigilância - das próprias obsessões.
n Não discutir probabilidades: “O que eu posso garantir é que
provavelmente você irá sofrer para o resto de sua vida se continuar
fazendo checagens”.
n Não oferecer reasseguramentos: é inútil: o alívio dura pouco, e é uma
forma de neutralização.
n Lembrar que o alívio obtido com o uso de tais manobras torna tentador
seu uso frequente
 Etapas da TCC do TOC
• Avaliação do paciente;
• Motivação e aliança de trabalho;
• O início da terapia: identificação de sintomas;
listagem e hierarquização;
• Os exercícios de exposição e prevenção
de rituais;
• A fase intermediária: introdução de técnicas
cognitivas
• A alta e a prevenção de recaídas
 Construindo a Aliança de Trabalho

 Como lidar com o inevitável, mas passageiro aumento da

ansiedade;
 Dissipando medos: as tarefas de casa serão sempre
negociadas;
 Nada será solicitado que o paciente não seja capaz de
realizar;
 Auxílio e respeito aos graus de dificuldade; começando
pelos exercícios mais fáceis;
 A decisão de iniciar.
 Elementos da TCC no TOC
1. Psicoeducação

2. Exposição e Prevenção de Rituais

3. Técnicas Cognitivas

(Otto et al., 1996; Otto e Deckersbach, 1998)

 Psico-educação
 conceito, sintomas, epidemiologia, causas, e
métodos de tratamento

 impacto no desempenho profissional, nas

relações interpessoais, na qualidade de vida e na
família de seus portadores

 familiarizar os pacientes com a TCC e com as

técnicas específicas do tratamento : EPR e
reestruturação cognitiva
 Exposição e Prevenção de Respostas
• influenciadas pelas teorias da aprendizagem social de
Bandura e pelos experimentos de dessensibilização
sistemática de Wolpe no tratamento de fobias
• consiste na diminuição gradual e espontânea dos sintomas
quando se permanece em contato com situações ou
objetos que provocam medo de forma repetida
• prevenção de resposta: bloquear ou inibir uma resposta
comportamental aprendida pelo fato de reduzir ou
neutralizar a ansiedade
 Prevenção de Rituais

É o ato de abster-se de realizar os

rituais ou outras manobras de
neutralização destinadas a produzir o
alívio da aflição associada às obsessões
 Prevenção de rituais: exemplos
• Não realizar verificar mais de uma vez as portas
ou janelas da casa;
• Não lavar as mãos ou o corpo após tocar em
objetos contaminados”;
• Não realizar contagens;
• Não verificar toalhas ou lençóis de hotéis para
ver se estão bem limpos
• Não repetir palavras, frases, rezas;
• Não alinhar objetos, roupas, comprimentos de
toalhas, colchas, quadros, livros, etc.
A terapia comportamental baseia-
se no fenômeno da habituação
 Habituação

É a diminuição gradual e espontânea dos

sintomas físicos (taquicardia, tremores, sudorese),
do medo ou da ansiedade, até o seu
desaparecimento completo, quando o indivíduo
permanece por tempo suficiente e de forma
repetida em contato com objetos, situações ou
pensamentos que os provocam
 HABITUAÇÃO

Exposição Eliminação
+ => habituação => dos
P. da resposta sintomas
 Os dez mandamentos da T de EPR
1. Começar pelas compulsões ou evitações;
2. Começar pelos exercícios mais fáceis;
3. Escolher 3 ou 4 tarefas por semana;
4. Fazer o exercício até a aflição desaparecer;
5. Repetir os exercícios o maior número de vezes possível;
6. Identificar as situações gatilho e programe os exercícios
com antecedência;
7. Fazer alguns exercícios com o terapeuta;
8. Lembrar que a aflição é passageira;
9. Usar lembretes;
10. Ser generoso consigo mesmo.
 Re-estruturação cognitiva
 crenças disfuncionais envolveriam seis domínios
1. tendência a superestimar o risco: “Apertar as mãos
ou tocar em outras pessoas pode transmitir doenças”.
2. excesso de responsabilidade: ”Se eu não apagar e
acender a luz seis vezes, minha mãe pode adoecer, e
a responsabilidade será minha”.

(OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)

 Re-estruturação cognitiva

3. poder do pensamento: “Ter pensamentos

agressivos (ou obscenos) é um sinal de que
posso torná-los realidade”.

4. necessidade de controlá-lo: “Irei para o

inferno se eu não conseguir afastar esses
pensamentos sobre o demônio”.

(OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)

 Re-estruturação cognitiva

5. necessidade de ter certeza: “Se eu não tiver

certeza absoluta sobre algo, estou fadado a
cometer erros e não serei perdoado”.

6. perfeccionismo: “Se meu trabalho tem algum

defeito, todo ele perde o valor”.

(OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)

 Formatos da TCC
 Sessões semanais: 10 a 15 sessões;
 Tarefas para casa : 3 a 4 por semana, graduais, a partir da
lista;
 Frequência dos exercícios: o maior número de vezes,
durando o tempo necessário para ocorrer a habituação;
 Registros;
 Mínimo de 20 horas de exercícios para se saber se é eficaz
(Baer,1993);
 Individual, em grupo ou familiar, auto-administrada, ou
assistida;
 Em ambulatório e nos casos graves: a domicílio ou em
hospital (assistida, intensiva);
 Reestruturação cognitiva: Objetivos

Desenvolver no paciente a habilidade de:

 Monitorar seus pensamento automáticos;
 Reconhecer as conexões entre cognição, afeto e
comportamento;
 Examinar as evidências a favor e contra seus pensamentos;
 Aprender a identificar e a alterar as crenças disfuncionais
que o predispõem a distorcer suas experiências;
 Substituir as cognições tendenciosas por interpretações
mais orientadas para a realidade.

Beck et al.1997
 Corrigindo crenças errôneas sobre
riscos (l)
 O que eu imagino que vá acontecer se eu tocar no que eu
evito? O que de fato irá acontecer ?
 Quanto eu acredito(de 0 a 100%) que tocando nas coisas
que eu evito ou deixando de executar meus rituais eu possa
contrair doenças?
 Quanto eu acredito (de 0 a 100%) que se eu não fizer minhas
verificações, minha casa possa incendiar (por exemplo)? Que
evidências apoiam esta minha crença? Quais não apoiam?
 Que evidências comprovam que meus medos tem
fundamento? Quais são contrárias?
AC,02
 Questionando o pensamento
dicotômico

• Quanto (em %) eu acredito nos meus

pensamentos ou medos e quanto (em %) eu
não acredito?

• Quais as chances (de 0 a 100%) de que,

tocando nas coisas que evito ou me
abstendo de fazer as verificações que faço,
aconteça aquilo que eu temo (contaminação,
incêndio)?
 A técnica das duas alternativas
“Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre
com você:

1) teoria A: você está de fato contaminado e precisa lavar-se

porque pode contaminar sua família e ser responsável por sua
doença e sua morte;

2)teoria B: você é uma pessoa muito sensível a medos de ser

contaminado e reage a estes medos de uma forma a
comprometer sua vida: fazendo seis lavagens seguidas por
exemplo. Qual destas duas alternativas é a mais provável?”

Salkovskis, 1998
 Exposição
• É o ato de entrar em contato direto com
objetos, situações ou outros estímulos
(pensamentos) que provocam ansiedade, medo
ou nojo.

• Pode ser in vivo e em imaginação.

 Exposição: exemplos
•Tocar em trincos de porta, tampos de banheiro;
•Segurar-se em corrimãos de ônibus ou de
escadas;
•Lembrar frases, palavras, números, imagens ou
cenas desconfortáveis;
•Encostar roupas usadas em roupas limpas;
•Entrar em casa com os sapatos usados na rua;
•Sentar-se na cama com a roupa da rua