SEPSE
Sandro Alex Pereira Rolim de Araújo – MR2
Recife – 06/11/2019
• INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE
• Diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse (SSC,
Surviving Sepsis Campaign).
• Novas definições do Sepsis 3.
• A sepse é uma síndrome extremamente prevalente,
com elevada morbidade e mortalidade e altos
custos.
• Seu reconhecimento precoce e tratamento adequado
são fatores primordiais para a mudança deste
cenário.
• A implementação de protocolos clínicos gerenciados
é uma ferramenta útil neste contexto, auxiliando as
instituições na padronização do atendimento ao
paciente séptico, diminuindo desfechos negativos e
proporcionando melhor efetividade do tratamento.
DEFINIÇÃO
A síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS), embora não utilizada para a definição
de sepse, continua sendo importante para a triagem de pacientes com suspeita de sepse
DEFINIÇÃO
• ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO/ relação PaO2/FiO2
Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%
• PRESSÃO ARTERIAL / LACTATO
hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40
mmHg); lactato acima do valor de referência
• DÉBITO URINÁRIO / CREATININA
oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL)
• BILIRRUBINAS
aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência)
• ECG / ALTERAÇÃO DO COMPORTAMENTO
rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium
•plaquetas
PLAQUETAS
< 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de
plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;
Assim, na presença de uma
dessas disfunções, sem outra
explicação plausível e com foco
infeccioso presumível, o
diagnóstico de sepse deve ser
feito, e o pacote de tratamento
iniciado, imediatamente após a
• O protocolo de sepse deve ser aberto para pacientes
com SUSPEITA de sepse e choque séptico.
• Cada instituição irá decidir, de acordo com sua
disponibilidade de recursos humanos e capacidade de
triagem.
• NÓS NÃO TEMOS PROTOCOLO... peculiaridades da
instituição.
• o escore qSOFA, após a triagem adequada desses
pacientes com base em critérios mais sensíveis, identificar
aqueles com maior risco de óbito.
• Após identificação do paciente com suspeita de sepse os seguintes passos
devem ser cumpridos:
1. Registre o diagnóstico no prontuário ou na folha específica de triagem do protocolo
institucional. Todas as medidas devem ser tomadas a partir do momento da formulação
da hipótese de sepse.
2. Todos os pacientes com protocolos de sepse abertos devem ter seu atendimento
priorizado com o objetivo de otimizar a coleta de exames, o início de antibioticoterapia e
a ressuscitação hemodinâmica.
3. Realize anamnese e exame físico dirigidos, com atenção especial aos sinais clínicos de
disfunção orgânica.
4. Pacientes com disfunção orgânica grave e ou choque devem ser alocados em leitos de
terapia intensiva assim que possível, a fim de garantir o suporte clínico necessário. Caso
não seja possível a alocação em leito de terapia intensiva, deve-se garantir o
atendimento do paciente de maneira integral, independente do setor em que o mesmo se
encontre.
5. A ficha do protocolo de sepse deve acompanhar o paciente durante todo o atendimento
de tratamento das 6 primeiras horas, a fim de facilitar a comunicação nos pontos de
transição entre as equipes de diferentes turnos ou setores e resolver pendências existentes
para o atendimento.
• Os “pacotes de sepse” têm sido a espinha dorsal do Surviving
Sepsis Campaing (SSC) desde a publicação das suas primeiras
diretrizes em 2004.
• Um pacote é um conjunto selecionado de elementos de cuidado
que, quando implementados como um grupo, afetam os
desfechos clínicos, simplificando os processos complexos de
atendimento de pacientes com sepse.
ALGUNS PONTOS IMPORTANTES
• Medir o nível de lactato
Aumentos no nível sérico de lactato podem refletir a hipóxia tecidual,
aceleração da glicólise aeróbica causada pelo excesso de estimulação
beta-adrenérgica ou outras causas associadas a piores desfechos.
Se o lactato inicial estiver elevado (> 2 mmol/L), ele deve ser medido
novamente dentro de 2 a 4 horas para guiar a ressuscitação para
normalizar o lactato em pacientes com níveis elevados de lactato
como um marcador de hipoperfusão tecidual.
ALGUNS PONTOS IMPORTANTES
• Obter hemoculturas antes dos antibióticos
A coleta de hemoculturas é um passo chave na abordagem da sepse.
Deve ser feita antes da administração dos antibióticos, tendo em vista
que a esterilização de culturas pode ocorrer em poucos minutos da
primeira dose de um antimicrobiano apropriado. Devem ser colhidos
pelo menos duas amostras de sítios diferentes. É importante ressaltar
que a administração de ANTIBIOTICOTERAPIA ADEQUADA NÃO DEVE
SER RETARDADA para obter hemoculturas.
ALGUNS PONTOS IMPORTANTES
• Administrar antibióticos de amplo espectro
Deve-se iniciar terapia empírica de amplo espectro com um ou mais
antimicrobianos intravenosos para cobrir todos os patógenos
prováveis deve ser iniciada imediatamente. Após a identificação da
sensibilidade dos patógenos, os antibióticos podem ser descalonados
(por isso, a hemocultura é passo chave).
ALGUNS PONTOS IMPORTANTES
• Administrar fluido intravenoso
A ressuscitação volêmica precoce e eficaz é crucial para a estabilização
da hipoperfusão tecidual induzida pela sepse ou choque séptico.
Deve-se começar imediatamente após o reconhecimento de um
paciente com sepse e/ou hipotensão e lactato elevado, e completado
dentro de 3 horas de reconhecimento. A terapia de escolha a princípio
é com solução cristaloide, tendo em vista ausência de qualquer
benefício claro após a administração de coloide comparado com
soluções cristaloides nos subgrupos combinados de sepse (sem contar
que albumina é muito cara).
ALGUNS PONTOS IMPORTANTES
• Aplique vasopressores
Se a pressão arterial não for restabelecida após a ressuscitação
fluídica inicial, os vasopressores devem ser iniciados dentro da
primeira hora para atingir a pressão arterial média (PAM) de ≥ 65
mmHg. Esta é uma das principais mudanças nos pacotes, pois
anteriormente os vasopressores entravam apenas no pacote de 6h.
Porém, a restauração urgente de uma pressão de perfusão adequada
para os órgãos vitais é uma parte fundamental da ressuscitação. Isso
não deve ser atrasado.
PORQUÊ?
PORQUÊ?
SEPSE NO = 80% LETALIDADE
PORQUÊ?
ANOTAÇÕES RELEVANTES
1ª) A disfunção cardiovascular é a mais impactante na sepse. Pois o
órgão não oxigenado adequadamente entra em disfunção.
2ª) Cada infecção o processo inflamatório é diferente. Logo cada
sepse é diferente. Cada infecção têm seu próprio tipo de resposta
inflamatória.
3ª) Tudo ocorre na microcirculação (MC)
Vaso dilatado
Resposta Extravasamento ↓ Vol Sanguineo
Inflamatoria
Lesão endotelial
Edema Trombose na MC
Hipoxia
ANOTAÇÕES RELEVANTES
4ª) Procalcitonina pode ser usada como um marcador na sepse. Não é
protocolo. É mais uma ferramenta. A queda nos valores é bom
prognóstico, sinal que o ATB está sendo efetivo.
5ª) A queda do lactado é bom prognóstico. Tratamento está efetivo.
6ª) SOFA avalia a gravidade de pacientes com múltiplos órgãos. Serve
para uma avaliação a beira leito do risco de sepse. Já o qSOFA têm
uma função social, de fazer pensar num ambiente não hospitalar.
No nosso cotidiano não deve esperar a
2ª disfunção orgânica.
ANOTAÇÕES RELEVANTES
Por fim...
OBRIGAD
O