AVALIAÇÃO DE TESTES DE DIAGNÓSTICO

Professor Eliseu Alves Waldman

Disciplina de Epidemiologia I - 2007
Faculdade de Saúde Pública da USP
Objetivos:
1. Conceitos de Validade, sensibilidade e de especificidade.

2. Uso de múltiplos testes: testes seqüenciais e simultâneos.

3. Valor preditivo de um teste: conceito

4. Relação entre o valor preditivo de um teste e prevalência da doença.

5. Relação entre o valor preditivo e a especificidade de um teste.

6. Confiabilidade: conceito

7. Variabilidade no próprio indivíduo e entre diferentes observadores.

8. Relação entre validade e confiabilidade.

 Medidas Utilizadas para Triagem/Diagnóstico

• Validade

– Determinada por:
• Sensibilidade
• Especificidade
• Valor preditivo positivo (VPP)
• Valor preditivo negativo (VPN)

• Confiabilidade
– Capacidade de fornecer os mesmos resultados
quando repetido
 Validade

É a capacidade de um teste indicar quais

indivíduos possuem uma determinada doença
e quais não a possuem
Ou
a capacidade de medir corretamente aquilo a que se
propõe medir
• Validade
* Sensibilidade

* Especificidade
Sensibilidade: É a capacidade do teste de
identificar corretamente aqueles que
possuem a doença.

Especificidade: É a capacidade do teste de

identificar corretamente aqueles que não
possuem a doença
 Conceito de Sensibilidade e Especificidade de
Exames de Triagem

Exemplo: Assuma uma população de 1000 indivíduos dos quais

100 possuem um doença e 900 não a possuem

Teste de Triagem para Identificar as 100 Pessoas que Possuem a Doença

Padrão Ouro

Teste Doente Sadio Total

Positivo 80 100 180
Negativo 20 800 820
Total 100 900 1000
 Sensibilidade e Especificidade do Teste

Padrão Ouro

Teste Doente Sadio Total

Positivo 80 100 180

Negativo 20 800 820

Total 100 900 1000

Sensibilidade = 80/100 = 80%

Especificidade = 800/900 = 89%

 Doente Sadio

Possui a doença e o
Não possuem a doença mas
teste foi positivo
o teste foi positivo
Positivo = VERDADEIROS
=FALSOS POSITIVOS
POSITIVOS

Não possuem a doença e o

Possui a doença mas o
Negativo teste foi negativo
teste foi negativo
= VERDADEIROS
= FALSOS NEGATIVOS
NEGATIVOS

Sensibilidade = VP / VP + FN Especificidade= VN/VN + FP

 Verificando as Distribuições

•Muitos parâmetros fisiológicos seguem

Determinadas distribuições

•Distribuição pode ser:

* Unimodal
* Bimodal

•A separação de valores normais/anormais

pode não ser bem definida
Distribuição das Reações de Tuberculina
(por milímetros de enduração)
 Distribuição da Pressão Sistólica de 744
Homens Brancos Empregados, de 40 - 64 anos.

Dados de WW Holland
 Distribuição de Uma Variável de Uma
Determinada População

Distribuição Bimodal

Distribuição Unimodal
 Diabéticos Não Diabéticos

Elevada

Glicemia

Baixa
 Diabéticos Não Diabéticos

Elevada

Glicemia

Diab. Não Diab

5 2

15 18
Baixa
20 20
 Diabéticos Não Diabéticos
Elevada

Glicemia
Diab. Não Diab

17 14

3 6
Baixa 20 20
 Diabéticos Não Diabéticos

Elevada

Glicemia

Baixa
Elevada

Glicemia

Baixa
Elevada

Glicemia

Baixa
50

40

30
Distribuição dos não diabéticos

20

10
Distribuição dos diabéticos
0
1

0
40 80 120 160 200 240 280 320 360
Glicemia mg/100ml
 Teste Seqüencial e Simultâneo

* Uso de dois testes (A e B) para otimizar a sensibilidade e especificidade

-Seqüencial: Uso de A e depois B

aumento da especificidade

-Simultâneo: Uso de A e B ao mesmo tempo

aumento da sensibilidade
Teste seqüencial de A seguido de B e seu efeito na
Sensibilidade e Especificidade
Prevalência= 20%

Teste A: sensibilidade = 80%, especificidade = 60%

Doença Doença
+ -
+ 160 320
- 40 480
Total 200 800

Teste B: sensibilidade = 90%, especificidade = 90%

 Teste seqüencial de A seguido de B e efeito na Sensibilidade e
Especificidade Prevalência = 20%

Teste A: sensibilidade = 80%, especificidade = 60%

Doença Doença
+ -
+ 160 320
- 40 480
Total 200 800
Teste B: sensibilidade = 90%, especificidade = 90%
Doença Doença
+ -
+ 144 32
- 16 288
Total 160 320
Sensibilidade líquida= 144/200 = 72%
Especificidade líquida = (480+288)/800 = 96%
 Teste Seqüencial

Redução da sensibilidade

Indivíduos com resultados positivos em ambos os

testes são considerados positivos

Aumento da especificidade

Indivíduos com resultados negativos em um dos

testes são considerados negativos
 Teste simultâneo de dois testes, A e B:
Sensibilidade

Doença +
Teste + 160
A - 40

Teste A - Sensibilidade = 80% 200

Doença +
Teste + 180
B - 20

Teste B - Sensibilidade = 90%

200
 Teste simultâneo de dois testes, A e B:
Sensibilidade

Teste A Teste B

+ 160 180
- 40 20
Total 200 200
Teste Positivo
Teste A e B Somente A Somente B
144 16 36

(200 x .8 x .9) {160-(160 x .9)} {180-(180 x .8)}

Sensibilidade = (144+16+36) / 200 = 98 %
Um ou ambos os testes foram positivos
Teste simultâneo de duas provas, A e B:
Especificidade

Teste A Teste B

+ 320 80
- 480 720
Total 800 800

Teste Negativo
Teste A e B
432

(800 x .6 x .9)
Especificidade = 432 / 800 = 54%

Ambos os testes precisam ser negativos

 Teste Simultâneo

Aumento da sensibilidade

Indivíduos com resultados positivos em um ou ambos os

testes são considerados positivos

Redução da especificidade

Indivíduos com resultados negativos em ambos os testes são

considerados negativos

Indivíduos com resultados negativos em somente um teste são

considerados positivos
 Uso Seqüencial e Simultâneo de Dois Testes:
Efeito na Sensibilidade e Especificidade*

Sensibilidade Especificidade
Teste(s) (%) (%)
Teste A 80 60

Teste B 90 90

A e B um após
o outro 72 96

A e B ao
mesmo tempo 98 54
*Assuma uma prevalência de 20%
 Uso Seqüencial e Simultâneo de Dois Testes:
Efeito na Sensibilidade, Especificidade e Valor Preditivo*

Valor Preditivo
Sensibilidade Especificidade Positivo Negativo
Teste(s) (%) (%) (%) (%)

Teste A 80 60 33 92

Teste B 90 90 69 97

A e B um após
o outro 72 96 82 93

A e B ao
mesmo tempo 98 54 35 99

*Assuma uma prevalência de 20%

Avaliando o Diagnóstico e
Testes de Triagem

•Validade

•Valor Preditivo
 Conceito de Valor Preditivo de Testes

Exemplo: Assuma uma população de 1000 indivíduos dos quais

100 possuem uma doença e 900 não a possuem.

Características reais na população

Resultado Doença Sem a Doença Total

Positivo 80 100 180

Negativo 20 800 820

Total 100 900 1000

 Valor Preditivo do Teste

Resultado Doença Sem a Doença Total

Positivo 80 100 180

Negativo 20 800 820

Total 100 900 1000

Valor Preditivo Valor Preditivo

Positivo = 80/180 = 44% Negativo = 800/820 = 98%
Sensibilidade, Especificidade
e Valor Preditivo

Sensibilidade = T /D

Valor preditivo positivo = D / T

Especificidade = T / D

Valor preditivo negativo = D /T

Valor Preditivo Positivo/Valor Preditivo Negativo

O que o teste revela a respeito deste indivíduo ?

Valor Preditivo Positivo: Se o teste é positivo,

qual a probabilidade da doença estar presente?

Valor Preditivo Negativo: Se o teste é negativo,

qual a probabilidade da doença estar ausente ?
Influência da Prevalência de Doença para o Valor Preditivo
Positivo
Exemplo: Sensibilidade = 99%, Especificidade = 95%
Valor
Prevalência Resultado do Doente Não total Preditivo
teste Doente Positivo

+ 99 495 594 99/594= 17%

1% - 1 9,405 9,406

Total 100 9,900 10,000

Valor
Prevalência Resultado do Doente Não total Preditivo
teste Doente Positivo

+ 495 475 970 495/970= 51%

5% - 5 9,025 9,030

Total 500 9,5 10,000

Influência da Prevalência de Doença para o Valor Preditivo
Positivo
Exemplo: Sensibilidade = 99%, Especificidade = 95%
Valor
Prevalência Resultado do Doente Não total Preditivo
teste Doente Negativo

+ 99 495 594
9405/9406=
1% - 1 9,405 9,406 99,9%

Total 100 9,900 10,000

Valor
Prevalência Resultado do Doente Não total Preditivo
teste Doente Negativo

+ 495 475 970

9025/9030=
5% - 5 9,025 9,030 99,9%

Total 500 9,5 10,000

O Valor Preditivo Positivo de um teste
depende:

Da prevalência da doença em uma

específica população e

Da especificidade do teste
Relação da Especificidade com Valor Preditivo- I

Doença

250 250 500 Prevalência = 50%

Sensibilidade=50%
Especificidade=50%
PPV=250/500=50%
250 250 NPV=250/500=50%
500
Valor preditivo positivo
500 500 Valor preditivo negativo
1,000
Relação da Especificidade com Valor Preditivo- II

Doença

100 400 500 Prevalência = 20%

Sensibilidade=50%
Especificidade=50%
PPV=100/500=20%
100 400 NPV=400/500=80%
500

200 800 1,000

Relação da Especificidade com Valor Preditivo- III

Doença

400 580 Prevalência = 20%

180 Sensibilidade=90%
Especificidade=50%
PPV=180/580=31%
400 NPV=400/420=95%
420
20
200 800 1,000
Relação da Especificidade com Valor Preditivo- IV

Doença

80 180
100 Prevalência = 20%
Sensibilidade=50%
Especificidade=90%
720 PPV=100/180=56%
820
100 NPV=720/820=88%

200 800 1,000

100

75

60 Relação entre prevalência e valor

preditivo para
um resultado positivo de um
“screening test” com
25 95% de sensibilidade e
especificidade
0
25 50 75 100
Prevalência %
Diagnóstico e Avaliação de Testes de Triagem

* Validação

* Valor Preditivo

* Confiabilidade
 Exemplos de Variações na Pressão Sangüínea durante
um Período de 24 horas

Mulher Mulher Homem

Idade 27 Idade 62 Idade 33

Normal 110/70 132/82 152/109

Repouso 86/47 102/61 123/78

Agitado 126/79 172/94 153/107

Eventual 108/64 155/93 157/109

Fonte: Richardson et al
 Variação do Observador ou instrumental: Concordância (%)

Leitura nº 1
Leitura nº 2 Anormal Suspeito Duvidoso Normal

Anormal A B C D

Suspeito E F G H

Duvidoso I J K L

Normal M N O P

Concordância (%) = A + F + K + P x100

Total
Confiabilidade

Boa Reprodutividade Porém Baixa Validade

Resultados do
Teste

Valor Verdadeiro
Boa Validade Porém Pouco Reprodutível

Valor Verdadeiro
Boa Reprodutividade
Porém Baixa Validade

Boa Validade Porém

Pouco Reprodutível

Valor Verdadeiro
BoaValidade e reprodutividade

Valor Verdadeiro