PERIPHERAL ARTERY DISEASE (PAD) - INITIAL APPROACH

DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA (DAP) – ABORDAGEM INICIAL

Pablo Moura Cachafeiro
Deise Luciana Lengler Vargas
Marco Antônio Goldani

UNITERMOS
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA; DAP

KEYWORDS
PERIPHERAL ARTERY DISEASE; PAD

SUMÁRIO
Doenças crônicas acentuadas por um inadequado estilo de vida, como a
DAP, ganham espaço nos atendimentos primários com o aumento da
expectativa de vida e o envelhecimento da população. Este artigo de revisão
visa à abordagem inicial, no diagnóstico, na conduta e em um possível
encaminhamento para centros especializados.

SUMMARY
Chronic diseases marked by inadequate lifestyle, such as DAP, earns space
in primary care with the increasing of life expectancy and the aging of
population. This review article aims the initial approach, diagnosis, conduct and
a possible referral to specialized centers.

INTRODUÇÃO
A doença arterial periférica (DAP) caracteriza-se pela deposição de placas
ateromatosas em artérias periféricas (figura1). Embora seja uma doença
sistêmica, os sintomas são predominantemente descritos nos membros
inferiores. O estreitamento do vaso, causado por esse acúmulo, impede
progressivamente uma boa perfusão sanguínea, determinando sintomas de
isquemia: da dor ao deambular (claudicação intermitente), a um dramático
desfecho de gangrena e consequente amputação da área afetada.1
Figura 1 - Obstrução ateromatosa de artéria periférica.

Sintomas
O principal sintoma é a claudicação intermitente. O paciente queixa-se de
uma progressiva diminuição de distâncias que consegue percorrer, ou lances de
escada que consegue subir, antes de sentir dor em membro inferior. O paciente
também relata que realizar uma pausa antes de prosseguir ameniza o sintoma,
ao passo que cessar o esforço interrompe por completo.
A apresentação pode ser atípica, na qual o paciente refere desconforto na
extremidade, mas sem consistência em apontar o tamanho do esforço
necessário para ativá-la.1
Ao exame físico podemos notar outras características de má perfusão:
extremidades frias, pulsos enfraquecidos ou assimétricos, perda de pelos,
mudanças de cor, dificuldade de cicatrização de feridas e pele com aparência
brilhante são as mais comuns.
A pressão arterial deve ser aferida em ambos os braços e caso haja uma
diferença de pelo menos 20 mmHg, indica doença da artéria subclávia ou axilar.
É também importante auscultar artérias carótidas e subclávias com atenção a
possíveis sopros.2
A DAP é uma doença progressiva, desta forma o agravamento da isquemia
pode tornar o paciente sintomático ao repouso, deflagrando um grau crítico da
doença que pode levar a perda do membro.

Fatores de Risco
A tabela abaixo mostra os fatores de risco da DAP e sua relevância.
Tabela 1 – Fatores de risco para DAP
Fatores de risco1
Idade Prevalência 4,3% > 40 anos
14,5% > 70 anos
Tabagismo Único fator importante mutável. Aumenta em 4 vezes o risco e faz
com que sintomas apareçam quase uma década mais cedo.
Diabetes Aumenta de 1,5 a 4 vezes o risco. Mais importante em mulheres.
Hiperlipidemia Dobra o risco
Hipertensão Aumenta de 2,5 a 4 vezes o risco.
Outros menos relevantes Raça negra, doença renal crônica, síndrome metabólica

Diagnóstico
A história e o exame físico na maioria dos casos são suficientes para
realizar o diagnóstico, entretanto podemos lançar mão do índice
tornozelo/braquial (ITB), que tem uma boa especificidade inclusive para
avaliarmos a gravidade da doença. O ITB é a razão entre a pressão sistólica
aferida no tornozelo (medida com a ajuda de um Doppler) e a aferida no
membro superior. Infelizmente esse método perde confiabilidade em pacientes
diabéticos e renais crônicos.

Tabela 2 - Índice tornozelo/braquial.

Obstrução
Normal Obstrução leve Obstrução grave
moderada
Índice > 0,9 0,71 a 0,9 0,41 a 0,70 ≤ 0,4

A ultrasonografia uplex é outro método de baixo custo que pode

identificar não só o grau da lesão, mas sua localização. O Doppler de fluxo em
cores nos mostra esses detalhes a partir de critérios de velocidade.3
Existem outros métodos como Angiografia por ressonância ou por
tomografia, ou ainda o padrão ouro arteriografia, entretanto por serem
invasivos e com alto custo, são relegados a centros especializados.

Relação com AVC e IAM

A aterosclerose é uma doença sistêmica, desta forma não podemos deixar
de vincular um paciente com sintomas de DAP ao risco de outros eventos
isquêmicos como: o acidente vascular cerebral (AVC) e o infarto agudo do
miocárdio (IAM).1
Os eventos cardiovasculares são a principal causa de morte dos pacientes
com DAP, e seu risco (até 45% em 5 anos) supera em muito o de uma
amputação (1% a 2% em 5 anos).1 Desta forma é imprescindível uma avaliação
cardiológica, tendo em vista que o fator limitante da DAP impede uma possível
manifestação da doença coronariana aos esforços.
 Tratamento Clínico (Conservador)
O tratamento da DAP em estágios iniciais é clínico, sem necessidade de
intervenções invasivas, e baseia-se em combater os fatores de risco que
acentuam a doença.
Suspender o tabagismo tem mostrado claramente redução nas taxas de
progressão de DAP, isquemia crítica dos membros, amputação, IAM e AVC, bem
como aumento do tempo de sobrevida.4
A DAP possui um equivalente de risco para doença arterial coronariana,
portanto, devemos manter o colesterol LDL em nível-alvo inferior a 100 mg/dL.
Embora não tenhamos um estudo randomizado prospectivo em pacientes com
DAP relacionando um nível-alvo de LDL.5
A hipertensão deve ser controlada, mantendo nível-alvo inferior a 140/90
mmHg, em pacientes não diabéticos ou inferior a 130/80 mmHg em pacientes
com diabetes ou doença renal crônica afim de reduzir o risco de IAM, AVC,
insuficiência cardíaca congestiva e morte vascular. 6
Devemos associar um antiagregante plaquetário com o objetivo de
prevenir a formação de trombos (figura 2), algo desastroso em vasos que já
possuem sua luz reduzida. Para isso podemos utilizar o AAS ou o clopidogrel, o
qual é mais efetivo, mas tem um custo mais elevado.4-7

Figura 2 - Progressão da placa ateromatosa e posterior formação trombótica.

Existem condutas voltadas para o tratamento específico da claudicação

baseadas em exercícios físicos, com ou sem associação ao cilostazol (inibidor da
fosfodiesterase tipo 3 cujo mecanismo pelo qual melhora a claudicação é
desconhecido)
Uma meta-análise de 21 estudos mostrou que o tempo de caminhada sem
dor melhorou em média 180% e o tempo máximo de caminhada em 120% nos
pacientes com claudicação que foram submetidos a treinamento com
exercícios.8
O cilostazol não apresentou melhora do prognóstico nem aumento da
sobrevida dos pacientes com DAP.1Entretanto, em meta-análise envolvendo 8
estudos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo, ele aumentou as
distâncias máximas de caminhada e sem dor em 50% e 67% respectivamente.9
Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou fração de ejeção inferior a
40%, não devem fazer uso de cilostazol.6

Encaminhamento a Centro Especializado

Pacientes aptos ao tratamento conservador podem iniciá-lo e mantê-lo
com seu médico clínico caso haja uma boa resposta terapêutica. A DAP se
mantém estável em 70% a 80% dos pacientes durante um período de 10 anos.1
Embora o tratamento conservador seja o mais eficaz, 10% a 20% dos
pacientes evoluem com agravamento da claudicação, e 1% a 2% para isquemia
crítica do membro.6 Portanto para sabermos o momento de encaminhar
devemos prestar atenção nos seguintes sintomas:
-dor ao repouso ou incapacitante;
-úceras isquêmicas;
-claudicação de quadril, coxa ou glúteos;
-pulsos femorais assimétricos;
-piora progressiva
-má resposta a abordagem clínica inicial.
O centro especializado tem alternativas de tratamento aos pacientes
graves, como a angioplastia, que pode ser seguida por colocação de stent
(usualmente indicada a lesões pontuais e de pequena extensão), e a cirurgia de
revascularização, na qual é colocado um by-pass sobre grandes áreas de
estenose ou múltiplas lesões. (Figura 3)
Figura 3 - Angioplastia seguida de colocação de stent (esquerda). Cirurgia de revascularização por by-
pass (direita)

Figura 4 - Fluxograma para abordagem inicial da DAP.

CONCLUSÃO
Sempre que possível devemos intervir no início das manifestações da
doença, combatendo seus fatores de risco e podendo lançar mão de exercícios
físicos e cilostazol.
O caráter sistêmico e silencioso da arteriosclerose exige que ainda na
atenção primária correlacionemos a DAP ao risco aumentado de IAM e AVC.
O segundo momento se baseia no encaminhamento para centros
especializados, caso o paciente não esteja apto ou não responda
satisfatoriamente ao tratamento conservador.
REFERENCIAS
1. Olin JW1, Sealove BA. Peripheral artery disease: current Insight Into the disease and its
diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010;85(7):678-92.
2. Olin JW. Evaluation of the peripheral circulation. In: Izzo JL Jr, Sica DA, Black HR,
editors. Hypertension primer. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins; 2008. p.
374-8.
3. Jager KA, Ricketts HJ, Strandness Jr DE. Duplex scanning for the evaluation of lower
limb arterial disease. In: Bernstein EF, ediror. Noninvasive Diagnostic Techniques in
Vascular Disease. St Louis, MO: CV Mosby; 1985. p. 619- 31.
4. Jonason T, Bergstrom R. Cessation of smoking in patients with intermittent
claudication: effects on the risk of peripheral vascular complications, myocardial
infarction and mortality. Acta Med Scand. 1987;221(3):253-60.
5. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program
(NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol
in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2486-97.
6. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice guidelines for the
management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal,
mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American
Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and
Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients
With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood
Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and
Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006;113(11):e463-654.
7. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the
prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354(16):1706-17.
8. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of
claudication pain: a meta-analysis. JAMA. 1995;274(12):975- 80.
9. Thompson PD, Zimet R, Forbes WP, et al. Meta-analysis of results from eight
randomized, placebo-controlled trials on the effect of cilostazol on patients with
intermittent claudication. Am J Cardiol. 2002;90(12):1314- 9.