Introdução

O ano de 2025 marca uma das maiores renovações recen-

tes no campo da Endocrinologia. Novas diretrizes, revisões
profundas de recomendações clínicas e redefinição de cri-
térios diagnósticos estão moldando a prática diária do en-
docrinologista.

Neste material, reunimos de forma objetiva resumos das

atualizações mais importantes publicadas por socieda-
des nacionais e internacionais, permitindo que você te-
nha uma visão clara e rápida do que realmente muda no
consultório e na tomada de decisão clínica.

A proposta deste eBook é simples: entregar o essen-

cial, com foco na aplicabilidade prática. Ao final, você
encontrará uma oportunidade exclusiva para aprofundar
esses temas e acompanhar, durante todo o ano, as próxi-
mas novidades que impactarão diretamente sua rotina.

2
 1
GUIDELINE DA EUROPEAN
SOCIETY OF ENDOCRINOLOGY
SOBRE MENOPAUSA E
PERIMENOPAUSA

3
 A menopausa é uma etapa fisiológica do envelhecimento feminino que aco-
mete todas as mulheres com ovários funcionantes, e uma parcela significativa
apresenta sintomas que comprometem sua qualidade de vida e necessitam
de tratamento. Diante da crescente população de mulheres pós-menopausa,
torna-se essencial que profissionais de saúde estejam atualizados sobre o
manejo adequado do climatério. Recentemente, foi publicado um guideline da
Sociedade Europeia de Endocrinologia (ESE) abordando a avaliação e o trata-
mento dos sintomas da perimenopausa e menopausa. O documento traz re-
comendações abrangentes sobre terapias hormonais e não hormonais, riscos,
benefícios e o papel da terapia hormonal na prevenção de doenças crônicas.

1. Definições adotadas pelo guideline da ESE

A menopausa natural é definida pela ausência de menstruação por mais

de um ano. A perimenopausa corresponde ao período de transição, com que-
da da função ovariana e dos níveis de estrogênio, geralmente durando de 2 a
4 anos e terminando um ano após a menopausa. Classificam-se como meno-
pausa precoce os casos entre 40 e <45 anos, e como insuficiência ovariana
prematura (IOP) quando ocorre antes dos 40 anos, acompanhada de amenor-
reia/oligomenorreia, hipoestrogenismo e gonadotrofinas elevadas. A Terapia
Hormonal da Menopausa (THM) é indicada para tratar sintomas no período
ao redor da menopausa natural, enquanto a Terapia de Reposição Hormonal
(TRH) é direcionada a mulheres jovens com IOP ou menopausa precoce, com
o objetivo de repor o estrogênio para níveis pré-menopausa e prevenir com-
plicações do hipoestrogenismo.

2. Avalição laboratorial

A diretriz enfatiza que, em mulheres acima de 45 anos com sintomas típi-

cos do climatério, não há necessidade de exames laboratoriais para confirmar
menopausa ou perimenopausa, pois o FSH apresenta grande variabilidade e
sua dosagem isolada não exclui essa fase. Já em mulheres com menos de 40
anos, especialmente quando há irregularidade menstrual, sintomas vasomo-
tores ou subfertilidade, a avaliação hormonal é recomendada para diagnos-
ticar insuficiência ovariana prematura, dada a importância de um diagnóstico
precoce para prevenir complicações como osteoporose, doença cardiovascular
e déficits cognitivos. Em mulheres entre 40 e 45 anos, a investigação também
pode ser considerada diante de sintomas sugestivos de menopausa precoce.
4
Nos casos em que se decide realizar testes, recomenda-se dosar FSH, preferen-
cialmente no início do ciclo ou após mais de 40 dias de amenorreia, em conjunto
com estradiol, podendo haver necessidade de repetição devido às flutuações
hormonais.

3. Avaliação inicial

Antes de iniciar qualquer terapia hormonal, seja THM na menopausa natural

ou TRH em mulheres com menopausa precoce/POI, deve-se avaliar cuidadosa-
mente a indicação, bem como contraindicações absolutas e relativas, para definir
uma estratégia personalizada e segura. A anamnese deve ser detalhada, explo-
rando sintomas, comorbidades relevantes (eventos tromboembólicos, doenças
metabólicas, osteoporose, saúde mental), histórico reprodutivo e menstrual, ne-
cessidade contraceptiva, uso de medicamentos, cirurgias prévias, alergias e fa-
tores de estilo de vida como tabagismo, álcool e hábitos alimentares. A história
familiar deve investigar câncer de mama, endométrio, ovário e cólon, além de
doença cardiovascular e fatores de risco associados. O exame físico deve incluir
peso e pressão arterial; o exame ginecológico não é obrigatório na ausência de
queixas, embora alguns países o incluam conforme protocolos locais de rastre-
amento de câncer. A avaliação da densidade mineral óssea é indicada de acordo
com idade e fatores de risco clínicos, além da disponibilidade do serviço.

4. Terapia hormonal

Mulheres com útero devem receber estrogênio combinado a progestogênio

para proteção endometrial, podendo ser em regime contínuo ou cíclico. Por outro
lado, mulheres histerectomizadas utilizam apenas estrogênio. Progesterona mi-
cronizada tem perfil mais favorável para mama e risco trombótico. Tratamentos
“bioidênticos” manipulados não são recomendados devido à falta de comprova-
ção de eficácia e segurança, devendo ser considerados apenas em raros casos
de intolerância a opções aprovadas. Após o início, a resposta clínica deve ser re-
avaliada em até 3 meses, ajustando dose, formulação ou via conforme eficácia e
tolerabilidade. A duração do tratamento deve ser determinada caso a caso, sem
limite rígido, desde que os benefícios superem os riscos. Estrogênio vaginal, em
baixas doses, pode ser mantido a longo prazo para sintomas geniturinários.

Na insuficiência ovariana prematura (IOP, a TRH é fortemente recomendada in-

5
dependentemente da presença de sintomas, pelo seu impacto na prevenção de
diabetes tipo 2, osteoporose, doença cardiovascular e declínio cognitivo, deven-
do ser mantida ao menos até a idade média da menopausa natural.

A THM é a terapia mais eficaz para sintomas vasomotores, reduzindo sua fre-
quência e severidade acima de 75%–85%. Deve ser oferecida a mulheres sinto-
máticas na janela oportuna (até 10 anos da menopausa ou <60 anos), ressaltan-
do benefícios adicionais na proteção óssea, melhora do sono, humor e qualidade
de vida, com possíveis efeitos favoráveis cardiovasculares, embora não seja in-
dicada com a finalidade exclusiva de prevenção primária de DCV. Para sintomas
geniturinários isolados (como dispareunia e secura vaginal), estrogênio local é
a opção inicial. Por fim, em mulheres sem sintomas climatéricos mas com menos
de 60 anos, pode-se considerar o início da THM exclusivamente para prevenção
de perda óssea e fraturas, após avaliação de riscos individuais.

O novo guideline da European Society of Endocrinology (ESE) de 2025 tam-

bém apresenta grupos de mulheres que exigem atenção especial na tomada de
decisão. Em mulheres acima de 60 anos, a recomendação é que a continuidade da
terapia seja avaliada de forma direcionada, considerando-se o impacto na quali-
dade de vida, a presença de sintomas vasomotores ou urogenitais persistentes,
o perfil de risco que se modifica com a idade e o efeito na saúde óssea. Embora
muitas mulheres possam se beneficiar da manutenção da THM após os 60 anos,
o guideline reforça que o balanço risco-benefício tende a mudar, especialmente
devido ao aumento natural do risco cardiovascular e trombótico com o envelhe-
cimento. Assim, a decisão deve ser compartilhada e revista periodicamente.

Entre as condições clínicas específicas, a história prévia de tromboembolis-

mo venoso é uma das que mais demanda cautela. A THM não é absolutamente
contraindicada nesses casos, mas só deve ser utilizada após análise cuidadosa
de risco-benefício. Caso seja indicada, a recomendação é priorizar o uso de es-
trogênio transdérmico em baixa dose, pois esse formato está associado a menor
impacto no risco de trombose quando comparado ao estrogênio oral, reduzindo
o risco de recorrência de eventos tromboembólicos.

No caso de mulheres com hipertensão controlada, o guideline afirma que

a terapia hormonal pode ser utilizada, preferencialmente na via transdérmica.
Entretanto, a THM não deve ser iniciada na vigência de hipertensão não con-
trolada, sendo fundamental a estabilização pressórica prévia. Já na mulher com
diabetes bem controlado, a terapia hormonal não é considerada contraindica-
6
ção e pode inclusive trazer efeitos metabólicos positivos, desde que escolhida a
via transdérmica. Outro grupo que merece atenção é o das mulheres com enxa-
queca, especialmente aquelas com aura. Nessas situações, o estrogênio por via
transdérmica novamente é o preferido. É importante salientar que a enxaqueca
não contraindica a THM, mas exige cuidado na escolha da formulação, início gra-
dual de dose e monitorização clínica.

Quando se trata de câncer hormônio-dependente, o guideline é mais res-

tritivo. Para mulheres com história de câncer de mama, a recomendação é que a
terapia hormonal sistêmica não seja utilizada, em função do risco de recorrência.
Ainda assim, reconhece-se que sintomas geniturinários podem ser muito incô-
modos, e nesses casos, baixas doses de estrogênio vaginal podem ser conside-
radas quando terapias não hormonais forem ineficazes, sempre com cautela e
após discussão conjunta com a paciente e com o oncologista. Já no contexto de
câncer de endométrio, a diretriz sugere que a THM pode ser considerada em mu-
lheres com história de doença em estágio inicial e que estejam livres de doença,
após avaliação individualizada. Da mesma forma, o histórico de câncer de ovário
não é visto como um fator determinante isolado para contraindicar a THM, e o
guideline orienta que a decisão leve em conta o subtipo do tumor.

Por fim, o guideline destaca que a terapia hormonal deve ser utilizada de
forma personalizada, avaliando não apenas sintomas, mas também contexto
clínico, história oncológica e o risco cardiovascular e trombótico de cada mulher.

Referência:

Mary Ann Lumsden, Olaf M Dekkers, Stephanie S Faubion, Angelica Lindén Hirschberg, Chan-
na N Jayasena, Irene Lambrinoudaki, Yvonne Louwers, JoAnn V Pinkerton, Antoan Stefan
Sojat, Leonie van Hulsteijn, European Society of Endocrinology clinical practice guideline for
evaluation and management of menopause and the perimenopause, European Journal of En-
docrinology, Volume 193, Issue 4, October 2025, Pages G49–G81, [Link]
do/lvaf206

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 2
GUIDELINE DA ENDOCRINE
SOCIETY SOBRE HIPERALDOS-
TERONISMO PRIMÁRIO

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 A Endocrine Society publicou agora, em julho de 2025, o seu mais novo gui-
deline sobre hiperaldosteronismo primário (HP), com atualizações importantes
sobre o diagnóstico e tratamento desta condição endócrina, cuja prevalência é
atualmente considerada maior do que se pensava antigamente: presente em até
14% dos indivíduos com hipertensão vistos na atenção primária e em até 30%
dos casos em centros de referência.

Além disso, o HP está associado a maior risco de complicações cardiovascu-

lares (doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial) do que em
pacientes com hipertensão primária. Estes dados epidemiológicos, associados
ao fato de que o rastreio do hiperaldosteronismo ainda é abaixo do que deveria,
motivou os autores do novo guideline a fazerem a primeira recomendação do
documento:

O screening para HP deve ser realizado em todos os indivíduos com hiperten-

são arterial.

Esta é uma mudança em relação ao documento de 2016 que orientava o ras-

treio apenas em grupos específicos de maior risco. Os autores, entretanto, reco-
nhecem que esta é uma recomendação que tem limitações, uma vez que depen-
de da capacidade do sistema de saúde e da expertise local.

O exame de triagem recomendado persiste sendo a dosagem de aldosterona

sérica e de atividade de renina plasmática (ou de renina direta) para cálculo da
relação aldosterona/renina (RAR). O potássio sérico deve ser dosado conjunta-
mente, uma vez que a hipocalemia pode reduzir falsamente os níveis de aldoste-
rona, negativando a RAR. Desta forma, se há hipocalemia e a triagem for negati-
va, os níveis de potássio devem ser normalizados e o rastreio repetido.

O rastreio é considerando positivo quando:

1. A atividade de renina plasmática (ARP) é menor ou igual a 1 ng/ml/h ou a re-

nina direta é menor ou igual a 8,2 Um/L.

2. A aldosterona sérica é maior ou igual a 10 ng/dl se medida por imunoensaio

ou a 7,5 ng/dl se medida por cromatografia líquida-espectrometria de massa
(LC-MS).

3. A RAR é acima de 20 (se utilizada a ARP em ng/ml/h) ou acima de 2,5 (se uti-
9
lizada a renina direta em Um/L). O guideline de 2016 já citava o ponto de corte
de 20 para a RAR, mas enfatizava que o ponto de corte de 30 era mais aceito.
No entanto, este último ponto de corte não é mais citado no recente documento.

No entanto, os autores enfatizam que nenhum ponto de corte é perfeito, de

forma que a interpretação deve levar em consideração a probabilidade pré-teste
e os medicamentos potencialmente interferentes:

1. Se o screening é negativo, mas a probabilidade pré-teste é moderada a alta

(hipocalemia e/ou hipertensão resistente) ou a renina está suprimida mas com
aldosterona sérica entre 5 a 10 ng/dl (por imunoensaio), o teste deve ser repetido
em um dia diferente.

2. Se o screening é negativo, mas o paciente estiver em uso de anti-hipertensivos

que possam causar falso-negativo, a medicação deve ser suspensa (se possível)
antes da retestagem: 4 semanas antes para antagonistas do receptor de mine-
ralocorticoide e outros diuréticos; 2 semanas antes para inibidores da enzima
conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina.

3. Se o screening é positivo, mas o paciente estiver em uso de anti-hipertensivos

que possam causar falso-positivo, como beta-bloqueadores e alfa2-agonistas
centrais (clonidina, metildopa), o teste deve ser repetido após 2 semanas de sus-
pensão da medicação. Porém, se os níveis de aldosterona estiverem acima de 15
ng/dl (por imunoensaio), o HP é muito provável a despeito do uso de beta-blo-
queador e a repetição pode não ser necessária.

Importante lembrar que a suspensão dos anti-hipertensivos para realização

do screening só deve ser realizada se for considerada segura e factível.

Em indivíduos com triagem positiva para hiperaldosteronismo primário (HP)

sugere-se testes de supressão de aldosterona em situações em que os resulta-
dos da triagem sugerem uma probabilidade intermediária para lateralização da
doença e a tomada de decisão individualizada confirma o desejo de buscar elegi-
bilidade para terapia cirúrgica.

Testes conclusivos

O papel dos testes de supressão seria agora muito mais o de identificar com
maior probabilidade os pacientes com aldosteronomas unilaterais (lateraliza-
10
ção) do que de confirmar a doença, uma vez que aqueles que suprimem a aldos-
terona tem maior risco de lateralização. Deste modo, indivíduos com hiperten-
são resistente ou com hipertensão com hipocalemia e com ARP < 0,2 ng/ml/h
e aldosterona sérica > 20 ng/dl por imunoensaio (ou > 15 ng/dl por LC-MS) não
precisam realizar testes de supressão da aldosterona. No outro extremo, estes
testes também não seriam necessários naqueles com baixa probabilidade de
lateralização, em que o tratamento com antagonistas do receptor de mineralo-
corticoide estaria indicado: pacientes com normocalemia e aldosterona sérica <
11 ng/dl (por imunoensaio) ou < 8 ng/dl (por LC-MS).

O teste de supressão de aldosterona também é desnecessário em indivídu-

os de famílias com mutações germinativas associadas ao hiperaldosteronismo
familiar. Lembrar que o rastreamento genético é recomendado para todos os
parentes de primeiro grau de indivíduos com hiperaldosteronismo familiar e para
indivíduos com HP de início precoce (<20 anos) para permitir o diagnóstico e tra-
tamento precoces.

Exames invasivos

Vale lembrar que o cateterismo de veias adrenais associado à tomografia

computadorizada persiste como o melhor exame para definir a lateralização ou
não do HP, exceto naqueles indivíduos com idade < 35 anos, com hipocalemia,
aldosterona > 30 ng/dl por imuno ensaio (ou > 22,5 ng/dl por LC-MS) e adeno-
ma unilateral > 1,0 cm na TC (mesma recomendação de 2016). O cateterismo
também pode ser dispensado em casos de adenomas unilaterais > 1cm com
secreção autônoma de cortisol concomitante. Aliás, uma nova recomendação
deste guideline é investigar esta co-secreção em todos os pacientes com HP
e adenoma adrenal com teste de supressão de dexametasona, considerando a
ocorrência de co-secreção não é rara (prevalência de 5 a 27% de acordo com re-
cente revisão sistemática). Um cortisol > 1,8mcg/dl após o uso da dexametasona
é considerado positivo para a secreção de cortisol, devendo-se atentar para o
risco de insuficiência adrenal após a adrenalectomia.

A informação sobre a lateralização é importante para definir o tratamento de

escolha, que continua sendo cirúrgico na presença de adenoma unilateral e me-
dicamentoso na doença bilateral. Sobre o tratamento clínico, os antagonistas do
receptor de mineralocorticoide persistem sendo superiores aos demais anti-hiper-
tensivos. Porém, neste novo guideline, os autores consideram a espironolactona
como a droga preferível, considerando o baixo custo e a maior disponibilidade.
11
Conclusão

Os autores passaram também a recomendar o seguimento do tratamento

clínico com a dosagem da renina, esperando-se um aumento dos seus níveis
em relação ao basal. Desta forma, naqueles pacientes com pressão ainda não
controlada e renina ainda suprimida, a dose do antagonista do receptor de mi-
neralocorticoide deve ser aumentada. Porém, ainda há incertezas sobre a neces-
sidade de ajuste de dose quando, apesar da renina ainda baixa, a pressão já está
controlada e o paciente está em monoterapia com espironolactona.

Referência: Gail K Adler, Michael Stowasser, Ricardo R Correa, Nadia Khan, Gregory Kline,
Michael J McGowan, Paolo Mulatero, M Hassan Murad, Rhian M Touyz, Anand Vaidya, Tracy A
Williams, Jun Yang, William F Young, Maria-Christina Zennaro, Juan P Brito, Primary Aldoste-
ronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology
& Metabolism, Volume 110, Issue 9, September 2025

12
 3
ATUALIZAÇÕES 2025 DAS
DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES

13
3.1 Saúde óssea no diabetes

A atualização de 2025 da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)

conta agora com um capítulo com recomendações específicas para o diagnóstico
e tratamento da osteoporose em pacientes com diabetes mellitus (DM). A pró-
pria ADA já havia incluído esse tema nas suas duas últimas diretrizes, uma vez
que DM é reconhecido como fator de risco independente para fraturas, ainda
que a densidade mineral óssea (DMO) muitas vezes se apresente preservada ou
até aumentada (especialmente no DM tipo 2). Esse paradoxo decorre da piora
da qualidade óssea, da maior incidência de quedas e das complicações micro e
macrovasculares associadas ao diabetes.

Deste modo, os autores recomendam que o risco de fratura seja calculado

pelo FRAX em todos os homens e mulheres com DM a partir dos 50 anos de
idade. Este cálculo deve ser ajustado para diabetes com uma das seguintes es-
tratégias: redução de 0,5 do T-score do colo do fêmur, inclusão do item artrite
reumatoide, aumento de 10 anos na idade ou o uso do Trabecular Bone Score
(TBS). Inclusive, os autores recomendam que, quando disponível, o TBS deve ser
realizado e associado ao FRAX para aprimorar a estimativa de risco. Vale ressal-
tar que isso se aplica ao DM tipo 2. No caso do DM tipo1, deve-se marcar sim
para causas secundárias no questionário do FRAX, não havendo necessidade
dos ajustes referidos anteriormente.

Em relação à densitometria óssea, a diretriz indica sua realização a partir

dos 50 anos em homens e mulheres com DM e pelo menos um fator adicional
de risco para fratura. Entre esses fatores de risco, são citados os gerais (baixo
peso, fratura prévia, história familiar de fratura, artrite reumatoide, tabagismo,
etilismo, quedas frequentes e corticoterapia crônica) e os relacionados ao DM (>
10 anos de doença, HBA1c ≥ 9%, hipoglicemias frequentes, complicações micro-
vasculares e uso de insulina, pioglitazona ou canagliflozina).

Os autores também estabelecem, para o diagnóstico de osteoporose nas

mulheres na peri ou pós-menopausa e nos homens a partir dos 50 anos com
DM, a presença de pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Presença de fratura vertebral ou de quadril por fragilidade;

2. Risco elevado de fratura em 10 anos calculado pelo FRAX ajustado;

14
3. T-score ≤ –2,0 na coluna lombar e/ou fêmur proximal (limiar mais sensível
do que o utilizado na população geral). Essa adaptação é necessária pois, para o
mesmo T-score, pacientes com DM apresentam risco de fratura mais alto.

No manejo não farmacológico, recomenda-se dieta rica em cálcio (1–1,2 g/

dia), suplementação de vitamina D (1.000–2.000 UI/dia) e prática regular de exer-
cícios. A suplementação isolada de cálcio deve ser evitada em pessoas com DM
devido ao maior risco cardiovascular. A vitamina D isoladamente não mostrou
impacto significativo na prevenção de fraturas, mas pode ser benéfica em casos
de deficiência grave ou após cirurgia bariátrica.

Quanto ao tratamento farmacológico, os bisfosfonatos são recomendados

como primeira linha para pacientes sem risco muito alto de fraturas, apresen-
tando eficácia semelhante entre aqueles com ou sem DM. O denosumabe pode
ser considerado como segunda linha em casos de alto risco, embora haja re-
latos de maior incidência de fraturas não vertebrais em análises específicas de
pacientes com DM2. Em situações de risco muito alto, agentes anabólicos como
teriparatida e romosozumabe podem ser utilizados, este último com cautela
em razão do potencial risco cardiovascular.

Por fim, a escolha do tratamento antidiabético deve levar em conta o im-

pacto na saúde óssea. As tiazolidinedionas e a canagliflozina estão associadas
a maior risco de fraturas e devem ser usadas com cautela. Já a metformina tem
efeito neutro ou protetor sobre o risco de fraturas. Sulfonilureias podem aumen-
tar o risco por hipoglicemias, que favorecem quedas. Dessa forma, a integração
entre o tratamento do diabetes e a prevenção de fraturas osteoporóticas é fun-
damental para reduzir morbidade e mortalidade nessa população.

3.2 Vacinação na Pessoa com Diabetes

A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) atualizou recentemente suas dire-

trizes e incluiu, pela primeira vez, um capítulo exclusivo sobre vacinação no dia-
betes. O documento reflete a crescente evidência de que pessoas com diabetes
apresentam vulnerabilidade aumentada a diversas doenças infecciosas e seus
desfechos mais graves. A inclusão deste capítulo sinaliza um avanço importante
na abordagem multidisciplinar do cuidado, equiparando a revisão do calendário
vacinal à relevância de exames oftalmológicos, podológicos e laboratoriais no
acompanhamento de rotina.
15
 A resposta vacinal em pessoas com diabetes pode ser menos robusta, espe-
cialmente quando há controle glicêmico inadequado, mas ainda assim é suficien-
te para reduzir complicações graves e mortalidade. O controle glicêmico ótimo,
por outro lado, tende a gerar resposta imune comparável à de indivíduos sem
diabetes, reforçando a importância de manter hemoglobina glicada abaixo de
7% como parte da estratégia de imunização.

O documento enfatiza que a vacinação no diabetes não é apenas prevenção

de doenças infecciosas, mas também parte de uma estratégia de proteção car-
diovascular e de preservação da funcionalidade a longo prazo. Infecções respi-
ratórias, por exemplo, estão associadas ao aumento do risco de eventos atero-
trombóticos agudos, exacerbação de doenças crônicas, declínio funcional e piora
de condições metabólicas. Ao prevenir essas infecções, a vacinação contribui
para reduzir internações e mortalidade, além de melhorar a qualidade de vida.

Recomendações específicas sobre vacinas:

a. Influenza
Indicar vacinação anual a partir dos 6 meses de idade. Em indivíduos com 60
anos ou mais, preferir vacinas de alta dose ou com adjuvantes. A imunização re-
duz hospitalizações, mortalidade geral e cardiovascular, além de prevenir com-
plicações metabólicas.

b. COVID-19
Indicar vacinação anual com formulações atualizadas (mRNA ou subunidade
proteica) para todas as faixas etárias a partir de 6 meses. Pessoas com diabetes
apresentam risco duas vezes maior de mortalidade e maior chance de formas
graves, especialmente com controle glicêmico inadequado.

c. Pneumocócicas
Para adultos não vacinados, preferir a vacina conjugada 20-valente (VPC20) em
dose única. Alternativamente, VPC15 ou VPC13 seguidas de VPP23, com refor-
ço de VPP23 após cinco anos. A imunização reduz risco de pneumonia e doença
pneumocócica invasiva.

d. Herpes Zoster
Recomendar a vacina recombinante inativada a partir dos 50 anos, em duas do-
ses com intervalo de 2 a 6 meses. Indicar independentemente de histórico prévio
da doença ou vacinação anterior. Protege contra neuralgia pós-herpética e ou-
tras complicações.
16
e. Hepatite B
Vacinar todas as pessoas com diabetes, independentemente da idade. Utilizar
esquema de 3 doses (0, 1 e 6 meses) e considerar sorologia pós-vacinal em gru-
pos de maior risco de não resposta. A vacinação previne surtos associados ao
compartilhamento de dispositivos de monitoramento glicêmico.

f. Vírus Sincicial Respiratório (VSR)

Indicar uma dose única para pessoas com 60 anos ou mais e diabetes, utilizando
qualquer vacina licenciada. Previne doença grave do trato respiratório inferior e
suas complicações.

A atualização do calendário vacinal deve ser encarada como parte essencial

da prática clínica, com igual prioridade às demais medidas de prevenção e con-
trole da doença.

3.3 Nova diretriz sobre tratamento do diabetes em pacientes dialíticos

No Brasil, a doença renal do diabetes (DRD) representa a segunda principal

causa de terapia substitutiva renal (TRS), sendo responsável por aproximada-
mente 32% dos casos. Nesse cenário, fica atrás apenas da hipertensão arterial
sistêmica.

O tratamento do diabetes mellitus em pessoas em TSR constitui um desafio

clínico relevante. Esses pacientes geralmente necessitam de uma avaliação in-
dividualizada, que leve em consideração o tipo e o turno da diálise, a presença
de comorbidades e o histórico de hipoglicemias. Além disso, é essencial um mo-
nitoramento glicêmico rigoroso, permitindo um tratamento seguro com insulina
e a prevenção de episódios de hipoglicemia, que são comuns nesses pacientes.
Outro ponto fundamental é a avaliação contínua dos antidiabéticos em uso, tan-
to em relação à possibilidade de manutenção quanto ao ajuste de dose.

Diante desse cenário, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) publicou re-

centemente uma diretriz com recomendações específicas sobre o manejo da hi-
perglicemia em pacientes com DRD em diálise, fornecendo orientações práticas
para otimizar o cuidado clínico. Confira a seguir os principais temas abordados
pela diretriz, com as respectivas recomendações:

17
a. Monitoramento glicêmico
A diretriz orienta o uso da HbA1c para o monitoramento do controle glicê-
mico em pacientes com DRD em tratamento dialítico, com interpretação cuida-
dosa nesta população. Em pacientes em TSR, os níveis da HbA1c podem ser
falsamente baixos devido à redução da meia-vida das hemácias (120 para 60-90
dias), impactada por anemia multifatorial, incluindo deficiência de eritropoetina,
ferro e inflamação crônica.

Os objetivos e metas de HbA1c em pacientes em tratamento dialítico de-

vem ser individualizados, mas o documento orienta uma meta de HbA1c <8,5%,
quando houver múltiplas comorbidades e fragilidade, com o objetivo de reduzir
episódios de hipoglicemia.

Durante a diálise, é recomendado o monitoramento da glicemia capilar para

ajuste terapêutico da insulinoterapia e prevenção da hipoglicemia. Sugestão de
monitoramento da glicose plasmática:

· Dia de diálise

o Além das aferições habituais, aferir pré-diálise.

o 1 a 2 horas após o início da diálise.

o Após o término da diálise.

· Dia sem diálise

o Idealmente, pelo menos uma vez por semana aferir antes e 1 a 2 horas após
as refeições.

o Nos demais dias: jejum, pré-almoço e às 22 horas.

· Conduta de acordo com a glicemia pré-diálise

o < 126 mg/dL: administrar 20 a 30 g de carboidrato antes da sessão.

o 126–250 mg/dL: não há necessidade de ajustes para iniciar a sessão.

o > 250 mg/dL: aplicar insulina para correção.

18
 A monitorização contínua da glicemia (CGM) também pode ser útil como es-
tratégia complementar para o manejo individualizado do DM em pacientes com
DRC dialítica, além de auxiliar na detecção de hipoglicemias assintomáticas e
variabilidade glicêmica.

b. Manejo da hiperglicemia
Nos pacientes com diabetes e doença renal crônica em diálise, a insulinoterapia
é o tratamento preferencial. De modo geral, os análogos de insulina apresentam
menor risco de hipoglicemia e melhor controle pós-prandial em comparação com
a insulina humana. Em muitos casos, são utilizados dois esquemas de insulina:
um para os dias de hemodiálise e outro para os dias sem o procedimento. A indi-
vidualização é essencial, devendo considerar o ho

Principais recomendações:

· Redução da insulina bolus (rápida ou ultrarrápida): nos dias de hemodiálise,

uma redução mínima de 25% pode diminuir o risco de hipoglicemia;

· Insulinas basais de longa duração (glargina, degludeca): devem ser mantidas

na mesma dose nos dias de diálise e sem diálise. O perfil prolongado e estável
dessas insulinas garante eficácia, já que não são significativamente removidas
durante a diálise. Alterar a dose pode comprometer o controle glicêmico e au-
mentar o risco de hipoglicemia em dias sem diálise;

· Redução da insulina NPH: sugere-se reduzir cerca de 25% nos dias de hemodi-
álise, conforme a proximidade da dose aplicada com o turno da diálise.

· Monitorização intensiva: nos primeiros dias após os ajustes, é fundamental re-

alizar glicemias capilares mais frequentes para avaliar a resposta e permitir in-
tervenções oportunas.

Referência: Edição 2025 da Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em:

[Link]

19
 4
NOVA DIRETRIZ BRASILEIRA
SOBRE DISLIPIDEMIAS

20
 A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 re-
presenta uma atualização abrangente das recomendações nacionais para diag-
nóstico, estratificação de risco e manejo das alterações lipídicas, incorporando
avanços recentes em evidências clínicas, novos alvos terapêuticos e estratégias
de prevenção ao longo do curso da vida. Elaborada pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia, a diretriz reforça a centralidade do controle rigoroso do LDL-coles-
terol na redução da carga aterosclerótica, aprofunda o papel da estratificação
por risco cardiovascular, incluindo a nova categoria de risco extremo, e destaca
intervenções combinadas como pilares para melhorar a efetividade terapêutica.

Houve atualização nos pontos de corte para LDL e não HDL em indivíduos de
baixo risco, que agora passam a ser, respectivamente, 115 mg/dL e 145 mg/dL.
Para risco intermediário, os valores são 100 mg/dL e 130 mg/dL; para risco alto,
70 mg/dL e 100 mg/dL; para risco muito alto, 50 mg/dL e 80 mg/dL; e para risco
extremo, 40 mg/dL e 70 mg/dL.

A diretriz também dedica atenção especial à lipoproteína(a) [Lp(a)], reconhe-

cendo seu papel como marcador independente e causal de risco cardiovascular.
Recomenda-se a medida da Lp(a) pelo menos uma vez na vida. Valores elevados
são definidos a partir de 50 mg/dL, ponto de corte que já caracteriza aumento de
risco e pode modificar a estratificação cardiovascular, antecipar metas terapêuti-
cas mais rigorosas para LDL-c e orientar decisões como intensificação de terapia
combinada. A diretriz reforça que não há terapias amplamente disponíveis no
momento para redução seletiva dessa lipoproteína, embora agentes específicos
estejam em desenvolvimento. Assim, o manejo clínico se baseia sobretudo no
controle agressivo das demais lipoproteínas aterogênicas, visando compensar o
risco adicional proporcionado pela Lp(a) elevada.

A apoB também recebeu valores-alvo específicos conforme o risco: baixo

(≤100 mg/dL), intermediário (≤90 mg/dL), alto (≤70 mg/dL), muito alto (≤55 mg/
dL) e extremo (≤45 mg/dL). Já a Lp(a) é considerada elevada quando ≥75 nmol/L
ou ≥30 mg/dL. A inclusão da apoB no diagnóstico e na estratificação de risco
ocorreu devido à sua forte correlação com a carga aterogênica. Em situações
com TG muito altos, a apoB se torna um bom marcador para avaliação do risco
e pode substituir o LDL calculado. Se a apoB não estiver disponível, o colesterol
não HDL é a alternativa recomendada.

Para a estratificação de risco cardiovascular, a diretriz adotou o escore PRE-

VENT. Os indivíduos são distribuídos em cinco categorias: baixo, intermediário,
21
alto, muito alto e extremo risco. O risco extremo é uma novidade e inclui pessoas
com múltiplos eventos cardiovasculares maiores, ou um evento maior associado
a pelo menos duas condições de alto risco. Entre os eventos maiores estão sín-
drome coronariana aguda recente (últimos 12 meses), história de infarto, AVC
isquêmico ou doença arterial periférica sintomática.

O tratamento deve ser direcionado às metas específicas de cada paciente,

conforme sua categoria de risco. Todos os pacientes devem receber orientação
sobre intervenções não farmacológicas: ajustes alimentares, combate ao taba-
gismo, controle ponderal, prática regular de exercícios e outras estratégias de
estilo de vida. As estatinas permanecem como terapia de primeira linha. Pacien-
tes que necessitam queda de pelo menos 50% do LDL podem iniciar diretamente
estatinas de alta potência ou sua combinação com ezetimibe. Se as metas não
forem alcançadas, a intensificação ocorre com adição de ezetimibe (quando ain-
da não utilizado) ou com agente anti-PCSK9. Para pacientes intolerantes a es-
tatinas que não atingem a meta apenas com ezetimibe, o ácido bempedoico é a
opção de intensificação.

Referência: Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. Arquivos

Brasileiros de Cardiologia. 2025;122(9):e20250640.

22
 5
NOVAS DIRETRIZES DA
AMERICAN THYROID
ASSOCIATION (ATA) DE 2025
PARA PACIENTES ADULTOS COM
CARCINOMA DIFERENCIADO DE
TIREOIDE: MUDANÇAS NA
SUPRESSÃO DO TSH

23
 As novas diretrizes da American Thyroid Association (ATA) de 2025 para pa-
cientes adultos com carcinoma diferenciado de tireoide diferenciado (DTC) for-
necem orientações atualizadas sobre a supressão do TSH no seguimento destes
pacientes, enfatizando a individualização do tratamento com base no risco inicial
e na resposta do paciente baseada na estratificação dinâmica.

A supressão do TSH teria como objetivo reduzir o risco de recorrência ou a

progressão da doença, uma vez que as células do DTC expressam o receptor de
TSH e respondem à sua estimulação, aumentando a expressão de diversas pro-
teínas tireoespecíficas (como a tireoglobulina e a NIS) e a taxa de crescimento
celular. Historicamente, doses suprafisiológicas de levotiroxina (LT4) eram usa-
das para manter o TSH suprimido abaixo dos limites da normalidade laborato-
rial, visando diminuir o risco de recorrência ou a taxa de progressão da doença.
As recomendações específicas sobre a supressão do TSH são as seguintes:

Individualização da Decisão de Supressão:

· A decisão de iniciar a supressão de TSH para níveis abaixo do intervalo de refe-

rência deve ser individualizada, considerando os benefícios potenciais versus os
riscos.

· Pacientes com doença de alto risco podem se beneficiar mais de um TSH na

faixa subnormal do que aqueles com doença de baixo risco.

Anteriormente, a classificação do risco de recidiva determinava o alvo inicial

do TSH. Na nova diretriz, esse alvo deve ser definido após a avaliação da respos-
ta ao tratamento inicial, usando a estratificação dinâmica 6 a 12 meses após a
primeira intervenção (cirurgia, com ou sem radioiodo). Nesse período, a indicação
é manter o TSH dentro da faixa normal, só indicando supressão para casos com
evidência de doença metastática.

Duração e Reavaliação da Supressão de TSH:

– A supressão de TSH a longo prazo não é sugerida para pacientes com doença
de baixo ou intermediário risco que não apresentem evidências de recorrência
bioquímica ou estrutural.

24
· Os riscos e benefícios da supressão de TSH e as metas de TSH devem ser rea-
valiados ao longo do tempo.

· Estudos sobre o papel da supressão de TSH no manejo do DTC têm limitações,

como tamanho amostral pequeno, baixas taxas de eventos e variabilidade no
tempo de seguimento e gravidade da doença. Os achados são mistos quanto a
quais pacientes devem receber supressão de TSH e o grau ideal de supressão.

· Um pequeno ensaio clínico randomizado com pacientes com carcinoma papilífe-

ro de tireoide (CPT) que receberam LT4 para suprimir o TSH versus aqueles com
TSH mantido na faixa normal não mostrou diferença significativa na sobrevida
livre de doença. A maioria desses pacientes não foi submetida a tireoidectomia
total ou RAI.

· Estudos retrospectivos em pacientes submetidos a lobectomia para doença de

baixo risco não encontraram diferença nas recorrências em diferentes faixas de
TSH. No entanto, um estudo retrospectivo em pacientes com CPT de baixo ou
intermediário risco após lobectomia identificou o nível de TSH em 1 ano como
um fator de risco independente para recorrência, com maior frequência de recor-
rência em TSH >1,85 mIU/L.

· Uma revisão sistemática e meta-análise de 2024 não encontrou diferenças sig-

nificativas na sobrevida livre de progressão, sobrevida livre de doença ou sobre-
vida livre de recidiva entre os grupos com e sem supressão de TSH para DTC de
risco intermediário e alto.

Metas de TSH para pacientes submetidos a lobectomia:

A decisão de evitar a reposição hormonal é um fator decisivo para alguns pa-

cientes que escolhem a lobectomia em vez da tireoidectomia total.

A diretriz anterior recomendava manter TSH entre 0,5–2,0 mIU/L nesses pa-
cientes. Usando como meta um TSH no intervalo normal, cerca de 70-80% dos
pacientes submetidos a lobectomia podem evitar a suplementação de hormônio
tireoidiano. No entanto, se a meta de TSH for 0,5–2,0 mIU/L, apenas 20–30% po-
deriam evitar a suplementação.

25
 Diante do baixo risco de recidiva e da falta de evidências que apontem benefí-
cio em um alvo mais restrito, a diretriz recomenda manter o TSH dentro da faixa
de referência laboratorial em pacientes submetidos a lobectomia.

Metas de TSH na Vigilância Ativa:

Os dados sobre a associação entre os níveis de TSH e o crescimento tumoral

em microcarcinomas papilíferos durante a vigilância ativa são conflitantes. Al-
guns estudos não encontram associação, enquanto outros sugerem que níveis
mais elevados de TSH podem estar ligados à progressão da doença.

Diante do baixo risco de progressão e da falta de evidências que apontem

benefício em um alvo mais restrito, a diretriz recomenda manter o TSH dentro da
faixa de referência laboratorial em pacientes submetidos a vigilância ativa.

Riscos da Supressão Agressiva de TSH:

É crucial equilibrar os benefícios da supressão de TSH com seus riscos poten-

ciais, que incluem:

· Fibrilação atrial e AVC, especialmente em pacientes mais velhos.

· Aumento do risco de mortalidade cardiovascular.

· Osteoporose e fraturas, principalmente em mulheres pós-menopausa.

Comorbidades como fibrilação atrial e osteoporose devem ser consideradas

no processo de tomada de decisão, evitando a supressão de TSH nesses casos.

Conclusão e mensagem prática

Em resumo, as diretrizes de 2025 enfatizam uma abordagem personalizada para

a supressão de TSH, adaptando-a ao perfil de risco individual do paciente e à
resposta à terapia, sempre considerando os potenciais efeitos adversos dos ní-

26
veis subnormais de TSH. As evidências atuais recomendam manter um nível de
TSH dentro da faixa de normalidade para a maioria dos pacientes, apontando
para a importância da reavaliação contínua e da comunicação transparente com
o paciente sobre os riscos e benefícios envolvidos

Referência: Ringel MD, Sosa JA, Baloch Z, Bischoff L, Bloom G, Brent GA, Brock PL, Chou
R, Flavell RR, Goldner W, Grubbs EG, Haymart M, Larson SM, Leung AM, Osborne J, Ridge
JA, Robinson B, Steward DL, Tufano RP, Wirth LJ. 2025 American Thyroid Association Ma-
nagement Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2025
Aug;35(8):841-985.

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