5 - HAS e DM na Atenção Primária à Saúde (APS)

O documento trata da organização do cuidado para grupos vulneráveis (ações programáticas) na

Medicina de Família e Comunidade (MFC) e APS, com foco em duas das principais condições crônicas:
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM).1. Conceitos e Ações Programáticas

●​ Ações Programáticas: Formas de organizar a produção do cuidado em saúde para grupos

vulneráveis nas diversas redes assistenciais.
●​ Principais Ações Programáticas na APS/MFC: Saúde da criança, pré-natal, puerpério,
hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, câncer de colo de útero, câncer de mama,
saúde da pessoa idosa, saúde bucal e Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST's).

2. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)Definição e Classificação

A HAS é classificada de acordo com os níveis de Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Diastólica (PAD).
Classificação PAS (mmHg) Critério PAD (mmHg)

Ótima < 120 E < 80

Normal 120-129 E ou 80-84

Normal alta 130-139 E ou 85-89

Hipertensão estágio 1 140-159 E ou 90-99

Hipertensão estágio 2 160-179 E ou 100-109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 E ou ≥ 110

Sistólica isolada ≥ 140 E < 90

Fatores de Risco

A HAS é uma condição multifatorial, resultante da interação entre determinantes genéticos/epigenéticos,

ambientais e sociais.

●​ Fatores de Risco: Genética, idade, sexo, etnia, sobrepeso/obesidade, ingestão elevada de

sódio e baixa de potássio, sedentarismo, álcool, fatores socioeconômicos, uso de
medicamentos, apneia obstrutiva do sono.

Relevância e Impacto

A HAS é um fator de risco significativo para doenças cardiovasculares e óbitos por lesões em
órgãos-alvo:

●​ Óbitos no Brasil (2000): Hipertensão (39%), Acidente Vascular Encefálico (29%), Infarto Agudo
do Miocárdio (22%), Insuficiência Renal Crônica (10%).

Complicações em Órgãos-Alvo

●​ Coração: Doença Arterial Coronária (DAC), Insuficiência Cardíaca (IC), Fibrilação Atrial (FA),
Morte Súbita.
●​ Cérebro: Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico ou hemorrágico, Demência.
●​ Rins: Doença Renal Crônica (DRC).
 ●​ Sistema Arterial: Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP).

Prevenção Primária e Não Farmacológica

A prevenção é a opção de melhor custo-benefício. O foco deve ser a abordagem dos fatores de risco.

●​ Medidas Não Farmacológicas (MNF) / Prevenção Primária: Controle do peso (IMC < 25
kg/m²), Dieta DASH (ou semelhante), Redução do consumo de sódio (< 2g/dia), Ingestão
adequada de potássio, Atividade física (150 min/semana moderada), Limitação do consumo de
álcool, Controle do estresse emocional, Controle do tabagismo, Uso da espiritualidade.

Triagem e Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na medida da pressão arterial no consultório e pode exigir a complementação

com a Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) ou Monitorização Residencial da Pressão
Arterial (MRPA) para excluir Hipertensão Mascarada (HM) ou Hipertensão do Avental Branco (HAB).

●​ Valores de PA no Consultório: PA ótima (<120/80 mmHg), PA normal (120-129/80-84 mmHg),

Pré-hipertensão (130-139/85-89 mmHg), Hipertensão estágios 1 e 2 (140-179/90-109 mmHg),
Hipertensão estágio 3 (≥180/110 mmHg).
●​ Emergência/Urgência Hipertensiva: Encaminhamento imediato ao serviço de emergência.

Seguimento e Exames Complementares

O seguimento deve ser centrado na pessoa, com anamnese e exame físico completos, buscando
causas secundárias e Lesões em Órgãos-Alvo (LOAs).

●​ Exame Físico: Medidas repetidas e acuradas da PA em ambos os braços, peso, altura, IMC,
Frequência Cardíaca (FC), Circunferência Abdominal (CA), avaliação cardiovascular,
respiratória, extremidades, abdominal, neurológica e fundoscopia (quando disponível).
●​ Exames de Rotina (Primeira consulta e anualmente): Análise de urina, Potássio plasmático,
Creatinina plasmática, Glicemia de jejum, Estimativa do Ritmo de Filtração Glomerular (eGFR),
Perfil Lipídico (Colesterol total, HDLc, triglicerídeos), Ácido úrico plasmático, Eletrocardiograma
(ECG) convencional.

Risco Cardiovascular (RCV)

Mais de 50% dos hipertensos têm Fatores de Risco Cardiovascular (FRCV) adicionais. A estratificação
de risco é crucial, incluindo idade (> 65 anos), sexo, FC (> 80 bpm), DM, tabagismo, dislipidemia, e
presença de LOA (ex: Hipertrofia Ventricular Esquerda - HVE, DRC moderada a grave).Seguimento
Multiprofissional

●​ Médico: Diagnóstico, estratificação de risco, conduta terapêutica (MNF e farmacológica), pelo

menos duas vezes por ano.
●​ Profissional de Educação Física: Recomendação de atividade física mínima e redução do
sedentarismo.
●​ Enfermagem: Cuidado centrado na pessoa e aumento do acesso à informação básica.

Tratamento Medicamentoso

O documento lista as classes de anti-hipertensivos e combinações possíveis: Diuréticos tiazídicos,

Betabloqueadores, Inibidores da ECA, Bloqueadores dos receptores da angiotensina, Bloqueadores dos
canais de cálcio.
3. Diabetes Mellitus (DM)Introdução e Classificação

●​ Definição: Síndrome caracterizada por hiperglicemia crônica, resultante de defeitos na ação

e/ou secreção de insulina. É uma doença evolutiva que pode exigir terapia combinada com o
tempo.
●​ Classificação Etiológica:
○​ Tipo 1 (DM1): Deficiência de insulina por destruição autoimune das células B.
○​ Tipo 2 (DM2): Perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à
insulina (compõe 90-95% dos casos).
○​ DM Gestacional (DMG): Hiperglicemia diagnosticada durante a gestação.

Impacto na Saúde Pública

O DM está atingindo proporções epidêmicas globalmente, associado ao envelhecimento e sobrevida

dos pacientes. Causa grande utilização dos serviços de saúde e perda de produtividade devido a
complicações crônicas (insuficiência renal, cegueira, problemas cardíacos, pé diabético).Rastreamento
(DM2 em adultos assintomáticos)

Deve ser feito universalmente a partir dos 45 anos ou, em qualquer idade, se houver
sobrepeso/obesidade mais um fator de risco, como:

●​ História familiar de DM2 em 1º grau, etnias de alto risco, história de doença cardiovascular, HAS,
dislipidemia, Síndrome dos Ovários Policísticos, sedentarismo, acantose nigricans, pré-diabetes,
história de DM gestacional, ou indivíduos com HIV.

Sintomas

●​ DM1 (Início abrupto): Emagrecimento rápido e inexplicado, hiperglicemia grave, cetonemia,

cetonúria. Ocorrência frequente das "polis" (poliúria, polidipsia, polifagia, com perda ponderal).
●​ DM2 (Sintomas insidiosos/discretos): Fadiga, tonturas, alterações visuais, candidíase genital
de repetição. Pode evoluir para as "polis".
●​ Formas Graves: Cetoacidose diabética (DM1) e coma hiperosmolar (exigem emergência).

Diagnóstico Laboratorial (Glicemia e HbA1c)

Categoria Glicose em Glicose 2h Glicose ao acaso (mg/dL) HbA1c
jejum (mg/dL) pós-sobrecarg (%)
a (mg/dL)

Normoglicemia < 100 < 140 < 5.7

Pré-diabetes ≥ 100 e < 126 ≥ 140 e < 200 ≥ 5.7 e <

6.5

Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 com sintomas ≥ 6.5

estabelecido inequivocos de
hiperglicemia
Observação: A positividade de qualquer dos parâmetros confirma o diagnóstico de DM. Na ausência de
sintomas, é necessário confirmar o diagnóstico com a repetição dos [Link] e Exame Físico
no DM

●​ Anamnese: Foco em comorbidades, complicações crônicas, dificuldades, expectativas e medos

do paciente.
 ●​ Exame Físico: Completo, com ênfase na verificação de FRCV e complicações micro e
macrovasculares.
○​ Exame dos Pés (Frequência anual): Monofilamento de 10g (sensibilidade superficial),
diapasão (sensibilidade profunda), palpação de pulsos e avaliação de feridas.

Exames Complementares e Seguimento

●​ Rotina: Glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, HbA1c, perfil lipídico, função renal (urinálise,
creatinina com clearance, microalbuminúria).
●​ Frequência (Pacientes estáveis): HbA1c a cada 6 meses, perfil lipídico e função renal
anualmente.
●​ Exame Oftalmológico (Fundoscopia): Anualmente a partir do diagnóstico de DM2 e após 5
anos do diagnóstico do DM1.

Conduta: Metas Metabólicas e Tratamento

●​ Sucesso Terapêutico: Depende do autocuidado e das intervenções de educação em saúde. O

bom controle glicêmico inicial previne complicações crônicas.
●​ Tratamento Não Farmacológico (MEV's): Dieta individualizada, atividade física regular (mais
de 150 minutos semanais), aconselhamento sobre álcool, cigarro e drogas.
●​ Metas de Controle (Exemplo - Pacientes DM1 ou DM2):
○​ HbA1c: < 7,0%
○​ Glicemia de Jejum e Pré-Prandial: 80-130 mg/dL
○​ Glicemia 2h Pós-Prandial: < 180 mg/dL

Tratamento Farmacológico

●​ DM1: Insulinização plena.

●​ DM2 (Tratamento em etapas): Inicialmente, MEV associada à Metformina, com progressiva
introdução de outros fármacos (Sulfoniluréias, Inibidores de SGLT2, Análogos de GLP1, etc.) e,
se necessário, insulinoterapia.

Insulinoterapia

O documento apresenta a classificação das insulinas quanto ao tempo de ação (início, pico e duração),
dividindo-as em Insulinas Basais (NPH, Glargina, Detemir, Degludeca) e Insulinas Prandiais (Regular,
Asparte, Lispro, Glulisina), além das pré-[Link]ções

●​ Agudas: Hipoglicemia, cetoacidose, coma hiperosmolar.

●​ Crônicas:
○​ Microvasculares: Nefropatia, Oftalmopatia, Neuropatia (autonômica e sensitivo-motora).
○​ Macrovasculares: Cardiopatia isquêmica, Doença carotídea, Doença vascular periférica.
●​ Pé Diabético: Ulcerações (15% dos diabéticos) que precedem 80% dos casos de amputação.

Prevenção

●​ Primária (DM2): Mudança no estilo de vida com objetivo de perda de peso.

●​ Secundária: Evitar/reduzir complicações agudas e crônicas (acompanhamento regular -
Longitudinalidade na APS).
●​ Terciária: Reabilitação das incapacidades.
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS): Revisão Detalhada
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), ou "pressão alta", é uma prioridade na atenção primária à
saúde (APS), sendo um fator de risco integrante do risco cardiovascular global.

🩺 Definição e Diagnóstico
A HAS é definida como a presença persistente de Pressões Arteriais (PAs) aferidas
recorrentemente, ao longo de um período, acima de um limiar preestabelecido. De acordo com os
critérios diagnósticos atuais, a HAS é definida quando há registro de PA elevada em, pelo menos, duas
medidas em encontros clínicos diferentes.
●​ É fundamental que o paciente com suspeita de HAS seja avaliado e acompanhado
longitudinalmente, com cuidado para definir possíveis desencadeantes de uma elevação
transitória da PA.
●​ É comum que o simples fato de medir a PA desencadeie sua elevação (o efeito do avental
branco), sendo as medidas feitas pelos médicos as que mais causam essa resposta.
●​ A Monitorização Ambulatorial da PA (MAPA) ou a Monitorização Residencial da PA (MRPA)
são cada vez mais reconhecidas como padrão-ouro para o diagnóstico e tendem a corrigir o
sobrediagnóstico.
●​ São diagnosticados como hipertensos aqueles com PA média após medidas acima de 140/90
mmHg.

Classificação da Hipertensão (Sociedade Brasileira de Hipertensão)

Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Ótima <120 e <80

Normal 120-129 e/ou 80-84

Limítrofe 130-139 e/ou 85-89

Hipertensão estágio 1 140-159 e/ou 90-99

Hipertensão estágio 2 160-179 e/ou 100-109

Hipertensão estágio 3 180 e/ou 110

Sistólica isolada 140 e <90

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

💡 Avaliação e Abordagem Inicial

Diante de um caso suspeito, a primeira abordagem deve ser tranquilizar a pessoa, estabelecer
comunicação efetiva, esclarecer dúvidas e planejar a realização correta das medidas de PA para
minimizar vieses.

1. Avaliação Integral e Longitudinalidade

 ●​ O rótulo de hipertensão é considerado permanente, por isso é fundamental uma avaliação
integral e o estabelecimento de vínculo e longitudinalidade, permitindo o watchful waiting
●​ Muitos casos iniciais são falso-positivos (pseudocrises hipertensivas), diagnosticados durante
momentos de vida peculiares ou estressantes, muitas vezes em pronto-atendimentos.

2. Anamnese (Avaliação Subjetiva)

●​ Valorizar a avaliação subjetiva e buscar informações sobre o momento de vida, condições
socioeconômicas e relacionamentos pessoais para identificar fatores estressores
frequentemente confundidos com "pressão alta".
●​ Investigar estilo de vida (atividade física, alimentação, uso de cafeína, álcool, tabaco e outras
drogas), histórico familiar de doenças cardiovasculares em primeiro grau, e história pessoal de
doenças cardiovasculares manifestas.

3. Exame Físico e Complementares

●​ As medidas de PA devem ser idealmente verificadas a partir de registros domiciliares (p. ex.,
14 medidas realizadas duas vezes ao dia por 7 dias consecutivos).
●​ O padrão-ouro para o esfigmomanômetro é o de mercúrio (cada vez mais restrito); os aneroides
e digitais de braço devem ser calibrados periodicamente.
●​ Após o diagnóstico consistente, os seguintes exames devem ser incluídos na avaliação inicial:
○​ Glicemia de jejum
○​ Colesterol total e frações, triglicerídeos
○​ Creatinina, sedimento urinário e microalbuminúria
○​ Potássio
○​ ECG em repouso
●​ Exames mais complexos (ecocardiograma, Holter, radiografia torácica) só devem ser
considerados se houver indicação específica e quando o diagnóstico de HAS já estiver
consistentemente estabelecido, pois fazem parte da avaliação de lesão de órgãos-alvo e não
são critérios diagnósticos.

🚫 Tratamento Não Farmacológico

As medidas não farmacológicas envolvem mudanças de estilo de vida, que são a base da abordagem,
mas são difíceis de implementar individualmente.
●​ Aumento da atividade física
●​ Perda de peso: Manter IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m² pode reduzir a PAS em 5-20 mmHg a cada
10 kg perdidos.
●​ Dieta saudável: Restrição de sódio (máximo de 2,4 g de sódio ou 5 g de sal/dia), sobretudo de
alimentos industrializados, e adoção de dieta DASH (rica em frutas, vegetais e laticínios com
baixo teor de gordura). A redução de sódio é de 2-6 mmHg; a dieta DASH, 8-14 mmHg.
●​ Cessação do tabagismo e redução de uso excessivo de álcool.
○​ A cessação do tabagismo é fundamental para a redução do risco cardiovascular global.
○​ A moderação do álcool pode reduzir a PAS em 2-4 mmHg.

💊 Tratamento Farmacológico
As medicações de primeira escolha para o tratamento da HAS são: Diuréticos tiazídicos, Inibidores
da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA), Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC) e
Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II (ARA II).
●​ Betabloqueadores mostraram piores desfechos em comparação com outras classes em
adultos, mas podem ser opção terapêutica em pacientes mais jovens ou com comorbidades
específicas (p. ex., enxaqueca).
●​ O tratamento medicamentoso para HAS no estágio 1 (PAS 140-160 mmHg e PAD 90-99
mmHg) não oferece benefícios de mortalidade sobre o placebo.
●​ Metas menores que 140/90 mmHg não trazem benefício, pelo menos para pessoas sem outras
comorbidades.
●​ Em pessoas com Diabetes Mellitus (DM) ou Doença Renal Crônica (DRC), os IECAs e ARAs
II são a preferência devido ao seu efeito nefroprotetor.
●​ Em indivíduos de raça negra, dá-se preferência a diuréticos tiazídicos ou BCC.

Combinações de Anti-hipertensivos
A Figura 161.1 ilustra as combinações preferenciais das classes de anti-hipertensivos.

🚨 Manejo da Urgência Hipertensiva na APS

A situação de um paciente assintomático com PA muito elevada (180/110 mmHg) é frequentemente
chamada de urgência hipertensiva.
●​ Na ausência de sinais objetivos de lesão de órgão-alvo, a pessoa pode ser manejada na APS
com segurança.
●​ A intervenção para baixar rapidamente a pressão geralmente não é necessária e o
referenciamento ao pronto-socorro sem sintomas específicos pode levar ao uso excessivo de
recursos sem melhores desfechos.
●​ A conduta na UBS com PA elevada e sem sintomas específicos de lesão de órgão-alvo deve ser
:
○​ Tranquilizar a pessoa e a equipe.
○​ Verificar o motivo da medida de pressão (rotina, sintoma, susto).
○​ Tratar causas de elevação da PA, como dor e ansiedade (pseudocrise hipertensiva).
○​ Checar adesão do paciente ao esquema de medicação, se já for hipertenso.
○​ Solicitar medidas de pressão domiciliares e ajustar a medicação de uso contínuo, se
necessário.

⚠️ Emergências Hipertensivas
As emergências hipertensivas são diferentes das urgências e exigem reconhecimento imediato,
cuidados iniciais e referenciamento ao serviço de emergência. Exemplos incluem infarto agudo do
miocárdio, AVC, dissecção de aorta, edema agudo de pulmão e encefalopatia hipertensiva.

🔴 Hipertensão Secundária e Complicações

A hipertensão secundária é rara (até 5% dos casos) e deve ser suspeitada em casos atípicos, como
hipertensão em pessoas muito jovens sem histórico familiar, hipertensão grave de difícil controle, ou
presença de sintomas sugestivos de causas secundárias (p. ex., feocromocitoma, síndrome de Cushing,
hipotireoidismo).
 ●​ Pacientes com HAS têm risco aumentado de doença coronariana, doença cerebrovascular
(AVC), insuficiência cardíaca congestiva, retinopatia e DRC.
●​ O risco depende de outros fatores como tabagismo, diabetes, sedentarismo e histórico familiar;
a PA é apenas um componente do risco global.

📝 Erros Comuns e Boas Práticas

Erros mais frequentemente cometidos :
●​ Não realizar o diagnóstico corretamente com acompanhamento longitudinal e diversas medidas
de pressão.
●​ Não abordar o contexto psicossocial da pessoa e investigar causas de ansiedade/estresse.
●​ Referenciar pessoas com PA muito elevada, mas assintomáticas, ao pronto-socorro.
●​ Prescrever medicamento sem indicação para hipertensos leves ou para pessoas com elevação
transitória da pressão.
●​ Solicitar exames sem indicação (p. ex., ecocardiograma e Holter) ou solicitar rotineiramente ureia
no acompanhamento (sendo mais útil em emergências).

Dicas para a Prática :

●​ Reduzir o número de doses diárias de medicação para melhorar a adesão (preferir medicações
com meias-vidas mais longas).
●​ Usar o watchful waiting e a longitudinalidade no momento de diagnosticar.
●​ Evitar medicalizar sintomas e sofrimentos do dia a dia com o remédio para pressão.
●​ Explicar os objetivos e a ação do medicamento e abordar o contexto psicossocial da pessoa.

A abordagem para a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) na Atenção Primária à Saúde (APS),
conforme o material do Tratado de Medicina de Família e Comunidade, deve ser populacional e
individualizada, com foco na prevenção, detecção, tratamento e acompanhamento longitudinal.

🧭 Abordagem na APS
A HAS é uma prioridade na APS, sendo um fator de risco integrante do risco cardiovascular global. A
abordagem é dividida em duas grandes áreas:

1. Prevenção e Promoção à Saúde (Abordagem Populacional)

A abordagem com o objetivo de reduzir a morbimortalidade por doenças cardiovasculares deve ser
primariamente populacional.
●​ Medidas de Saúde Pública: É o caminho que tem mostrado melhores resultados. Isso inclui a
redução de sódio nos alimentos industrializados, políticas públicas para desmotivação do
tabagismo e do uso abusivo de álcool, e promoção à prática de atividades físicas (por meio de
medidas de mobilidade urbana e oferta de locais). Tais medidas devem atingir a maior parte da
população.
●​ Foco no Sódio: A "perseguição ao saleiro" nas consultas desvia o foco das maiores fontes de
sódio na alimentação humana: os produtos industrializados. A orientação deve ser menos
persecutória e mais positiva.
●​ Atividades Físicas: A construção de parques, áreas de lazer e cidades com boa mobilidade
estimula a prática de atividade física.
2. Abordagem Individual: Diagnóstico e Tratamento
A abordagem individual de alto risco contribui para a redução do risco, mas é menos custo-efetiva e
mais danosa isoladamente do que a abordagem populacional.

2.1. Diagnóstico e Avaliação Inicial

●​ Longitudinalidade e Watchful Waiting: É fundamental realizar uma avaliação integral,
estabelecer o vínculo e permitir a longitudinalidade, como o watchful waiting. É preciso ter
12
extremo cuidado em definir possíveis desencadeantes de uma elevação transitória da PA .
●​ Tranquilizar: A primeira abordagem é tranquilizar a pessoa e a equipe, minimizando vieses.
●​ Aferição Correta da PA: A medida no consultório pode estar alterada (efeito do avental
branco). O controle idealmente deve ser verificado a partir de registros domiciliares (p. ex., 14
medidas realizadas duas vezes ao dia por 7 dias consecutivos). O diagnóstico de HAS é
definido por PA elevada em, pelo menos, duas medidas em encontros clínicos diferentes.
●​ Avaliação Psicossocial: A avaliação subjetiva deve ser valorizada, buscando informações
sobre o momento de vida, condições socioeconômicas e relacionamentos pessoais para
identificar fatores estressores (frequentemente confundidos com "pressão alta").
●​ Exames Complementares Iniciais: Após o diagnóstico, a avaliação inicial deve incluir glicemia
de jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, creatinina, sedimento urinário,
microalbuminúria, potássio e ECG em repouso.
●​ Evitar Exames Desnecessários: Ecocardiograma, Holter e radiografia torácica só devem ser
solicitados com indicação específica e após o diagnóstico consistente, pois avaliam
complicações (lesão de órgãos-alvo) e não são critérios diagnósticos.
●​ Risco Cardiovascular Global: A avaliação do risco cardiovascular pode auxiliar no
planejamento de metas, mas não deve ser utilizada como critério único de decisão.

2.2. Tratamento
O tratamento individual deve respeitar a avaliação global do risco cardiovascular.
●​ Não Farmacológico: É a primeira linha de ação, englobando medidas de mudança de estilo
de vida (MEV): aumento da atividade física, perda de peso, dieta saudável (restrição de sódio
de industrializados), cessação do tabagismo e redução do álcool. Não se deve culpar o
paciente por hábitos não saudáveis.
●​ Farmacológico: A escolha da medicação deve levar em conta as comorbidades, perfil de
efeitos colaterais e benefício na prevenção de desfechos.
○​ Primeira Escolha: Diuréticos tiazídicos, IECA, Bloqueadores dos Canais de Cálcio
(BCC) e Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II (ARA II).
○​ Estratégia de Titulação: O tratamento pode seguir estratégias como: maximizar a
primeira medicação antes de adicionar a segunda; adicionar a segunda medicação antes
da dose máxima da primeira; ou começar com duas classes separadamente.
○​ Metas de PA: As metas de pressão sistólica e diastólica variam de acordo com a idade e
comorbidades (DM, DRC) .

População Meta de Pressão

População Geral > 60 anos Sistólica < 150 mmHg e Diastólica < 90 mmHg

População Geral < 60 anos Sistólica < 140 mmHg e Diastólica < 90 mmHg
 Pessoas com DM ou DRC Sistólica < 140 mmHg e Diastólica < 90 mmHg

●​ ​
Adesão e Doses: Dê preferência a medicações que possam ser administradas uma ou no
máximo duas vezes ao dia para melhorar a adesão.

2.3. Manejo da Urgência Hipertensiva

Na APS, a presença de PA muito elevada (p. ex., 180/110 mmHg) em paciente assintomático (urgência
hipertensiva) deve ser manejada com segurança na UBS.
●​ Não Referenciar Imediatamente: O referenciamento ao pronto-socorro sem sintomas
específicos leva ao uso excessivo de recursos e não demonstrou melhores desfechos
●​ Conduta: Tranquilizar, verificar o motivo da medida (se há dor ou ansiedade, tratar a
pseudocrise hipertensiva), checar a adesão e solicitar medidas domiciliares para ajuste
posterior da medicação .

➡️ Quando Referenciar
A referência ao especialista focal deve ocorrer em casos específicos:
●​ Hipertensão de difícil controle: Após avaliar adesão e usar, no mínimo, três medicações de
classes diferentes em doses adequadas.
●​ Suspeita de Hipertensão Secundária: Condição rara, mas suspeitada em casos atípicos
(início em jovens, sem antecedentes familiares, HAS grave de difícil controle ou com sintomas
sugestivos).
●​ Emergências Hipertensivas: O papel do médico de família é reconhecer a emergência (p. ex.,
AVC, infarto, dissecção de aorta), prestar os cuidados iniciais e referenciar ao serviço de
emergência.

📚 Revisão Detalhada sobre Diabetes Mellitus (DM)

O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome caracterizada por hiperglicemia crônica, que resulta de
defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos. Devido ao envelhecimento
populacional, à crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, e à maior sobrevida dos pacientes,
o DM está atingindo proporções epidêmicas globalmente.

🩺 Classificação e Etiologia
A classificação do DM inclui quatro classes clínicas, sendo as principais o DM Tipo 1 (DM1) e o DM Tipo
2 (DM2).

Categoria Etiologia Principal Prevalência e Características

DM1 Destruição das 5% a 10% dos casos. Mais comum em crianças. Início
células geralmente abrupto, com emagrecimento rápido e
beta-pancreáticas, inexplicado. Risco de cetoacidose diabética (CAD).
geralmente Pode ser autoimune (Tipo 1A) ou idiopático (Tipo 1B). O
autoimune. LADA é uma forma de evolução mais lenta em adultos.
 DM2 Defeitos na 90% a 95% dos casos. Prevalência aumenta com a
secreção e ação da idade. 80% associado a sobrepeso e sedentarismo.
insulina. Maioria assintomática, mas pode haver complicações
crônicas no diagnóstico.

Outros Tipos Defeito ou processo Inclui MODY, doenças do pâncreas exócrino,

Específicos subjacente endocrinopatias e DM induzido por medicamentos
específico. (como glicocorticoides).

DM Defeitos na Qualquer alteração glicêmica diagnosticada durante a

Gestacional secreção e ação da gestação (1% a 14% das gestações). Necessita
(DMG) insulina. reavaliação 4 a 6 semanas após o parto, com alto risco
(10% a 62%) de desenvolver DM2 futuramente.

Existem também as condições de pré-diabetes (Glicemia de Jejum alterada – GJ alterada e Tolerância

à Glicose Diminuída), que atualmente são nomeadas como risco aumentado de diabetes.

🔎 Rastreamento e Diagnóstico
A maioria das pessoas com diabetes é assintomática por um longo período, e 50% dos casos de
diabetes não são diagnosticados. Portanto, a busca ativa do diagnóstico é crucial, baseada nos
fatores de risco.

⚠️ Critérios de Rastreamento em Adultos Assintomáticos (ADA)

O rastreamento deve ser iniciado em adultos com IMC (Índice de Massa Corporal) 25kg/m2 e com pelo
menos um dos seguintes fatores de risco:
●​ Sedentarismo.
●​ História familiar de 1º grau para diabetes.
●​ Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
●​ Dislipidemia (triglicérides 250mg/dL ou HDL 35mg/dL.
●​ História de DMG ou Recém-Nascido com mais de 4kg.
●​ Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP).
●​ História prévia de alteração do nível glicêmico.
●​ Acantose nigricante.
●​ História de Doença Cardiovascular (DCV).

Na ausência desses critérios, o rastreamento deve ser iniciado a partir dos 45 anos.

🔬 Critérios Diagnósticos
O diagnóstico é feito por meio da Glicemia de Jejum (GJ), Glicemia Casual, Glicemia 2 horas
pós-sobrecarga de 75g de glicose (TOTG) ou HbA1c (Hemoglobina Glicada).

Categoria GJ Glicemia 2h após 75 Glicemia HbA1c (%)

(mg/dL) g Dextrose (mg/dL) Casual (mg/dL)

Normal <100 <140 <5.7

 Risco Aumentado para
Diabetes
(Pré-Diabetes)

GJ Alterada 100-125 5.7-6.4

Tolerância à Glicose 140-199

Diminuída

DM 126 200 200 (com 6.5

sintomas
clássicos)

💊 Tratamento Não Farmacológico (MEV)

As Modificações no Estilo de Vida (MEVs), incluindo dieta adequada, atividade física regular e
aconselhamento sobre álcool/fumo, são a terapia de primeira escolha para DM2.
●​ Atividade Física: Recomenda-se mais de 150 minutos semanais de intensidade moderada a
vigorosa, preferencialmente combinando exercícios aeróbicos e de resistência.
●​ Dieta: Plano alimentar deve ser individualizado.

💉 Tratamento Farmacológico
DM1

Requer insulinização plena, com múltiplas doses ao dia, associando insulina basal a bólus de insulina
ultrarrápida ou rápida.

DM2

O tratamento é feito em etapas:

1.​ Tratamento Inicial: MEV associada ao uso de metformina.
2.​ Adição de Outros Fármacos: Se o controle estiver inadequado após 3 meses.

Principais classes de Antidiabéticos Orais:

●​ Biguanidas (Metformina): Reduz a produção hepática de glicose. Fármaco de escolha para
pacientes com sobrepeso/obesidade. Não causa hipoglicemia e pode promover perda de peso.
●​ Sulfonilureias (Glibenclamida, Gliclazida): Aumentam a secreção de insulina. Podem causar
hipoglicemia e ganho ponderal.
●​ Inibidores da SGLT-2: Reduzem a glicemia promovendo glicosúria (perda de glicose na urina).
Baixo risco de hipoglicemia, promovem perda de peso e redução da pressão arterial.
●​ Inibidores da DPP-4 (Gliptinas): Estabilizam o GLP-1 endógeno, aumentando a secreção de
insulina e inibindo o glucagon. Efeito neutro no peso.

Insulinoterapia no DM2

É indicada se houver falha ou contraindicação aos agentes orais, ou em situações especiais (gestação,
infecção, etc.)48. A estratégia preferencial para o início é a insulina basal em dose única (NPH ou
análogos de longa duração) antes de deitar, associada a agentes orais.

O algoritmo de tratamento do DM2 é progressivo:

 ●​ Manifestações Leves (A1c < 7.5%): MEVs + Metformina em monoterapia.
●​ Manifestações Moderadas (A1c 7.5%< 9.0%): MEVs + Metformina em terapia combinada
com um segundo agente.
●​ Manifestações Severas (A1c > 9.0%): Insulinoterapia parcial ou intensiva.
●​ Glicemia 300 mg/dL ou CAD / Doença Grave: Hospitalização.

🚨 Complicações e Prognóstico
O DM é um fator de restrição da qualidade de vida e um potente preditor de morte prematura por
DCVs e Insuficiência Renal (IR).
●​ Complicações Agudas: Hipoglicemia, Cetoacidose Diabética (DM1) e Coma Hiperosmolar Não
Cetótico (DM2).
●​ Complicações Crônicas: Atingem principalmente a microvasculatura (retinopatia, nefropatia) e
a macrovasculatura (doença cardiovascular, doença arterial periférica). O bom controle
metabólico, pressórico e lipídico previne o surgimento ou retarda a progressão destas
complicações.
●​ Pé Diabético: 15% dos diabéticos desenvolvem úlceras, e 80% das amputações são
precedidas por elas. O exame dos pés deve ser realizado anualmente.

Recomendação: O rastreamento de complicações crônicas é mandatório e anual para diagnóstico

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precoce .

🍎 Abordagem da Diabetes Mellitus (DM) na Atenção Primária

à Saúde (APS)
O manejo do Diabetes Mellitus (DM) na Atenção Primária à Saúde (APS) é um dos cinco principais
problemas manejados pelo médico de família e comunidade. Uma abordagem eficaz se concentra na
individualização do cuidado, no rastreamento ativo e na combinação de intervenções não
farmacológicas e farmacológicas.

🔍 Rastreamento e Diagnóstico Ativo

A maioria dos pacientes é assintomática por um longo período, e estima-se que 50% dos casos não
são diagnosticados. Por isso, a busca ativa é fundamental.
●​ Rastreamento: Deve ser realizado em adultos assintomáticos com IMC 25kg/m2 e um ou mais
fatores de risco (sedentarismo, história familiar de 1º grau, HAS, dislipidemia, história de DMG,
SOP, etc.). Na ausência desses fatores, o rastreamento inicia-se a partir dos 45 anos. O
questionário FINDRISC pode ser usado para identificar pessoas de moderado a alto risco.
●​ Diagnóstico: É feito com base nos valores de glicemia de jejum (GJ), glicemia casual, glicemia
2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose (TOTG) ou HbA1c. Na presença de sintomas
clássicos (poliúria, polidipsia, polifagia com perda ponderal não explicada ) e glicemia casual
200mg/dL, o diagnóstico é confirmado. Caso contrário, é necessária a repetição dos testes.

📝 Avaliação Inicial (Anamnese e Exame Físico)

A avaliação inicial completa é essencial para a classificação do DM, identificação de comorbidades e
complicações crônicas, e elaboração de um plano terapêutico conjunto.
 ●​ Anamnese: Histórico completo para classificação do DM (DM1, DM2, etc.). Identificação de
comorbidades (fatores de risco cardiovascular, ansiedade, depressão). Revisão de tratamentos
e controle glicêmico anterior. Escuta atenta às dificuldades, expectativas e medos do
paciente.
●​ Exame Físico: Orientado para a verificação de outros fatores de risco cardiovascular e de
complicações micro e macrovasculares. O exame dos pés deve ser realizado no mínimo
anualmente (incluindo avaliação da sensibilidade superficial e profunda, palpação de pulsos e
busca por feridas/infecções)

🎯 Metas e Monitoramento
As metas do tratamento envolvem a redução dos níveis glicêmicos e pressóricos, além da adequação
do peso e do perfil lipídico.
●​ Metas Glicêmicas para Adultos:
○​ HbA1c: 7.0% (acima disso, é indicada a revisão da terapia). Para pessoas com
diagnóstico recente e baixo risco de hipoglicemia, a meta pode ser mais rigorosa (6.5%).
Para idosos fragilizados, pode ser mais flexível (7.5-8.5%).
○​ GJ e Glicemia Pré-prandial: <130 mg/dL.
●​ Monitoramento:
○​ A HbA1c deve ser solicitada a cada 3 meses em pacientes que precisam de reavaliação
terapêutica para alcançar as metas. Em indivíduos estáveis, a HbA1c pode ser solicitada
a cada 6 meses.
○​ A função renal (creatinina com clearance e microalbuminúria) e o exame oftalmológico
(fundo de olho) devem ser avaliados anualmente a partir do diagnóstico de DM2 e
após 5 anos do diagnóstico de DM1.

💊 Conduta Terapêutica
O tratamento deve ser individualizado. O sucesso terapêutico depende da implicação do paciente no
autocuidado e de intervenções de educação em saúde.

1. Medidas de Estilo de Vida (MEVs) - Não Farmacológico

As MEVs são a terapia de primeira escolha para DM2 e têm efeito semelhante aos antidiabéticos
orais, além de reduzirem o risco cardiovascular.
●​ Plano Alimentar: Individualizado. Orientações para evitar hipoglicemia (horário das refeições,
evitar bebidas alcoólicas, ceia noturna se usar secretagogos ou insulina).
●​ Atividade Física: Altamente recomendada (>150 minutos semanais, intensidade moderada a
vigorosa) para prevenção e controle do DM2. A combinação de exercícios aeróbicos e de
resistência é preferível.
●​ Prevenção de DM2: Em indivíduos com risco aumentado, a redução de 5 a 10% do peso
corporal e o aumento da atividade física reduzem em até 58% o risco de desenvolver DM.

2. Tratamento Farmacológico para DM2

O tratamento do DM2 é realizado em etapas, conforme o algoritmo da ADA/EASD/SBD.
●​ Etapa Inicial: MEV associada ao uso de metformina.
○​ A Metformina é o fármaco de escolha para pessoas com sobrepeso e obesidade, não
causa hipoglicemia e pode promover perda de peso.
 ●​ Etapas Subsequentes: Se o controle for inadequado após 3 meses, introdução progressiva de
outros fármacos, incluindo:
○​ Sulfonilureias/Glinidas (aumentam a secreção de insulina).
○​ Inibidores da DPP-IV (gliptinas), Agonistas do receptor de {GLP-1}, Inibidores da
{SGLT-2}.
●​ Insulinoterapia: Introduzida se houver falha dos agentes orais ou contraindicação. A estratégia
preferencial para o início é a dose única de insulina NPH (ou análogos de longa duração) ao
deitar (bedtime).

3. Tratamento Farmacológico para DM1

Requer insulinização plena, com múltiplas doses ao dia (insulina basal associada a bolus de insulina
ultrarrápida ou rápida).

⚠️ Prevenção de Complicações e Erros Comuns

O rastreamento de complicações crônicas e a educação em saúde são cruciais.
●​ Prevenção Secundária:
○​ Tratamento da hipertensão e dislipidemia.
○​ Prevenção de ulcerações nos pés e amputações (cuidados específicos podem reduzir
a incidência de amputações em 50%).
○​ Rastreamento para retinopatia e microalbuminúria.
●​ Educação para o Autocuidado: Deve ser contínua, visando a autonomia do paciente. Otimiza
o controle metabólico, previne complicações e melhora a qualidade de vida.
●​ Erros a Evitar: Minimizar a importância do diagnóstico de DM2 ; basear o controle apenas na
GJ ; negligenciar as orientações sobre alimentação, perda de peso e atividade física em
detrimento do controle medicamentoso ; e ter inércia terapêutica.