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Sadt Funasa

O documento é um guia de serviço profissional para diagnóstico e terapia em São Paulo, contendo informações sobre registro ANS, dados do beneficiário, solicitante e procedimentos solicitados. Ele inclui campos para informações detalhadas sobre atendimento, execução de procedimentos e assinaturas necessárias. O formato é estruturado para facilitar o preenchimento e a validação dos serviços prestados.

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© All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR

*798151
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP / SADT 2 - Nº 7981512
1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal
370592 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
|___|___|/ |___|___|/ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da carteira 10-Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
1644414000116
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| SERVICOS MEDICOS AUDIOLOGICOS E TERAPEUTICOS
15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 17-Número do Conselho 18-UF 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
19-Código CBO
Profissional
|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica
atendimento
|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

25-Tabela 26-Código do Procedimento 26-Descrição [Link] [Link]


ou Ítem Assistencial
1-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
2-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
3-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
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5-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Codigo CNES
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tpo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
|___|___| |____| |_____| |____|____|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-tabel 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - ( R$ 47-Valor Total - ( R$ )
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

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Identificação do(s) Profisional(ais) Executante(s)
[Link]. 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora / CPF 51 - Nome do Profissional 52 - 53 - Número do Conselho 54- 55-Código CBO
Conselho UF
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
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56-Data de Realização do Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Nemeficiário ou Responsável
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58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos ( R$ ) 60-Total Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$ ) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR

*798151
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP / SADT 2 - Nº 7981513
1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal
370592 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
|___|___|/ |___|___|/ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da carteira 10-Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
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Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
1644414000116
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| SERVICOS MEDICOS AUDIOLOGICOS E TERAPEUTICOS
15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 17-Número do Conselho 18-UF 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
19-Código CBO
Profissional
|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica
atendimento
|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

25-Tabela 26-Código do Procedimento 26-Descrição [Link] [Link]


ou Ítem Assistencial
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Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Codigo CNES
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tpo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
|___|___| |____| |_____| |____|____|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-tabel 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - ( R$ 47-Valor Total - ( R$ )
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Identificação do(s) Profisional(ais) Executante(s)
[Link]. 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora / CPF 51 - Nome do Profissional 52 - 53 - Número do Conselho 54- 55-Código CBO
Conselho UF
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56-Data de Realização do Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Nemeficiário ou Responsável
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58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos ( R$ ) 60-Total Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$ ) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
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66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR

*798151
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP / SADT 2 - Nº 7981514
1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal
370592 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
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Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da carteira 10-Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
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Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
1644414000116
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15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 17-Número do Conselho 18-UF 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
19-Código CBO
Profissional
|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica
atendimento
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25-Tabela 26-Código do Procedimento 26-Descrição [Link] [Link]


ou Ítem Assistencial
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Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Codigo CNES
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Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tpo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
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Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-tabel 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - ( R$ 47-Valor Total - ( R$ )
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Identificação do(s) Profisional(ais) Executante(s)
[Link]. 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora / CPF 51 - Nome do Profissional 52 - 53 - Número do Conselho 54- 55-Código CBO
Conselho UF
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56-Data de Realização do Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Nemeficiário ou Responsável
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 3-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 5-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 7-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 9-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________
2-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 4-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 6-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 8-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ____________ 10-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos ( R$ ) 60-Total Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$ ) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR

*798151
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP / SADT 2 - Nº 7981515
1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal
370592 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
|___|___|/ |___|___|/ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da carteira 10-Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
1644414000116
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| SERVICOS MEDICOS AUDIOLOGICOS E TERAPEUTICOS
15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 17-Número do Conselho 18-UF 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
19-Código CBO
Profissional
|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica
atendimento
|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

25-Tabela 26-Código do Procedimento 26-Descrição [Link] [Link]


ou Ítem Assistencial
1-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
2-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
3-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
4-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
5-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Codigo CNES
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tpo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
|___|___| |____| |_____| |____|____|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-tabel 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - ( R$ 47-Valor Total - ( R$ )
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

2-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
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4-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

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Identificação do(s) Profisional(ais) Executante(s)
[Link]. 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora / CPF 51 - Nome do Profissional 52 - 53 - Número do Conselho 54- 55-Código CBO
Conselho UF
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
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56-Data de Realização do Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Nemeficiário ou Responsável
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 3-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 5-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 7-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 9-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________
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58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos ( R$ ) 60-Total Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$ ) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR

*798151
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP / SADT 2 - Nº 7981516
1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal
370592 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
|___|___|/ |___|___|/ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da carteira 10-Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
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Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
1644414000116
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| SERVICOS MEDICOS AUDIOLOGICOS E TERAPEUTICOS
15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 17-Número do Conselho 18-UF 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
19-Código CBO
Profissional
|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica
atendimento
|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

25-Tabela 26-Código do Procedimento 26-Descrição [Link] [Link]


ou Ítem Assistencial
1-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
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Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Codigo CNES
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tpo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
|___|___| |____| |_____| |____|____|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-tabel 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - ( R$ 47-Valor Total - ( R$ )
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

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Identificação do(s) Profisional(ais) Executante(s)
[Link]. 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora / CPF 51 - Nome do Profissional 52 - 53 - Número do Conselho 54- 55-Código CBO
Conselho UF
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56-Data de Realização do Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Nemeficiário ou Responsável
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 3-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 5-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 7-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 9-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________
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58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos ( R$ ) 60-Total Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$ ) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR

*798151
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP / SADT 2 - Nº 7981517
1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal
370592 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
|___|___|/ |___|___|/ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da carteira 10-Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
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Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
1644414000116
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| SERVICOS MEDICOS AUDIOLOGICOS E TERAPEUTICOS
15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 17-Número do Conselho 18-UF 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
19-Código CBO
Profissional
|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica
atendimento
|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

25-Tabela 26-Código do Procedimento 26-Descrição [Link] [Link]


ou Ítem Assistencial
1-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
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Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Codigo CNES
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Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tpo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
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Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-tabel 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - ( R$ 47-Valor Total - ( R$ )
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Identificação do(s) Profisional(ais) Executante(s)
[Link]. 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora / CPF 51 - Nome do Profissional 52 - 53 - Número do Conselho 54- 55-Código CBO
Conselho UF
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
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56-Data de Realização do Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Nemeficiário ou Responsável
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 3-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 5-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 7-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 9-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________
2-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 4-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 6-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 8-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ____________ 10-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos ( R$ ) 60-Total Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$ ) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR

*798151
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP / SADT 2 - Nº 7981518
1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal
370592 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
|___|___|/ |___|___|/ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da carteira 10-Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
1644414000116
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| SERVICOS MEDICOS AUDIOLOGICOS E TERAPEUTICOS
15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 17-Número do Conselho 18-UF 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
19-Código CBO
Profissional
|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica
atendimento
|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

25-Tabela 26-Código do Procedimento 26-Descrição [Link] [Link]


ou Ítem Assistencial
1-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
2-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
3-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
4-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
5-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Codigo CNES
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tpo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
|___|___| |____| |_____| |____|____|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-tabel 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - ( R$ 47-Valor Total - ( R$ )
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

2-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
3-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
4-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

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Identificação do(s) Profisional(ais) Executante(s)
[Link]. 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora / CPF 51 - Nome do Profissional 52 - 53 - Número do Conselho 54- 55-Código CBO
Conselho UF
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
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56-Data de Realização do Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Nemeficiário ou Responsável
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 3-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 5-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 7-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 9-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________
2-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 4-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 6-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 8-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ____________ 10-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos ( R$ ) 60-Total Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$ ) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR

*798151
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP / SADT 2 - Nº 7981519
1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal
370592 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
|___|___|/ |___|___|/ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da carteira 10-Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
1644414000116
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| SERVICOS MEDICOS AUDIOLOGICOS E TERAPEUTICOS
15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 17-Número do Conselho 18-UF 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
19-Código CBO
Profissional
|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica
atendimento
|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

25-Tabela 26-Código do Procedimento 26-Descrição [Link] [Link]


ou Ítem Assistencial
1-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
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Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Codigo CNES
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tpo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
|___|___| |____| |_____| |____|____|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-tabel 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - ( R$ 47-Valor Total - ( R$ )
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

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Identificação do(s) Profisional(ais) Executante(s)
[Link]. 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora / CPF 51 - Nome do Profissional 52 - 53 - Número do Conselho 54- 55-Código CBO
Conselho UF
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56-Data de Realização do Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Nemeficiário ou Responsável
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 3-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 5-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 7-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 9-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________
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58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos ( R$ ) 60-Total Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$ ) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR

*798152
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP / SADT 2 - Nº 7981520
1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal
370592 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
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Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da carteira 10-Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
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Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
1644414000116
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| SERVICOS MEDICOS AUDIOLOGICOS E TERAPEUTICOS
15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 17-Número do Conselho 18-UF 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
19-Código CBO
Profissional
|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica
atendimento
|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

25-Tabela 26-Código do Procedimento 26-Descrição [Link] [Link]


ou Ítem Assistencial
1-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
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Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Codigo CNES
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Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tpo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
|___|___| |____| |_____| |____|____|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-tabel 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - ( R$ 47-Valor Total - ( R$ )
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Identificação do(s) Profisional(ais) Executante(s)
[Link]. 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora / CPF 51 - Nome do Profissional 52 - 53 - Número do Conselho 54- 55-Código CBO
Conselho UF
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|
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56-Data de Realização do Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Nemeficiário ou Responsável
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 3-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 5-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 7-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 9-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________
2-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 4-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 6-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 8-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ____________ 10-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos ( R$ ) 60-Total Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$ ) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR

*798152
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP / SADT 2 - Nº 7981521
1-Registro ANS 3-Número da Guia Principal
370592 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data de Validade da Senha 7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
|___|___|/ |___|___|/ |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira 9-Validade da carteira 10-Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora 14-Nome do Contratado
1644414000116
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| SERVICOS MEDICOS AUDIOLOGICOS E TERAPEUTICOS
15-Nome do Profissional Solicitante 16-Conselho 17-Número do Conselho 18-UF 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
19-Código CBO
Profissional
|___|___|
Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação 23-Indicação Clínica
atendimento
|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

25-Tabela 26-Código do Procedimento 26-Descrição [Link] [Link]


ou Ítem Assistencial
1-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
2-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
3-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
4-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
5-|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___| |___|___|
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora 30-Nome do Contratado 31-Codigo CNES
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento 33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tpo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
|___|___| |____| |_____| |____|____|
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-tabel 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde 43-Via 44-Tec. 45-%Red/Acresc. 46-Valor Unitário - ( R$ 47-Valor Total - ( R$ )
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

2-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
3-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|
4-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__|a|__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________ |__|__| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___|

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Identificação do(s) Profisional(ais) Executante(s)
[Link]. 49-Grau Part. 50 - Código na Operadora / CPF 51 - Nome do Profissional 52 - 53 - Número do Conselho 54- 55-Código CBO
Conselho UF
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56-Data de Realização do Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Nemeficiário ou Responsável
1-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 3-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 5-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 7-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 9-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________
2-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 4-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ______________ 6-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|_____________ 8-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ____________ 10-|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58-Observação / Justificativa

59-Total Procedimentos ( R$ ) 60-Total Taxas e Aluguéis (R$) 61-Total Materiais (R$) 62-Total de OPME (R$ ) 63-Total de Medicamentos (R$) 64-Total Gases Medicinais (R$) 65-Total Geral (R$)
|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
66-Assinatura do Responsável pela Autorização 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68-Assinatura do Contratado

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