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O documento é uma solicitação de procedimentos ambulatoriais para um paciente na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. Os procedimentos solicitados incluem RMN do crânio, coluna cervical e coluna torácica, com um diagnóstico de mielite transversa. O documento contém informações sobre o paciente e a autorização do profissional responsável.

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- Sistema Ministerio

de LAU DO qARA SO L\C|TAÇÃO/AUTOR\ZAÇÃO DE


SUS unico da
l I saúde Saúde P R O C E DI M E NTO AM B U LATO R I AL

DO ESTABELECTMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE GOIÂNIA 2 3 3 8 3 5 1

DIEGO LUIZ SILVA FREITAS


*------

| , t
7-SEXO -.r
-6-DATADENASCilVENTO--.1
M*"L__l F",L_ll -8-FAÇA/COB_
li
-

PROCEDIMENTO SOLICITADO

0 2 0 7 0 1 0 0 6 4 RMN CRÂNIO 01

22 _ NOME DO pFtOCEDil\itENTO SECUNDÁB|O __r r. oro=


0 2 0 7 0 1 0 0 3 0
-l
rttRMN COLUNA CERVICAL 01
25- NoME Do PFToCEDIMENToSECUNDÁ-,"

0 2 0 7 0 1 0 0 5 6 RMN COLUNA TORÁCICA 01


T
28. NOfulE DO PBOCEDII,/ENTO SECUNDABIO

31-NOÍ\itEDOPBOCEDilIIENTOSECUNDAR|O-
--l

PROCEDTMENTO(S)

MIELITE TRANSVERSA G36

PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICO COMPATÍVEL COM MIELITE TRANSVERSA, DE ETIOLOGIA


A ESCLARECER.

CRISTHIANO CHIOVATO ABDALA 01 02 18

X 9 8 0 0 1 6 2 8 4 6 0 1 8 6 2

48-DOCUMENTO
r----- 49-N'DOCUTV1ENTO(CNS/CPF)DOPBOF|SS|ONALAUTOR|ZADOFi -l
I i,c-s lcer
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| ] I | | | | I

s0-pArApAAUroBtzAÇÀo st-ASSINATURAEoARTNíBo([Link])
---l
f
- DO ESTABELECTMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

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