Organização

Carine Teles Sangaleti

Cristiano Walter de Farias

Autores

Alexandra Bittencourt Madureira Laísa Vitória Garbachevski

Allexia Schmitutz Leticia Gramazio Soares
Amanda de Paula Grad Louise Gabriele Kley
Barbara Gatti Pascoaso Lucas de Oliveira Araújo
Briena Padilha Andrade Beltrame Maicon Henrique Lentsck
Bruna Zarpellon Maria Cristina Umpierrez Vieira
Calíope Pilger Maria Lúcia Raimondo
Carine Teles Sangaleti
Maria Regiane Trincaus
Cássio Silva Pereira
Mariana Abe Vicente Cavagnari
Catiuscie Cabreira da Silva Tortorella
Mariana Alves Rosa
Cecilia Onohara da Silva
Cristiano Walter de Farias Marcos Ereno Auler
Dannyele Cristina da Silva Pollyanna Bahls de Souza
Evelyse Borelli Gullo Priscilla Sckarlat de Souza
Fernanda Eloy Schmeider Rafaelle de Sertorio dos Santos
Francisco José Fernandes Alves Rhaíssa Monandra Ludwig
Gabriela Suthovski Suelem Andressa de Oliveira Lopes
Gabriele de Vargas Marcovicz Talita Czekster
Guilherme Ribas Taques Thaís Ferreira de Paula
Italo Guilherme Ferreira Tatiana da Silva Melo Malaquias
Kelly Holanda Prezotto Tatiane Baratieri
Laís Correia Souza
 Universidade Estadual do Centro-Oeste

Reitor: Fábio Hernandes

Vice-Reitor: Ademir Juracy Fanfa Ribas

Editora UNICENTRO

Coordenação Beatriz Anselmo Olinto

Editoração Renata Daletese
Assessoria técnica Luis Marcelo Moreira Rodrigues
Administrativo Stefane Katrini Koop
Secretaria Jéssica Vitória de Lima
Correção linguística Ari José de Souza
Estagiários Ana Lara Chagas Oliveira, Augusto Vinícius
Lenhardt e Ialony Camparin Sampaio
Diagramação Cristiano Walter de Farias
Capa Ialony Camparin Sampaio
Catalogação na Publicação
Rede de Bibliotecas UNICENTRO

G943 Guia prático : feridas crônicas / Carine Teles Sangaleti,

Cristiano Walter de Farias (orgs.). -- Guarapuava, PR: Editora
Unicentro, 2025. “1 Arquivo (310 páginas)” : il.

Publicação digital (e-book) no formato PDF

ISBN 978-65-5597-119-4
DOI 10.5935/978-65-5597-119-4.B001

1. Enfermagem. 2. Feridas. 3. Feridas crônicas.

CDD 617

Editora UNICENTRO
Rua Salvatore Renna, 875, Santa Cruz
85015-430 - Guarapuava - PR
Fone: (42) 3621-1019
editora@[Link] - [Link]/editora
S OBR E OS ORGA N I Z AD O R E S

Carine Teles Sangaleti

Enfermeira, Doutora em Ciências com Ênfase em Cardiologia pelo Instituto do Coração
da FMUSP; Especialista em Feridas Crônicas pela Universidade Estadual do Centro Oeste
(Unicentro); Docente do Departamento de Enfermagem da Unicentro e Coordenadora do
Ambulatório de Feridas Crônicas da Unicentro e do Grupo de Estudos e Pesquisa em Feridas
Crônicas (GEFEC), [Link]

Cristiano Walter de Farias

Enfermeiro, Mestre em Nanociências e Biociências pela Universidade Estadual do Centro
Oeste (Unicentro), Docente do Departamento de Enfermagem da Unicentro. Enfermeiro do
Ambulatório de Feridas Crônicas da Unicentro. Idealizador e Desenvolvedor do Aplicativo
Enfermeiro de Bolso.

S OBR E OS AUTORE S

Alexandra Bittencourt Madureira

Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Universidade D=federal do Paraná (UFPR) e
Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Centro Oeste
(Unicentro).

Allexia Schmitutz
Enfermeira, Especialista em Atenção Primária à Saúde com ênfase em Saúde da Família
pela Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro), Atualmente Coordenadora da
Vigilância em Saúde no município de Inácio Martins/PR.

Amanda de Paula Grad

Enfermeira do Ambulatório de Feridas da Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro),
Especialista em Feridas Crônicas pela Unicentro.

Bárbara Gatti Pascoaso

Enfermeira, especialista em Atenção Primária pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Albert
Einstein.

Briena Padilha Andrade Beltrame

Enfermeira, Mestre em Desenvolvimento Comunitário pela Universidade Estadual do
Centro-Oeste (Unicentro) e Docente do Departamento de Enfermagem da Unicentro.
Bruna Zarpellon
Enfermeira Especialista em Feridas Crônicas e Mestre em Nanociências e Biociências pela
Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro). É enfermeira da atenção primára da
Secretaria de Saúde de Guarapuava-PR.

Caliope Pilger
Doutora em Ciências, Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal
de Catalão (UFCAT) e Coordenadora do Grupo de Pesquisa NEPPICS- Núcleo de Ensino e
Pesquisa em PICS.

Cássio Silva Pereira

Fisioterapeuta, Mestre em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP).
Fisioterapeuta do Serviço de Reabilitação Física da Universidade Estadual do Centro Oeste
(Unicentro).

Catiuscie Cabreira da Silva Tortorella

Nutricionista, Doutora em Saúde da Criança e Adolescente pela Universidade Federal do
Paraná (UFPR). Docente do Departamento de Nutrição da Universidade Estadual do Centro
Oeste (Unicentro).

Cecilia Onohara da Silva

Enfermeira, especialista em Atenção Primária pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Albert
Einstein.

Dannyele Cristina da Silva

Enfermeira, Doutora em Ciências Farmaceuticas pela Universidade Estadual do Centro
Oeste (Unicentro). Docente do Departamento de Enfermagem da Unicentro, Analista de
Epidemiologia Senior do Centro de Estudos, Pesquisas e Práticas em APS e Redes (CEPPAR)
Einstein Hospital Israelita e Enfermeira do Ambulatório de Feridas Crônicas da Unicentro.

Evelyse Borelli Gullo

Enfermeira Diretora de Atenção à Saúde na Secretaria Municipal de Saúde de Guarapuava,
Especialista em Gerenciamento do Serviço de Enfermagem pela Universidade Pontifícia
Católica do Paraná (PUC-PR).

Fernanda Eloy Schmeider

Enfermeira, Estomaterapeuta pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR)

Francisco José Fernandes Alves

Médico, Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV/AMB. Título de
área de atuação em ecografia vascular com doppler pela SBACV/CBR/AMB. Docente do
Departamento de Medicina da Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro).
Gabriela Suthovski
Farmacêutica, Mestre em Saúde, Diagnóstico e Produção Animal Sustentável pela UFFS.
Especialista em Análises Clínicas pela UFPR. Farmacêutica bioquímica da Prefeitura
Municipal de Guarapuava.

Gabriele de Vargas Marcovicz

Enfermeira, Mestre em enfermagem pela universidade federal do Paraná (UFPR), Docente da
Professora na Faculdade Sagrada Família de Ponta Grossa (PR) e Enfermeira de Estratégia
Saúde da Família do Município de Palmeira – Pr.

Guilherme Ribas Taques

Médico Patologista, Doutor em Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica
do Paraná (PUC-PR). Docente do Departamento de Medicina da Universidade Estadual do
Centro Oeste do Paraná (Unicentro).

Italo Guilherme Ferreira

Acadêmico em serviço social pela Universidade Estadual do Centro-Oeste (Unicentro)

Kelly Holanda Prezotto

Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá (UEM) e docente
do Departamento de Medicina da Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro).

Laís Correia Souza

Enfermeira, especialista em Atenção Primária pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Albert
Einstein.

Laísa Vitória Garbachevski

Acadêmica de enfermagem pela Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro) e
extensionista do Ambulatório de Feridas Crônicas da Unicentro.

Letícia Gramazio Soares

Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá (UEM). Docente
do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro) e
Enfermeira do Ambulatório de Feridas Crônicas da Unicentro.

Louise Gabriele Kley

Farmacêutica graduada pela Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro).
Pesquisadora do programa de Iniciação Cientifica da Unicentro no Ambulatório de Feridas
Crônicas.

Lucas de Oliveira Araujo

Enfermeiro, Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá (UEM) e docente
do Departamento de Medicina da Universidade Estadual do Centro Oeste.
Maicon Henrique Lentsck
Enfermeiro, Doutor em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá (UEM). Docente
do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro) e
Enfermeiro do Ambulatório de Feridas Crônicas da Unicentro.

Maria Cristina Umpierrez Vieira

Enfermeira, Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Londrina (UEL),
Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Centro Oeste
(Unicentro).

Maria Lúcia Raimondo

Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) e Docente
do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro),
Coordenadora do Núcleo de Estudos em Violência Urbana e Saúde – NEVU, da Unicentro.
[Link]

Maria Regiane Trincaus

Enfermeira, Pró-Reitora de Apoio Aos Estudantes e Coordenadora do Serviço de Reabilitação
Física da Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro).

Mariana Alves Rosa

Acadêmica de enfermagem pela Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro). Bolsista
do programa de Iniciação Cientifica da Unicentro no Ambulatório de Feridas Crônicas.

Mariana Abe Vicente Cavagnari

Nutricionista, Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Gastroenterologia
pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professora Departamento de Nutrição
Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro).

Marcos Ereno Auler

Farmacêutico, Doutor em Microbiologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade
de São Paulo – ICB/USP. Docente do Departamento de Farmácia da Universidade Estadual do
Centro Oeste (Unicentro) e Coordenador do Laboratório de Pesquisa em Fungos Patogênicos
da Unicentro.

Pollyanna Bahls de Souza

Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Docente
do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Centro Oeste (Unicentro)

Priscilla Sckarlat de Souza

Enfermeira, Especialista em Enfermagem Dermatológica, com ênfase em Feridas.
Coordenandora da área de Enfermagem Regenerativa. Sócia CEO da empresa SCKARLAT e
SILVA INOVAÇÕES EM SAÚDE LTDA e UNIREGEN - Ensino e Pesquisa.
Rafaelle de Sertorio dos Santos
Biomédica e Farmacêutica, Mestre em Nanociências e Biociências pela Universidade Estadual
do Centro Oeste (Unicentro).

Rhaíssa Monandra Ludwig

Enfermeira, Estomaterapeuta pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).
Enfermeira do Serviço de Reabilitação Física da Universidade Estadual do Centro Oeste
(Unicentro).

Suelem Andressa de Oliveira Lopes

Assistente Social do Serviço de Reabilitação Física da Universidade Estadual do Centro-
Oeste (Unicentro), Especialista em Educação e Sociedade e Serviço Social e gestão do SUAS
e Mestre em Serviço Social pela Unioeste.

Talita Czekster
Enfermeira, Mestre em Nanociências e Biociências pela Universidade Estadual do Centro-
Oeste (Unicentro), Especialista em Atenção Primária pela Unicentro e Coordenadora de
Centro de Saúde de Família da Secretaria Municipal de Florianópolis.

Thaís Ferreira de Paula

Fisioterapeuta, Especialista em Traumato-Ortopédica Funcional pela Universidade Positivo.
Fisioterapeuta do Serviço de Reabilitação Física da Universidade Estadual do Centro Oeste
(Unicentro).

Tatiana da Silva melo Malaquias

Enfermeira, Doutora em Enfermagem pelo Programa do Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Estadual de Londrina (UEL-PR). Docente do Departamento de Enfermagem da
Universidade Estadual do Centro-Oeste (Unicentro).

Tatiane Baratieri
Enfermeira, Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Centro-Oeste
(Unicentro). Enfermeira do Serviço de Reabilitação Física da Unicentro.
S UMÁRIO

Módulo 1 - Definições e Guias para Avaliação

Capítulo 1 - Feridas Crônicas......................................................................................19
Capítulo 2 - As Fases da Cicatrização....................................................................25
Capítulo 3 - Avaliação Global da Pessoa com Ferida Crônica.................38
Capítulo 4 - Avaliação das Condições Sociais.................................................78
Capítulo 5 - Avaliação e Manejo da Dor...............................................................92
Capítulo 6 - Classificação dos Principais tipos de Feridas Crônicas.....108

Módulo 2 - Técnicas, Procedimentos e Produtos

Capítulo 7 - Preparo do Leito e Escolha da Cobertura Adequada.......139
Capítulo 8 - Técnica de Limpeza de Leito, Bordas e Pele ao Redor...146
Capítulo 9 - Desbridamento....................................................................................159
Capítulo 10 - Biofilme em Feridas Crônicas....................................................173
Capítulo 11 - Contra-Indicações..............................................................................185
Capítulo 12 - Malhas não Aderentes e Gaze.....................................................193
Capítulo 13 - Pomadas e Hidrogéis........................................................................199
Capítulo 14 - Fibras e Hidrofibras...........................................................................210
Capítulo 15 - Espumas e Hidrocolóides..............................................................216
Capítulo 16 - Bota de Unna e Terapias Compressivas.................................224
Capítulo 17 - Concentrados Sanguíneos Autólogos...................................235
Capítulo 18 - Oxigenoterapia Hiperbárica........................................................246
Capítulo 19 - Outros Produtos.................................................................................252
Capítulo 20 - A Fitoterapia no Tratamento de Feridas..............................263

Módulo 3 - Aspectos Legais

Capítulo 21 - O Papel do Enfermeiro.....................................................................276
Capítulo 22 - Reabilitação da Pessoa com Ferida Crônica......................287
Capítulo 23 - A Importância do Ambiente na Assistência em Feridas..296
F IGUR AS

Módulo 1
1.1 - A Avaliação do Portador de Ferida a Partir da T.I.M.E
1.2 - Ferida em Fase Inflamatória
1.3 - Ferida em Fase Proliferativa
1.4 - Fase de Maturação
1.5 - Hiperqueratose ao Redor de Mal Perfurante Plantar
1.6 - Fluxograma da Cicatrização - Ferida Aguda e Crônica
1.7 - Tecido de Granulação
1.8 - Tecido de Epitelização
1.9 - Esfacelo Fibrinoso
1.10 - Necrose de Liquefação
1.11 - Necrose de Coagulação
1.12 - Eczema de Estase
1.13 - Dermatite Ocre
1.14 - Lipodermatoesclerose em Tornozelo
1.15 - Bordas Maceradas
1.16 - Ressecamento e descamação
1.17 - Exsudato Seroso
1.18 - Exsudato Serosanguinolento
1.19 - Exsudato Fibrinoso
1.20 - Exsudato Purulento
1.21 - Exsudato Seropurulento
1.22 - Exsudato Hemopurulento
1.23 - Exsudato Sanguinolento/Hemorrágico
1.24 - Ilustração Topográfica para Identificação de Feridas
1.25 - Algoritmo para orientar o encaminhamento de pessoas com
feridas para o nutricionista
1.26 - Classificação da Dor
1.27 - Sintomas Clínicos Relacionados à Presença de Dor (Dor Orgânica)
1.28 - Padrões Mínimos Necessários para a Avaliação da Dor
1.29 - Ferida Venosa
1.30 - Ferida Arterial - Isquemia Crítica
1.31 - Índice Tornolezelo Braquial (ITB)
1.32 - Estesiômetro
1.33 - Úlcera Diabética Neuropática
1.34 - Características do Pé Diabético
1.35 - Lesão Neuroisquêmica
1.36 - Úlcera Diabética Isquêmica
1.37 - LPP de Estágio 1
1.38 - LPP de Estágio 2
1.39 - LPP de Estágio 3
1.40 - LPP de Estágio 3 com Epíbole
1.41 - LPP de Estágio 4
1.42 - LPP Não Classificável
1.43 - LPP Tissular Profunda
1.44 - LPP em Região Sacral
1.45 - Úlcera de Martorell

Módulo 2
2.1 - Fluxograma para Orientar a Escolha da Cobertura Adequada
2.2 - Análise de microbiota do leito
2.3 - Preparo da Maca
2.4 - Preparo do Carrinho
2.5 - Posicionamento do Paciente
2.6 - Abertura do Campo Estéril
2.7 - Abertura da Agulha
2.8 - Abertura da Seringa
2.9 - Retirada do Curativo
2.10 - Técnica de Irrigação
2.11 - Técnica de Irrigação com Seringa
2.12 - Limpeza das Bordas
2.13 - Limpeza da Pele
2.14 - Aplicação de Cobertura
2.15 - PHMB em Gel
2.16 - Evolução de ferida utilizando debridamento enzimático
2.17 - Evolução de ferida utilizando debridamento autolítico
2.18 - Bordas de Ferida com Hiperqueratose
2.19 - Desbridamento instrumental conservador com cureta
2.20 - Formas de calosidades que requerem desbridamento instru-
mental conservador
2.21 - Biofilme visualizado em microscópio óptico
2.22 - Formação do Biofilme
2.23 - Malha Não Aderente em algodão
2.24 - Malha Não Aderente com Matriz Cicatrizante TLC-AG
2.25 - Malha Não Aderente Impregnada com Prata
2.26 - Rayon
2.27 - Gaze
2.28 - Papaína em pó a 100%
2.29 - Pomada Hidrogel
2.30 - Pomada de Cadexómero de iodo
2.31 - Fibra Poliabsorvente com Matriz Cicatrizante TLC-AG
2.32 - Hidrofibras
2.33 - Alginato de Cálcio
2.34 - Placas de Espuma
2.35 - Placa de Espuma Impregnada com Prata
2.36 - Placa de Espuma Multicamadas com Borda Adesiva de Silicone
2.37 - Placa de Espuma Multicamadas para Proteção de LPP
2.38 - Placas de cobertura Hidrocolóide
2.39 - Placa de Hidrocolóide Aplicada como Cobertura Secundária
2.40 - Terapias Compressivas
2.41 - Faixas Elásticas de Compressão
2.42 - Técnicas de Aplicação de Bandagem Compressiva
2.43 - Oxigênioterapia Tópica
2.44 - Oxigênioterapia em Câmara Hiperbárica
2.45 - AGE
2.46 - Cobertura com Carvão Ativado
2.47 - Filme Transparente Não Estéril
2.48 - Barbatimão
2.49 - Fitoscar
2.50 - Aloe barbadensis Miller
2.51 - Cobertura composta por Aloe Vera
2.52 - Calêndula officinalis L.
2.53 - Pomada baseada em Calêndula

Módulo 3
3.1 - Modelo de Competências do Enfermeiro de Reabilitação
QUADROS

Módulo 1
1.1 - Inflamação Aguda X Inflamação Crônica
1.2 - Fatores de Risco de Infecção em Feridas
1.3 - Sinais Locais e Sistêmicos de infecção
1.4 - Mensuração do Exsudato em Feridas
1.5 - Mensuração do Odor em Feridas
1.6 - Nutrientes, Fontes Alimentares e seus Mecanismos Potenciais
1.7 - Sugestão de regime de suplementação para pacientes desnutridos
ou em risco de desnutrição
1.8 - Escalas para a Avaliação de Parâmetros da Condição Social
Durante Tratamento de Feridas Crônicas
1.9 - Escalas de Avaliação Multifuncional da Dor
1.10 - Tipos de Feridas e suas Etiologias
1.11 - Características da Ferida do Pé Diabético

Módulo 2
2.1 - Tipos de desbridamento de feridas, mecanismos de ação, indicação,
contraindicação, vantagens, desvantagens e produtos e técnicas
2.2 - Fatores que influenciam a escolha do método de desbridamento
2.3 - Estágios da Infecção em Feridas
2.4 - Indicações de Coberturas Não Aderentes
2.5 - Diluições da Papaína em Pó em Solução Fisiológica ou Água Estéril
2.6 - Indicações e Contraindicações da MFA
2.7 - Características das Terapias Hiperbáricas
2.8 - Produtos e Terapias Inovadoras

Módulo 3
3.1 - Resumo do Processamento de Materiais
APR ESENTAÇÃO

Nos dias atuais, existem diversos manuais, disponíveis para consulta,

voltados ao atendimento de pessoas com feridas. O diferencial deste Guia,
apresentado na forma de ebook, é que seu principal objetivo é conversar
com o profissional de saúde de modo que possa orientar, de forma prática e
cientificamente embasada, o atendimento ao portador de Ferida Crônica.
Todo conteúdo aqui apresentado tem relevância para guiar o
atendimento, por isso, este e-book busca ser interativo, levando o leitor a
seguir uma sequência coerente durante todos os atendimentos, durante
discussões de casos ou em momentos de estudo.
Os organizadores têm vasta experiência no cuidado de feridas crônicas
e, por isso buscaram elaborar os textos, destacando pontos relevantes para
a prática cotidiana, respondendo questionamentos que, frequentemente
ouvimos e ainda, esclarecendo equívocos que se perpetuam no cuidado de
feridas.
A vasta experiência citada não é apenas empírica, não se baseia na
repetição de atos e procedimentos, é uma experiência construída com base em
pesquisa, numa prática cotidiana qualificada, que se inova constantemente e,
numa prática questionadora, que busca confrontar as bulas de produtos, os
diagnósticos não esclarecidos, as situações sociais caóticas, a falta de recursos
financeiros ou o seu mau emprego, que é realidade em diversos serviços de
saúde.
Nosso empenho é materializado no atendimento a portadores de feridas
crônicas, no Serviço de Reabilitação Física e Projeto Feridas da Universidade
Estadual do Centro-oeste (Unicentro/Guarapuava-Paraná). São projetos de
extensão universitária destinados à prestação de serviços para a comunidade
e são pactuados com os serviços de saúde da região centro-oeste do Paraná.
Esse projeto possibilita ainda o ensino e a pesquisa na área.
Esperamos que nossa experiência estimule a renovação e qualificação
do cuidado nessa área de interesse.
1 Módulo 1
Definições e Guias Para
Avaliação
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

CAPÍTULO 1
FERIDAS CRÔNICAS
Maria Regiane Trincaus
Maicon Henrique Lentsck
Definição

A Ferida crônica é uma lesão que não cicatriza em período razoável, entre 30
e 90 dias 1, cujas características do processo de cicatrização estão alteradas. Cabe
destacar aqui o termo correto é de fato Ferida Crônica, não ferida complexa, pois
queimaduras, lesões traumáticas extensas e determinadas lesões cirurgicas são
lesões agudas que também possuem alto grau de complexidade 2.
Dessa forma, considera-se uma Ferida Crônica aquela lesão que não cicatriza
em até 90 dias, estagna-se num período da cicatrização e não evolui 1,3. Geralmente,
é a fase inflamatória que se prolonga, às vezes, perpetua-se, e mantém a lesão
aberta. A compreensão sobre esse fenômeno é muito complexa, por isso, o
atendimento ao portador da lesão crônica também é 3,4.
São inúmeras as causas que fazem com que uma ferida não cicatrize, mas
se pode afirmar que as principais são aquelas que, muitas vezes não damos
atenção, como por exemplo, não tratar a causa da ferida, não eliminar tecidos
desvitalizados, não manter a umidade ideal no leito da ferida e não identificar e
tratar as causas da inflamação 4.
Nas sessões seguintes será oferecido o suporte para o atendimento integral
ao portador de ferida crônica, com enfoque nos fatores que causam a dificuldade
de cicatrização.

Lembre-se: O tratamento de uma pessoa com ferida requer

muito conhecimento, mas também iniciativa. Não basta buscar o
conhecimento sem colocá-lo em prática! da mesma forma, não adianta
manter práticas antigas, sem o suporte do conhecimento cientifíco, que
constantemente se renova e se aprimora. O conhecimento é apenas o
princípio da nossa atuação nessa vasta temática que abrange as feridas
crônicas. Ser um profissional competente nessa área envolve também
ter atitudes e habilidades, além do conhecimento.

19
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Gerenciamento do cuidado de pessoas com feridas crônicas

Promover o tratamento de feridas crônicas, buscando o melhor resultado clínico,

que é o fechamento rápido da ferida, sem recidivas, a melhora da qualidade de vida
e redução dos custos são os objetivos perseguidos por todos os profissionais de
saúde que atuam nessa área 1.
As feridas crônicas afetam milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que
atinjam 2% da população em países desenvolvidos, com perspectivas de aumento 5.
Não há dados da prevalência desse sério problema de saúde pública no Brasil,
mas, considerando os elevados índíces de diabetes mellitus, hipertensão, doenças
cardiovasculares, neoplasias e tantas outras patológias que causam feridas crônicas,
podemos presumir que tais lesões são frequentes. Sendo assim, a prevalência
desse agravo na população pode ser considerada uma “epidemia silenciosa” 5, o
que, muitas vezes, resulta de planejamento inadequado e baixa implementação de
estratégias de prevenção, tratamento e gerenciamento eficaz do problema 6.
Apesar de desafiante, o gerenciamento do cuidado de pessoas com feridas
crônicas não precisa ser uma tarefa assustadora se alguns princípios básicos se
tornarem rotina.
Chegar a resultados favoráveis requer uma abordagem sistemática com
uma avaliação minuciosa da pessoa e da ferida, capaz de orientar o tratamento
subsequente 1. Considerando a complexidade do quadro que culmina numa ferida
crônica, recomenda-se uma ação interprofissional no gerenciamento do cuidado,
pois a ação de um único profissional não será efetiva 7.
Um tratamento bem-sucedido exige conhecimento detalhado dos componentes
moleculares e celulares presentes no leito de cada ferida. Partindo dessa premissa,
difícil de ser atingida no nosso cotidiano, as feridas crônicas são tratadas atualmente
utilizando uma abordagem com múltiplos passos, que se baseiam no conhecimento
do processo de cicatrização 2. Essa abordagem é difundida amplamente pela sigla
em inglês TIMERS 8, que significa tecido (Tissue), infecção/inflamação (Inflamation),
equilíbrio da umidade (Moisture), estímulo à epitelização da ferida (Edge),
regeneração (Regeneration) e aspectos sociais (Social) 2,8,9.

20
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

T
A letra T enfoca os tipos de tecido. Se tiver no leito da ferida
necrose, esfacelo ou corpos estranhos, isso aumentará a
inflamação, favorecerá a infecção e impedirá a cicatrização.
Logo, esses tecidos devem ser removidos 8.

I
A letra I se refere à presença de inflamação e infecção.
Existem inúmeras condições que causam inflamação e
favorecem a infeção. A colonização crítica e a formação do
biofilme é uma delas 8.

M
A letra M orienta a manter o equilíbrio na umidade. Se
houver maceração nas bordas da ferida isso indica excesso
de umidade, e se houver ressecamento das bordas e do
leito isso indica falta de umidade 8.

E
Se a borda da ferida não evolui, e também não há formação
de ilhas epiteliais, percebe-se que a ferida está com a
epitelização prejudicada. Buscar o alinhamento das bordas
com o leito da ferida é o foco da letra E da TIME 8.

R
Promoção da regeneração e reparo de tecidos não
responsivos. Muitas vezes, nas veridas crônicas, as células
são senelescentes, incapazes de responder ao tratamento.
Assim, se aplicam terapias regenerativas 8.

S
Avaliação e intervenção nos fatores sociais determinantes
do processo de cicatrização. Como suporte familiar, rede de
serviços, renda, acesso a alimentação, entre outros 8.

21
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

O que essa sigla quer dizer ?

A TIMERS é uma ferramenta de grande utilidade para o

gerenciamento do processo de cicatrização de feridas crônicas,
olhando do leito para o todo. Significa que a qualidade do
tecido no leito da ferida, a proporção da inflamação, presença
de infecção, equilíbrio da umidade no leito e as condições para
favorecer a epitelização são aspectos que guiam o atendimento.
E estes, por sua vez, se relacionam com as condições gerais da
pessoa, ou seja, com doenças associadas, o estado nutricional,
a exposição a situações que causam estresse, condições
físicas, hábitos de vida e até com os procedimentos que são
empregados no tratamento das feridas 2,6.

Guiando-se pela TIMERS é possível avaliar todos os aspectos que interferem

no processo de cicatrização e mantêm uma ferida aberta (crônica). A figura
abaixo pode ajudar nessa visão ampla de um processo integrado de avaliação 8,9.
Os itens desse esquema serão desenvolvidos nos próximos capítulos, e a
primeira questão abordada são as fases da cicatrização, pois elas nos ajudam
a compreender o fenômeno da cicatrização normal, numa ferida aguda, e o
prejudicado, alterado, de uma ferida crônica.

22
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Figura 1.1 - A avaliação do portador de ferida a partir da T.I.M.E.R.S

Avaliação Global da Pessoa com Ferida Crônica

Avaliação das
necessidades Avaliaçao da ferida
psicossociais

Histórico de doenças/
Condição social e rede de Histórico
doenças de
atuais
suporte (familiar, serviços doenças/doenças atuais
de saúde, seguridade Controle de doenças
Controle a
associadas de doenças
lesões, como
social)

TIMERS
associadas
diabetes, a lesões, como
hipertensão,
O que já buscou e fez diabetes,
distúrbios hipertensão,
vasculares,
para tratar a ferida anemias, hanseníase,
distúrbios vasculares,
distúrbios
anemias nutricionais
,, hanseníase,
Aspectos
distúrbios nutricionais
psicológicos/saúde Uso de medicamentos
mental Uso de medicamentos
Tabagismo e etilismo

1. Tecido: Avaliar a presença de tecidos não viáveis (necrose, esfacelo, fibrina).

2. Presença de Inflamação/ Infecção: Verificar sinais de inflamação ou infecção (odor,

secreção, dor, eritema, calor, edema) e atuar para controlar ou eliminar esses fatores

3. Manutenção da Umidade: Promover o equilíbrio

4. Bordas: observar o aspecto das bordas da ferida (maceradas, descoladas,

hiperqueratóticas ou epitelizadas), intervindo para favorecer a migração celular

5. Regeneração: estimular o processo de cicatrização em lesões não responsívas, a partir

do fornecimento de uma matriz para apoiar a infiltração celular

6. Social: considerar aspectos psicossociais, condições socioeconômicas, rede de apoio,

acesso a serviços de saúde e adesão ao tratamento, pois impactam diretamente no cuidado
e prognóstico

23
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Referências

1 FRYKBERG, R. G.; BANKS, J. Challenges in the Treatment of Chronic Wounds.

Adv Wound Care (New Rochelle). v.4, n.9, p.560-582. 2015.

2 FALANGA, V.; ISSEROFF, R.R.; SOULIKA, A. M.; et al. Chronic wounds. Nature
Rev. Dis. Primers. v.8, n.50. 2022.

3 ZHAO R. et al. Inflamation in chronical wounds. Int J Mol Sci. v. 17, n.12. 2016.
4 ERIKSSON, E.; LIU, P. Y. et al. Chronic wounds: Treatment consensus. Wound
Repair Regen. 2022

5 MARTINENGO. L.; OLSSON, M. et al; Prevalence of chronic wounds in the general

population: systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann
Epidemiol. v. 29, p.8-15. 2019.

6 JÄRBRINK, K. N. G.; SÖNNERGREN, H. et al. Prevalence and incidence of chronic

wounds and related complications: a protocol for a systematic review. Syst Rev.
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7 UBBINK, D.T.; SANTEMA, T. B.; STOEKENBROEK, R. M. Systemic wound care: a

meta-review of cochrane systematic reviews. Surg Technol Int. v.24, p.99-111.
2014.

8 ATKIN, L.; BUĆKO, Z.; CONDE, M. E.; CUTTING, K.; MOFFATT, C.; PROBST, A.;
ROMANELLI, M.; SCHULTZ, G. S.; TETTELBACH, W. Implementing TIMERS: the
race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; v.28. p.1–49. 2019.

9 LEAPER, D. J.; SCHULTZ, G.; CARVILLE, K.; FLETCHER, J.; SWANSON, T.; DRAKE,
R. Extending the TIME concept: what have we learned in the past 10 years? Int
Wound J. v.9, p.1–19. 2014.

24
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

CAPÍTULO 2

AS FASES DA CICATRIZAÇÃO:
DIFERENÇAS ENTRE A LESÃO AGUDA E
CRÔNICA E ÍNDICE DE CICATRIZAÇÃO
Carine Teles Sangaleti
Bruna Zarpellon
Guilherme Ribas Taques

Definição

Toda vez que a integridade da pele é rompida e se forma uma ferida, essa
lesão será cicatrizada graças a um processo dinâmico que pode ser dividido
em três fases – a inflamatória, a proliferativa e a fase de maturação ¹.
Essas três fases ocorrem num determinado período de tempo, que varia
de acordo com as características da lesão e das condições da pessoa ¹. Todo
livro didático e manual sobre feridas apresentam essas fases, no entanto, na
prática cotidiana pouca atenção é dada a essas informações, e não deveria
ser assim.
Essas três fases, que ainda apresentam subdivisões, guiam a avaliação
do profissional de saúde sobre o que está ocorrendo na lesão, ou seja, o
conhecimento dessas fases torna possível reconhecer se o processo de
cicatrização está ocorrendo de forma adequada, ou se há algum problema.
Além disso, ao compreendermos as características teciduais e circulatórias
de cada fase, podemos realizar intervenções corretas e, ainda, escolhermos
o produto de curativo adequado a cada fase.
No caso das feridas crônicas, o que dificulta a aplicação dessa divisão
é que as fases de cicatrização ou se sobrepõem, ou estagnam, como já foi
abordado na apresentação deste manual. É comum uma ferida crônica ficar
estagnada na fase inflamatória, mesmo após ter transcorrido o período

25
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

considerado normal para inflamação 2 . Assim, o reconhecimento das fases

do processo de cicatrização ajuda a compreender não apenas o que está
ocorrendo na ferida, mas no organismo como um todo da pessoa com ferida 1.
Por que a fase inflamatória está durando mais que o esperado? Por que
a exsudação está aumentando? O que está atrasando a fase de proliferação?
Por que o tecido de granulação não parece saudável? Por que a maturação
não se inicia?
Essas e muitas outras perguntas podem ser respondidas se entendermos
as fases do processo de cicatrização, que nas feridas crônicas se caracteriza
como um processo prejudicado.

1º Fase: Hemostática e Inflamatória:

Muitas vezes descrita nos livros apenas como fase inflamatória ou

exsudativa, a primeira fase de cicatrização de uma ferida se inicia com
a interrupção do sangramento (hemostasia), seja esse induzido por
uma cirurgia, causado por um ferimento ou causado pelo rompimento
da integridade da pele devido a um processo patológico crônico, como
ocorre na insuficiência venosa 2 .
A hemostasia pode ser compreendida em três etapas: 2

1 Contração imediata dos vasos sanguineos,

inervação e fatores vasoconstritores do endotélio vascular
mediada por

2 Adesão plaquetária - formação de

liberação de fatores de coagulação
tampão plaquetário e

3 Coagulação e a hemostasia

Esse processo é complexo e envolve diversos componentes sanguíneos,

proteínas da cascata da coagulação e células do sistema imunológico.
Para a prática cotidiana, a informação mais importante dessa primeira
etapa da cicatrização é:

26
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Se a primeira etapa da cicatrização é a hemostasia, não há sangramento

normal em feridas. Esfregar o leito de uma ferida até provocar seu
sangramento é prática totalmente inadequada e contra o processo normal de
cicatrização. A falha da hemostasia, caracterizada por sangramentos persistentes
ou espontâneos, indica, por exemplo, distúrbios de coagulação, infecção ou
neoplasia em feridas crônicas.

Após a hemostasia, há o início da inflamação. Tanto os fragmentos

celulares da lesão quanto as plaquetas envolvidas no processo de hemostasia
dão início à resposta inflamatória.
As plaquetas liberam fatores de crescimento, como o fator de crescimento
derivado de plaquetas (do inglês Platelet-Derived Growth Factor– PDGF)
e os fatores de crescimento transformantes alfa 1, 2 e beta (Transforming
Growth Factor -TGF-α1 e TGF-α2, TGFβ), que atraem células inflamatórias
como leucócitos, neutrófilos e macrófagos para o local da lesão. Além dessa
atração, os fatores de crescimento modulam o processo de cicatrização por
propiciarem a diferenciação celular, a ativação e proliferação dos fibroblastos
e a angiogênese. As plaquetas também liberam citocinas e outros agentes
indutores da reparação celular ou de apoptose 3,4,5.
Lembrando que como os leucócitos são células fagocíticas, eles liberam
espécies reativas de oxigênio e proteases, que limpam a ferida de corpos
estranhos e microrganismos 3,4,5.
A combinação da vasodilatação, promovida por esses fatores indutores da
inflamação, e o aumento consequente da permeabilidade vascular dá origem
aos sinais característicos da inflamação da ferida: rubor, calor, edema e dor 3
(Figura 1.2).
Numa ferida aguda a resolução da fase inflamatória é acompanhada
de apoptose de células inflamatórias, que ocorre gradualmente
dentro de alguns dias após a ocorrência da ferida. O mecanismo para
a resolução da inflamação é atualmente desconhecido. No entanto,
estudos sugerem que citocinas anti-inflamatórias, como TGF-α1,

27
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Figura 1.2 - Ferida em Fase Inflamatória

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO. (2019)

interleucina 1, lipídios bioativos, como as prostaglandinas e lipoxinas e células

do sistema imunológico, com perfil anti-inflamatório, participam desse
processo 4,5.
Assim, para a prática cotidiana, o conhecimento da fase inflamatória numa
ferida aguda deve deixar claro que:

A inflamação é um processo normal e necessário para o processo de

cicatrização da ferida. A inflamação propicia a exsudação, logo é esperado
que nessa fase a ferida exsude mais. Se a inflamação é normal, sua ausência
pode indicar a presença de um quadro patológico como um estado de
imunoincompetência, anemias, distúrbios nutricionais entre outros.

No caso das feridas crônicas, que já passaram pelo período considerado

normal de inflamação, observa-se frequentemente a presença de uma
prolongada e excessiva fase inflamatória e, consequentemente da
exsudação [Confira a página 50 sobre Avaliação do Exsudato] 2 .

28
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Essa inflamação pode ser ocasionada pela manutenção, no leito

da ferida ou nos tecidos adjacentes, de corpos estranhos como a
necrose [Confira os Tipos de Necrose]; restos de gaze, hemácias
extravasadas para o espaço extravascular [Dermatite Ocre] 2
.
A inflamação também pode se manter devido à injúria contínua
tecidual por isquemia, como ocorre nas feridas arteriais; também por
toxicidade de produtos de curativo inadequados, como a Iodopovidona e
a água oxigenada; por fissuras na pele adjacente à ferida, ocasionadas por
ressecamento por uso de sabões [Para saber mais sobre cuidados com a
pele ao redor, vá ao capítulo 3] ou; perda do turgor cutâneo por distúrbios
nutricionais, hormonais ou uso de corticóides.
Além dos fatores citados, o biofilme, que se caracteriza por comunidades
microbianas complexas formadas por bactérias e fungos, é comum em feridas
crônicas, independente de sua etiologia, mantêm a lesão na fase inflamatória.
[Para aprofundar o entendimento sobre o biofilme, vá ao capítulo 10]
Para a prática cotidiana, o conhecimento sobre a inflamação na ferida
crônica indica:

A inflamação na ferida crônica demonstra que há a permanência de um

fator de injúria no leito da ferida ou nos tecidos adjacentes à lesão ou,
ainda, há a presença do biofilme. A inflamação deve ser interrompida
pela eliminação do seu fator causal, caso contrário manterá a exsudação
abundante, provocará destruição e substituição tecidual, perda da
função e, consequentemente, a ferida aumentará e permanecerá aberta.

29
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Fase Proliferativa:

É facilmente reconhecida, pois é marcada pelo surgimento do tecido

de granulação (tecido vermelho, brilhante e granuloso) e a produção de
colágeno pelos fibroblastos. É uma fase totalmente dependente da fase
inflamatória, pois são as células recrutadas durante a inflamação que
liberam os fatores de crescimento e diferenciação celular, necessários à
fase proliferativa.
As células epidérmicas e dérmicas atuam de forma autocrina, paracrina
e justacrina para induzir e manter a proliferação celular, ao iniciar a
migração celular. Esses eventos são necessários para a formação de tecido
de granulação e posterior epitelização. À medida que as células dérmicas
e epidérmicas migram e proliferam dentro do leito da ferida, existe um
requisito de fornecimento de sangue adequado para que ocorra troca de
nutrientes, gás e metabólitos 1 .
Portanto, para essa fase progredir normalmente, uma resposta
angiogênica robusta deve ser iniciada e sustentada. Por isso, o tecido
de granulação apresenta a coloração vermelho viva, tem um aspecto
edematoso e é caracterizado pela presença de muitos espaços vazios, pois
os vasos neoformados são ainda imaturos, tanto que, ao ser observado de
perto, parece ter grânulos. Assim, esse tecido também é muito exsudativo
e sangra com facilidade, devido à sua fragilidade 1 .
Fatores pró-angiogênicos como o fator de crescimento endotelial
vascular (VEGF), o fator de crescimento de fibroblastos 2 (FGF-2) e PDGF,
lançados inicialmente por plaquetas e depois por células do leito da ferida,
são os mediadores centrais da indução angiogênica induzida por feridas 1,5 .
Mais recentemente, revelou-se que as células progenitoras endoteliais
(Endothelial progenitor cells-EPCs) também são necessárias para
revascularização de feridas 1,5 .

30
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Figura 1.3 - Ferida em Fase Proliferativa

Fonte: Ambulatório de
feridas da UNICENTRO.

A mobilização de células progenitoras endoteliais é mediada pelo

óxido nítrico, VEGF, Metaloproteinases de matriz (MMP) e pelo fator de
crescimento semelhante à insulina (IGF) 1,2
.
Numa ferida aguda e não complexa essa fase pode durar semanas.

É importante destacar que no processo de reparação o leito da

ferida é preenchido inicialmente por fibrina e fibronectina e,
à medida que os fibroblastos se tornam ativos, sintetizam novas
moléculas de colágeno, elastina e proteoglicanos. A fibrina, que
é uma proteína com aparência esbranquiçada no leito da ferida,
é a base inicial do tecido de granulação. Técnicas equivocadas de
limpeza da ferida podem removê-la e, assim, prejudicar a cicatrização.

A fragilidade e a intensa atividade de proliferação celular, características

da fase proliferativa (Figura 1.3), requerem condições ideais de umidade e
temperatura 6 . O leito seco dificulta ou mesmo impede a migração celular
e a formação dos vasos novos 7, 8
. Se a temperatura do leito da lesão não
estiver semelhante à temperatura corporal, as células envolvidas com esse
processo de cicatrização levarão mais tempo para promover a cicatrização
[Confira o capítulo sobre limpeza da ferida]. Usar coberturas que ressecam
o leito, ou remover coberturas de forma brusca, podem lesar o tecido de
granulação.

31
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Aqui temos outra informação importante:

A manutenção da umidade e da temperatura, igual a corporal, são

fundamentais para promover a cicatrização. Deixar feridas abertas
e secas e usar soluções de limpeza frias podem retardar a cicatrização.

Nas feridas crônicas, a fase proliferativa é retardada e ineficiente

devido à persistência da inflamação, que promove a produção intensa de
exsudato rico em fibrina e colágeno, que se depositam no leito e impedem
a formação de outros tecidos. A excessiva produção de fibrina é nítida nas
feridas crônicas, formando, muitas vezes, depósitos dessa proteína e outros
restos celulares nas bordas da lesão, o esfacelo [ver página 40]. A excessiva
fase inflamatória impede a liberação e a ação dos fatores de crescimento
necessários à fase proliferativa, por isso, não há renovação dos fibroblastos, e
estes se tornam senelescentes. Além disso, o equilíbrio normal entre gênese
de novas células e apoptose é rompido, havendo então o aumento da morte
celular e aumento do esfacelo e até de necrose no leito da ferida. 9, 10
Dessa forma, não se observa um tecido de granulação exuberante
e os produtos de curativo não surtem o efeito esperado na promoção da
cicatrização. Eliminar as causas da inflamação e promover as condições
ideiais fisiológicas no leito da ferida são fundamentais para que haja
evolução.
Para a prática cotidiana, deve-se favorecer a fase proliferativa nas feridas
crônicas da seguinte forma:

Para eliminar a causa da inflamação, analise atentamente as

condições nutricionais, usos de medicações, doenças de base,
técnicas de curativo e produtos tópicos contra-indicados. Estas condições
devem orientar o cuidado prestado e o produto de curativo a ser utilizado,
promovendo um leito úmido, limpo, protegido e na temperatura corporal.

32
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Fase de Remodelação:

Também denominada como fase de maturação, é marcada pela contração

dos tecidos neoformados e assim, remodelação da cicatriz. Isso se deve à
diminuição da vascularização e dos fibroblastos; aumento da força tensil
da pele e reordenação das fibras de colágeno (Figura 1.4). Em uma ferida
aguda, essa fase tem início em torno da terceira semana após o início da
lesão, podendo se estender por até dois anos 9,10
.

Figura 1.4 - Fase de Maturação

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

Na ferida crônica, o processo de remodelação pode culminar no

espessamento anormal da camada externa da pele por aumento da produção
de queratina. Essa condição é denominada hiperqueratose, comum em feridas
de origem venosa e neuropáticas, como as feridas decorrentes de diabetes e
hanseníase. A formação de rachaduras entre as camadas hiperqueratósicas
pode causar inflamação e prurido 10
, e permitem que bactérias e fungos
entrem nas camadas inferiores da pele. Se não for controlada, isso pode levar
à celulite 11,12.

33
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Ao somar a excessiva inflamação, a falha na fase proliferativa e a

hiperqueratose, tem-se o cliclo patológico que impede a cicatrização completa
de feridas crônicas (Figura 1.5)

Figura 1.5 - Hiperqueratose ao Redor de Mal Perfurante Plantar

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

A figura a seguir sintetiza as diferenças entre os processos de cicatrização

aguda e crônica e os fatores que explicam o que dificulta a cicatrização nas
feridas crônicas.

34
 Figura 1.6 - Fluxograma da Cicatrização - Ferida Aguda e Crônica

ferida aguda Cascata de cicatriza ªo ferida Cr nica

Injúria tecidual com sangramento
aguda e cr nica
e formação de coágulo

Produção de Injúria tecicual por

Feridas Feridas Feridas Lesão
histamina isquemia e lesão por
Arteriais Venosas Neuropáticas por Pressão
reperfusão isquêmica
Destruição do Coágulo
liberação de múltiplos fatores de
Fase Hemostática
crescimento
1º 24 Horas
Estágio de pré-ulceração
devido a manutenção de
Aumento dos níveis de Infecção Ferida Crônica se Estabelece um fator de lesão e/ou
hipóxia/ isquemia com de baixo grau Alteração na fase de pressão/cisalhamento
Vasodilatação lesão por reperfusão (Colonização) hemostasia da cicatrização prolongado

Fatores de Risco
Macrófagos
Aumento da 1. Diabetes Mellitus
Recrutamento celular e ativação de dor
macrófagos com liberação de 2. Anormalidades Vasculares
fatores de crescimento e citocinas 3. Infecção
4. Outras Doenças Sistêmicas
5. Tabagismo
6. Desnutrição
do 1º ao 6º dia Metaloproteinases da Inibidores teciduais Celulas não
Limpeza da ferida, equilíbrio da após a lesão matriz aumentam da metaloproteinase responsivas e/ou 7. Comprometimento da mobilidade
concentração microbiana de 50 à 75 vezes caem para zero senescentes 8. Histórico de Radioterapia
9. Histórico de terapia com Esteróides
Macrófagos mantém a liberação de fatores de crescimento, resultando em síntese 10. Histórico de Quimioterapia
de colágeno, crescimento de novos vasos sanguíneos, contração das bordas da Redução da formação, 11. Idade
ferida, formação de tecido de granulação e epitelização de colágeno, fatores de 12. Obesidade
crescimento e sítios de
13. Etc...
ligação celulares
Fase Proliferativa
do 4º ao 20º dia
Fechamento da ferida após a lesão
Quebrando o Ciclo da Ferida Crônica 5 Passos para Quebrar o Ciclo da Ferida Crônica
Fase de Maturação
do 3º ao 100º+ dia 1. Tratar a Isquemia/ Hipóxia
Maturação com realinhamento de após a lesão 2. Debridamento Agressivo
colágeno para aumentar a força tensil 3. Tratar e prevenir infecções
MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

4. Controle do Edema
5. Atuar nos fatores de risco

Ferida Curada

Fonte: The Wound Care Experts (WCE) - Adaptado

35
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Índice de cicatrização:

A partir da compreenção das fases da cicatrizaçao e fatores que

interferem no processo de cicatrização normal e acarreta a cronificação da
lesão, é possível afirmar que a cicatrização é um o processo multifatorial,
dependente de intervenção e altamente individual, o que acarreta uma
ampla variação da taxa de cicatrização das feridas.
Sendo assim, não há um índice ou taxa de cicatrização universal
estabelecido e aplicável para todos os tipos de feridas, porém vem sendo
difundido nos estudos científicos, que o foco da cicatrização deve estar
voltado à medição regular da área da ferida e na redução progressiva da
sua área. A taxa de cicatrização pode ser mensurada pelo parâmetro chave
de redução percentual da área da ferida ao longo do tempo 13 .
Os estudos demonstram que uma redução da área da ferida entre 20%
a 40% nas primeiras 2 a 4 semanas é um indicador confiável, positivo para
cicatrização e preditor de fechamento completo 14
. Logo taxas de redução
inferiores a esse valor indicam atraso no processo cicatricial, sendo um
preditor negativo de cicatrização.

Use o índice de cicatrização para guiar a sua prática! Quando

este índice não for atingido, as intervenções voltadas a
favorecer o processo de cicatrização devem ser revistas.

36
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Referências

1 RODRIGUES M, KOSARIC N, BONHAM CA, GURTNER GC. Wound Healing: A

Cellular Perspective. Physiol Rev. v.99, n.1, p.665-706. 2019.

2 FALANGA, V.; ISSEROFF, R.R.; SOULIKA, A. M.; et al. Chronic wounds. Nature
Rev. Dis. Primers. v.8, n.50. 2022.

3 EMING, S. A; KRIEG, T.; DAVIDSON, J. M. Inflammation in wound repair: molecular

and cellular mechanisms. J. Invest. Dermatol. v.127, n.3, p.514-525. 2007.

4 LIU, Z. J.; VELAZQUEZ, O. C. Hyperoxia, endothelial progenitor cell mobilization,

and diabetic wound healing. Antioxid Redox Signal. v.10, p.1869–1882. 2008.

5 LEONE, A. M.; VALGIMIGLI. M. et al. From bone marrow to the arterial wall: the
ongoing tale of endothelial progenitor cells. Eur. Heart J. v.30, n.8, p.890–899.
2009.

6 MACFIE, C. C. et al Effects of warming on healing. Journal of Wound Care; v.14,

n.3, p.133-135. 2005.

7 MCGUINNESS, W. et al Influence of dressing changes on wound temperature.

Journal of Wound Care; v.13, n.9, p.383-385. 2004.

8 ENOCH, S.; HARDING, K. Wound bed preparation: The science behind the
removal of barriers to healing. Wounds. v.15, n.7, p.213–229. 2003.

9 FRYKBERG, R. G.; BANKS, J. Challenges in the Treatment of Chronic Wounds.

Adv. Wound Care (New Rochelle). v.14, n.9, p.560-582. 2015.

10 Management of hyperkeratosis of the lower

recommendations. London: Wounds UK, v.11, n.4. 2015.
limb: Consensus

11 Wounds International Optimising wellbeing in people living with a wound.

An international consensus. London: Wounds International. 2012.

12 All Wales Tissue Viability Nurse Forum (AWTVNF). All Wales guidance for the
management of hyperkeratosis of the lower limb. London: Wounds UK. 2014.

13 BONHAM, P.A.; FLEMISTER, B. G., DROSTE, L.R. et al. 2014 Guideline for Management
of Wounds in Patients With Lower-Extremity Arterial Disease (LEAD): An Executive
Summary. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016. 43(1):23-31. doi: 10.1097/
WON.0000000000000193

14 NOKANENG, E.; HEERSCHAP, C.; THAYER, D. et al. Best practice recommendations

for the prevention and management of skin tears in aged skin. Wounds
International 2025. Disponível em <www. [Link]>.

37
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

CAPÍTULO 3
AVALIAÇÃO GLOBAL DA PESSOA COM
FERIDA CRÔNICA
Carine Teles Sangaleti
Catiuscie Cabreira da Silva Tortorella
Dannyele Cristina da Silva
Mariana Abe Vicente Cavagnari
Rhaíssa Monandra Ludwig
Tatiane Baratieri
Definição

Antes de realizar o curativo em si, é necessário que se realize uma avaliação

global da pessoa que tem a ferida, na busca de informações que possam
esclarecer a causa e os motivos que retardam o processo de cicatrização.
Como destacado anteriormente, devemos nos guiar pela ferramenta
TIMERS. Assim, toda informação coletada deve ser relacionada às caraterísticas
do leito da lesão, pois o leito expressa as consequências de doenças, de
condutas inadequadas de tratamento, de processos infecciosos, de carências
alimentares e até a falta de cuidado.
Assim, é fundamental, que na primeira avaliação sejam realizadas as
seguintes etapas:

1 Avaliação das necessidades de saúde, em todas as suas dimensões,

inclusive social, como, por exemplo, avaliação da disponibilidade
da rede de suporte em saúde, disponibilidade de recursos materiais
e de consumo. A avaliação social é muito relevante no tratamento
de uma pessoa com ferida, especialmente em países com grandes
desigualdades como o Brasil. Os protocolos internacionais que,
frequentemente, são usados como exemplo para nossa prática,
não destacam esse contexto social. O consenso TIMERS também
destaca a importância de se incluir fatores sociais na avaliação 1.

38
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

No Brasil, já estamos habituados, há muitos anos, a considerar as

condições sociais para implantar as ações de cuidado das pessoas
com feridas. Assim, dada a importância do tema, vamos destacar
um capítulo destinado a instrumentalizar a Avaliação Social.

Lembre-se: Nunca se esqueça de envolver a pessoa que

recebe o cuidado, os cuidadores e familiares. Se a pessoa
que apresenta uma ferida crônica não tem cuidador e
nem familiares disponíveis para o apoio, então, uma das
necessidades identificadas nesse item é a de compor uma
rede de apoio

2 Avaliação clínica: Exame físico geral, história familiar de doenças,

avaliação de patologias atuais e pregressas, resultados de exames
laboratoriais ou a sua necessidade, avaliar o uso de medicamentos,
prescritos e não prescritos, interações medicamentosas,
polifarmácia, avaliação antropométrica, avaliação nutricional
geral, análise dos pulsos periféricos, avaliação neurológica, com
enfoque na detecção de neuropatias e da capacidade para o
autocuidado.

Para que investigar tudo isso? Para identificar fatores que

podem explicar a etiologia da lesão e os motivos da dificuldade
de cicatrização da mesma.

39
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

3 Avaliação da ferida: devemos avaliar usando a TIMERS, ou seja,

com enfoque nos tipos de tecido no leito, presença de fatores
no leito e na pele ao redor que indiquem inflamação e infecção,
avaliação do grau de umidade, tipo e grau de exsudação, de
fatores que comprometem a epitelização em relação às bordas,
nessecidade de terapias regenerativas em leitos não responsivos
e avaliação social. Lembre-se: a TIMERS nos leva ao TODO 1 .

O diagrama abaixo apresenta os principais tópicos que devem ser

abordados e registrados na avaliação da ferida:

Índice de
cicatrização: grau de
Tipo de tecido no leito Tipo e quantidade de
responsividade do
da lesão exsudato
leito

Sinais de inflamação A avaliação da ferida A avaliação da ferida

Localização da lesão
e/ou infecção deve conter deve conter

Investigação de
Características de
outros fatores (locais Mensuração da lesão
pele ao redor
e sistêmicos)

Avaliação dos tipos de tecido:

Segundo a ferramenta TIMERS, a avaliação dos tipos de tecidos no leito da

ferida (sigla T) é fundamental para o seu preparo. Todo tecido desvitalizado
deve ser removido, e todo tecido viável, necessário à cicatrização, deve ser
cuidadosamente manejado. [conforme o capítulo 7: Preparo do Leito da
Ferida e Escolha da Cobertura Adequada] Assim, abaixo estão destacadas
as definições e características dos tipos de tecido que o leito da ferida pode
apresentar:

40
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Figura 1.7 - Tecido de Granulação

Tecido de Granulação
Tecido conjuntivo que se forma na fase
proliferativa da cicatrização. É vital a
cicatrização. O tecido de granulação
saudável é rosado ou vermelho vivo e
é umido. O tecido de granulação não
saudável é descorado ou vermelho
escuro e sangra com facilidade. Isso
Fonte: Ambulatório de Feridas da
pode indicar isquemia e a presença de UNICENTRO.

infecção local 1.
Figura 1.8 - Tecido de Epitelização

Tecido de Epitelização
Novo epitélio que deve surgir após
a granulação, na fase proliferativa. A
epitelização tem cor rosa-claro brilhante
(pele fina), e as células epiteliais proliferam
das bordas da lesão para o centro. Nas
feridas crônicas é comum surgirem ilhas
de epitelização 1. Fonte: Ambulatório de Feridas da
UNICENTRO.

Esfacelo Fibrinoso
Tecido desvitalizado de coloração que
Figura 1.9 - Esfacelo Fibrinoso
varia de esbranquiçada ou amarelada. É
composto por fibrina, elastina, colágeno,
leucócitos intactos, fragmentos celulares,
exsudato e grandes quantidades
de DNA. Pode ter a presença de
microrganismos. O esfacelo pode estar
firme ou frouxamente aderido no leito
e nas bordas da ferida. Chamamos
Fonte: Ambulatório de feridas da
esse esfacelo de excesso de fibrina 1,2
. UNICENTRO.

41
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Necrose de liquefação ou Figura 1.10 - Necrose de Liquefação

esfacelo mucóide
Tecido delgado de coloração amarelada
inviável. É resultado da morte celular devido
à ação de um agente de lesão, especialmente
à colonização microbiana. Representa um
importante fator de risco para contaminação
e proliferação bacteriana e amplia a resposta
inflamatória, por isso, prejudica a cicatrização Fonte: Ambulatório de feridas da
UNICENTRO.
e deve ser sempre removido 3,4.

Necrose de coagulação
Figura 1.11 - Necrose de Coagulação
Trata-se do tecido morto, inviável, no
qual as células se convertem em uma
placa opaca de coloração negra. É um
tipo de necrose comum em processos
isquêmicos, como os causados por
pressão contínua e ressecamento, por
exemplo. Essa necrose também amplia
a inflamação, favorece a proliferação
microbiana e impede a cicatrização. A Fonte: Ambulatório de feridas da
UNICENTRO.
cobertura total de uma ferida por necrose
de coagulação recebe o nome de escara 3,4.

Sinais de inflamação e de infecção:

A inflamação é marca característica e determinante de

uma lesão crônica. A inflamação constante, ocasionada pela
manutenção de um fator agressor, seja ele biológico (biofilme, má
vascularização, doenças crônicas, medicamentos, estresse, necrose),

42
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

mecânico (traumas), químico (produtos inadequados para curativo, alteração

de pH) ou físico (pressão, temperaturas inadequadas) é o que explica em
grande parte a não cicatrização da ferida. Por isso, a avaliação da inflamação
é um dos itens destacados na ferramenta TIMERS 1. Saber avaliar os sinais de
inflamação e de infeccção na ferida é fundamental para guiar o tratamento,
para evitar encaminhamentos desnecessários e para promover o uso racional
de antibióticos.

Quadro 1.1 - Inflamação Aguda X Inflamação Crônica 5

Sinais de Inflamação Aguda Sinais de Inflamação Crônica

Progressiva Destruição e Fibrose
Eritema ou Rubor
Tecidual
Edema Edema Persistente
Lipodermatoesclerose e
Calor Local Hiperqueratose
Dor na Lesão, Insensibilidade na
Dor Região Peri-lesão
Exsudato Limpo ou Seroso Exsudato Fibrinoso
Duração de até 20 Dias Dura Mais de 4 Meses
Fontes: ZHAO, R. et al.2016; Wounds UK, 2015.

Importante: Apesar da ferida crônica apresentar constante inflamação

(inflamação crônica), também pode ocorrer inflamação aguda, caso
a ferida apresente infecção ou sofra um dano agudo (novo dano).

A presença de uma ferida por si só aumenta o risco de invasão local

e sistêmica por microrganismos, por isso, antes de avaliar os sinais de
infecção é importante ficar atento às condições que aumentam seu risco,
que são 6 :

43
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Quadro 1.2 - Fatores de Risco de Infecção em Feridas

Diabetes, obesidade, estados de

Comorbidades imunocomprometimento, desnutrição, anemias,
Sistêmicas insuficiência renal, doenças cardíacas, arteriopatia
periférica, neoplasias malignas, artrite reumatóide.

Corticóides, imunossupressores e agentes

Medicamentos
citotóxicos.

Hipóxia tecidual por insuficiência arterial ou venosa,

presença de necrose no leito da ferida, extensão
Na área da ferida e profundidade (quanto maior, maior o risco),
localizações potencialmente contaminadas (região
anal, pés).

Condições Hospitalização, pobreza, más condições de higiene,

psicossociais hábitos de vida não saudáveis como tabagismo.

Considerados os fatores de risco, no quadro abaixo estão apresentados

os sinais de infecção em feridas 6:

Quadro 1.3 - Sinais Locais e Sistêmicos de infecção

Sinais locais de infecção Sinais sistêmicos de infecção

Exacerbação dos sinais
inflamatórios agudos (atenção ao Febre, taquicardia, leucocitúria,
sinal do aumento do edema nas hiperglicemia
bordas da lesão)
Insensibilidade na ferida, mas dor
Aumento da extensão do eritema,
intensa ao redor, devido edema
para além das bordas da lesão
(aumento da dor)
Mudança no odor, exacerbação do
Aumento da extensão da lesão
odor
Tecido de granulação friável Descoloração da lesão

...

44
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

...
Crepitação, endurecimento e
Aumento na exsudação serosa ou
descoloração que se expandem
presença de exsudato purulento
para além das bordas da ferida

Parada repentina da evolução

Gânglios linfáticos palpáveis,
no processo de cicatrização e
próximos à lesão
aumento da extensão da ferida

Endurecimento da pele e tecidos

Mal-estar ou outra deterioração
subcutâneos ao redor de uma
inespecífica na condição geral da
ferida, devido à inflamação
pessoa com ferida
exacerbada.
Fontes: World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), 2008.

Lembre-se:
- A presença de necrose NÃO é sinônimo de infecção na ferida
- A cobertura primária pode alterar o odor, o que NÃO pode ser
confundido com odor exacerbado;

Por isso, uma avaliação criteriosa é fundamental para evitar o

uso desnecessário de antibióticos.

Condições da pele ao redor:

Demonstram a presença de processos inflamatórios, como é o caso da

dermatite ocre e lipodermatoesclerose; problemas circulatórios como é o
caso da palidez, edema, hematomas, perda de pêlos e também a dermatite
ocre. Evidenciam ainda a manutenção do atrito como na hiperqueratose;
demonstram uso inadequado de produtos, como exemplo a maceração,
se a cobertura escolhida foi pouco absorvente, e ainda evidencia processos
infecciosos, como é o caso do edema e da hiperemia.

45
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Abaixo, serão abordadas as alterações mais prevalentes na área ao redor

das feridas:

a Edema
Sua avaliação auxilia na definição da etiologia da ferida crônica,
pois pode indicar problemas vasculares, insuficiência cardíaca,
alteração da função renal, déficit nutricional e quadro reacional a
alguns produtos, medicamentos e alimentos. A redução do edema
é importante para recuperação da pele ao redor, para melhora do
padrão circulatório ao redor da lesão e, consequentemente, o grau
de nutrição e oxigenação da ferida, impactando na cicatrização.
A diminuição do edema, muitas vezes, sugere melhora no padrão
inflamatório e de remissão de processos infecciosos 7.

O edema evidencia uma condição clínica que deve ser tratada

para que a ferida cicatrize, ou seja, é necessário tratar a causa do
edema e não apenas orientar a elevação dos membros inferiores
e repouso, como se toda causa de edema fosse a estase venose e
linfática. Por exemplo: Edema consequente de alteração cardíaca
contraindica terapia compressiva, mesmo que a ferida seja venosa.

Como mensurar e registrar o edema?

É possivel mensurar o edema por meio da escala de cruzes

(de + a ++++ cruzes).7 Esse sistema requer que o seguimento
da pessoa com ferida seja realizado pelo mesmo profissional,
uma vez que incorpora um aspecto subjetivo na avaliação.

46
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

b Hematomas/eczemas/eritemas:
Podem indicar pressão/impacto constante na região da lesão, estase
venosa, alergias, distúrbios de coagulação, processos inflamatórios
e infecciosos. Deve-se investigar a causa da alteração, a fim de
intervir.

c Eczema de estase: Figura 1.12 - Eczema de Estase

Comum nas feridas crônicas de origem

venosa, é decorrente da estase venosa por
insuficiência valvular ou tromboflebites.
Se não for bem identificado, pode levar
a diagnósticos equivocados e uso de
antibioticoterapia. Apresenta como
sinais prodrômicos associados o edema
e a dermatite ocre, com ou sem prurido. Fonte: [Link]
com/dermatologia/eczema/
O eczema geralmente surge no terço
inferior da perna. É um sinal importante para identificação de ferida
venosa 8. [Para saber mais sobre a úlcera venosa consulte a página
110]

d Dermatite ocre:
É uma dermatite de estase, comum na insuficiência venosa e
que representa uma inflamação na pele e tecidos adjacentes.
Essa inflamação ocorre devido à ruptura de pequenos vasos
superficiais, ou mesmo à dilatação de vasos ocasionada por
pressão venosa excessiva, que faz com que componentes do
sangue sejam liberados no espaço extra-vascular. Nesse local,
tais componentes são considerados corpos estranhos, levando
à resposta inflamatória de defesa. A degradação das células
sanguíneas leva à formação de pigmento ferroso que impregna na
pele e confere a cor ocre (ferrugem). A dermatite ocre apresenta-
se na forma de petéquias ou equimoses de cor acastanhada e
aparece nas pernas (terço inferior) e região perimaleolar, assumindo
comumente o formato de bota. A dermatite ocre também

47
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO
Figura 1.13 - Dermatite Ocre
pode ocorrer em adultos e idosos que
permanecem em pé por muito tempo,
ou em outras condições que causam
estase venosa como varizes, obesidade,
atrofias musculares por envelhecimento,
desuso, desnutrição, artrites,
deformidades ósseas e pés planos.
Fonte: Ambulatório de feridas da
Todas essas condições UNICENTRO.

aumentam a pressão hidrostática e dificultam o retorno venoso. Se

não tratada a causa da dermatite ocre, a inflamação contínua pode
levar à formação de ferida 8,9
.

e Perda de pelos:
A maior causa de perda de pelos é a dificuldade de circulação
sanguínea, tanto arterial quanto venosa. Geralmente essa perda
de pelos na pele ao redor da lesão está acompanhanda de outros
sinais clínicos, como alterações da coloração e espessura da
pele. Áreas com redução de pelo e suor são sinas de hanseníase.

Lipodermatoesclerose:
f Também conhecida como hipodermite Figura 1.14 - Lipodermatoesclerose
em Tornozelo
esclerodermiforme ou paniculite
esclerosante, é um termo dado a um
quadro de endurecimento da pele e tecido
subcutâneo, progressivo, associado a
um processo inflamatório, com evolução
para fibrose local. Acomete membros
inferiores, principalmente o terço distal
das pernas. Está frequentemente
associada à insuficiência venosa crônica, Fonte: Ambulatório de feridas da
UNICENTRO.
isquemia arterial e tromboflebite 9.

48
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Esse endurecimento demonstra a substituição e perda da função

do tecido original. Além disso, nas áreas próximas ao tornozelo
pode ocasionar anquilose. Anquilose é a rigidez completa ou
parcial da articulação, que pode ocorrer devido ao fibrosamento
das estruturas circundantes. 9 A anquilose reduz a mobilidade da
panturrilha e, assim piora o retorno venoso, além de favorecer
quedas devido à dificuldade de movimentação articular 10.

g Maceração: Figura 1.15 - Bordas Maceradas

Processo de amolecimento com formação

de dobras na pele, ao redor da lesão, que
ocorre quando há excesso de umidade.
O controle da umidade, por meio do
uso de coberturas adequadas e trocas
frequentes (conforme necessidade
– quando saturar a cobertura), é
fundamental para evitar maceração 11, 12. Fonte: Ambulatório de feridas da
UNICENTRO.

h Ressecamento e descamação:
Sinais de perda de umidade da pele que
Figura 1.16 - Ressecamento e
descamação

causam sintomas como desconforto,

prurido, sensação de repuxamento e até
dor. Indicam poblemas circulatórios,
processos alérgicos e inflamatórios,
déficits nutricionais e de hidratação
sistêmica ou local. O ressecamento pode
indicar ainda a perda da função das
glândulas sudoríparas e sebáceas, como
ocorre na hanseníase. A pele ressecada
ou descamativa dificulta a cicatrização e
propicia a abertura de novas feridas 13, 14 . Fonte: Ambulatório de feridas da
UNICENTRO.

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 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

i Hiperqueratose:
É um espessamento anormal da camada externa da pele
(estrato córneo da epiderme), associado à proliferação
excessiva de células produtoras de queratina 14
. É comumente
observada em pessoas que apresentam linfedema, insuficiência
venosa crônica e alterações neuropáticas que causam inflamação
contínua. O espessamento anormal da pele ocorre na tentativa de
responder a um processo de lesão contínuo causado por pressão,
cisalhamento, fricção, má nutrição vascular e drenagem linfática
prejudicada. A hiperqueratose também é observada em condições
de anidrose, como ocorre na hanseníase e diabetes mellitus.
Também pode ocorrer devido à falta de limpeza da pele em pontos
de pressão ou bordas de feridas, pois os restos celulares acumulados
podem causar pressão, que é um fator de lesão e, com isso, levar ao
desenvolvimento da hiperqueratose 13, 14.

Avaliação do Exsudato:
A produção de exsudato é uma parte natural do processo de cicatrização
de feridas. É gerado como parte da resposta inflamatória inicial e durante o
estágio proliferativo de cura, e é um componente essencial do processo de
reparação. Geralmente, ocorre uma alta produção de exsudato na ferida após
lesão inicial, diminui ao longo do tempo e varia dependendo da etiologia
da ferida. Em uma ferida crônica, os exsudatos serão produzidos de forma
contínua 15.
O exsudato cria um ambiente úmido ideal para a cicatrização, mas o
aumento no volume e viscosidade está associado a um aumento da carga
biológica e da contagem de células brancas, e na quantidade, local ou
composição inadequados pode retardar a cicatrização 15. Tais problemas podem
apresentar-se como maceração da pele ao redor da ferida, bem como um risco
aumentado de infecção. A seguir, estão apresentados os tipos e características
de exsudato 15:

50
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Seroso

Características: Claro e aquoso; âmbar ou cor de palha.

Aspectos: Esperado durante todo processo de cicatrização.

O aumento na quantidade pode ser associado aos sinais de
infecção. Em excesso durante todo o processo é necessário
investigar ICC, desnutrição e, a depender da localização,
fístulas.

Figura 1.17
Exsudato Seroso

Serosanguinolento

Características: Claro com pontos avermelhados/roseados

e aquoso e/ou viscoso.

Aspectos: Normal na fase inflamatória e proliferativa. Pode

ser decorrente da remoção traumática de uma cobertura
ou erro de desbridamento. Trauma no tecido de granulação.
Figura 1.18
Exsudato Serosanguinolento

Fibrinoso

Características: Claro com pontos gelatinosos e aquoso e/

ou fino.

Aspectos: Tem a presença de fibrinas. Indicativo de

inflamação e pode ser associado a infecção

Figura 1.19
Exsudato Fibrinoso

Purulento

Características: Leitoso de coloração amarelada,

amarronzada ou às vezes esverdeada. Geralmente espesso.

Aspectos: Composto pode neutrófilos, células inflamatórias

e patógenos e frequentemente incluí necrose liquefeita.
Indicativo de infecção. A coloração verde pode ser
indicativoa de processo infeccioso, mas é preciso relacionar
esse tipo de exsudato a outros sinais de infecção. Figura 1.20
Exsudato Purulento

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 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Seropurulento

Características: Leitoso de coloração amarelada,

Geralmente fino

Aspectos: Composto pode exsudato seroso com presença

de pus. Pode ser sinal de infecção. Pode estar relacionado
com a liquefação de necrose tecidual.

Figura 1.21
Exsudato Seropurulento

Hemopurulento

Características: Leitoso de coloração avermelhada.

Espesso.

Aspectos: Composto pode exsudato sanguinolento na

presença de pus. É sinal de infecção estabelecida.

Figura 1.22
Exsudato Hemopurulento

Sanguinolento ou
Hemorrágico

Características: De coloração avermelhada. Geralmente

espesso, mas pode ser fino.

Aspectos: Composto por glóbulos vermelhos, indicativo de

rompimento de capilares ou trauma na ferida. Pode indicar
uma infecção bacteriana
Figura 1.23
Exsudato Sanguinolento/
Hemorrágico

Não confunda a caracteríscita esverdeada na borda do exsudato

com infecção. O exsudato serossanguinolento pode assumir
essa característica quando permanece em contato com a cobertura. Para
identificar sinais de infecção consultar Quadro 1.3 - Sinais Locais e Sistêmicos
de infecção desde capítulo.

52
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Na avaliação da quantidade do exsudato, é fundamental acompanhar a

evolução da lesão. Como destacado anteriormente, mudanças na quantidade
do exsudato podem indicar evolução ou involução da ferida. Para a mensuração,
pode-se usar o sistema de cruzes, conforme quadro a seguir 15:

Quadro 1.4 - Mensuração do Exudato em Feridas 15

Cruzes Quantidade
+ Leve: Não são necessários curativos absorventes. Se clinicamente
viável, o curativo pode permanecer por até uma semana.

++ Moderado: Trocas de curativos necessárias a cada 2–3 dias.

+++ Intenso: Trocas de curativos absorventes são necessárias

pelo menos diariamente.

Por se tratar de uma medida subjetiva, é preciso que a equipe esteja

familiarizada com as medidas utilizadas. Para minimizar a subjetividade
e diminuir a imprecisão, recomenda-se que a pessoa com a ferida seja
atendida sempre pelo mesmo profissional; quando isso não for possível, o
diálogo constante, o registro e discussão dos casos entre os profissionais é
fundamental.

Importante: A ferida vai exsudar até fechar e fatores como a

intensidade da inflamação, presença de infecção, tamanho
e profundidade (quantidade relativa ao tamanho) e etiologia
da ferida influenciam no volume da exsudação. Na avaliação
ambulatorial é importante perguntar qual foi a frequência da
troca dos produtos para cobertura feita em casa.

53
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Avaliação do Odor:

A maioria das feridas crônicas apresentam um odor leve, e algumas

coberturas, como os hidrocolóides e bota de unna, estão associadas a um
odor característico. Deve-se atentar para o odor desagradável que pode surgir
devido a fatores como a presença de tecido necrótico, micro-organismos, altos
níveis de exsudato, tecido com pouca vascularização e/ou uma fístula entérica
ou urinária 13, 15.
Deve-se atentar para um odor exacerbado, extremamente forte, que pode
indicar infecção, mas este não pode ser confundido com odores característicos
de coberturas ou da própria lesão. Para isso, é importante a experiência na
prática clínica na atenção às pessoas com ferida crônica, e, além do odor,
atentar para os demais sinais de infecção 8.
Destaca-se que não há um consenso na literatura sobre a avaliação do odor,
sendo uma análise subjetiva. Apesar disso, ele deve ser avaliado. Apresentamos
uma sugestão de escala para fim de acompanhamento da evolução no processo
de cuidado.

Quadro 1.5 - Mensuração do Odor em Feridas 15

Pontuação Indicador
4 O odor é evidente na casa/ambulatório

3 O odor é evidente a uma distância de um braço do paciente

O odor é evidente a menos de um braço de distância do

2
paciente

1 O odor é detectado apenas pelo paciente

0 O odor não é evidente

Fonte: Adaptado de Grocott (2001) citado por WUWHS (2019).

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 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Localização da ferida:

A localização da ferida pode variar dependendo da etiologia, ou seja, esta

é uma informação importante e pode auxiliar na investigação da provável
causa da lesão, seja ela venosa, arterial, neuropática, hipertensiva ou lesão por
pressão 9,10.
Para o registro, sugere-se uso de ilustrações topográficas que favoreçam a
identificação facilitada da localização da ferida, como segue:

Figura 1.24 - Ilustração topográfica para identificação de feridas

Ilustração: Cristiano Walter

55
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Mensuração da ferida:

A mensuração da ferida viabiliza o acompanhamento do processo de

cicatrização. Essa medida é o principal indicador de resultado do tratamento
de pessoas com feridas, e pode ser realizada das seguintes formas:

Mensuração simples:
Com uma régua, medir em centímetros a região de maior
comprimento, e depois a largura, com a régua em 90° ao
comprimento aferido. A profundidade da ferida pode ser
verificada com uma pinça ou sonda uretral fina, que deve ser
inserida no ponto mais profundo da ferida. A precisão desse
tipo de mensuração pode ser prejudicada se for realizada por
várias pessoas, ou se existir tecido necrosado ou desvitalizado. O
tamanho real da ferida só será evidente após o desbridamento 16
.

Decalque:
Consiste em traçar a forma da ferida em material transparente.
O mais utilizado é o papel de acetato. Essa mensuração não dá
informações sobre a profundidade e aparência da ferida. A área
pode ser calculada, colocando-se o decalque por cima de um papel
quadriculado e contando-se o número de quadrados inteiros 16.

Fotografia:
Proporciona uma evidência visual da aparência de uma ferida,
no entanto não detecta a sua profundidade. Esse método exige a
repetição do procedimento, em intervalos regulares, sob o mesmo
ângulo, luminosidade e distância focal constante, para permitir
comparações futuras. O inconveniente desse método é que nem
todos os profissionais têm treinamento e acesso a uma boa câmera 16.

56
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Sistemas computadorizados de medição:

Existem vários dispositivos/aplicativos para celulares/aparelhos
planejados especialmente para calcular as dimensões das feridas.
Com o avanço dessa tecnologia, sistemas como esse estão se
tornando cada vez mais acessiveis e completos 16.

Cuidados com a Pele ao Redor da Ferida

Em um contexto amplo, a pele possui diversas funções, como barreira

de proteção do meio externo, regulação de temperatura, a partir da pele,
tornam-se possível as funções sensoriais. Muito pode ser compreendido
a partir da avaliação da pele, ela transmite informações de vitalidade do
indivíduo, sendo um componente importante a ser abordado na avaliação do
quadro de saúde, principalmente na pessoa com ferida 17.

Uso de produtos de higiene e limpeza

Alguns hábitos presentes na rotina diária de higiene e limpeza podem

ter grandes repercussões a longo prazo, principalmente em populações de
risco, como nos indivíduos com alterações circulatórias; Nervosas: sensitivas,
autonômicas e/ou motoras, que podem favorecer o aparecimento de lesões
ou postergar o tempo de cicatrização das já existentes. Essas condições estão
presentes nos casos de diabetes sem o gerenciamento adequado, como
sequelas da Hanseníase, entre outros 17,18.
A escolha da temperatura da água no banho pode levar a alterações na
epiderme. Banhos com a temperatura da água elevada podem remover e
danificar a proteção natural da nossa pele, levando ao ressecamento e ao
prurido 17,18
.
O uso de sabonetes, produtos para a limpeza de pele ou cosméticos com
pH alcalino, possuem grande potencial de dano à integridade da barreira
cutânea. Em grande parte da literatura, o pH da pele é descrito na faixa
ácida, em torno de 5 e 7, algumas pesquisas trazem o valor abaixo de 5

57
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

nos indivíduos que se privaram de banho e uso de cosméticos por 24 horas. Foi
constatado que quanto mais baixo o pH, entre 4 e 7, mais saudável e em melhores
condições essa estrutura estará, levando em consideração aspectos como função
de barreira, hidratação e presença de descamação 17,18.
Além do potencial de alteração do valor do pH, os surfactantes ou tensoativos,
componentes presentes nas formulações desses produtos, ao desempenhar
a remoção das sujidades, há também o rompimento dos lipídios da bicamada
lipídica, essa matriz envolve os queratinócitos formando o estrato córneo. Esse
dano à matriz lipídica põe em risco a função protetora que a barreira cutânea
desempenha, facilitando a entrada de elementos do meio externo a estruturas
internas, oportunizando infecções, entre outras afecções, aumentando a taxa de
perda de água transepidérmica (TEWL - Transepidermal Water Loss), impactando
diretamente na hidratação e saúde da pele 17,18.

Hidratação da pele

A hidratação tópica é uma das etapas fundamentais para se ter uma pele
saudável. A pele em cada indivíduo irá apresentar características únicas e terá
necessidades distintas. Os hidratantes dermocosméticos são classificados de
acordo com a função que desempenham 19:

Emolientes:
Suavizam a pele ressecada preenchendo as lacunas presentes entre as
células da pele. Exemplos de ingredientes: Ceramidas, Dimeticona, Óleo
de esqualano. Alguns ingredientes oclusivos e umectantes também
desempenham essa função, como o petrolato e a dimeticona. Outro
exemplo vastamente utilizado é o óleo de girassol, e formulações com
ácidos graxos essenciais 20,21.
Ou seja, o uso de óleos vegetais e minerais (emolientes e oclusivos), não
hidratam a pele, pois não devolvem ou atraem água para a sua superfície.
Para um uso mais assertivo, podem ser aplicados como camada final
da hidratação. A hidratação ideal é composta do uso de um produto
umectante, seguido da camada emoliente ou oclusiva, onde selam e
impedem a perca de água. Promovendo assim uma hidratação mais
profunda e duradoura 20,21.

58
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Umectantes:
Atraem e retém a umidade na camada superior da pele, proveniente
das camadas mais profundas e do ambiente, a principal função é a
reposição da água. Alguns exemplos são formulações contendo ácido
hialurônico, glicerina, ácido glicólico, ácido lático e dimeticona 20,21.

Oclusivos:
Selam a umidade evitando perda de água, ou seja não possuem
capacidade de hidratar a pele, mas sim de evitar a perda de água
transepidérmica (TEWL), formam uma barreira protetora impedindo
a evaporação da umidade. Alguns exemplos de ingredientes: O
petrolato, comumente chamado de Vaselina, possui maior eficácia
dentre os hidratantes oclusivos 20,21
.

Para uma rotina de cuidados com a pele na pessoa com ferida, pode
ser necessário utilizar mais de uma classe de hidratante, a fim de suprir as
necessidades identificadas 20.

Pele Periferida

A área região da pele periferida ainda não possui uma definição clara,
entende-se que toda a pele ao redor da margem da ferida pertence a essa
estrutura. Na literatura, chegou a ser descrito como a região de até 4 cm
além da margem 22.
É de suma importância para o processo de cicatrização a saúde da pele
periferida, dito que alterações nessa região causam atrasos na cicatrização e
aumentam o risco de infecção, o que se torna um ciclo vicioso, pois o aumento
da carga bacteriana levará há uma resposta inflamatória, impedindo a ferida
de avançar no processo cicatricial. Quando há complicações em pele periferida
há também aumento do tempo de cicatrização e de cuidados, aumento de
dimensões e, consequentemente, a continuidade da dor 22,23.
Os principais fatores que levam a danos nessa estrutura são o contato
prolongado com o exsudato, a infecção, materiais adesivos provenientes do
curativo para fins de fixação e reações alérgicas. Os danos propriamente ditos
se estendem desde o prurido, descamação, maceração e perda da integridade
da pele, como o desnudamento e a erosão 24 .

59
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Exsudato em Pele Periferida

A produção de exsudato é essencial para a promoção da cicatrização, a

partir do meio úmido é possível a presença de mediadores químicos no leito da
lesão, o fornecimento de nutrientes, manter o leito úmido favorece a migração
de fibroblastos, desbridamento autolítico, e fatores de crescimento. Quando
há produção demasiada de exsudato sem o gerenciamento adequado, como
o uso de curativos com capacidade de absorção, a pele perilesional pode ser
facilmente danificada. As principais complicadas envolvendo o gerenciamento
do exsudato na pele são a maceração, o eritema, a erosão e a ruptura da pele. Na
maceração a pele torna-se suscetível a perder a sua integridade 25.
Feridas que levam maior tempo para cicatrizar, estimulam a produção de
proteases, a maior produção dessa enzima leva a prejuízos na cicatrização. O
contato do exsudato, contendo mediadores inflamatórios no leito e na pele
perilesional, torna-se um risco, devido ao potencial de degradação da matriz
extracelular. O exsudato possui pH na faixa alcalina, enquanto o pH da pele se
mantém na faixa ácida, essa diferença no pH causa a erosão da pele periferida 17.

MARSI (Medical Adhesive Related Skin Injury) - Lesões Cutâneas

relacionadas ao uso de Adesivos Médicos

O uso de fita adesiva pode causar danos em pele saudável, algumas

pesquisam mostram que na remoção da fita adesiva há também a remoção
de múltiplas camadas de queratina provenientes do estrato córneo. Esse tipo
de lesão é classificada como MARSI (Medical Adhesive Related Skin Injury),
traduzido para o português como lesões cutâneas relacionadas ao uso de
adesivos médicos, esse tipo de lesão ocorre ao usar produtos com fins de
fixação ou aderência na pele, como fita adesiva, base adesiva para estomias,
eletrodos, colas cirúrgicas e medicamentos adesivos. A foliculite provocada
por fita adesiva nesse contexto, também é considerada uma MARSI, pois causa
prejuízos à pele perilesão 26.

60
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Fatores que interferem na cicatrização:

A análise das características do leito da ferida (usando a ferramenta

TIMERS) guia a investigação sobre possíveis fatores, sejam locais e/ou
sistêmicos, que explicam o que foi observado no leito e, consequentemente,
o que interfere no processo de cicatrização. A seguir são apresentados os
principais fatores, locais e sistêmicos, que influenciam nesse processo .
27

Doenças Sistêmicas:
Alguns agravos crônicos podem comprometer as etapas de
cicatrização. Damos destaque para: doença vascular periférica
(venosa e arterial), doenças coronarianas, hipertensão venosa,
anemia, distúrbios de coagulação, doenças respiratórias,
neuropatias e doenças imunossupressoras. A cicatrização
depende do controle dessas doenças 27,28 . Os exames laboratoriais
podem auxiliar o profissional de saúde a fornecer o melhor plano
de cuidado 29.

Uso de Medicamentos Sistêmicos:

Fármacos antiplaquetários, anticoagulantes ou que inibem a
inflamação (corticoides, imunossupressores) podem retardar a
cicatrização de feridas, pois interferem na resposta imunológica
normal à lesão. Também podem interferir na síntese protéica,
reduzir a produção de colágeno e aumentar a atividade da
colagenase, tornando o tecido mais frágil. Apesar da ferida crônica
apresentar uma inflamação persistente e que deve ser controlada,
não é indicado o uso de anti-inflamatórios sistêmicos comuns. A
inflamação deve ser controlada eliminando seu fator causal 5, 27.

61
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Restrição da Mobilidade:
A imobilidade pode causar tensão no tecido e reduzir o grau de
oxigenação 11.

Tabagismo:
A nicotina reduz a força de tração e a deposição de colágeno
tipo III, prejudica a angiogênese e a ação dos miofibroblastos. O
fumo ainda reduz a quantidade de hemoglobina funcional,
o que dificulta o aporte de oxigênio para as células .
27

Estresse:
O estresse está associado ao aumento da produção de cortisol,
com consequente desregulação de processos relacionados à
cicatrização 30.

Consumo de Álcool:
O consumo de álcool contribui para o processo de inflamação crônica
e favorece os déficits nutricionais e hipovitaminoses 5.

Atividade Ocupacional:
Ficar muito tempo em pé ou realizar atividades que propiciam
a contaminação pode retardar a cicatrização. O repouso é
recomendado para a redução da estase venosa e da hipertensão
venosa e consequentemente do edema [se ainda tem dúvidas
sobre causas de edema, volte o capítulo 3] 9. Pessoas com
feridas ou que apresentam o risco de desenvolvê-las devem ser
orientadas quanto ao uso de equipamentos de proteção, calçados
adequados e uniformes, para evitar a contaminação da ferida ou
novos ferimentos. Mais que orientar, o profisisonal de saúde deve
favorecer o acesso a esses equipamentos.

62
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Aderência ao Tratamento:
A não adesão ao tratamento de feridas crônicas pode ter origem
intencional ou não intencional. A causa da não aderência deve
ser amplamente avaliada por uma equipe multiprofissional,
visando favorecer o tratamento e a qualidade de vida da pessoa
com ferida.

Idade:
Pacientes com idade avançada podem ter baixa hidratação e
ingestão nutricional, além de alterações nos sistemas circulatório e
respiratório que podem prejudicar a cicatrização de feridas. Há sinais
de involução da pele a partir dos 40 anos. Com o envelhecimento, a
epiderme torna-se mais fina e a quantidade de fibroblastos reduz.
Há diminuição da elasticidade devido à modificação das fibras de
colágeno e perda de água, o que altera a velocidade da cicatrização.
Ocorre alteração do estado imunológico e os linfócitos pouco
respondem aos estímulos blastogênicos 31.

Estado Nutricional:
A deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização devido
à depressão do sistema imune, com prolongamento da fase
inflamatória e redução da síntese e proliferação fibroblástica,
colágeno, proteoglicanos e angiogênese. Algumas deficiências
são importantes, como a carência de proteínas e de vitamina
C, que atuam na síntese de colágeno. A vitamina B aumenta
o número de fibroblastos. O zinco é um cofator envolvido
no crescimento celular e na síntese proteica. Até mesmo na
presença de obesidade poderá ocorrer deficiência de nutrientes
importantes. A avaliação nutricional deverá ser contínua e os
níveis de albumina e pré-albumina, contagem total de linfócitos
e níveis de transferrina são marcadores da desnutrição e devem
ser avaliados e monitorados regularmente 31, 32,33 .

63
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

No quadro abaixo estão apresentados alimentos que auxiliam no processo

de cicatrização 33-42
:

Quadro 1.6 - Nutrientes, fontes alimentares e seus mecanismos potenciais nas feridas

Nutriente Função Alimento

contribui para o processo Carnes vermelhas e de frango,
inflamatório, a síntese de leite e derivados (iogurte,
Arginina colágeno, a estimulação queijo), Leguminosas (feijão,
da geração e secreção de lentilha, grão de bico), Cereais
hormônios de crescimento e a (aveia, arroz integral), Outros
ativação de células T (espinafre, cacau, amendoim).

Carnes vermelhas e de
frango, ovos, leite e derivados
Síntese dos tecidos, adequar a
Proteínas resposta inflamatória
(iogurte, queijo), soja, ervilha,
grão de bico, lentilha, pasta
de amendoim e amêndoas

Beterraba, couve, milho,

Aumenta a síntese e diminui espinafre, repolho, grão de
Glutamina a degradação proteica, inibe a bico, soja, lentilha, queijo,
decomposição de proteína peixes, ovos, carne de vaca,
leite integral, iogurte

Frutos amarelos (laranja,

cenoura, manga, caqui),
Melhora a imunidade, síntese
abacate, cenoura, damasco
Vitamina A de colágeno, melhora do
seco, óleos de fígado de
processo cicatricial
peixes, derivados do leite,
folhas de cor verde-escura

Fígado, carne bovina e de

Vitaminas do porco, cereais integrais,
Cofatores para o colágeno
Complexo B batatas, couve, brócolis, leite,
ovos, ervilha, oleaginosas

Laranja, tangerina poncã,

Ação antioxidante, auxilia acerola, caju, goiaba, mamão,
a angiogênese, melhora a morango, kiwi, tomate,
Vitamina C imunidade e favorece a síntese brócolis, couve, couve-flor,
de colágeno e de novos repolho (branco e roxo),
tecidos espinafre

Ação antioxidante, reparo

Óleo de girassol, milho e soja,
e regeneração tecidual,
Vitamina E vegetais verde-escuros e
estabilização da membrana
sementes oleaginosas
celular

64
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Carne de porco, couve-flor

Vitamina K Coagulação sanguínea e espinafre, óleos vegetais,
hortaliças

Evitar a hipocalcemia para

Leite integral, requeijão, queijo,
pacientes em tratamento com
Cálcio ricota, iogurtes, brócolis,
curativos de nitrato de prata
gergelim
ou acamados

Carne bovina, fígado, ovos,

frutas secas (ameixa) cereais
Ferro Otimizar a perfusão celular
integrais enriquecidos,
melaço e beterraba

Cofator enzimático do
Leite integral, cereais
metabolismo energético,
integrais, ovos, fígado, miúdos
Zinco essencial no processo de
e carnes vermelhas, camarão,
divisão celular, síntese de DNA,
nozes, castanhas, ervilha
RNA e proteínas que auxiliam
no processo cicatricial

Angiogênese, fortalecimento Fígado, castanha de caju,

Cobre da cicatriz por meio da leguminosas, banana, uva,
polimerização do colágeno tomate e carnes vermelhas

Castanha do Brasil, carnes

vermelhas, frango, peixes e
Ação antioxidante, protege da
Selênio ovos, leite e derivados, alho,
peroxidação
repolho, cebola, couve-flor,
brócolis, cogumelos

Óleo de girassol, milho, soja,

linhaça, gergelim, peixes
Ácidos graxos essenciais Modulador da inflamação e
(sardinha, atum, tainha,
(ômega 3- ômega 6) promoção da cicatrização
salmão), nozes, castanha do
Pará, castanha de caju

AGE: ácidos graxos essenciais; DNA: ácido desoxirribonucleico; RNA: ácido ribonucleico
Autoria: Tortorella, Catiuscie Cabreira da Silva & Cavagnari, Mariana Abe Vicente; 2025.

65
 Figura 1.25 - Algoritmo para orientar o encaminhamento de pessoas com feridas para o nutricionista 24-27
MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

66
Autoria: Adaptado Tortorella, Catiuscie Cabreira da Silva & Cavagnari, Maria Abe Vicente, 2025.
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Quadro 1.7 - Sugestão de regime de suplementação para pacientes

desnutridos ou em risco de desnutrição 43

Lesão Por Pressão

Nutrientes
Estágio 1 Estágio 2
Calorias 30 a 35 Kcal/Kg/dia > 30 a 35 Kcal/Kg/dia

Proteínas 1,2 a 1,5 g/Kg/dia > 1,2 a 1,5 g/Kg/dia

Suplemento
Suplementos de arginina, zinco
nutricional ------- e antioxidantes
oral adicional

Fonte: European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019.

Além das condições que afetam todo o organismo de uma pessoa com
ferida (os fatores sistêmicos), fatores no local da lesão também causam grande
interferência no processo de cicatrização e precisam ser tratados. São eles:

Técnica de Curativo e produtos tópicos inadequados:

Uma técnica de curativo inapropriada e a escolha inadequada
de um produto de corbertura pode aumentar a ferida ou impedir
sua cicatrização. A disponibilidade de produtos e a avaliação de
benefícios e custos são aspectos que devem ser considerados
durante a escolha do produto para o curativo. O uso indiscriminado
de produtos tópicos como antibióticos, antifúngicos e
antissépticos prejudica o processo cicatricial. O profissional
deve conhecer a finalidade do produto antes de indicá-lo ou
fazer uso 5 [veja o capítulo de produtos contraindicados].

67
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Corpos Estranhos:
A presença de corpos estranhos pode ampliar a inflamação e por
isso prejudicar a cicatrização.

Presença de Necrose ou Tecido Desvitalizado:

Aumentam a inflamação, a carga bacteriana e reduzem a progressão
de tecidos viáveis 2 [ler em limpeza e desbridamento].

Infecção e Inflamação:
Durante o processo de infecção, há produção intensa de
exsudato rico em fibrina e colágeno, que se depositam no leito
e impedem a formação de outros tecidos (leia novamente sobre
a avaliação da ferida) 6 .

Grau de Tensão (pressão):

Impede a oxigenação local 43 [veja a página 126 sobre de LPP] .

Grau de Oxigenação:
Doenças ou condições que alteram o fluxo sanguíneo normal
podem afetar a distribuição de oxigênio e dos nutrientes.
Doenças sistêmicas afetam localmente o fluxo sanguíneo,
reduzindo a oxigenação. Da mesma forma, pressão contínua
no local da lesão diminui a oxigenação. Cuidado com curativos
compressivos, coxins e outros dispositivos que possam reduzir
a perfusão periférica e o grau de oxigenação. A presença de
biofilme também compromete a tensão de oxigênio no leito da
ferida 30.

68
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Exames laboratoriais necessários para a avaliação da pessoa com

ferida crônica:

Não é raro receber uma pessoa com ferida que não conhece seu histórico
de saúde, nem mesmo a história familiar de doenças. Na prática cotidiana, é
comum que a presença de uma ferida seja o motivo da busca de um serviço
de saúde. Sendo assim, para avaliar adequadamente a ferida e investigar
suas causas, alguns exames laboratoriais podem contribuir para diagnosticar
doenças e distúrbios que explicam a causa da ferida.
Além disso, os exames laboratoriais podem ser utilizados como um
parâmetro para o acompanhamento e controle metabólico.
Abaixo, destacamos os principais exames, com relevância clínica, para o
atendimento de uma pessoa com ferida crônica 29
:

Hemograma

Hemácias................................................................................ 4,0 a 5,5 x106/mm3

Hemoglobina....................................................................................... 12 a 17,4 gℓ
Volume Corpuscular Médio.............................................................. 36 a 52%
Hemoglobina Corpuscular Média............................................... 84 a 96 fℓ
Concentração de Hemog. Corpuscular Média............... 32 a 36 g/dℓ
Plaquetas............................................................................ 140 a 400 x103/mm3
Leucócitos ........................................................................... 4,5 a 10,5 x103/mm3

A diminuição do número de hemácias acarreta anemia, que interfere

no processo de reparação tecidual.

69
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

A hemoglobina é responsável pelo carreamento de oxigênio, quando

deficiente ocorre uma diminuição dos níveis moleculares de oxigênio
entregue aos tecidos, contribuindo para o retardo da cicatrização. A
oxigenação deficiente na lesão ou nos tecidos adjacentes aumenta o risco
de infecção 29
.
As plaquetas são responsáveis pela formação do tampão hemostático,
do qual são secretados os fatores de crescimento, como o derivado de
plaquetas (PDGF), o de crescimento transformante beta (TGF-beta), o
de crescimento epidérmico (EGF), o de crescimento transformante alfa
(TGF-α) e o fator de crescimento de células endoteliais (VEGF), além de
glicoproteínas adesivas como a fibronectina e trombospondina, que são
importantes constituintes da matriz extracelular provisória. Em feridas
crônicas, alterações nos níveis das plaquetas referem-se a distúrbios
hemorrágicos 29
.
Leucocitose pode impedir a cicatrização por hipóxia, visto que os
leucócitos podem consumir o oxigênio necessário. Além disso, leucocitose
indica inflamação contínua, levando à deterioração progressiva dos tecidos
pela liberação de enzimas proteolíticas e espécies reativas de oxigênio
prejudicando o tecido 29
.

Glicemia de jejum
Glicose plasmática em jejum (GPJ)........................................≤ 100 mg/dℓ
Os níveis de glicose estão intimamente relacionados ao processo
retardado de cicatrização, especialmente em diabéticos. Pessoas com
diabetes podem permanecer na fase inflamatória, o que dificulta a deposição
de matriz extracelular e remodelamento da ferida 29
.
Outro fator relacionado é predisposição em desenvolver aterosclerose,
que contribui para alterações microvasculares, causando diminuição no
fluxo sanguíneo e fornecimento insuficiente de oxigênio 29
. Outro ponto que
vale ressaltar é que pessoas com diabetes têm uma maior propensão em
desenvolver infecções.

70
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Albumina sérica

Albumina sérica............................................................................. 3,9 a 5,0 g/dℓ

A albumina sérica é um componente protêico, tido como um dos
principais antioxidantes do organimo. Foi demonstrado que essa proteína
sofre modificações por ação de espécies reativas de oxigênio, por ser
facilmente oxidada, retirada da circulação e degradada. A albumina foi
identificada como a proteína mais proeminente oxidada no fluido da ferida
aguda e crônica. A exposição às espécies reativas de oxigênio contribui
para a redução da albumina sérica e local, correlacionando ao retardo na
progressão da ferida crônica.

Cultura da Biópsia ou Swab da lesão

Bactérias gram-positivas mais comuns

Staphylococcus Aureus (incluindo MRSA)
Staphylococcus Coagulase negativa
Enterococcus spp. (incluindo as resistentes avancomicina)

Bactérias gram-positiva anaeróbica mais comuns

Peptostreptococcus spp.
Clostridium spp

Bactérias gram-negativas mais comuns

Pseudomonas Aeruginosa
Escherichia Coli
Klebsiella Pneumoniae
Serratia Marcescens
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Acinetobacter spp.

71
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Bactérias gram-negativa anaeróbicas mais comuns

Bacteroides spp.
Prevotella spp.

Uma variedade de microrganismos compõe a microbiota da pele. As mais

comuns de serem encontradas são: Micrococcus spp., Coryneforms (diphtheroids),
Staphylococcus Epidermidis, Othercoagulase-Negative Staphylococci, Alpha
Haemolytic Streptococci, e Propionibacterium spp. Em uma ferida, onde a barreira
natural está rompida, esses e outros microrganismos podem penetrar, causando
dano e interrompendo o processo de cicatrização.
A formação de biofilme, caracterizado por uma comunidade de
microrganismos agregados, envoltos em matriz extracelular no leito da ferida,
coopera metabolicamente para degradação de substratos e até trocas de
material genético. Essa organização traz alguns benefícios aos microrganismos
permitindo sua agregação, retenção de água, criação de uma barreira protetora,
fonte de nutrientes, entre outros. O biofilme é um dos fatores mais importantes
no processo de cronificação de uma ferida, para mais informações, leia o
capitulo sobre Biofilme em Feridas.

Exame de imagem
A osteomielite é a principal alteração relacionada às feridas crônicas,
sendo aguda ou crônica, definida pela predominância de leucócitos
polimorfonucleares no tecido ósseo, evidenciando a reabsorção óssea de
bordas e detrito ósseo. Na osteomielite crônica, ocorre fibrose ao redor do
tecido desvitalizado. Por sua relevância e prevalência em feridas crônicas, a
osteomilielite deve ser investigada com radiografia, tomografia, ressonância
e cintilografia óssea.

72
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

PHmetria

pH.................................................Durante a cicatrização oscila entre 4 e 6

Os diferentes estágios do processo de cicatrização são acompanhados

de diferentes composições no exsudato. Tais composições modificam o pH e
metabólitos, servindo como biomarcadores para esse processo. Tal marcador vai
depender do estadiamento da ferida. Assim, durante o processo de granulação
o pH varia de 4 a 6, e num processo de cicatrização prejudicado o pH varia de
7 a 8. Já foram desenvolvidos alguns sensores bioquímicos que detectam a
mudança do pH no leito 32.

73
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

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38 GRAY, M. Does oral supplementation whit vitaminas A or E promotehealing

of cronic wounds? J. Wound. Ostomy. Continence. Nurs. v. 30, n.6, p.290-294,
2003.

39 PORTO DA ROCHA, R. et al. Effects of a vitamin pool (vitamins A, E and C) on

the tissue necrosis process: experimental study on rats. Aesthetic Plast Surg
Today. v. 34, n.9, p.747-751. 2004.

76
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

40 RUBERG, R. L. Role of nutrition in wound healing, Symposium on Wound

Management Surg Clin North Am. v.64, p.705-14. 1984.

41 COZZOLINO, S. M. F. C. Bases fisiológicas da nutrição nas diferentes fases da

vida, na saúde e na doença. Barueri, SP: Manole, 2013.

42 JECHKE, M. G. et al. Nutritional intervention high in vitamins, protein, amino

acids, and ômega-3 fatty acids improves portein metabolismo during the
hypermetabolic state after termal injury. Arch Surg, p. 1136-1301, 2001.

43 EPUAP/NPIAP/PPPIA. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National

Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific. Pressure Injury Alliance.
Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice
Guideline. The International Guideline. Emily Haesler (Ed.) 2019.

77
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

CAPÍTULO 4

AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES SOCIAIS

Alexandra Madureira
Maria Lúcia Raimondo
Suelem Andressa de Oliveira Lopes
Italo Guilherme Ferreira
Introdução

As feridas crônicas vão muito além de uma alteração física na pele, elas
afetam de forma profunda a vida das pessoas em suas dimensões biológica,
psicológica e social 1,2
. Do ponto de vista físico, a presença constante da
lesão pode gerar dor, desconforto, limitações para se locomover e até mesmo
restrições em atividades simples do dia a dia, como se vestir, caminhar longas
distâncias ou realizar tarefas domésticas. Psicologicamente, esses impactos
podem se traduzir em sentimentos de tristeza, ansiedade, raiva, vergonha e
desânimo, que tendem a se intensificar com o tempo, especialmente quando
a ferida demora a cicatrizar ou reaparece 2.
No campo social, os efeitos são igualmente marcantes. Muitas pessoas
com feridas crônicas passam a evitar atividades de lazer ou encontros com
familiares e amigos por medo de julgamentos, comentários ou olhares
indiscretos. Imagine, por exemplo, alguém que deixa de frequentar a piscina
ou a praia porque tem uma ferida visível na perna; ou ainda um trabalhador que
precisa se afastar constantemente do serviço para realizar curativos, correndo
o risco de perder o emprego. São situações concretas que evidenciam como
a doença ultrapassa a dimensão clínica e atinge diretamente a vida cotidiana
e os projetos pessoais 2.
Essas consequências se agravam pelo fato de que a sociedade moderna
impõe padrões rígidos de aparência, produtividade e comportamento. Quando
a pessoa não consegue se enquadrar nesses padrões — seja por limitações
físicas, pela presença de curativos ou pela dificuldade em manter uma rotina de
trabalho —, muitas vezes, enfrenta preconceito, discriminação e isolamento social.

78
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Casos de desemprego, subemprego e até abandono familiar não são raros,

revelando a vulnerabilidade a que esses indivíduos ficam expostos 3.

É importante destacar que o processo de cicatrização de uma ferida

crônica não depende apenas do curativo. Para que ela feche de
forma adequada e não volte a abrir, é necessário garantir condições básicas de vida.
Isso inclui uma alimentação equilibrada, capaz de fornecer nutrientes essenciais;
boas condições de higiene, que reduzam os riscos de infecção; acesso a recursos
de saúde, como materiais para curativos e acompanhamento profissional; além
de um ambiente de trabalho que não prejudique o processo de recuperação.

O tempo e a autonomia para participação do plano de cuidado também

são pontos relevantes no manejo na pessoa com ferida. Isso significa que
o tratamento não deve ser apenas uma prescrição a ser seguida, mas um
processo de construção conjunta entre paciente, família e equipe de saúde 3.
Quando o indivíduo tem a oportunidade de opinar, sugerir estratégias,
compreender os cuidados e reivindicar seus direitos, ele se torna protagonista
do processo, o que fortalece a adesão ao tratamento e melhora os resultados.
Portanto conviver com uma ferida crônica implica enfrentar desafios
que atravessam corpo, mente e vida social. Mais do que tratar a lesão, é
preciso olhar para a pessoa em sua totalidade, oferecendo-lhe apoio integral
e acolhedor. Quanto mais suporte ela tiver — seja da família, da comunidade
ou dos serviços de saúde —, maiores serão as chances de lidar com essa
condição sem perder a dignidade, a qualidade de vida e a esperança em seus
projetos de futuro 2,4 .
A identificação de todos esses fatores compõe o que se conhece
como condições sociais e rede socioassistencial para suporte, elementos
fundamentais para favorecer o processo de cuidado de pessoas com feridas
crônicas 2,4 . Esse olhar mais amplo permite reconhecer que a cicatrização não
depende apenas da condição clínica da lesão, mas também das circunstâncias
sociais em que o indivíduo está inserido. Por exemplo, se uma pessoa vive
em uma moradia sem saneamento básico, com dificuldade de acesso à

79
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

água potável e sem recursos para comprar os insumos necessários para o

curativo, sua ferida terá maior risco de infecção e atraso na cicatrização5.
Da mesma forma, se não há rede de apoio — família, amigos, serviços de
saúde e assistência social —, a adesão ao tratamento se torna mais difícil e os
sentimentos de abandono e desesperança tendem a se intensificar 3,5,6.
Por isso, a avaliação social de cada caso deve contemplar fatores como
renda, condições de moradia, acesso a serviços de saúde, apoio familiar e
comunitário, situação de trabalho e escolaridade. Esses elementos estão
diretamente relacionados ao processo de cicatrização, pois influenciam na
adesão ao tratamento, na capacidade de autocuidado e na qualidade de
vida da pessoa. Assim, compreender e integrar as condições sociais e a rede
socioassistencial ao cuidado significa promover uma atenção verdadeiramente
integral, acolhedora e eficaz.

Raça/Cor, Etnia, Sexo e Identidade de gênero

Para que avaliar?

Fatores como a raça/cor, etnia, sexo e identidade de gênero, pesar
de serem dados demográficos, apresentam inúmeras implicações
sociais, a exemplo do preconceito, racismo e vulnerabilidade
à violência, que podem interferir na procura e manutenção do
tratamento 7.

O que pode acarretar?

Além dos aspectos fisiopatológicos referentes a um maior risco
de desenvover determinadas doenças e atrasos no processo de
cicatrização, os aspectos sociais relacionados à raça/cor, etnia,
sexo e identidade de gênero podem aumentar o nível de estresse,
aumentar os transtornos psicológicos, alterar o estado mental,
prejudicar a adesão ao tratamento, impossibilitar o autocuidado.
Por exemplo, mulheres idosas frequentemente enfrentam o risco
de violência doméstica ou negligência familiar, enquanto pessoas
negras podem sofrer racismo institucional que dificulta o acesso ao
atendimento de saúde de qualidade.

80
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Como a equipe de saúde deve agir?

Ao avaliar, verifique o grau de autonomia e investigue a presença
de sinais indicativos de situações de violência. Identifique o
sexo e identidade de gênero, a raça/cor e etnia, considerando as
especificidades que permeiam esses fatores. Analise a equidade no
atendimento e toda a atenção recebida na rede de suporte social,
serviços de saúde, assistência social, jurídica e comunitária, com
enfoque em sua raça/cor, etnia e identidade de gênero.

Presença de Violência

Para que avaliar?

Grupos vulnerabilizados como de mulheres, crianças, idosos e
pessoas com deficiência são os mais atingidos pela violência que
ocorre no contexto doméstico e familiar. Em face às implicações
para a saúde física, mental e social dos que a sofrem, as diversas
formas de violência devem ser consideradas um problema de saúde
a ser visibilizado e enfrentado pelo sistema de saúde em todas as
suas esferas e profissionais que nele atuam 8.

O que pode acarretar?

Quando se faz presente a violência pode causar privação de liberdade,
dependência social, emocional e financeira, insegurança, medo,
transtornos de humor e ansiedade que podem impedir ou dificultar
a procura e a manutenção do tratamento de feridas, denotando
maior tempo para a rosolução do problema

Como a equipe de saúde deve agir?

Na avaliação da pessoa com feridas, especialmente as pertencentes
aos grupos vulnerabilidade para a violência como mulheres, crianças
e adolescentes, pessoas com deficiência e idosos, o profissional deve

81
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

promover um ambiente acolhedor, seguro e confidencial. Inicar

um diálogo com respeito e abertura que possibilite a expressão da
violência, deixando claro que você está disponível para ajudá-lo.
Iniciar um diálogo sobre sua rede familiar, as relações e a satisfação
com essas relações. Questionar se sente-se seguro no ambiente
doméstico e com as pessoas com quem convive. Questionar se
existem conflitos familiares que ele gostaria de relatar. Se já ouviu
falar sobre a violência que pode ocorrer no contexto doméstico
e familiar. Se necessário explicitar os tipos de violência, citando
exemplos de fácil compreensão.
Avaliar as queixas recorrentes e os sinais indicativos de violência
física, psicológica, moral, sexual, econômica, abandono ou
negligência. Perguntar sobre sua segurança atual. Questionar se
onde vive as pessoas que o(a) colocam em risco. Avaliar a necessidade
de proteção imediata e de acionar os seviços especializados de
proteção e assistência às vítimas de violência. Informar sobre a refe
de enfrentamento e assistência disponível no município.
Quando aplicável, proceder a notificação da violência no Sistema
de Informação de Agravos de Notificação - Sinan, mesmo em
casos suspeitos. Registrar apenas informações pertinentes e com
consentimento, preservando a confidencialidada e segurança.

Escolaridade

Para que avaliar?

Analisar o grau de dificuldade no entendimento das orientações e
promover a autonomia 4 .

O que pode acarretar?

O não entendimento das orientações realizadas durante o
atendimento e a dificuldade de participar do processo de cuidar.

82
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Como a equipe de saúde deve agir?

Cabe à equipe de saúde adaptar a linguagem à realidade da pessoa
que está em atendimento. Isso pode ser feito usando frases simples,
desenhos, exemplos práticos e até a demonstração passo a passo dos
cuidados. Em vez de apenas explicar ou prescrever em um papel, o
profissional pode mostrar na prática e pedir que a pessoa repita o
procedimento. Dessa forma, além de reduzir a ansiedade, garante
que a informação foi realmente compreendida.

Ocupação

Para que avaliar?

A atividade profissional ou ocupacional tem impacto direto no
tratamento das feridas crônicas. Isso vale tanto para trabalhos formais
quanto informais, incluindo tarefas domésticas e de cuidado com a
casa 9.

O que pode acarretar?

Determinadas atividades trabalhistas e laborais dificultam o
autocuidado, favorecem a contaminação da lesão e até mesmo o
surgimento de novas lesões.

Como a equipe de saúde deve agir?

A equipe de saúde deve fornecer orientações e intervenções
adequadas e adaptadas à realidade trabalhista e laboral; deve
favorecer o acesso ao direito previdenciário, quando adequado; deve
favorecer a capacitação com vistas à prevenção de novas lesões.

Aspectos Culturais e Religiosos

Para que avaliar?

Compreender as crenças, valores e práticas culturais e religiosas é
fundamental para criar um ambiente de respeito e acolhimento 4.

83
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

O que pode acarretar?

• A pessoa pode recusar tratamentos ou procedimentos, gerando
atraso na cicatrização ou complicações;
• Pode haver dificuldade de comunicação com a equipe de saúde,
gerando desconfiança e sentimento de desrespeito;
• Práticas culturais mal compreendidas podem ser interpretadas
como resistência ou desobediência, quando na verdade fazem parte
da vivência espiritual da pessoa.

Como a equipe de saúde deve agir?

A equipe deve escutar com empatia e sem julgamentos as crenças
e valores do paciente; Respeitar costumes e tradições, buscando
adaptar o tratamento sempre que possível. Por exemplo, organizar
horários de curativos fora do período de jejum ou ajustar consultas
respeitando dias de culto; Incentivar o autocuidado dentro do
contexto cultural e religioso da pessoa, como permitir que a pessoa
com feridas utilize objetos sagrados que transmitam conforto
durante o cuidado.

Situação Econômica da Família

Para que avaliar?

Determinante das condições de moradia, nutricionais, do acesso a
recursos indispensáveis ao tratamento 4.

O que pode acarretar?

O tratamento pode ser interrompido ou feito de forma inadequada
por falta de recursos básicos; A má alimentação e a precariedade nas
condições de moradia dificultam a cicatrização; A situação econômica
pode levar à baixa autoestima, ansiedade, depressão e sensação de
abandono.

84
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Como a equipe de saúde deve agir?

Avaliar a necessidade e encaminhar para programas de assistência
social como:
• Benefício de Prestação Continuada (BPC);
• Auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez;
• Facilitar o acesso a cestas básicas, suplementos alimentares,
materiais de higiene, transporte e medicamentos, por meio de
parcerias com serviços sociais;
• Atuar de forma integrada com a rede de proteção social, como
CRAS, ONGs, igrejas e associações comunitárias;
• Estimular a participação ativa no processo de reabilitação social,
promovendo a autonomia e a dignidade.

Habitação

Para que avaliar?

Para entender as condições físicas e sanitárias, como estrutura da casa,
ventilação, umidade, acesso à água potável, esgoto e lixo 4.

O que pode acarretar?

A falta de saneamento básico pode favorecer a contaminação de lesões,
gerando infecções recorrentes; Pode haver dificuldade para manter
a higiene pessoal e do ambiente, comprometendo o tratamento; O
ambiente pode gerar estresse e sofrimento psicológico, afetando a
recuperação.

Como a equipe de saúde deve agir?

Orientar sobre cuidados básicos de higiene e limpeza do ambiente,
dentro das possibilidades da família; Estabelecer contato com a
Secretaria Municipal de Habitação, Urbanismo ou Assistência Social,
solicitando apoio para melhoria da moradia; Avaliar a possibilidade
de encaminhamento para instituições de longa permanência,
em casos de abandono ou vulnerabilidade social extrema;

85
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Registrar e notificar situações de risco social ou estrutural aos órgãos

competentes.

Convívio Social

Para que avaliar?

Para verificar se a pessoa com ferida possui laços sociais saudáveis,
apoio da família, amigos, comunidade ou grupos religiosos. O
convívio social tem impacto direto na qualidade de vida e na adesão
ao tratamento 9,10.

O que pode acarretar?

Não apresentar apoio para o enfrentamento do processo saúde-
doença, além do isolamento social.

Como a equipe de saúde deve agir?

Promover o fortalecimento de vínculos com familiares, vizinhos e
amigos; Envolver a rede de suporte social, como igrejas, centros
comunitários e grupos de convivência; Realizar reuniões com
cuidadores, escutando suas dificuldades e oferecendo orientação;
Acionar a rede sociojurídica e de assistência social, quando necessário,
para garantir suporte emocional e legal ao paciente

Hábitos de Lazer

Para que avaliar?

Doenças crônicas e feridas prolongadas alteram a rotina do paciente e
da família, muitas vezes, levando à redução ou abandono de atividades
de lazer, o que pode afetar a saúde mental e emocional 9,10.

86
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

O que pode acarretar?

Tristeza, ansiedade e desmotivação. Sensação de inutilidade ou
perda de identidade. Isolamento e diminuição da autoestima. Como
consequência o abandono de hábitos que geralmente proporcionavam
sensação de bem-estar.

O que pode acarretar?

Incentivar a retomada de atividades simples e prazerosas, respeitando
os limites físicos do paciente; Estimular novas formas de lazer adaptadas,
como leitura, jardinagem, assistir a filmes, grupos de apoio, entre outros;
Orientar a família a valorizar os momentos de lazer como parte do
tratamento e recuperação da qualidade de vida; Trabalhar em parceria
com a família, para que incentive e valorize esses momentos como parte
do tratamento; Mostrar que o lazer não é “supérfluo”, mas sim uma parte
essencial da recuperação, contribuindo para a qualidade de vida e bem-
estar emocional.

Autoestima/Autocuidado

Para que avaliar?

Avaliar a autoestima e o autocuidado ajuda a entender como a
pessoa com ferida crônica se vê, como lida com a própria imagem
corporal e como participa ativamente do próprio tratamento.
Pessoas com feridas crônicas podem enfrentar dificuldades
emocionais ao lidar com alterações físicas e limitações no dia a
dia 9,10,11.

O que pode acarretar?

Baixa adesão ao tratamento, por desânimo ou sentimento de
inutilidade; negligência com a higiene da ferida ou uso incorreto
de medicamentos e curativos; isolamento social e sofrimento
psicológico, como tristeza profunda, vergonha ou até sintomas de

87
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

de depressão; dificuldade em aceitar as mudanças físicas

decorrentes da ferida, como cicatrizes, amputações ou uso de
dispositivos.

Como a equipe de saúde deve agir?

• Observar sinais de baixa autoestima, apatia, isolamento ou tristeza
persistente, que possam indicar sofrimento emocional;
• Estimular o autocuidado de forma gradual, respeitando o tempo
e os limites do paciente. Por exemplo, iniciar com pequenas tarefas
como trocar o curativo ou participar das decisões sobre o próprio
tratamento;
• Oferecer escuta ativa e acolhedora, permitindo que o paciente
expresse seus sentimentos sem julgamentos;
• Trabalhar, junto ao paciente, a valorização da própria identidade
e corpo, mesmo com as limitações impostas pela ferida;
• Promover a reflexão de que ninguém precisa se encaixar nos
“padrões estéticos” impostos pela sociedade, incentivando a
autoaceitação.

Considerando que o nível de adesão em qualquer tratamento de uma

condição crônica é influenciada por todos esses fatores, é importante que o
profissional de saúde tenha disponível instrumentos que permitam avaliar
o impacto desses fatores na saúde de cada indivíduo, a fim de prestar uma
assistência de qualidade e resolutiva.
Existem escalas e questionários que podem guiar sua avaliação de aspectos
diretamente relacionados à condição social, como autoestima, participação
social, risco familiar e grau de incapacidade e consciência de risco (Quadro 1.6).

88
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Quadro 1.8 - Escalas para a Avaliação de Parâmetros da Condição Social Durante

Tratamento de Feridas Crônicas
Escala Autor Especificações
Avalia o autoconceito das pessoas, com enfoqu
Escala de Autoestima no grau de autovalorização e satisfação consigo
de Rosemberg mesmo.
Uma pontuação inferior a 15 denota baixa
Morris Rosenberg
autoestima, de 15 a 25 demonstra uma autoestima
Acesse Aqui saudável e a partir de 25 denota uma pessoa
equilibrada.

Avalia o nível de comprometimento da vida

social resultante da doença pré-existente como
Escala de Participação neuropatias periféricas, hanseníase e diabetes.
Social
A escala apresenta 18 itens,com escore de 0 a 90.
Estima-se que o ponto de corte seja de 12, pessoas
Acesse Aqui acima de 12 até 22 pontos apresentam restrição
leve, 23 a 32 pontos restrição moderada, 33 a 52
pontos restrição alta, 53 a 90 restrição extrema.

Avalia o risco familiar determinando seu risco

Escala de Risco Familiar Leonardo C. social e de saúde, focando o adoecimento de
Coelho-Savassi Monteiro Savassi cada núcleo familiar.

Flávio L. Classificação das famílias: Risco 1 (leve), Risco 2

Acesse Aqui Gonçalves Coelho (moderado) ou Risco 3 (grave).

É uma escala que avalia e monitora o grau

Escala Salsa e Grau de de limitação e a consciência dos riscos pelo
Incapacidade indivíduo afetado pela hanseníase.
Screening of Activity
Grupo Apresenta 20 itens com escore final de 10 a 80
Limitation and Safety
colaborador no pontos.
Awareness
desenvolvimento
da Escala SALSA Pontuação até 25 indica que o individo apresenta
baixa ou pouca dificuldade nas atividades de vida
Acesse Aqui diárias (AVDs); de 25 a 39 pontos leve dificuldade;
40 a 49 pontos dificuldade moderada; 50 a 59
severa limitação, e de 60 a 80 pontos limitação
extrema às AVDs.

Importante: Use as informações deste capítulo para elaborar

um instrumento (ficha, roteiro) de avaliação das condições
sociais da pessoa com ferida crônica no seu serviço.

89
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Importante: A avaliação da Qualidade de Vida da pessoa

com ferida é um dos aspectos socioafetivos mais relevantes
a serem investigados na avaliação social, pois incorpora
vários domínios como o físico (dor, fadiga, capacidades
e limitações), psicológico (percepção do estado de saúde,
depressão, autoestima, ansiedade e imagem corporal),
relações sociais (apoio familiar e social, limitações
impostas pela sociedade e as relações interpessoais), nível
de independência (mobilidade, atividades cotidianas,
capacidade para o trabalho) e noções sobre o bem-estar
(corporal, emocional, saúde mental e vitalidade). Existe
uma escala nacional para avaliação da Qualidade de
Vida, específica para quem tem ferida crônica. Sugerimos
enfaticamente que essa escala seja incorporada na rotina
dos serviços para subsidiar a atenção de qualidade.

Acesse Aqui

90
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Referências

1 WAIDMAN M. A. P. et al. O Cotidiano do indivíduo com ferida crônica e sua

saúde mental. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, v.20, n.4, p.691-699. 2011.

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3 Klein, T. M.; Andrees, V.; Kirsten, N.; Protz, K.; Augustin, M.; Blome, C. Social
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5 AZEREDO, C. M. et al. Avaliação das condições de habitação e saneamento: a

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Acta paul enferm [Internet]. v.32, n.2, p.194–201. 2019.

7 ARAÚJO, E. M.; COSTA, M. C. N.; HOGAN, V. K.; ARAÚJO, T. M.; DIAS, A. B.; OLIVEIRA,
L. O. A. A utilização da variável raça/cor em Saúde Pública: possibilidades e
limites. Interface (Botucatu). v.13, n.31, p.383–94. 2009.

8 MINAYO,
2006.
M. C. S. Violência e saúde [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ,

9 LENTSCK, M. H.; BARATIERI, T.; TRINCAUS, M. R.; MATTEI, A. P.; MIYAHARA, C. T.

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esc enferm USP [Internet]. 2018;

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social em pessoas com hanseníase: análise transversal da magnitude e fatores
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11 GERALDO, M., “Processo de viver do portador com ferida crônica: atividades

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12 YAMADA B. F. A.; SANTOS, V. L. C. G. Development and validation of Ferrans &

Powers Quality of Life Index: wound version. Rev Esc Enferm USP [Internet].
v.43, p.1103-1111. 2009.

91
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

CAPÍTULO 5

AVALIAÇÃO E MANEJO DA DOR NO

TRATAMENTO DAS FERIDAS CRÔNICAS
Fernanda Eloy Schmeider
Dannyele Cristina da Silva
Introdução

A dor em pacientes com feridas crônicas é um dos sinais que devem

ser investigados e tratados de forma adequada, uma vez que é de grande
relevância para a qualidade de vida 1.
De acordo com a definição revisada pela Associação Internacional de
Estudos sobre a Dor (International Association for the Study of Pain - IASP) a
dor é conceituada como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável
associada, ou semelhante, àquela associada a uma lesão tecidual real ou
potencial” 2.
Essa definição é complementada por notas explicativas, que salientam a
influência na experiência pessoal, em graus variáveis, por fatores biológicos,
psicológicos e sociais, que levam o indíviduo a aprender o conceito de dor
através dessas experiências de vida, portanto devendo ser respeitado o relato
de dor, uma vez que os efeitos adversos podem ocorrer na função e no bem-
estar social e psicológico. Deve-se levar em consideração que a incapacidade
de comunicação não significa a impossibilidade de um ser humano sentir
dor 3.
Nesse sentido, nas pessoas que apresentam lesões crônicas, a dor é
uma experiência que pode ser detectada em muitos casos, uma vez que o
rompimento dos tecidos, alterando a sua conformidade, ocasionará estímulos
nocivos que serão transmitidos ao sistema nervoso central, acionando dessa
forma os mecanismos de dor. Vários fatores podem influenciar a sensação
dolorosa mais intensa, como a “etiologia da ferida, a presença de infecção, a
troca de curativos, entre outras causas” 4 .

92
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Sabe-se que conforme a etiologia da ferida a dor será mais intensa, é

o que geralmente ocorre nas feridas isquêmicas arteriais e hipertensivas,
nas feridas ocasionadas pela doença falciforme, nas lesões oncológicas, nas
traumáticas e nas infectadas de qualquer etiologia. Quando a piora da dor
ocorre de maneira inexplicável pode ser sinal de infecção ou colonização
crítica 5.
Outras situações de piora da dor podem estar associadas à exsudação
excessiva ou com coberturas que extravasam na pele ao redor da lesão,
ocasionando dermatites na região. Complicações como a miíase também
podem agravar o quadro de dor, dando uma sensação de que algo está
“roendo ou comendo a ferida” 5.

Podemos identificar a Dor Crônica através da avaliação de fatores como 2:

• Duração;
• Localização;
• Histórico;
• Intensidade;
• Qualidade;
• Padrão;
• Periodicidade;
• Fatores que interferem na melhora ou piora;
• Avaliação dos antecedentes pessoais, e;
• Avaliação dos antecedentes familiares.

Nesse contexto, é importante realizar a classificação da dor e a figura

abaixo apresenta como:

93
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Figura 1.26 - Classificação da Dor

Tempo Origem Padrão Intensidade

Aguda Nociceptiva Contínua Sem Dor

Breakthrough
Crônica Neuropática Dor Leve
(Intermitente)

Mista Dor Moderada

Psicogênica Dor Intensa

Nociplástica

Com base na figura, podemos observar que, em relação à duração, a

dor pode ser aguda quando se manifesta por período relativamente curto,
prolongando-se de minutos a algumas semanas, com um máximo de
três mêses. A dor aguda deve ser utilizada como alerta para uma possível
necessidade de atendimento, uma vez que leva a alterações neurovegetativas
como taquicardia, diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos, aumento
da pressão arterial, ansiedade, medo, dentre outras alterações, que ampliam
a dor. Como consequência, ocorrerá a diminuição do sono, do apetite,
dificuldade para deambular, além de riscos aumentados para processos
tromboembólicos e infecciosos .
4,6,7

94
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Veja bem, a presença de infecção e distúrbios tromboembólicos são

causas de dor aguda, mas outros fatores que levam à dor aguda, como
trauma ou hipertensão arterial descompensada, podem causar dano
tecidual, favorecer a infecção e o surgimento de distúrbios circulatórios
locais, aumentando assim a dor.
A dor crônica tem duração prolongada, estendendo-se de meses a anos,
ou seja, por um período superior a três mês, ou persiste além do esperado
para a doença ou injúria. A dor crônica é considerada um problema de
saúde pública, pois pode incapacitar o indivíduo, levando ao absenteísmo
do trabalho e à elevação dos custos para o sistema de saúde .
4,6,7

A dor pode ser ainda classificada em relação ao tempo como contínua,

em que varia de intensidade, porém é constante, ou recorrente (tipo
breakthrough) que se apresenta em períodos curtos que se repetem ao
longo do dia – que vai e volta. 4,5
Em 2019, a dor crônica foi incluida na Classificação Internacional de
Doenças (CID), após uma ação conjunta da IASP e da Organização Mundial
da Saúde (OMS). A dor consta na CID-11 com 7 subcategorias, sendo 1 primária
e 6 secundárias 3.
Com relação à fisiopatogênese, a dor pode ser classificada em
orgânica, com subclassificações: nociceptiva, quando o sinal elétrico é
transmitido ao sistema nervoso central; neuropática, quando atinge o
sistema somatossensorial; nociplástica, quando os tecidos envolvidos
se encontram sensibilizados; mista, quando ocorre a combinação das
duas respostas anteriores; e psicogênica, quando relacionada a fatores
psicológicos, localizada em nível cortical 2 .
É importante diferenciar a dor fisiopatológica (nociceptiva, neuropática,
nociplástica ou mista) da psicogênica, sem pré-conceitos sobre que tipo
de dor merece ou não a atenção profissional. Toda queixa de dor deve ser
investigada e sua causa tratada.

95
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Uma condição orgânica não tratada, que cause dor e seja erroneamente
classificada como dor psicogênica, pode evoluir com piora e causar até a
morte. Por outro lado, se a dor psicogênica for erroneamente associada a um
quadro orgânico, a pessoa pode ser encaminhada a serviços e tratamentos
desnecessários e a causa da dor não atendida.
Alguns fatores podem auxiliar na identificação da dor psicogênica,
dentre os quais podemos citar:

1 Não há achados físicos anormais subjacentes ou eles não guardam

proporção com a intensidade das queixas. Não há, por exemplo,
sinais de infecção, nem aumento da inflamação, não houve
trauma, pressão e outras explicações para o relato da dor.

2 As manifestações não são limitadas à

amplamente distribuídas, com intensidades variadas.
área afetada, são

3 Pouca definição quanto ao início e locais de manifestação da dor.

Às vezes, o portador de feridas relata que não sabe onde dói, dói
tudo. São queixas imprecisas e com relato mais ostensivamente
apresentado, com certo grau de dramaticidade.

4 Altera-se mais comumente com variações de vivências emocionais

e, por isso, pioram quando a pessoa com ferida passa por
acontecimentos infelizes e estressantes.

96
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Por fim, em relação à classificação quanto à localização, divide-se em

somática ou visceral. Na somática, os estímulos originam-se da periferia do
corpo ou de tecidos de suporte tais como musculares, fáscias, tendões e
ligamentos. Na dor visceral, a origem encontra-se na “tensão ou estiramento
da parede das vísceras ocas ou da cápsula das vísceras parenquimatosas e pela
tração ou estiramento peritoneal”. Essa dor pode se originar em estruturas
distantes ou ser decorrente de lesões sistêmicas 8,9.
Deve-se também classificar a intensidade da dor e, para isso, é preciso
considerar o relato de quem a tem, através da anamnese e exame fisico, pois
a dor se manifesta em intensidades diferentes nas pessoas, cada um tem seu
limiar e, por isso, não há um instrumento físico para mensurá-la 9.
Percebe-se que a dor varia de um individuo para o outro influenciada
por fatores neurofisiológicos e hormonais, mas também é afetada em sua
magnitude pelas estratégias de enfrentamento situacionais, psicológicas e
culturais 9.
Existem algumas ferramentas que podem auxiliar na mensuração da dor,
devendo-se utilizar a que melhor se adequada ao paciente. Veja abaixo:

1 Escala Numérica
O indivíduo deve indicar a intensidade da sua dor em uma escala
de 0 a 10, em que 0 indica “sem dor” e 10 “pior dor imaginável”.
Essa escala deve ser utilizada na consulta inicial e durante todo o
tratamento. A interpretação numérica sugerida é: 0 = sem dor; 1-3
= dor leve; 4-6 = dor moderada e 7-10 = dor intensa 9.

97
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

2 Escala Visual Analógica (EVA)

Nas extremidades de uma linha horizontal, há os descritores “Sem
dor” e “Pior dor imaginável”. O indivíduo pode se guiar pela linhas
ou pelas cores para classificar a intensidade de sua dor. Utiliza-se
geralmente uma régua de 0 a 10 cm e não devem constar números
nesse intervalo 9.

3 Escala de Descritores Verbais

Nessa escala, pode-se solicitar à pessoa com ferida que informe
o significado de sua dor, fornecendo-lhe cinco descritores como
opções 9.

4 Escala com descritores visuais

Conhecidas como Escala Facial de Dor ou Escala de Faces de
Wong-Baker, são compostas por em torno de 6 a 8 expressões
faciais que indicam a intensidade da sua dor. Podem ser
numeradas, sendo mais utilizadas para crianças 9.

O profissional de saúde também pode avaliar a intensidade e impacto

da dor, através da observação de sintomas orgânicos comuns em pacientes
que sofrem com ela, são eles:

98
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Figura 1.27 - Sintomas Clínicos Relacionados à Presença de Dor (Dor Orgânica)

Cansaço e Dificuldade de
Perda de sono Alteração de Humor Concentração

Dor A avaliação da ferida

Taquicardia Fácies de Dor
Orgânica deve conter

Redução da
Posição Antálgica Mobilidade e Sudorese
Atrofias

Importante: alguns destes sinais podem estar ausentes em pessoas com dor crônica.

Existem ainda várias escalas multidimensionais que podem ser aplicadas

conforme a necessidade dos casos no cotidiano das práticas. Tais escalas
avaliarão, além da intensidade da dor, os demais aspectos que fazem parte
desse sinal. Pode-se citar o Inventário Inicial de Avaliação da Dor, o Inventário
Breve de Dor, o Diagrama Corporal de Localização e Distribuição Espacial da
Dor, a Escala de LANSS e o Questionário McGill de Dor, sendo esse último um
dos mais utilizados por ser fidedigno, válido, sensitivo e preciso 6,9.

Quadro 1.9 - Escalas de Avaliação Multifuncional da Dor

Escalas de Avaliação Multifuncional da Dor
Questionário McGill
avalia as qualidades sensoriais, afetivas, temporais
e miscelânea da dor. Apresenta em seu escopo uma Acesse Aqui
avaliação da distribuição espacial e da intensidade
da dor (“sem dor” até “cruciante”).

Escala LANSS
um instrumento capaz de distinguir com boa
Acesse Aqui
confiabilidade uma dor de predomínio nociceptivo,
neuropático ou misto.

99
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Além desses, tem-se escalas que podem ser utilizadas em pacientes

com dificuldade de comunicação, em que se observam características
comportamentais e fisiológicas. Aqui, pode-se citar a Escala Comportamental
de Dor e a Escala de Avaliação de Dor em Demência Avançada – PAINAD,
adaptada para a utilização no Brasil 2,7.
A documentação da avaliação da dor é fundamental para a prescrição
terapêutica e avaliação do resultado do tratamento destinado à pessoa
com ferida. A história clínica deve ser detalhada, com informações precisas
relacionadas a possíveis mecanismos explicativos da dor, sejam eles orgânicos
ou psigogênicos. Essas informações devem ser claras, seguindo um padrão
mínimo (Figura 1.29) 7.

Figura 1.28 - Padrões Mínimos Necessários para a Avaliação da Dor 9

Quando iniciou a dor?

De que forma apareceu?
HISTÓRIA DA DOR

A dor é contínua? Ou
intermitente?

Qual o período do dia

que ela piora?

Como é sua dor? Qual a

intensidade e o local?

Que fatores aliviam e

quais pioram a dor?

Fonte: LOPES; SILVA; YAMADA (2016).

100
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Tratamento / Manejo da Dor

Após classificar e avaliar as características da dor, bem como quantificar a

sua intensidade e analisar sua etiologia, o profissional de saúde deve intervir
de forma a eliminar ou reduzir esse sinal, que se mostra tão prejudicial para
a qualidade de vida das pessoas com lesão crônica 2.
Nesse sentido, o controle da dor deve ser realizado antes, durante e após
a realização do curativo, uma vez que a dor pode ser mais intensa durante
o procedimento. Logo é necessária a manipulação cuidadosa da lesão e das
estruturas adjacentes para evitar a sensação de dor 5. Acolher a insegurança da
pessoa que tem ferida, seu medo antes da manipulação da lesão, garantindo
que serão tomadas todas as medidas necessárias para evitar a dor, também
é fundamental.
Também é possível orientar o uso de analgésico, conforme prescrição,
cerca de meia hora antes do procedimento. Pode-se também agendar
conforme o horário do efeito de ansiolíticos, para aqueles que possuem essa
prescrição 5.
O tratamento da dor pode ser mais eficaz quando são associadas
medidas farmacológicas e não farmacológicas. Sendo assim, o tratamento
deve ser realizado de forma global a não apenas tratar a dor no local da
lesão, mas envolver abordagens psicológicas e sociais 4 .
Uma das medidas é utilizar coberturas que proporcionem conforto e que
possam ser trocadas em intervalos maiores. Além disso, garantir a autonomia
da pessoa com ferida, para que ela comunique a necessidade de modificação
de condutas que possam causar dor 6.
Outros cuidados importantes referentes ao procedimento é não realizar
a fricção no leito da lesão com gazes, não retirar a cobertura anterior de
forma abrupta sem umedecê-la adequadamente com solução aquecida,
evitar utilizar coberturas aderentes ao leito e não manter por muito
tempo a ferida exposta, pois causa ressecamento das estruturas nervosas,
consequentemente essas ações levarão à exacerbação da dor 4,11,12 .

101
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Medidas Não Farmacológicas

Existem inúmeras medidas não farmacológicas para o controle da dor,

tais como:

Acupuntura

Estimulação de pontos pré-determinados do corpo com agulhas

esterilizadas. A acupuntura pode estimular o cérebro a produzir endorfinas.
As endorfinas, produzidas naturalmente no cérebro, bloqueiam as sensações
de dor e reduzem a inflamação. Deve ser realizada por acupunturista
certificado 13.

Massagens Terapêuticas

Promovem o relaxamento, pois através da manipulação, pressão, fricção

ou movimentos de deslizamento dos tecidos ativa a circulação local,
levando à sensação de relaxamento e de alívio da dor. As técnicas que se
destacam são a massagem sueca, a desportiva e shiatsu , que envolvem
mais pressão e, o reiki que envolve a passagem, levemente, das mãos
sobre o corpo. Além dessas, há a Reflexologia, que consiste em massagear
pés, mãos ou couro cabeludo, em pessoas debilitadas. A massagem pode
ser realizada em áreas próximas à lesão ou em outros locais do corpo
como forma de proporcionar o conforto ao individuo, diminuir os níveis de
cortisol e adrenalina, melhorar a circulação sanguínea e linfática, além de
proporcionar sensações agradáveis 13.

Terapia Mente e Corpo

São realizados exercícios físicos e mentais focados na postura e

meditação, que proporcionam tranquilidade para a mente, ao corpo e ao
espírito, além de relaxar e estimular o fluxo sanguíneo 13.

102
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Musicoterapia

Vem sendo utilizada no tratamento complementar da dor crônica, de maneira

comprovadamente eficaz e de baixo custo.
É utilizada como estratégia de enfrentamento da dor como uma terapia
cognitiva comportamental, também é capaz de propiciar o auto conhecimento
levando a descobertas das causas dos sofrimentos que geraram a dor. Com
isso, a musicoterapia propicia a elaboração desses conflitos psíquicos de forma
simbólica por meio de “experiências musicais”. As sensações agradáveis podem
levar à produção de endorfinas que amenizam a dor.11

Atividade ou Exercício Físico

A atividade física regular e orientada, nas suas mais diversas formas

como caminhada, natação, musculação, exercícios funcionais, dança, entre
outros, melhoram o fluxo sanguíneo, a perfusão tecidual, estimula a liberação
de fatores relaxantes derivados do endotélio vascular, reduz a produção de
espécies reativas do oxigênio, ou seja, diminui o estresse oxidativo e a dor.

Plantas Medicinais e Fitoterapia

Na forma de gel, pasta, chás e infusões podem ter ação antinflamatória e

analgésica. Acesse a Resolução RDC no 10, de 9 de março de 2010, Ministério
da Saúde.

Abordagem Acolhedora

Atitude dos profissionais durante a sua intervenção de forma calma,

transmitindo confiança e apoiando a pessoa com ferida e seus cuidadores
para o tratamento. Essa postura dos profissionais da saúde aliviará a
ansiedade e trará como resultado o alívio da dor.

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 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Terapia com Calor Local ou Frio

Quente: Consiste na aplicação de fontes de calor à superfície do corpo ou

aos tecidos profundos. As bolsas quentes, calor por infravermelho, os banhos
de parafina (cera quente) e hidroterapia (água morna em movimento) são
fontes de calor superficial. O calor pode ser gerado nos tecidos profundos por
ondas de som de alta frequência (ultrassom) 13.
Frio: A aplicação de frio pode ajudar a anestesiar tecidos e aliviar
espasmos musculares, dor decorrente de lesões e dor decorrente da
inflamação aguda. O frio pode ser aplicado com o uso de uma bolsa de
gelo, uma bolsa fria ou líquidos (como cloreto de etila) que resfriam por
evaporação. O terapeuta limita o tempo e a quantidade de exposição
ao frio para evitar danos aos tecidos e redução da temperatura corporal
(provocando hipotermia). O frio não deve ser aplicado aos tecidos com
um fornecimento de sangue reduzido (por exemplo, quando as artérias
são estenosadas por doença arterial periférica) 13.

Outras Medidas Não Farmacológicas

Deve-se também utilizar outras formas de intervenção, conforme avaliação

e indicação para cada caso, tais como a elevação do membro afetado, aquecer
o ambiente em estações frias, aquecer as soluções para a limpeza da lesão,
remover com cuidado as coberturas, dar preferência para coberturas menos
aderentes com uma frequência menor de trocas e manter o cuidado adequado
dos tecidos perilesionais 13.

Medidas Farmacológicas

Essas medidas se dividem em locais e sistêmicas, com o objetivo de reduzir

a dor persistente ou intermitente, sendo os medicamentos sistêmicos mais
utilizados do que os tópicos 6.

104
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

No tratamento local da dor, a analgesia ocorre com a aplicação de

substâncias tópicas nas áreas próximas à lesão, com efeito no tecido
alvo e com baixa concentração sérica. Dessa forma, se comparado com o
tratamento sistêmico, possui baixos efeitos colaterais. Podem-se citar como
exemplos os anestésicos locais, os AINES (anti-inflamatórios não esteróides)
e a capsaicina.10
A aplicação dessas formulações é realizada na pele próxima do leito da
lesão através de adesivos como patch de lidocaína, Eutectic Mixture of Local
Anesthetics (EMLA) e capsaicina creme (analgésico tópico).10
Já no tratamento sistêmico, as opções se dividem em fármacos opioides
e não-opioides. Os utilizados para tratamento de dor leve são os não-
opioides, sendo os AINES mais conhecidos mundialmente, pois possuem
efeito analgésico, anti-inflamatório e antipirético por inibição da síntese de
prostaglandinas. Tem-se como exemplos de medicamentos não-opioides o
paracetamol, a dipirona e o ibuprofeno. 2
Na dor intensa, os fármacos opioides são as drogas de escolha, tem-se
como exemplos a morfina, fentanil, oxicodona e tramadol. Esses agem de
forma sistêmica, mas também aliviam a dor no local da lesão, por isso, sua
ampla utilização na prática clínica.10
O tratamento com medicamentos opioides requer acompanhamento
rigoroso para que ocorra uma administração segura, uma vez que podem
ocorrer efeitos colaterais ou dependência dessas drogas, levando a
consequências comportamentais e físicas.11

105
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Atenção: O uso de AINE, como o ibuprofeno, retarda o

processo de cicatrização e pode causar lesão renal e gástrica.
Evite o uso indiscriminado.

Acesse: PORTARIA CONJUNTA SAES/SAPS/

SECTICS Nº 1, DE 22 DE AGOSTO DE 2024 - Aprova
o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da
Dor Crônica. Dor Crônica — Ministério da Saúde

Acesse Aqui

106
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Referências

1 MERSKEY, H; BOGDUK, N. Classification of chronic pain: descriptions of

chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press,
1994.

2 RAJA, S. N.; CARR, D.B.; COHEN, M. et al. The revised In ternational Association
for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises.
Pain. PMC. 2020.

3 DESANTANA JM, et al. Definição de Dor Revisada após quatro décadas. Rev.
BrJP. São Paulo, v. 3, n.3, p. 197-8, jul-set; 2020

4 SOUZA, E.; BOPSIN, P. S.; SILVA, S. G. O. Manejo da dor no tratamento de lesões

cutâneas. In: TRISTÃO, F. S.; PADILHA, M. A. S. Prevenção e tratamento de
lesões cutâneas: perspectivas para o cuidado. Porto Alegre: Moriá. p. 367-389.
2018.

5 OLIVEIRA, P. F. T. et al. Avaliação da dor durante a troca de curativo de úlceras

de perna. Texto contexto - enferm., Florianópolis, v. 21, n. 4, p.862-869, Dez.
2012.

6 BRASIL. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica. Portaria

Nº 1083, Brasil: Ministério da Saúde, 2012.

7 OLIVEIRA, R. G. Blackbook – Enfermagem. Belo Horizonte: Blackbook, 2016.

8 ZAKKA, T. M.; TEIXEIRA, M. J.; YENG, L. T. Dor visceral abdominal: aspectos
clínicos. Rev. dor, São Paulo, v. 14, n. 4, p. 311-314, 2013.

9 LOPES, J. L.; SILVA, M. A. S.; YAMADA, L. A. P. Avaliação da dor. In: BARROS, A.

L. B. L. Anamnese e Exame Físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no
adulto. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, p. 405-430. 2016.

10 FRUTUOSO, J. T.; CRUZ, R. M. Relato verbal na avaliação psicológica da dor. Rev.

Avaliação Psicológica. v. 3, n. 2, p. 107-114, 2004

11 OLIVEIRA, P. F. T. et al. Avaliação da dor durante a troca de curativo de úlceras

de perna. Texto contexto - enferm., Florianópolis, v. 21, n. 4, p.862-869, Dez.
2012.

12 ARAUJO, L. C.; ROMERO, B. Dor: avaliação do 5º sinal vital. Uma reflexão teórica.
Rev. dor, São Paulo, v. 16, n. 4, p. 291-296, 2015.

13 CASSILETH, B.; GUBILI, J. Terapêuticas Complementares para a Gestão da Dor.

In: KOPF, A.; PATEL, N. B. Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de
Poucos Recursos. p. 57-63, IASP, 2010.

107
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

CAPÍTULO 6

CLASSIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS TIPOS

DE FERIDAS CRÔNICAS
Briena Padilha Andrade Beltrame
Carine Teles Sangaleti
Francisco José Fernandes Alves
Kelly Holanda Prezotto
Lucas de Oliveira Araújo
Maria Cristina Umpierrez Vieira
Definição

Conhecer o fator causal da lesão é fundamental para selecionar a estratégia

de tratamento da ferida. Sem agir nesse fator, a ferida não cicatriza. A ferida em
si não é uma patologia, mas um sinal clínico de algum doença subjacente, que
deve ser adequadamente diagnosticada e tratada 1.
As feridas de membros inferiores, por exemplo estão habitualmente
associadas às doenças vasculares, como a insuficiência venosa crônica
(IVC), responsável por cerca de 80% de todas as feridas crônicas de
perna. No entanto infecções, vasculites, neoplasias, doenças metabólicas,
hematológicas, dermatológicas e trauma figuram como outras etiologia 1.
É importante destacar que, independente da causa de uma ferida, é possível
que o processo de cicatrização seja prejudicado e a ferida se torne crônica [rever
capítulo sobre fases da cicatrização], mesmo que etiologia inicial seja aguda,
como no caso das feridas cirúrgicas e traumáticas 2.
Sendo assim, apresentamos a seguir os tipos mais comuns, segundo sua
etiologia.

108
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Quadro 1.10 - Tipos de Feridas e suas Etiologias

Tipo de ferida Etiologia

Venosa Hipertensão venosa
Aterosclerose (estenose ou
Arterial
obstrução arterial)
Neuropatia diabética, úlcera de pé
Neuropática
diabético, hansênica, polineurites

Isquemia, pressão intensa e/ou

Lesão por pressão
prolongada

Hipertensiva Hipertensão arterial

Importante:

O conhecimento adequado sobre a classificação do tipo de

lesão é fundamental para a escolha e implementação de um
tratamento eficaz. A correta identificação da etiologia da ferida
permite selecionar as condutas terapêuticas mais apropriadas,
prevenir complicações e otimizar o processo de cicatrização.
Sem esse discernimento, há risco de prolongar a cronicidade
da lesão, aumentar custos e comprometer a qualidade de vida
da pessoa atendida.

A denominação genérica “ferida vascular” não deve ser

utilizada, pois não diferencia a etiologia envolvida. O termo
pode gerar equívocos clínicos, já que engloba feridas de origem
venosa, arterial, mista ou mesmo linfática, que apresentam
fisiopatologia, sinais clínicos e condutas terapêuticas distintas.

109
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Úlcera Venosa

A ferida venosa representa um sinal clinico de insuficiência venosa crônica

avançada. É uma lesão ulcerada na pele da perna ou do pé, que ocorre em uma
área afetada por hipertensão venosa 1, que não cicatriza espontaneamente 3.
Períodos de cicatrização e recidivas são comuns 4 .

Processo Patológico

A hipertensão venosa, geralmente associada à insuficiência venosa nas

pernas, causa uma alteração nos capilares permitindo que o fibrinogênio
extravase para os tecidos. Ocorre também o depósito de fibrina nos
capilares, o que diminui a difusão do oxigênio e de outros nutrientes
para a pele. Soma-se a isso o acúmulo de leucócitos que obstruem os
capilares, contribuindo para uma isquemia local 4 e uma intensa atividade
inflamatória nas áreas em que há extravasamento de células sanguíneas
no interstício vascular. A inflamação mantida, devido à permanência do
estado de estase venosa, promoverá a destruição celular e favorecerá a
abertura da ferida.

Localização

Geralmente, localizada no terço inferior, da face interna, da perna nas

proximidades da região maleolar. 3

Fatores de Risco

São fatores de risco para feridas venosas: 5

• Idade acima de 55 anos, devido à perda de massa muscular na
panturrilha;
• História familiar de Insuficiência Venosa Crônica;
• Índice de massa corporal elevado, pois dificulta o retorno venoso;

110
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

• História de embolia pulmonar;

• História de trombose venosa superficial/profunda;
• Extremidades inferiores com pequena massa muscular ou
doenças das articulações como anquilose do tornozelo;
• Número de gestações;
• Histórico familiar de úlceras no tornozelo;
• Inatividade física;
• História de ferida venosa;
• Lipodermatosclerose grave;

Manifestações Clínicas

Pessoas com feridas venosas apresentam, além dos sinais de insuficiência

venosa crônica, lesões com características específicas que são descritas a
seguir:

1 Sinais e Sintomas de Insuficiência Venosa Crônica:

Dor, câimbras musculares, inchaço, sensação de peso ou de
queimação, prurido cutâneo, eczema de estase, pernas inquietas,
cansaço das pernas e fadiga, além da dermatite ocre e a
lipodermatoesclerose 5. Geralmente os sintomas são acentuados
durante o dia e nos períodos em ortostase, com melhora pela
elevação dos membros, com a ativação da musculatura da
panturrilha e uso de meias de compressão .
6,7

2 Características clínicas das lesões e pele ao redor:

Bordas irregulares, planas ou pouco levantadas, leito superficial
com presença de granulação, esfacelo fibrinoso, área perilesional
apresentando dermatite ocre, lipodermatoesclerose e atrofia branca
(cicatrizes atróficas esbranquiçadas).7

111
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Exames Complementares

Além da avaliação clínica, alguns exames são fundamentais para o

diagnóstico e avaliação da insuficiência venosa. Entre eles destacam- se o
ecodoppler colorido venoso, que identifica a perviedade do sistema venoso
profundo e das safenas, assim como a presença e a extensão do refluxo
que é essencial na abordagem terapeutica. Em caso de dúvidas quanto
à possibilidade de doença arterial associada à insuficiência venosa
o ecodoppler colorido arterial, faz-se importante por ser um exame não
invasivo, sem contraste ou irradiação 8 .
A angiotomografia e angioressonância venosa também podem
ser indicadas em casos complexos, sobretudo quando há suspeita de
comprometimento das veias ilíacas e da veia cava inferior 5,6 .

Importante:

- As úlceras na perna são geralmente secundárias ao refluxo

ou obstrução venosa, mas 20% das pessoas com úlceras nas
pernas têm doença arterial, com ou sem distúrbios venosos 9.

- O tratamento de curativo de uma ferida venosa deve

agir sobre o fator causal, logo as terapias compressivas
ou contensivas são as mais indicadas, associadas ao
fortalecimento da musculatura da panturrilha e melhora do
padrão global de mobilidade 9.

- O tratamento da causa de úlcera de estase é fundamental.

Pacientes com insuficiência da (s) safena (s) associado à
ulcera de estase tem indicação de termoablação da safena
ou a opção de escleroterapia ecoguiada 7. Nos casos de TVP
antiga (síndrome pós-trombótica) no território das veias
ilíacas associado à úlcera há recomendação de angioplastia
com stent 8.

112
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Figura 1.29 - Ferida Venosa

Fonte: Ambulatório de Feridas da UNICENTRO

Úlcera Arterial

A Doença aterosclerótica obstrutiva periférica (DAOP) é a principal

doença que acomete as artérias periféricas. A DAOP, inicialmente, pode ser
assintomática e à medida que a placa restringe o fluxo de sangue, o paciente
pode apresentar a claudicação intermitente, que é uma dor na perna ou coxa
que piora ao caminhar uma determinada distância e melhora ao repouso. Com
a avançar da doença, ocorre a dor de repouso e, em situações mais graves,
as lesões tróficas ou áreas de gangrena, que correspondem a um quadro de
Isquemia crítica do membro 10,11
.
A ferida isquemica arterial (ou úlcera isquêmica) representa 10 a 25% dos
casos de feridas 10
.

Fatores de Risco

Os fatores de risco incluem a idade acima de 45 anos, tabagismo, diabetes

mellitus, hipertensão arterial, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, história
familiar de doença aterosclerótica precoce, sedentarismo 10.

113
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Manifestações Clínicas

• Claudicação intermitente (dor na panturrilha ou coxa durante

a deambulação que piora progressivamente com o caminhar e
melhora com poucos minutos de repouso) 10;

• Borda demarcada e oculta; não há presença de tecido de granulação

viável, leito pálido e/ou necrótico; pouca ou nenhuma exsudação;
edema discreto 10;

• Melhora da dor com o membro abaixado 10;

• Membro empalidece ao ser elevado e fica enrubescido ao ser posto
abaixo 10;

• Teste de perfusão periférica lentificado, mais que 3 ou 4 segundos

(teste de enchimento capilar dos dedos dos pés) 10;

• Pulsos finos ou mesmo ausentes na extremidade inferior (femoral

comum, poplítea, tibial anterior e/ou tibial posterior) 10.

Figura 1.30 - Ferida Arterial - Isquemia Crítica

Fonte: Ambulatório de Feridas da UNICENTRO

114
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Avaliação Obrigatória

1 Palpação dos pulsos periféricos dos membros inferiores (femoral

comum, poplíteo, tibial anterior e/ou tibial posterior e pedioso) 12;

2 Avaliação do índice tornozelo-braquial (ITB), que é considerado

como uma ferramenta de triagem primária; valores entre 1,0 a 1,4
são considerados normais e entre 0,9-0,99 como limítrofes. Valores
< 0,9 indicam a presença de doença obstrutiva, enquanto um índice
>1,4 é indicativo de incompressibilidade arterial devido à provável
calcificação (veja como calcular o ITB no link da figura abaixo) 12.

Figura 1.31 - Indice Tornolezelo Braquial (ITB) 12

Fonte: Singer, 2017 (Adaptado)

Exames Complementares

Dentre os exames mais indicados, podemos citar a ultrassonografia com

Doppler arterial e angiotomografia de membros inferiores.

115
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Importante: Pacientes com suspeita clínica de Úlcera

isquemica arterial tem um quadro de Isquemia crítica do
membro, e devem ser encaminhados para internação em
carater de urgência pois são candidatos à revascularização
do membro, seja por cirurgia aberta ou endovascular
A pessoa com ferida isquemica arterial deve ser
encorajada a adotar e manter um estilo de vida saudável,
pois essas alterações irão ajudar no controle de fatores que
levam à DAOP como diabetes melitus, HAS e tabagismo.

Ferida Neuropática

É a ferida causada por uma neuropatia periférica, ou seja, pelo mau

funcionameto de um nervo periférico sensitivo, motor ou misto. 11 Logo
esse tipo de ferida é decorrente de alterações sensitivas, motoras e tróficas
12,13
consequentes da neuropatia .

Causas

Uma neuropatia pode ser causada em decorrência de diabetes mellitus,

hanseníase, uso crônico e abusivo de álcool, por medicamentos, e por
agravos neurológicos como espinha bífida, neuropatia hereditária sensorial
e motora 14,15,16
.

Etiopatogenia e Sinais Clínicos

Neuropatia Sensitiva:
Observa-se uma redução da sensibilidade propioceptiva e
somestésica e isso favorece microtraumatismos, traumatismos
repetidos e queimaduras. A deformidade de áreas que sofrem
contínuas lesões, também é um dos sinais da neuropatia
sensitiva.

116
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

2 Neuropatia Vegetativa:
A disfunção autonômica resulta em pele seca e atrofia da pele
e das glândulas sudoríparas e sebáceas, com predisposição a
eczemas, infecções e hiperqueratose. Além disso, ocorre alteração
na microcirculação causando sinais clínicos como hiperfluxo
sanguíneo, fluxo diastólico permanente, abertura de shunts
arteriovenosos levando, por exemplo, à condição de pé quente e
seco.

3 Neuropatia Motora:
A alteração da inervação motora causa atrofia com alteração na
musculatura intrínseca dos pés, tornozelos, pernas e mãos. Essa
atrofia leva à deformidade, com aumento de carga, principalmente
na base dos metatarsos.

4 Pé Neuropático:
Pé quente que favorece ao aparecimentode lesão de origem
mecânica e térmica, pouco indolor e de aparecimento espontâneo.
Desenvolve-se sob áreas de hiperqueratose, nas extremidades
de dedos e sobre a superfície plantar do metatarso. Para maior
detalhamento dessa lesão no pé, tão complexa, consulte o Manual
do Ministério da Saúde.

5 Neuropatia Hanseniana (Neuropatia Mista):

Causadas pelo Mycobacterium leprae, é uma ferida de difícil
tratamento devido ao comprometimento de mais de um
tipo de função neural periférica. Os transtornos tróficos
observados nesse tipo de ferida ocorrem devido à alteração
do sistema vasomotor e, como consequência, alteram o
sistema tegumentar. O que se observa é uma epiderme
fina brilhante, com fissuras ou bolhas, até surgir a ferida.

117
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

A lesão do nervo tibial posterior leva à paralisia dos músculos

intrínsecos do pé, hipoestesia ou anestesia plantar, alterações
simpáticas vasculares e das glândulas sudoríparas 13, 14
.

A úlcera neuropática típica é o mal perfurante plantar, que ocorre em

áreas de pressão, em geral embaixo de calosidades . A ferida é profunda,
17

indolor e de bordos calosos. O mal perfurante plantar ocorre frequentemente

na neuropatia por hanseníase e diabetes.

Complicações

• Destruição indolor dos ossos e das articulações, causando o pé de

Charcot. Ocorre mudanças na arquitetura dos pés e cria outras áreas
de alta pressão;

• Osteomielite e infecções bacterianas de partes moles.

Figura 1.32 - Estesiômetro

Exames Complementares

Teste de monofilamento de
Semmes–Weinstein. A não detecção do
monofilamento laranja de 5.07 (10g),
na região plantar, indica perda da
sensibilidade protetora com risco para
ulceração 18.
Radiografias para avaliação da parte
óssea, principalmente em caso de feridas
profundas 18.

118
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Figura 1.33 - Úlcera Diabética Neuropática

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

Úlcera do Pé Diabético

As feridas que se manifestam espontaneamente ou ocorrem por traumas

nos pés de pessoas que apresentam diabetes mellitus (DM), popularmente
chamadas de Feridas do Pé Diabético, representam um dos tipos de feridas
mais propensas a cronificação. Esse tipo de lesão sempre é complexo, pois
decorre de processos patológicos instalados e, muitas vezes, sem possibilidades
de recuperação do dano. É importante destacar que essas feridas geralmente
são infectadas, complicando o tratamento e a cicatrização 17.
Ao dizermos que a ferida acontece espontaneamente, nos referimos ao
aparecimento de feridas que ocorrem independente de traumas externos,
feridas que se rompem devido, especialmente, a processos isquêmicos com
consequente morte tecidual 17,18
.

119
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

É importante destacar que, segundo dados nacionais 19:

• Pessoas com DM apresentam uma incidência anual de úlceras nos

pés de 2% e um risco de 25% em desenvolvê-las ao longo da vida;
• Aproximadamente 20% das internações de indivíduos com DM são
decorrentes de lesões nos membros inferiores;
• Complicações do Pé Diabético são responsáveis por 40% a 70%
do total de amputações não traumáticas de membros inferiores na
população geral;
• 85% das amputações de membros inferiores em pessoas com DM são
precedidas de ulcerações, sendo os seus principais fatores de risco a
neuropatia periférica, as deformidades no pé e os traumatismos.

Acesse: Aqui vamos falar das características das Feridas do Pé

Diabético, mas para um aprofundamento sobre o processo
fisiopatológico que leva ao desenvolvimento destas feridas,
formas de avaliar os pés dos diabéticos e formas de classificação
do risco de desenvolver ferida acesse o capítulo de ‘‘Diagnóstico e
Prevenção de Úlceras no Pé Diabético’’ da SBD 18:

Acesse Aqui

Fisiopatologia da Ferida do Pé Diabético

Cabe lembrar de que todas as feridas expressam um problema. No caso

dos diabéticos, esse problema tem relação, de forma isolada ou mista, com
as seguintes condições patológicas: neuropatia periférica, doença arterial
periférica, microangiopatia, infecção, neuro-osteoartropatia (deformidades por
neuropatia motora ou mista), gangrena ou amputação 19.

120
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Diversos fatores de risco contribuem para a ocorrência das úlceras no

pé diabético, destacando-se a neuropatia periférica, expressa pela perda
da sensibilidade tátil, vibratória e térmica; a presença de doença arterial
periférica (DAP); e as alterações estruturais e deformidades dos pés. Além
disso, antecedentes de ulceração prévia e de amputação de membros
inferiores configuram marcadores clínicos de maior vulnerabilidade. Em
contrapartida, indivíduos sem tais fatores apresentam risco relativamente
baixo para o desenvolvimento de lesões ulcerativas 18.
Assim, as feridas nos pés dos diabéticos englobam simultaneamente
inúmeras características fisiopatológicas já abordadas nas feridas
neuropáticas, arteriais e microangiopáticas e apresentadas anteriormente
neste capítulo (colocar o link das feridas arteriais e neuropáticas) 18.

Figura 1.34 - Características do Pé Diabético

121
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Mas de um modo geral, o processo fisiopatológico que leva ao

desenvolvimento de ferida no pé de diabéticos envolve alterações de ordem
neurológica e vascular em extremidades, provocadas pelo quadro de DM, que
produzem distorções na anatomia e fisiologia normais dos pés. A alteração
do trofismo muscular e da anatomia óssea dos pés provoca o surgimento dos
pontos de pressão, enquanto o ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade
protetora da pele e o prejuízo da circulação local torna a cicatrização mais
lenta e ineficaz. Em conjunto, essas alterações levam ao desenvolvimento
de feridas nos pés, podendo evoluir para complicações mais graves, como
infecções e amputações. A figura abaixo representa a evolução desse processo
fisiopatológico 18.

Classificação da Ferida do Pé Diabético

Como destacado neste ebook, para tratar uma lesão é necessário tratar
sua causa, agir sobre sua causa. No caso da Ferida do Pé Diabético a causa
pode ser a neuropatia sensitiva, motora, autonômica ou mista e pode ser
isquemia arterial ou microangiopatia. Assim, antes de tratar, é preciso deixar
claro as características que diferenciam uma ferida de origem neuropática,
vascular (isquêmica) ou mista (neurovascular ou neuroisquêmico) 18,19.

Quadro 1.11 - Características da Ferida do Pé Diabético 18,19

Característica Neuropática Isquêmica Neuroisquêmica

Preservada (dor Parcialmente

Sensibilidade Reduzida ou ausente
presente) comprometida

Temperatura do
Quente Frio Frio ou variável
pé

Presença de Ausentes ou Ausentes ou

Presentes
pulsos arteriais diminuídos diminuídos

122
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Múltiplas áreas,
Localização das Áreas de pressão Extremidades (dedos,
incluindo planta e
úlceras (planta, calcanhar) bordas do pé)
extremidades

Pode haver
Dor nas úlceras Geralmente indolores Dolorosas
dor moderada

Comuns (dedos em
Deformidades Raras Podem coexistir
garra, pé de Charcot)

Frequente, mas com Alta taxa de

Menos frequente, mas
Infecção sinais clínicos menos infecção e
mais grave
evidentes complicações

Risco de Baixo (0.5% em grandes

Alto (até 6.6%) Intermediário
amputação estudos)

Tempo médio Mais rápido Mais lento Intermediário

de cicatrização (≈17 semanas) (≈24 semanas) (≈20 semanas)

Desafiador, exige
Prognóstico Favorável com cuidados Reservado, exige
abordagem
geral adequados revascularização
multidisciplinar

Algumas variáveis clínicas influenciam diretamente no desfecho de uma

úlcera, tais como, os níveis de hemoglobina glicada, a faixa etária e o tempo de
diagnóstico do diabetes, configurando-se como determinantes importantes
no processo de recuperação 19.

Avaliação Clínica

Na prática clínica, a neuropatia de origem sensitivo-motora é responsável

pela perda gradual da sensibilidade tátil e dolorosa, conhecida como Perda
da Sensação Protetora Plantar (PSPP). Nesses casos, os fatores de risco para
lesões incluem o uso de calçados apertados, sandálias de dedo, andar descalço
em superfícies quentes ou em locais com objetos pontiagudos e cortantes 18.

123
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

A avaliação clínica deve contemplar a pesquisa da sensibilidade protetora com

monofilamento de 10g, diapasão de 128Hz, avaliação térmica e tátil, pois a detecção
precoce da PSPP é fundamental para evitar úlceras plantares 18,19.
Já a neuropatia motora provoca desequilíbrio entre músculos flexores e
extensores, resultando em deformidades osteoarticulares, tais como dedos em
garra, dedos em martelo, sobreposição digital e hálux valgo (joanete). Essas
alterações modificam os pontos de pressão na região plantar, favorecendo a
formação de hiperceratose (calosidades), que, sob pressão contínua, podem
evoluir para ulceração 18,19.

Figura 1.35 - Lesão Neuroisquêmica

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

Clinicamente, além da inspeção da pele e da presença de calosidades, deve-

se avaliar a amplitude de movimento dos membros inferiores, incluindo inversão,
eversão, dorsiflexão e flexão plantar, visto que a neuropatia motora compromete
diretamente a mobilidade e a distribuição de cargas durante a marcha. A
neuropatia autonômica, por sua vez, leva à perda do tônus vascular e à redução da
sudorese (anidrose), deixando a pele ressecada, suscetível a fissuras e rachaduras.
Também pode afetar a matriz ungueal, tornando as unhas frágeis e predispostas a
infecções fúngicas ou bacterianas. Na avaliação clínica, destacam-se a observação
da integridade da pele, a hidratação, a presença de fissuras, rachaduras, micoses

124
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

e alterações ungueais, aspectos fundamentais para a prevenção de lesões de difícil

cicatrização 18,19.
Outro importante mecanismo de ulceração é a Doença Arterial Periférica
(DAP), caracterizada pela obstrução aterosclerótica progressiva das artérias dos
membros inferiores. Essa condição está associada à cicatrização prejudicada,
maior risco de ulceração, infecção e amputação, além de indicar alto risco de
complicações cardiovasculares e cerebrovasculares. Assim, na prática clínica, a
avaliação da circulação periférica torna-se imprescindível: devem ser verificados
os pulsos femoral, poplíteo, tibial anterior, tibial posterior e pedioso; o tempo de
enchimento capilar (normal < 2 segundos); além de sinais como ausência de
pelos, extremidades frias, pele marmórea, palidez à elevação do membro e rubor
à sua dependência. Sintomas como dor em panturrilha ou coxa ao caminhar
(claudicação intermitente) e dor em repouso, pior em posição supina, são achados
clínicos que reforçam a suspeita de DAP 19.

Figura 1.36 - Úlcera Diabética Isquêmica

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

125
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

É importante ressaltar que, mesmo diante de uma ferida já instalada, a

avaliação sistemática dos pés permanece indispensável para a prevenção de
novas lesões e complicações. Além disso, a correta classificação do tipo de
ferida apresentada pelo paciente favorece sua adesão ao plano terapêutico e
ao autocuidado, pois amplia o entendimento sobre quais práticas são benéficas
ou prejudiciais ao seu quadro clínico 18.

Lesão por Pressão

A Lesão por Pressão (LP) substituiu o termo “úlcera por pressão”, e é definido
como um dano na pele e/ou nos tecidos subjacentes que ocorre geralmente em
áreas de proeminência óssea ou sob dispositivos médicos. Ela pode aparecer
em pele aparentemente íntegra ou como uma ferida aberta 20-24
.

Causas

A Lesão por Pressão resulta da pressão intensa e prolongada em regiões

com proeminências ósseas, associada à fricção e ao cisalhamento. Esses
mecanismos provocam deformação celular, isquemia, edema e, por fim,
morte celular. Cabe destacar que a pele é um tecido mais resistente à pressão
do que o músculo, sendo assim, pode mascarar lesões mais profundas 20
.

Existem três principais fatores de risco para o aparecimento da LP 20:

• Imobilidade ou atividade reduzida;

• Perda de perfusão sanguínea;
• Pele frágil.

Idosos apresentam maior propensão ao desenvolvimento de LP 21

, assim
como pessoas com limitações de mobilidade, em cuidados paliativos ou
portadoras de morbidades cardiovasculares, renais, pulmonares, urinárias,
endócrinas, demências, desnutrição e sepse 20,22,23
.

126
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Estágios e Classificação de Lesão por Pressão

De acordo com a European Pressure Ulcer Advisory Panel 20,24, as lesões por
pressão são classificadas como:

Figura 1.37 - LPP de Estágio 1

Estágio 1 Pele íntegra com eritema que não

embranquece:
Pele íntegra com área localizada de
eritema que não embranquece com
mudanças na sensibilidade, temperatura
ou consistência (endurecimento) 24,25
.

Estágio 2 com
Perda parcial da espessura da pele
exposição da derme:
Figura 1.38 - LPP de Estágio 2
Perda da pele em sua espessura parcial
com exposição da derme. O leito da ferida
é de coloração rosa ou vermelha, úmido
e pode também apresentar-se como uma
bolha intacta (preenchida com exsudato
seroso) ou rompida. O tecido adiposo
e tecidos profundos não são visíveis.
Tecido de granulação, esfacelo e escara
não estão presentes. Geralmente ocorre
na região da pélvis e no calcâneo 24,25
.

127
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Estágio 3 Perda da pele em sua espessura total: Figura 1.39- LPP de Estágio 3

Perda da pele em sua espessura total na

qual a gordura é visível e, frequentemente,
tecido de granulação e epíbole (lesão
com bordas enroladas) estão presentes.
Esfacelo e/ou escara pode estar visível.
A profundidade do dano tissular varia
conforme a localização anatômica; áreas Figura 1.40 - LPP de Estágio 3
com Epíbole
com adiposidade significativa podem
desenvolver lesões profundas. Não há
exposição de fáscia, músculo, tendão,
ligamento, cartilagem e/ou osso 24,25
.

Figura 1.41 - LPP de Estágio 4

Estágio 4 Perda da pele em sua espessura total

e perda tissular:
Perda da pele em sua espessura total e
perda tissular com exposição ou palpação
direta da fáscia, músculo, tendão,
ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e
/ou escara pode estar visível 24,25
.
Figura 1.42 - LPP Não
Classificável
Lesão por pressão não classificável:
Perda da pele em sua espessura total e
perda tissular na qual a extensão do dano
não pode ser confirmada porque está
encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser
removido (esfacelo ou escara), pode ficar
aparente o Estágio 3 ou Estágio 4 24,25
.

128
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Definições adicionais

Lesão por Pressão Tissular Profunda:

Descoloração vermelho-escuro, marrom
ou púrpura, persistente e que não Figura 1.43 - LPP Tissular
Profunda
embranquece. Pele intacta ou não,
com área localizada e persistente de
descoloração vermelha-escuro, marrom
ou púrpura que não embranquece ou
separação epidérmica que mostra lesão
com leito escurecido ou bolha com
exsudato sanguinolento. Dor e mudança
na temperatura frequentemente
precedem as alterações de coloração da
pele 24,25
.

Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico:

Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão
Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados
e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão
resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa
lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões
por pressão 24,25.

Lesão por Pressão em Membranas Mucosas:

A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando
há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido
à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas 24,25.

129
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Como avaliar

Existem escalas para avaliação de risco de desenvolvimento de LP. Entre

elas, a Escala de Braden é muito utilizada no Brasil. 26,27 Trata-se de uma
escala que fornece um escore de risco para a ocorrência de LP baseado em
seis características: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade,
nutrição e fricção/ cisalhamento. O escore varia de 6 a 23 pontos e quanto
menor a classificação, maior o risco de ocorrência de uma LP 27.
Como citado nos outros tipos de ferida, é necessário tratar a causa
para que ocorra a cicatrização. Assim, no caso das lesões por pressão é
fundamental que o profissional de saúde siga alguns passos para evitar a
pressão contínua e o cisalhamento, que são: 24,28,29

1 Avaliar o risco de novas LP, pois essa avaliação ajuda a identificar

as causas;

2 Reavaliar o risco em todos os atendimentos;

3 Inspecionar a pele diariamente;
4 Gerenciar a umidade;
5 Reposicionamento individualizado com
colchões de redistribuição de pressão;
rodízio, mesmo em

6 Elevação dos calcanhares com dispositivos específicos,

conhecidos como offloadings , ou posicionamento adequado;

7 Consideração do uso de lembretes eletrônicos ou sensores de

movimento para apoiar a adesão ao reposicionamento;

8 Educação permanente da equipe multiprofissional.

130
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Figura 1.44 - LPP em Região Sacral

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

A National Pressure Ulcer Advisory Panel 20

instituiu um protocolo
para a prevenção de LP subdividido em 5 itens:

Avaliação do Risco
PILARES DA PREVENÇÃO

Cuidados com a Pele

Suporte Nutricional

Reposionamento

Educação Continuada

131
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Ferida Isquêmica Hipertensiva ou Úlcera de Martorell

É uma lesão isquêmica causada pela hipertensão arterial grave, não

controlada, que leva à rarefação dos vasos da microcirculação arterial, com
consequente isquemia e morte celular. É uma ferida rara de ser encontrada,
quando comparada a outras já abordadas, mas sua principal manifestação
clínica, a dor, chama a atenção, pois o portador frequentemente procura os
31,32
serviços de saúde para analgesia .

Causas

Esse tipo de ferida surge como consequência da manutenção de valores

elavados da pressão arterial, que causa, na microcirculação arterial dos
chamados órgãos alvo (cérebro, coração, retina, rins e artérias de membros
inferiores), vasoespasmo, hipertrofia e hiperplasia da camada média,
espessamento intimal por hiperplasia do endotélio e acúmulo de material
hialino. Todas essas transformações promovem diminuição da luz das
arteríolas (pequenos vasos arteriais), privando os tecidos adjacentes de
sangue em quantidades ideais para manter a vida celular. Assim, a isquemia
33
leva à morte celular e necrose do tecido .

Localização

As feridas isquêmicas hipertensivas se formam mais comumente

no terço inferior da perna, na face lateral dessa região, devido ao pobre
suprimento sanguíneo e escassa circulação colateral. Também pode
ocorrer sobre o tendão de Aquiles. É comum, ainda, o portador apresentar
múltiplas lesões 33 .

132
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Características da lesão

A lesão inicial é arredondada, de base granulosa ou necrótica na face lateral

inferior da perna. Essa lesão pode progredir até aumentar sua extensão, com
manutenção da base bem granulosa ou necrótica 34,35.

Figura 1.45 - Úlcera de Martorell

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

Manifestações clínicas

A principal manifestação clínica dessa ferida é a dor intensa,

desproporcional ao tamanho da lesão. Ocorrem com mais frequência
em mulheres de 50 a 70 anos. Os analgésicos comuns geralmente são
ineficientes no tratamento da dor nesse tipo de lesão.

133
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Exames complementares

Como a isquemia arterial causa dor devido à falta de suprimento de

nutrientes ao tecido, é importante realizar hemograma para afastar anemias
severas, que também causam feridas e dor intensa. Também é indicado
radiografia para excluir a hipótese de ostiomielite e doppler arterial. A
avaliação clínica rigorosa para descartar infecção, que também causa muita
dor, deve ser realizada 34,35.

Atenção: é comum os profissionais de saúde

considerarem que a manipulação de uma ferida causa
a dor e leva ao aumento dos níveis de pressão arterial.
Todavia, deve-se considerar que o aumento da pressão
arterial por períodos prolongados (a hipertensão
descontrolada) causa isquemia na ferida e isso causa a
dor devido à injúria (sofrimento) tecidual. Controlar a
pressão aliviará a dor.

O tratamento dessa lesão deve incorporar,

obrigatoriamente, o manejo da hipertensão.
As referências internacionais indicam o uso de
bloqueadores de canal de cálcio e inibidores da
enzima de conversão da angiotensina com vistas à
vasodilatação arterial periférica. Não adianta gastar
em produtos sem tratar a hipertensão 31,32 .

134
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

Referências

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2015.

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12 SINGER, J. A.; TASSIOPOULOS, A.; KIRSNER, R. S. Evaluation and Management

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management guidelines. Indian. J. Plast. Surg., v.45, n.2, p.340–351. 2012.

135
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

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16 DEMIDOVA-RICE, T. N.; HAMBLIN, M. R.; HERMAN, I. M. Acute and impaired

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17 RAJA, Joel M. et al. Diabetic foot ulcer: A comprehensive review of

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18 SARAIVA, J. F. K.; BERTOLUCI, M.; SACCO, I. C. N. et al. Diagnóstico e prevenção

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19 BRASIL.
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Ministério
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Departamento
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Secretaria de
Atenção
Atenção
Básica.
Manual do pé diabético: estratégias para o cuidado da pessoa com doença
crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

20 National Pressure Injury Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory

Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of
Pressure Ulcers/Injuries: Quick Reference Guide. The International Guideline:
Fourth Edition. Emily Haesler (Ed.). 2025.

21 RICCI, J. A.; BAYER, L. R.; ORGILL, D. P. Evidence-Based Medicine: The Evaluation

and Treatment of Pressure Injuries. Plast. Reconstr. Surg., v.139, n.1, p.275-286.
2017.

22 COLEMAN, S. et al. Patient risk factors for pressure ulcer development:

systematic review. International Journal of Nursing Studies, v.50, n.7, p.974-
1003. 2013.

23 CUSHING, C. A.; PHILLIPS, L. G. Evidence-based medicine: Pressure sores. Plast

Reconstr Surg., v.132, p.1720–1732. 2013.

24 European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel
and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure
Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Emily
Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.

136
 MÓDULO 1 - DEFINIÇÕES E GUIAS PARA AVALIAÇÃO

25 EDSBERG, L. E. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury

Staging System. J Wound Ostomy Continence Nurs. v.43, n.6, p. 585-597. 2016.

26 WHITTY J. A.; et al. The cost-effectiveness of a patient centred pressure ulcer

prevention care bundle: Findings from the INTACT cluster randomised trial. Int
J Nurs Stud. v.27, n.75, p.35-42. 2017.

27 SERPA, L. F.; SANTOS, V. L. C. G.; CAMPANILI, T. C. G. F.; QUEIROZ, M. Validade

preditiva da Escala de Braden para o risco de desenvolvimento de úlcera por
pressão em pacientes críticos. Rev Latino-Am Enfermagem. v.19, n.1, p.50-57.
2011.

28 KAEWPRAG, P. et al. Predictive models for pressure ulcers from intensive care
unit electronic health records using Bayesian networks. BMC Med Inform Decis
Mak. v.17, n.2, p.81-91. 2017.

29 TAYLOR, C. Importance of nutrition in preventing and treating pressure ulcers.

Nurs Older People. v.29, n.6, p.33-39. 2017.

30 MATOZINHOS F. P., et al. Fatores associados à incidência de úlcera por pressão

durante a internação hospitalar. Rev. esc. enferm. USP. 2017.

31 MANSOUR, M.; ALAVI, A. Martorell ulcer: chronic wound management and

rehabilitation. Chronic Wound Care Management and Research. v.6, p.83-88.
2019.

32 CONDE MONTERO, E. et al. Martorell Hypertensive Ischemic Ulcer Successfully

Treated With Punch Skin Grafting. Wounds. v.30, n.2, p.E9-E12. 2018.

33 LIMA, A. P. et al. Martorell’s Ulcer: Diagnostic and Therapeutic Challenge. Case

Rep Dermatol., v.7, n.2, p.199–206. 2015.

34 SHELLING, M. L.; FEDERMAN, D. G.; KIRSNER, R. S. Clinical approach to atypical

wounds with a new model for understanding hypertensive ulcers. Arch
Dermatol. v.146, n.9, p.1026–1029. 2010.

35 FREIRE, B. M.; FERNANDES, N. C.; PIÑEIRO-MACEIRA, J. Úlcera hipertensiva

de Martorell: relato de caso. Anais Brasileiros de Dermatologia. v.81, n.3,
p.S327-S331. 2006.

137
2 Módulo 2
Técnicas, Procedimentos
e Produtos
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 7

PREPARO DO LEITO DA FERIDA E

ESCOLHA DA COBERTURA ADEQUADA
Carine Teles Sangaleti
Definição

Lembram da sigla TIMERS abordada no Módulo 1? É uma sigla que indica

os passos que devem ser seguidos para cuidar do todo, a partir
do leito da ferida. A TIMERS pode ser considerada uma ferramenta que
guia como preparar o leito da ferida de forma a favorecer a cicatrização.
Esse preparo deve seguir estritamente os cuidados até a letra E. Se a lesão
não melhorar, deve-se considerar o emprego de terapias regenerativas,
também conhecidas como terapias avançadas, que correspondem a letra R
da ferramenta TIMERS 1.
Tais terapias são capazes de fornecer ao leito da ferida que já foi limpo,
desbridado, teve o biofilme tratado e as bordas alinhadas, condições para se
recuperar. Devemos ter em mente que uma ferida crônica apresenta células
senelescentes, incapazes de formar novos tecidos, seja pelo longo tempo
de lesão ou longo tempo de exposição a condições degrantes do processo
de cicatrização, como doenças não controladas, fator etiológico das feridas
não tratados, quadro nutricional alterado e tantos outros fatores que são
negligenciados no tratamento 2.
Assim, devemos seguir obrigatoriamente quatro etapas de preparo do
leito da ferida, além de selecionar os produtos e cobertura para favorecer a
cicatrização:

139
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

T
• Remover Tecidos desvitalizados
- Remover todos os tecidos desvitalizados que são: necrose seca e úmida
e esfacelo, além de eliminar as causas da morte celular.
- Usar a técnica de desbridamento.

I
• Controle da Inflamação e Infecção
- Limpeza;
- Uso de surfactante e produtos de cobertura para evitar e diminuir a
colonização microbiana e biofilme;
- Eliminar toda causa de inflamaçao crônica.

M
• Equilíbrio da Umidade
- Manter umidade no leito, sem excessos;
- Evitar o ressecamento do leito em toda ferida crônica para promover
limpeza, a formação do tecido de granulação e epitelização.

E
• Cuidado com as bordas para obter avanço epitelial
- Proteger a lesão;
- Alinhar as bordas da lesão ao leito;
- Cuidar da pele ao redor e proteger a lesão;
- Tratar fatores causais e evitar recidivas.

1 Remover tecidos desvitalizados

Esses tecidos devem ser, obrigatoriamente, removidos porque ampliam
a inflamação, aumentam o risco de infecção, causam dor e retardam a
cicatrização 1,2.

Que tipos de tecidos devemos remover

Tecidos necróticos e o esfacelo [ver capítulo 3].

Como remover um tecido desvitalizado e necrótico

Para isso, emprega-se um procedimento chamado de
Desbridamento.

140
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Quais as vantagens do desbridamento

Retira o tecido não vascularizado, bactérias e células que impedem o
processo de cicatrização (carga celular), proporcionando ambiente
que estimula o tecido saudável. Ao contário das feridas agudas,
que geralmente requerem desbridamento apenas uma vez, se for
o caso, feridas crônicas podem exigir desbridamento repetido 2.

Por sua importância e devido aos aspectos legais de cada profisssão,

elaboramos um capítulo específico para abordar esse assunto [vá
para a página 159].

Necrose isquemica, do tipo gangrena úmida ou seca, não deve ser

desbridada, pois requer intervenção clínica e cirúrgica especializada
imediata. Ao reconhecer esse agravo, provinencie atendimento emergencial.

2 Controle da Inflamação e Infecção

Como já abordado em capítulos anteriores, as feridas crônicas
frequentemente apresentam como fator causal o fornecimento insuficiente
de fluxo sanguíneo, com consequente hipóxia tecidual, doenças
subjacentes que alteram o padrão metabólico tecidual, e são colonizadas
por microrganismos que podem levar à formação de biofilme 3.
Todos esses fatores causam inflamação contínua, que é deletéria aos
tecidos, e favorece a infecção. Assim, para promover o controle da inflamação
e evitar a infecção, é necessário: rigor no processo de limpeza da ferida, o
uso adequado de anti-séptico (surfactante) e o controle dos fatores locais
e sistêmicos que comprometem a nutrição tecidual no local da ferida [leia
atentamente o capítulo sobre a limpeza da ferida - esse procedimento é
fundamental].

141
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

A realização de procedimentos e o uso de produtos inadequados,

podem causar lesão ao leito da ferida e essa lesão amplia a inflamação e
atrasa o processo cicatricial. Avalie sua conduta para verificar se não é o seu
procedimento que está retardando a cicatrização.

3 Manter equilíbrio da umidade

É fundamental manter um nível ideal de umidade na lesão, ou seja, não
permitir o ressecamento nem o excesso de umidade. Esse manejo do grau de
umidade evita, em casos de excesso, a maceração e a colonização microbiana
e, em caso de ressecamento, dor e retardo da epitelização. Na página 210 são
apresentadas algumas coberturas indicadas para manejar o exsudado 4.

4 Favorecer a reepitelização
Para isso, é necessário cuidado especial com as bordas da lesão, que
devem ser alinhadas ao leito de forma a evitar a colonização crônica. Todo
tecido desvitalizado, hiperqueratose e tunelização devem ser tratados de
forma a favorecer esse alinhamento. Se bordas e leito não estiverem num
mesmo nível não ocorrerá a migração das células epiteliais das bordas ao
leito da lesão 5.

142
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Informação fundamental para a prática: Todos os procedimentos,

técnicas e produtos para curativo devem ser baseados nas quatro etapas
fundamentais para o preparo do leito da lesão, visando sua cicatrização.
Por isso, lembre-se: Existem muitos produtos e coberturas diferentes no mercado,
e muitas outras devem surgir, por isso, para a escolha da cobertura ideal fique
sempre atento a essas quatro etapas, ou seja:

Se tiver tecido desvitalizado, ou necrótico, é necessário desbridar usando

produtos ou técnica instrumental. Isso vale também para as bordas;

A limpeza do leito é obrigatória e o uso de antissépticos surfactantes é

indicado em toda ferida crônica para tratar ou evitar a colonização crítica e o
biofilme. Existem outros produtos, além dos surfactantes, também destinados a
esse fim;

O leito da ferida deve ser mantido úmido, sem excessos. Existem muitos
produtos para manejo de exsudato e controle da umidade (lembre das bordas);

As bordas da lesão devem ser alinhadas ao leito, por isso, existem produtos
para serem usados em cavidades e para favorecer a granulação de forma a
favorecer esse alinhamento.

143
 Figura 2.1 - Fluxograma para Orientar a Escolha da Cobertura Adequada

i lIMPEZA lIMPEZA E DEBRIDAMENTO

solução FISIOLÓGICa a 0,9% MORNa e/ou solução FISIOLÓGICa a 0,9% MORNa e/ou solução surfactante em caso de biofilme (phmb).
solução surfactante em caso de biofilme (phmb) Debridamento instrumental com pinça/ cureta. debridamento autolítico e enzimático com produtos
M escolha do produto de acordo com o tipo de tecido, características do leito e volume de exsudato
placa de Hidrocoloide,
biomembranas, curativos com
colágeno, filme transparente
MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

ESPUMA SIMPLES OU
MULTICAMADAS, biomembranas

144
e COBERTURA SECUNDÁRIA: MALHA NÃO ADERENTE, GAZE, COMPRESSA, ATADURA OU TERAPIAS COMPRESSIVAS NAS LESÕES VENOSAS
A escolha de um produto deve levar em conta as características dos tecidos presentes, mas sem esquecer das condições clínicas e sociais do paciente. Além disso, o
profissional também deve considerar a quantidade de exsudato produzida. CONTUDO, Lembre-se SEMPRE de investigar e manejar a(s) causa(s) da ferida, ação
fundamental para uma cicatrização eficiente. Considerar terapias regenerativas para lesões com leito pronto, em condições adequadas, mas que não evoluem.
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

1 ATKIN, L.; BUĆKO, Z.; CONDE, M. E.; CUTTING, K.; MOFFATT, C.; PROBST, A.;
ROMANELLI, M.; SCHULTZ, G. S.; TETTELBACH, W. Implementing TIMERS: the
race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; v.28. p.1–49. 2019

2 European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory
Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick reference guide. Washington, DC:
National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009.

3 HESS, C. T. Clinical Guide to Wound Care. 7º ed. Philadelphia, PA: Lippincott

Williams & Wilkins, 2012.

4 KOSIER, B. Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice. 6º ed.

Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall, Inc, 2000.

5 OVINGTON, L. G. Hanging wet-to-dry dressings out to dry. Adv Skin Wound

Care. v.15, n.2, p.79-84, 2002.

145
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 8

TÉCNICA DE LIMPEZA DE LEITO, BORDAS

E PELE AO REDOR
Allexia Schmitutz
Cristiano Walter de Farias

Definição

A limpeza de feridas é um procedimento fundamental e obrigatório em

todo atendimento à pessoa com lesão. Seu objetivo é preparar o leito para a
cicatrização, por meio da remoção de resíduos da cobertura anterior, restos
celulares, tecido necrótico ou desvitalizado, corpos estranhos e/ou excesso
de exsudato, mas sem causar trauma ao tecido viável 1.

Atenção: É comum observar, na rotina, o uso de irrigação rápida com

jato de soro em pequeno volume, muitas vezes, frio, sem instrumental
, adequado, sem tempo e sem o devido cuidado com o leito e as bordas da
ferida. Nessas condições, aplicar produtos caros ou terapias inovadores
torna-se irrelevante: nenhum recurso terá eficácia se não houver limpeza
prévia e manejo das causas da necrose.

Sobre a técnica de limpeza

O tratamento correto de uma ferida, sobretudo em seu estágio inicial, é

capaz de prevenir a evolução para lesões crônicas e de difícil cicatrização.
Esse cuidado envolve não apenas a limpeza criteriosa do leito, mas também
1,2
a atenção às causas subjacentes que favoreceram o surgimento da lesão .
Embora pareça simples, a limpeza da ferida é uma etapa frequentemente
negligenciada no cotidiano dos serviços de saúde, os quais ainda se observa a
realização de irrigação rápida, com pequeno volume de solução fisiológica fria e
pouca acurácia técnica.

146
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Essa prática, além de ineficaz, resulta em tratamentos incompletos e

cicatrização tardia, pois não há produto ou tecnologia que compense um
leito mal preparado.
Portanto a limpeza de feridas deve ser compreendida não apenas como
etapa preparatória, mas como ação terapêutica estratégica, que condiciona
1,2
a resposta cicatricial e a eficácia das demais intervenções .

Importante: Não é indicada a limpeza mecânica com gaze no

leito da ferida, pois essa fricção pode lesar as células recém-
formadas, desencadeando reações inflamatórias e assim
prejudicar a cicatrização.
Portanto, perceba que uma técnica de limpeza mal feita, que
não remova as sujidades ou que causa ferimentos no leito pode
ampliar a inflamação e favorecer a infecção!

Como escolher o produto para limpar a ferida

O produto ideal é aquele que é hipoalergênico, não tóxico para tecido

viável, prontamente disponível, econômico e estável. Esse produto também
deve ser:

1 Eficaz na presença de material orgânico, como sangue, fluidos

corporais ou tecido necrótico;

2 Reduzir o número de microrganismos que se formam na superfície

da ferida;

3 Impedir a lesão do tecido (mecânica ou física).

147
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Que solução usar e o que não devo fazer?

O manuseio da ferida deve ser realizado com critério e rigor. Recomenda-

se a limpeza por meio da irrigação, com solução fisiológica ou salina de
cloreto de sódio a 0,9%, uma vez que esta é uma solução isotônica estável
e biocompatível, preserva o tecido viável, além de não causar dano tecidual,
alergias ou proliferação de microrganismos. A solução fisiológica limpa a ferida,
removendo todo o exsudato e resíduo presente, sem traumatizar as células do
seu leito e, por isso, favorece o processo de cicatrização 3.
A efetividade da limpeza de feridas com solução fisiológica a 0,9% foi
evidenciada no estudo microbiológico conduzido por Stuber (2022), que
avaliou amostras obtidas da região central e da borda inferior de úlceras
crônicas, submetidas à análise por coloração de Gram (objetiva de 1000x),
antes e após a irrigação com SF 4 .
Os achados confirmam que a irrigação seriada com solução fisiológica
0,9% exerce efeito mecânico significativo na remoção de microrganismos e
debris celulares, resultando na redução da carga bacteriana e na modificação
do microambiente local. Tal evidência sustenta o entendimento da limpeza
como intervenção terapêutica essencial, capaz de influenciar diretamente o
processo cicatricial 4 .

Principais resultados:

Amostras sem limpeza

Presença de alta carga microbiana e diversidade, incluindo bacilos
Gram-negativos, bacilos Gram-positivos, cocos Gram-positivos,
leucócitos e células epiteliais 4 .

Após uma irrigação com SF

Observou-se redução quantitativa da microbiota, permanecendo
bacilos Gram-negativos e cocos Gram-positivos em menor
densidade, além de células epiteliais isoladas 4 .

148
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Após duas irrigações sucessivas

Houve eliminação progressiva da diversidade bacteriana, com
predomínio de células epiteliais e escassa presença de bacilos
Gram-negativos residuais 4 .

Leito antes e após a limpeza com SF

Figura 2.2
Objetiva de aumento 1000x. Apresenta: Células epiteliais; Análise de microbiota do
leucócitos; Bacilos Gram-negativos; Cocos Gram-positivos. leito

Etapas do procedimento de limpeza do leito

Antes do procedimento em si, é fundamental garantir a qualidade do local de

realização do curativo e a qualidade do processo de esterilização dos materiais.
No esquema com fotos a seguir, são demonstradas a forma de organização
do local para atender à pessoa com ferida, do carrinho auxiliar, a técnica de
abertura de campo, de irrigação do leito, limpeza das bordas da ferida, da pele
5,6
ao redor e retirada das luvas .

Etapa 1

• Preparo da maca para o atendimento:

Realizar limpeza concorrente antes e após cada atendimento. Usar

impermeáveis e lençóis individuais, ou seja, realizar a troca a cada
atendimento. Atenção ao recepiente para irrigação. Quando o uso da bacia
não for possível, use campos cirúgicos ou outro tipo de campo limpo,
evitando o contato deste tecido com a lesão.

Figura 2.3: Preparo da Maca

149
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Etapa 2

• Preparo e posicionamento do carrinho auxiliar:

Após limpeza do carrinho auxiliar, promover o posicionamento

adequado dos produtos que serão usados no procedimento.
A organização é fundamental para evitar deslocamentos e
contaminações.

Figura 2.4: Preparo do Carrinho

Etapa 3

• Posicionamento da pessoa com ferida:

Manter a pessoa em posição confortável, de forma a

favorecer a visualização da área. A posição deitada em
maca ou no leito é a preferencial, pois favorece a circulação,
a visualização adequada da ferida e pele ao redor, reduz a
formação do edema e promove o conforto.

Figura 2.5: Posicionamento do Paciente

Etapa 4

• Abertura do campo de curativo:

Respeite sempre os princípios da não contaminação do

campo estéril, seja ele em tecido 100% algodão, TNT ou
grau cirurgico.
Realize a abertura segurando sempre pelas bordas do
campo e exponha o material.
As pinças devem ser dispostas nas bordas do campo. Para
que não haja risco de contaminação da área de trabalho,
eleve e pegue apenas nos cabos das pinças, segurando por
debaixo do campo ou utilizando uma das bordas do campo
estéril.

Figura 2.6: Abertura do Campo Estéril

150
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Etapa 5.1

• Uso do frasco de SF sem a seringa:

Na imagem, demonstramos um modo de abrir a

agulha e o frasco de solução fisiológica sem que
haja contaminação do canhão da agulha, utilizando
a face interna do invólucro como proteção.
A preocupação com a assepsía da técnica de
curativo deve ser aplicada até os mínimos detalhes.

Figura 2.7: Abertura da Agulha

Etapa 5.1

• Uso do frasco de SF com a seringa:

Técnica para abrir a seringa de 20 ml e o frasco de

SF para evitar contaminação.

Figura 2.8: Abertura da Seringa

Etapa 6

• Retirada do Curativo:

Usando sempre luvas de procedimento, realize

irrigação prévia da cobertura antiga para evitar
trauma no tecido.

Use um par de luvas para retirar o curativo antigo e

outro par para realização do novo.

Figura 2.9: Retirada do Curativo

Etapa 7

• Técnica de irrigação com frasco de solução salina:

Proceder a irrigação da ferida com a solução salina aquecida

utilizando a agulha inserida de forma estéril no frasco de
soro ou seringa sem agulha, aplicando pouca força a uma
distância de 15cm da ferida, buscando minimizar o trauma
tecidual. Essa técnica é aplicável em leitos sem necrose ou
esfacelo.

Figura 2.10: Técnica de Irrigação

151
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Etapa 8

• Tecnica de irrigação com seringa:

Proceder a irrigação da ferida com jato de solução salina aquecida utilizando

seringa com agulha ou pressão manual do frasco perfurado com agulha
de grosso calibre (40 x 12 ou 25 x 8 mm), a uma distância de 15cm da ferida,
buscando aumentar a efetividade da remoção de detritos e/ou população
microbiana. A irrigação pode ser realizada com pressão variada, várias vezes,
até a completa retirada de detritos e microrganismos.

Figura 2.11 Técnica de Irrigação com Seringa

Etapa 9

• Limpeza do leito e bordas da ferida:

Através do debridamento instrumental com

pinça ou cureta, remova tecido necrótico,
desvitalizado, crostas e esfacelos. Nas bordas,
remova a hiperqueratose para corrigir saliências
que podem abrigar microrganismos e favorecer
a formação do biofilme. Garanta que as bordas
se alinhem com o leito da ferida para facilitar o
avanço epitelial e contração da ferida.

Figura 2.12: Limpeza das Bordas

Etapa 10

• Limpeza da pele ao redor:

Promover a limpeza com gaze e solução

fisiológica, evitando a entrada de solução da
pele ao redor no leito. Promova a limpeza numa
área de 10 até 20 cm da lesão.

Figura 2.13: Limpeza da Pele

152
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Etapa 11

• Aplicação da cobertura primária e secundária

Após o debridamento instrumental, o leito é novamente

irrigado com solução fisiológica. Em seguida, a cobetura
primária, aquela em contato direto com o leito da ferida, é
aplicada. Produtos em gel, soluções aquosas, malhas não
aderentes, espumas, fibras, hidrofibras e diversos outros
produtos podem ser aplicados nesta etapa.

Na imagem demonstramos a utilização do gel com PHMB,

aplicado no leito da ferida com auxílio de uma gaze estéril.
Uma malha não aderente (rayon) é aplicada acima do
produto.

Na imagem seguinte, em outra ferida, uma placa de

curativo hidrocolóide é utilizado como cobertura primária
e posicionado sobre o leito. Para obter maior proteção, uma
atadura crepon é utilizada como cobertura secundária.

Figura 2.14: Aplicação de Cobertura

Observação: Além da solução fisiológica, existem atualmente

diversos produtos no mercado indicados para limpeza de
feridas, na forma de gel, espuma ou fibra. Todavia, a limpeza
com irrigação de solução fisiológica 0.9% é uma etapa
obrigatória antes de qualquer outro produto. Leia o capítulo
sobre produtos e coberturas, mais especificamente no item
“indicação”.

153
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Considerações sobre o procedimento de irrigação com Solução

Fisiológica (Cloreto de sódio 0,9%)

A limpeza da ferida por meio da irrigação com solução fisiológica pode

ser realizada de diversas maneiras, considerando o tipo de tecido presente
na lesão 7.
A temperatura ideal da solução salina para a irrigação da ferida deve ser em
torno de 37ºC, uma vez que a divisão celular no organismo humano também
ocorre à temperatura fisiológica de 37°C. Após a limpeza com solução fria,
a ferida demora de 30 a 40 minutos para retornar a essa temperatura e de
três a quatro horas para atingir a velocidade normal de divisão celular. Logo,
manter o soro aquecido preserva a atividade celular e favorece o processo
cicatricial.
A força hidráulica empregada na irrigação, que determina a remoção
de detritos, bactérias e necrose, é mais efetiva utilizando-se seringa com
agulha. Pressões inferiores a 8 psi podem não realizar uma limpeza adequada
em feridas infectadas, com tecido necrótico ou esfacelo. Porém, a pressão
excessiva pode lesar células recém-formadas, sendo contraindicada em
feridas com tecido de granulação (usar irrigação com agulha, sem seringa -
ver fotos acima) 7.
Para uma limpeza adequada do leito de uma ferida crônica recomenda-se
o uso de soluções antissépticas para conter a colonização microbiana.

Importante: O volume adequado de Soro Fisiológico morno

para limpeza do leito das feridas é de 50 a 100 ml por cm de
lesão. Cuidado, é comum na prática cotidiana utilizar um
volume muito menor 6,9.

154
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Uso de soluções antissépticas para limpeza de feridas crônicas

O uso de antissépticos no tratamento de feridas gera controvérsias,

seja pela manutenção do uso de antissépticos inadequados [veja o
capítulo 11 de produtos inadequados], seja pela dificuldade de indicar o
uso desses produtos corretamente. No entanto as evidências científicas
vêm demonstrando que o uso de soluções antissépticas é seguro, eficiente
e indicado para limpeza de todas as feridas crônicas 6,7,8.
Além do poder antisséptico e desinfetante, essas soluções podem
remover o biofilme, que é um dos fatores mais prejudiciais ao processo de
cicarização numa ferida crônica. Segundo o consenso de antissepsia de feridas,
as soluções que contém polihexametileno biguanida (PMHB) e a betaína são
as substâncias antissépticas surfactantes mais indicadas 7,8
.

Como usar
Após a técnica de limpeza com SF 0.9%, feridas podem ser irrigadas
com soluções antissépticas aquosas ou cobertas com compressa
embebida em solução de PMHB. Tais coberturas devem agir pelo
tempo determinado pelo fabricante.

Além dessas formas, é possível aplicar a PHMB comercializada em gel,

indicado como cobertura primária de feridas.

Figura 2.15 - PHMB em Gel

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

155
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

No entanto cabe destacar que o uso de um produto antisséptico, como o

PMHB, não exclui os cuidados com a técnica asséptica de curativo e avaliação
global da pessoa com ferida . Por isso, antes de usar um antisséptico, as seguintes
regras devem ser consideradas 6,7,8
:

1 Determine o diagnóstico correto (ou seja, etiologia) de qualquer

ferida de difícil cicatrização, pois nem o melhor do antissépticos será
eficaz se a causa da lesão, da contaminação ou de uma infecção não
for tratada.

2 Antissépticos são ineficazes na presença de tecidos desvitalizados e

em feridas não limpas, portanto seu uso não substitui a limpeza e o
desbridamento, pelo contrário, essas duas ações podem proporcionar
a suspenção do uso dos agentes antissépticos.

3 Gerencie qualquer ferida de acordo com sua fase de cicatrização,

especialmente no que se refere à técnica e à escolha das coberturas.
Cada troca de curativo deve ser feita meticulosamente, seguindo
regras antissépticas básicas. Não adianta fazer uma técnica sem
seguir regras de assepsia e depois usar antissépico. Nesse caso, a
causa da contaminação é a ação do profissional.

O uso de antissépticos deve ser pautado em indicações clínicas específicas,

evitando seu emprego indiscriminado. Entre as principais indicações estão 8:

1 Prevenção de infecção em feridas agudas, como trauma, mordida ou

ferimentos perfuro-cortantes.

2 Prevenção de infecções em feridas pós-cirúrgicas (infecções de

sítio cirúrgico), especialmente em pacientes imunodeprimidos;
cirurgias em áreas que aumentam o risco de infecção; implantação
de cateteres, sondas e drenos.

156
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

3 Descolonização
multirresistentes.
de feridas colonizadas com microrganismos

4 Tratamento de feridas infectadas que apresentam sinais clínicos da

infecção.

5 Limpeza de feridas crônicas em ambulatórios, para reduzir a

colonização no leito da lesão, especialmente de portadores de
lesão crônica sem acompanhamento regular em serviços de saúde
qualificados.

157
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

1 BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de condutas para tratamento de úlceras

em hanseníase e diabetes. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. 2. ed. Brasília, 2008.

2 PEDRO, I; SARAIVA, S. Intervenções de enfermagem na gestão de biofilmes em

feridas complexas. Journal of Aging and Innovation, v.1, n.6, p.78-88, 2012.

3 SANTOS, V; MARQUES, J; SANTOS, A. S; CUNHA, B; MANIQUE, M. Limpeza de

feridas crónicas: abordagem baseada na evidência. Journal of Aging and
Innovation, v.1, n.4,2012.

4 STUBER, Bruna. Caracterização da microbiota de feridas crônicas. Trabalho de

Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) – Universidade Estadual do
Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava, 2022.

5 WOLCOTT, R; FLETCHER, J. The role of wound cleansing in the management of

wounds. Wounds International. v.1, n.1, 2014.

6 INTERNATIONAL WOUND INFECTION INSTITUTE (IWII) Wound Infection in

Clinical Practice. Wounds International. 2022.

7 MURPHY, C. et al. International consensus document. Defying hard-to-heal

wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J
Wound Care. v.29, n.3, p.S1-28, 2020.

8 KRAMER, A; DISSEMOND, J; KIM, S. et al. Consensus on Wound Antisepsis:

Update 2018. Skin Pharmacol Physiol. v.31, n.1, p.28-58, 2018.

9 EDWARDS-JONES V. et al. Wounds Int. v. 6, n. 2, p.47-51. 2015.

158
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 9
DESBRIDAMENTO
Leticia Gramazio Soares

Definição

O desbridamento é um dos pilares no tratamento de feridas crônicas 1,2,3,

é o primeiro passo para a cicatrização adequada, de acordo com o Consenso
Internacional a ferramenta TIMERS 4 . Especialmente importante em feridas
de difícil cicatrização, que frequentemente apresentam maior quantidade
de tecido necrótico e esfacelo, fatores que prejudicam a progressão da
cicatrização e necessitam ser removidos 5.
Para maximizar o manejo clínico de feridas crônicas, elas devem ser
tratadas diferentemente das feridas agudas e a preparação do leito da ferida,
o que inclui o desbridamento, é o método primordial para a cicatrização 6 .
Este capítulo tem o objetivo de apresentar conceitos, indicações,
contraindicações e técnicas empregadas no desbridamento de feridas e
destacar o papel do enfermeiro no cuidado as feridas crônicas.

O que é desbridamento?

Segundo o Consenso Intenacional de Desbridamento de Feridas, o

desbridamento é uma intervenção multifacetada que envolve a remoção de
tecido desvitalizado, também conhecido como tecido não viável, não vital ou
morto, incluindo esfacelo, tecido necrótico, detritos, microrganismos, biofilme
e corpos estranhos do leito e das bordas da ferida, cuja presença retarda a
cicatrização 5 .

Relevância

A fundamentação científica para a realização do desbridamento em

feridas crônicas reside em sua capacidade de criar um ambiente que facilite

159
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

a cicatrização, ao reverter um ambiente crônico para um ambiente agudo,

essencial para que uma ferida estagnada na fase inflamatória retorne à
trajetória de cicatrização 6.
O desbridamento tem como objetivo preparar o leito da ferida para receber
uma cobertura para que a partir de então, a cicatrização seja otimizada. Dessa
forma, chama-se a atenção de práticas que supervalorizam a utilização e
disponibilidades de coberturas com alto, em detrimento do cuidado com a
limeza e desbridamento do leito.

Por que remover os tecidos desvitalizados, esfacelo, biofilme e corpos

estranhos? 7,8,9

Porque atuam como um estímulo pró-inflamatório e prolongam a fase

inflamatória, fazendo com a ferida fique estagnada;

Porque retardam a fase proliferativa da cicatrização;

Porque são fonte de carga microbiana, fornecem suporte para a adesão e

crescimento de microrganismos, especialmente em ambientes hipóxicos;

Porque inibem a fagocitose;

Porque criam uma barreira física na recuperação do tecido de granulação;

Porque impedem a migração celular e a formação de novos vasos sanguíneos.

Portanto, quando não houver contraindicação, o desbridamento deve ser

realizado para favorecer o reparo tecidual 1,2,5.
Dada a importância do desbridamento para a cicatrização de feridas
crônicas, encoraja-se os enfermeiros a incorporarem os diferentes tipos
de desbridamento na sua prática, com observância a avaliação da ferida,
necessidade de desbridamento, reconhecimento de tecidos e condições
clínicas do paciente com feridas crônicas.

160
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Importante: não existe necrose favorável ou “casquinha de

ferida” que deva ser mantida. As causas da necrose ou do
tecido desvitalizado devem ser encontradas, removidas ou
tratadas, assim como todo tecido desvitalizado deve ser
retirado da lesão.

Tipos de desbridamento

O desbridamento pode ser realizado de várias maneiras diferentes, avanços

tecnológicos têm permitido que os enfermeiros e outros profissionais de
saúde acessem novos métodos de desbridamento que vão desde ultrassom
até a utilização de larvas.
As técnicas de desbridamento estão dentro do escopo de prática de cada
profissional de saúde 2 . No Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN),
por meio da Resolução 787/2025, definiu as competências do enfermeiro
no cuidado à pessoa com lesão cutânea e reconhece que o profissional é
competente para realizar o desbridamento da lesão, sempre que necessário,
utilizando métodos como: autolítico, instrumental conservador, mecânico,
enzimático ou biológico, desde que o profissional esteja capacitado 10.
O conhecimento dos mecanismos de ação dos métodos para
desbridamento, indicação, contraindicação, vantagens, desvantagens,
conhecimento dos produtos e técnicas que podem ser empregados, é
indispensável para o planejamento do cuidado de Enfermagem, pois
direcionada para a tomada de decisão do que será mais eficiente e adequado.

161
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.16 - Evolução de ferida utilizando técnica de desbridamento enzimático (papaína

em creme 10%) e desbridamento instrumental conservador (pinças, bisturi e cureta)

1 2 3 4

5 6 7 8

Figura 2.17 - Evolução de ferida utilizando técnica de desbridamento autolítico (hidrogel

com PHMB) e desbridamento instrumental conservador (pinças e bisturi)

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6

162
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Quadro 2.1 - Tipos de desbridamento de feridas, mecanismos de ação,

indicação, contraindicação, vantagens, desvantagens e produtos e técnicas

DESBRIDAMENTO AUTOLÍTICO

Incentivar as enzimas proteolíticas endógenas do

próprio corpo a liquefazer e tecido seletivamente o
1. Mecanismo tecido não viável; garante um ambiente propício para
de ação
a cicatrização, umidade fisiológica e temperatura em
torno de 37º.

Indicações: feridas com tecido necrótico que

necessita reidratar e amolecer; Pacientes que não
2. Indicações/ toleram procedimentos dolorosos.
Contraindicaçõe
Contraindicações: feridas infectadas; usar com cautela
em feridas de pé diabético e feridas isquêmicas.

Altamente seletivo, indolor, não invasivo e de fácil

3. Vantagens aplicação. Pode ser usado antes ou entre outros
métodos de desbridamento.

A taxa de desbridamento é pobre; processo lento;

requer controle do exsudato para evitar maceração
4. Desvantagens da pele ao redor; o tempo necessário para remover o
tecido desvitalizado depende do tamanho da ferida e
da quantidade de tecido morto.

Hidrocolóides hidrogéis e hidrofibras (alginato

de cálcio), hidrogéis para exsudato moderado
Produtos/técnicas
empregadas ou nenhum; hidrofibras absorventes para feridas
exsudativa

163
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

DESBRIDAMENTO ENZIMÁTICO

Aplicação tópica de enzimas proteolíticas exógenas

para agir de forma semelhante às enzimas do
próprio corpo; as enzimas quebram e amolecem o
1. Mecanismo tecido não viável, permitindo que ele seja removido
de ação
mais facilmente da ferida; as enzimas proteolíticas
aumentam a migração celular; também conhecido
como químico.

Indicações: Feridas com necrose de liquefação e

excesso de fibrina; Quando há contraindicações para
desbridamento mecânico.
2. Indicações/
Contraindicaçõe
Contraindicações: infecção aguda ou sepse; não deve
ser usado em escara seca, pois precisa de umidade
para agir.

Taxa de desbridamento adequada; é seletivo e de fácil

aplicação; baixo custo e mais rápido que o autolítico;
3. Vantagens as enzimas são seletivas; não prejudicam o tecido
viável; pode ser combinado com outros métodos de
desbridamento para remoção mais rápida.

Pode causar dor moderada; requer controle do

4. Desvantagens
exsudato para evitar maceração da pele ao redor.

Colagenase, papaína, fibrinolisina e estreptoquinase,

Produtos/técnicas
empregadas bromelina.

164
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

DESBRIDAMENTO INSTRUMENTAL CONSERVADOR

Remoção seletiva apenas do tecido não viável da
1. Mecanismo ferida, usando instrumentos estéreis afiados; remove
de ação apenas tecido desvitalizado e conserva intacto o
tecido viável; não deve ocasionar dor e sangramento.

Indicações: Feridas com necrose extensa, biofilme

resistente; necroses que comprometam até o tecido
subcutâneo; a analgesia
local não é necessário, visto que o tecido necrótico é
indolor.
Contraindicações: pacientes com distúrbios de
2. Indicações/ coagulação; em uso de terapia anticoagulante; feridas
Contraindicaçõe com perfusão insuficiente, doente em fase terminal,
quando houver exposição de vasos sanguíneos,
nervos e tendões; imunocomprometidos;

Cautela em áreas funcionais e esteticamente

importantes, como face, mãos, períneo e pés.

Muito seletivo, rápido e eficaz, pode ser feito à beira

3. Vantagens do leito;

Risco de sangramento e dor; apresenta o risco de danos

aos vasos sanguíneos, nervos e tendões; exige dos
profissionais competência, segurança e habilidade para
4. Desvantagens
a realização, conhecimento das estruturas anatômicas
e dos riscos; deve ser interrompido quando houver
sangramento excessivo e dor.

Realizado com instrumentos cortantes estéreis,

Produtos/técnicas
empregadas bisturi, tesoura, pinça esterilizados ou cureta.

165
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Para além do leito: atenção especial às bordas da ferida

As áreas a serem consideradas para desbridamento incluem o leito

da ferida, as bordas da ferida e outras barreiras à cicatrização, como a
hiperqueratose que pode abrigar carga biológica significativa, o que obstrui
a migração das células epiteliais e atrapalham a cicatrização, portanto
precisam ser removidas 5.

Figura 2.18 - Bordas de Ferida com Hiperqueratose

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

A cureta no desbridamento instrumental conservador

O desbridamento instrumental conservador é realizado com instrumentos

cortantes estéreis, bisturi, tesoura, pinça esterilizados ou cureta 8,11, dentre os
quais, a cureta é subutilizada pelos profissionais de saúde.
A cureta é um instrumental cirurgico, de baixo custo, pode ser descartável
ou permanente, neste último, composto de material inox, o qual permite
esterilização e uso ao longo do tempo, possui ponta afiada e ponta romba, que
permite realizar a limpeza da ferida, bordas e pele ao redor.

166
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

A cureta é uma excelente opção para a remoção de camada sólida

de tecido necrótico, esfacelo e biofilme, geralmente quando o tecido
desvitalizado está começando a se separar do tecido saudável 5. Dentre as
indicações, destaca-se a sua ação precisa no remodelamento de bordas e
na remoção de tecidos desvitalizados do leito da ferida. As contraindicações
são as mesmas para o desbridamento instrumental conservador.
A cureta também é uma opção para o remodelamento de bordas da
ferida, considerando a ferramenta TIMERS, a letra “E” refere-se ao avanço
da borda/epitelial, no qual, deve-se empregar estratégias de limpeza e
desbridamento para estimular a migração epitelial retirar carga biológica e
hiperquertose que atrapalham a migração das células, a partir das bordas
em direção ao centro 4,5.

Figura 2.19 - Desbridamento instrumental conservador com cureta

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

Desbridamento de calosidades

As calosidades, forma específica de hiperqueratose, é comum nos pés de

pessoas com diabetes ou outras neuropatias, são causadas por pressão ou
atrito prolongado. O calo é duro ao toque e pode aumentar a pressão sobre a
ferida, levando a um atraso na cicatrização ou aparecimento de novas feridas. É
crucial que o calo seja removido com regularidade, a fim de prevenir lesões de
estruturas moles 2,5.

167
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.20 - Formas de calosidades que requerem desbridamento

instrumental conservador

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

Desbridar ou Não Desbridar

Antes de proceder o desbridamento, é necessário que o enfemeiro realize

uma avaliação global da pessoa com ferida, quanto às condições clínicas,
doenças de base, medicações em uso; estado nutricional; etiologia, tamanho
e profundidade da ferida; tipo de tecido presente no leito, quantidade e
tipo de exsdato, presença de inflamação/infecção, dor, custo, perfusão
sanguínea, condição mental e emocional 3,4,12,13.
Há relativamente poucas feridas nas quais não é seguro desbridar 14 , o
desbridamento não é uma intervenção indicada para todas as feridas, pois
pode apresentar risco quando realizados de forma inadequada 2.
Se for necessário rever os aspectos citados acima, volte aos capítulos:
avaliação global da pessoa com feridas e tipos de feridas.
A necessidade de continuar ou não o desbridamento deve ser
avaliada pelo enfermeiro. A frequência pode variar de duas vezes
por semana a intervalos quinzenais, dependendo do caso, mas
independentemente do intervalo, a regularidade é essencial, considerando
as características da ferida e o método de desbridamento escolhido 5.

168
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Considerar que o excessivo desbridamento pode resultar em uma reinstalação

do processo inflamatório com uma consequente piora da ferida, o que adia a
cicatrização 15. Os resultados devem ser documentados para que possam ser
avaliados 14 .
Cuidados com a segurança do ambiente físico também devem ser
considerados para o sucesso do procedimento, como: iluminação, segurança
no posicionamento do paciente, ergonomia para os profissionais de saúde,
esterilidade dos materiais e descarte dos resíduos biológicos e pérfuro-
cortantes 3.
Para finalizar, levanta-se um desafio para os enfermeiros: melhorar o nível
de conhecimento e habilidade em desbridamento e aumentar o acesso a
materiais, produtos e recursos nos serviços de saúde. Somente assim será
possível oferecer assistência de enfermagem qualificada aos portadores de
feridas.

169
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Quadro 2.2 - Fatores que influenciam a escolha do método de

desbridamento

Fator
• Experiência e competência do enfermeiro

• Necessidade clínica

• Disponibilidade de produtos e materiais

• Rapidez na remoção do tecido desvitalizado

• Nível de inflamação

• Acesso ao local

• Idade do paciente

• Perspectiva do paciente

• Presença de infecção

• Risco de exposição de estruturas não teciduais

• Objetivos do tratamento

• Cenário do tratamento

• Profundidade da ferida

• Tipo de ferida

170
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

1 NOWAK, M.; MEHRHOLZ, D.; BARAŃSKA-RYBAK, W.; NOWICKI, R. J. Wound

debridement products and techniques. Advances in Dermatology and
Allergology / Postępy Dermatologii i Alergologii, v. 39, n. 3, p. 479-490, 2022.

2 TRAN, D. L.; HUANG, R. W.; CHIU, E. S.; RAJHATHY, E. M.; GREGORY, J. H.; AYELLO,
E. A.; SIBBALD, R. G. Debridement: technical considerations and treatment
options for the interprofessional team. Advances in Skin & Wound Care, v. 36,
n. 4, p. 180-187, 2023.

3 LEBLANC, K. et al. The development of international wound debridement best

practice recommendations: consensus between nurses specialized in Wound,
Ostomy and Continence Canada and the Society of Tissue Viability. Journal of
Tissue Viability, v. 33, n. 4, p. 688-692, 2024.

4 ATKIN, L.; BUĆKO, Z.; CONDE, M. E.; CUTTING, K.; MOFFATT, C.; PROBST, A.;
ROMANELLI, M.; SCHULTZ, G. S.; TETTELBACH, W. Implementing TIMERS: the
race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; v.28. p.1–49. 2019

5 MAYER, D. O. et al. Best practice for wound debridement. Journal of Wound

Care, v. 33, Sup6b, p. S1-S32, 2024.

6 THOMAS, D. C.; TSU, C. L.; NAIN, R. A.; ARSAT, N.; FUN, S. S.; LAH, N. A. The role of
debridement in wound bed preparation in chronic wounds: a narrative review.
Annals of Medicine and Surgery, v. 71, 2021.

7 FRYKBERG, R. G.; BANKS, L. Challenges in the treatment of chronic wounds.

Advances in Wound Care, v. 4, n. 9, p. 560-582, 2015.

8 SIBBALD, R. G. et al. Wound bed preparation 2021. Advances in Skin & Wound
Care, v. 34, n. 4, p. 183-195, 2021.

9 SKRLIN, J. Impact of biofilm on healing and a method for identifying it in the

wound. Acta Medica Croatica, v. 70, n. 1, p. 29-32, 2016.

10 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução COFEN nº 787,

de 21 de agosto de 2025. Regulamenta a atuação da equipe de enfermagem
na promoção, prevenção, tratamento e reabilitação de pessoas com lesões
cutâneas.

11 BOWERS, S.; FRANCO, E. Chronic wounds: evaluation and management.

American Family Physician, v. 101, n. 3, p. 159-166, 2020. PMID: 32003952.

12
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ESTOMATERAPIA (SOBEST). Guia de boas práticas
preparo do leito da lesão: desbridamento. São Paulo, 2016.

171
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

13 MCCALLON, S.; WEIR, D.; LANTIS, J. C. Optimizing wound bed preparation

with collagenase enzymatic debridement. Journal of the American College of
Clinical Wound Specialists, v. 6, n. 1-2, p. 14-23, 2015.

15 WOUNDS UK. Effective debridement in a changing NHS: a UK consensus.

London: Wounds UK, 2013.
16 BROADUS, C. Debridement options: BEAMS made easy. Wound Care Advisor,
v. 2, n. 2, p. 15-18, 2013.

172
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 10
BIOFILME EM FERIDAS CRÔNICAS
Gabriela Suthovski
Guilherme Ribas Taques
Laísa Vitória Garbachevski
Louise Gabriele Kley
Marcos Ereno Auler

Como já abordado nos capítulos 3 (Avaliação Global) e 7 (preparo do leito),

a presença do biofilme é um fator que mantém a inflamação da ferida e com
isso sua cronificação. A presença do biofilme deve ser assumida em toda ferida
crônica e seu tratamento é obrigatório 1.
É importante destacar que a existência de microrganismos no leito da ferida
é comum 2. Veja abaixo os microrganismos frequentemente encontrados nas
feridas crônicas:

Os mais comuns são os cocos Gram-positivos, com

predominância de Staphylococcus e Enterococcus,
muitos estudos correlacionaram o Sthaphylococcus
aureus com o atraso cicatricial.

Bactérias gram-negativas também podem estar

presentes, especialmente a Pseudomonas, e algumas
anaeróbias como Prevotella e Porphorymonas.

Se a presença de microrganismos pode ser comum no leito

das feridas, é preciso entender que, o que diferencia a simples
presença microbiana, a formação do biofilme e uma infecção,

173
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.21 - Biofilme visualizado em microscópio óptico

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

é a quantidade e a virulência dos microrganismos em relação à resposta imune

do hospedeiro, o que é dividido em uma sequência de eventos

Quadro 2.3 - Estágios da Infecção em Feridas

Estágio Definição Implicação Clínica

1. Contaminação Presença transitória e não Nenhuma preocupação

proliferativa de micror- clínica; a ferida cicatriza
ganismos na superfície da normalmente.
ferida.

2. Colonização Microrganismos, como o A ferida ainda pode

Staphylococcus e o Pseu- cicatrizar; requer
domonas, estão presentes cuidados básicos e
e se multiplicam na super- limpeza.
fície do leito da ferida, mas
não causam danos tecid-
uais ou atrasam a cicatri-
zação.

174
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

3. Colonização O número ou a virulência Requer intervenção

crítica dos microrganismos au- local (desbridamento e
menta a um nível que atra- uso de antimicrobianos
sa a cicatrização da ferida tópicos) para superar a
– é a formação do biofilme. estagnação.
Não há sinais clássicos de
infecção sistêmica, mas a No capítulo do preparo
ferida não melhora do leito, são descritas
tais etapas.

4. Infecção local, Microrganismos invadem Presença de sinais e

invasão os tecidos profundos da sintomas clássicos de
ferida, provocando uma infecção (dor aumen-
resposta imunológica do tada, calor, eritema/
hospedeiro e causando vermelhidão, exsudato
danos teciduais. purulento, odor fétido
e piora do aspecto da
ferida).

5. Infecção Os microrganismos se dis- Risco de vida; requer

Sistêmica seminam da ferida para tratamento urgen-
a corrente sanguínea te com antibióticos
(sepse). sistêmicos.

Adaptado de: International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in Clinical Practice.
Wounds International. 2022

Focando no Biofilme

O biofilme é uma estrutura tridimensional complexa formada por micro-

organismos aderidos a uma superfície viva ou inerte, envolvidos por uma matriz
de substâncias poliméricas extracelulares 4. Essa matriz atua como um escudo
protetor que confere resistência mecânica, química e imunológica às bactérias

175
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

presentes, permitindo que sobrevivam e persistam mesmo em ambientes

adversos, como as feridas que passam por processos de limpeza sem rigor
ou mesmo as que são tratadas com antimicrobianos inadequados para o
tratamento do biofilme.

Entre as principais características dos biofilmes, destacam-se 1,2,3,4:

1 Replicação rápida, geralmente entre 24 a 48 horas após a adesão

bacteriana à superfície;

2 Resistência elevada aos antibióticos, podendo ser até 1.000 vezes

maior do que a observada em bactérias planctônicas;

3 Dificuldade de eliminação pelo sistema imune, especialmente por

neutrófilos e macrófagos, devido à barreira da matriz extracelular;

4 Microbioma
polimicrobianas,
diversificado,
frequentemente
constituído
com
por
presença
comunidades
de bactérias
anaeróbias e fungos;

5 Distribuição heterogênea, estando localizados em diferentes regiões

da ferida, inclusive em camadas profundas do tecido, por isso não é
possível ver o biofilme a olho nu.

Formação e Maturação do Biofilme

A formação do biofilme é um processo dinâmico, organizado em etapas

sequenciais, que ocorre rapidamente no ambiente da ferida 5. Esse fenômeno
começa quando microrganismos, especialmente bactérias planctônicas (aquelas
suspensas no leito, mas não aderidas em suas estruturas), entram em contato
com a superfície da lesão e iniciam o processo de adesão.

176
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.22 - Formação do Biofilme

Fonte: Adaptado de Omar A et al. (2017) e Markowska et al. (2024)

Esse ciclo pode se estabelecer em menos de 48 horas, o que justifica a

rápida reestruturação do biofilme após desbridamentos, sendo necessária
uma abordagem terapêutica contínua e estratégica. O cuidado da ferida, nas
fases iniciais da adesão microbiana, impede a formação do biofilme, que pode
iniciar em camadas profundas da lesão, nas bordas, incorporados no esfacelo,
detritos, tecidos necróticos e até mesmo no próprio curativo 1.

177
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Importante: A existência de biofilme em feridas é presumida através

dos indicativos de sua presença, logo não é visualizada! É improvável a
visualização dos biofilmes a olho nu devido ao seu tamanho microscópico de
aproximadamente 100 μm 5,6.

São sinais que indicam a presença de biofilme em feridas 3,4:

• Estagnação da cicatrização mesmo com o manejo adequado da

lesão;
• Falha no tratamento antimicrobiano considerado adequado;
• Falha na antibioticoterapia via oral;
• Recorrência de cicatrização retardada após a interrupção da
antibioticoterapia;
• Aumento do exsudato;
• Granulação deficiente ou hipergranulação friável;
• Sinais secundários a infecção como odor forte, fétido e duradouro.

O Impacto do Biofilme na Cicatrização

O biofilme interfere diretamente nos mecanismos fisiológicos de cicatrização,

alterando a homeostasia do reparo tecidual. Para manter-se aderido ao tecido e
proteger suas colônias bacterianas, o biofilme age de diversas formas, inibindo a
resposta inflamatória eficaz por meio da produção de substâncias pró-inflamatórias
e antifagocitárias, além de impedir a fagocitose adequada ao promover o acúmulo
de neutrófilos ao redor de sua matriz sem permitir sua ação efetiva 2,3,4.
Também interfere na atividade dos fatores de crescimento, bloqueando a
migração celular e dificultando a formação do tecido de granulação e epitelização.
Além disso, estimula a liberação contínua de citocinas inflamatórias, que acabam
lesionando o tecido sadio adjacente e altera o microambiente da ferida ao modificar
o pH e reduzir a oxigenação local, o que favorece o crescimento de bactérias
anaeróbias e a perpetuação da infecção 3,4,5.

178
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

De modo geral, a presença de biofilmes em feridas crônicas está fortemente

associada a uma evolução clínica desfavorável, sendo uma das principais causas
de estagnação do processo cicatricial. A resposta aos antimicrobianos torna-se
ineficaz, uma vez que essas substâncias não conseguem penetrar adequadamente
no biofilme, o que dificulta o controle da infecção 2,3,4.
Além disso, observa-se um aumento significativo da carga assistencial, com
a necessidade de trocas frequentes de curativos, maior utilização de recursos
terapêuticos e prolongamento do tempo de internação. Em casos mais graves,
podem ocorrer complicações severas, como osteomielite, sepse e amputações,
especialmente em pacientes portadores de feridas neuropáticas 3,4.

O Tratamento da Ferida Crônica e o Desafio Frente a Prescrição

de Antibióticos

A flora microbiana normal que povoa a pele íntegra pode ser simbiótica,
comensal ou prejudicial. Como já apresentado no item sobre biofilme, até o
estabelecimento da infecção propriamente dita, o organismo da pessoa com
ferida crônica passa um estado de contaminação e colonização crítica, ponto
em que o equilíbrio entre flora normal e o status imunológico do hospedeiro
é rompido 7,8,9. Portanto, a habilidade do sistema imunológico em combater a
infecção é fundamental no processo de resolução de feridas 7,10.
Tradicionalmente, indica-se a cultura da ferida para avaliar que tipo de
bactéria está colonizando o local, a fim de guiar o tratamento medicamentoso.
Embora seja de grande valia a identificação do agente, é importante considerar
que naturalmente a pele possui bactérias em sua superfície. Até mesmo nas
feridas pode haver bactérias sem multiplicação, indicando que não há infecção
ativa 11,12. Nem sempre as bactérias da região serão causadoras de eventos clínicos
relevantes 7,13.
A identificação de infecções em feridas crônicas, portanto, é tarefa que deve
ser realizada criteriosamente. O primeiro passo é identificar os sinais da infecção
[ver no capítulo 3].

179
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Exames laboratoriais podem guiar a equipe de saúde a um desfecho melhor

no manejo do paciente. Recomenda-se solicitar os exames básicos, tais como
hemograma (a fim de investigar leucocitose e anemia), exames para avaliação
do perfil hepático e renal, exames para avaliação do estado nutricional (como
albumina, proteínas totais, ferro, transferrina), exames de avaliação de coagulação e
verificação de marcadores inflamatórios. Essas investigações serão fundamentais
para guiar o tratamento de patologias subjacentes 8,10,11,14,15
Considerando além das condições imunológicas e doenças de base do
paciente, há procedimentos que a equipe de saúde poderá realizar em vista da
resolução das feridas crônicas. Todos envolvem insumos e técnicas que visam
reduzir ou erradicar a carga microbiana local 7,10,14. Temos um capítulo destinado
ao cuidado com o ambiente e os instrumentais para evitar infecções.
Existem muitas opções de antimicrobianos tópicos que são frequentemente
prescritos para utilização em feridas, tais como a mupirocina e neomicina. Contudo
esses produtos são desaconselhados no tratamento de feridas crônicas; não há
evidência de que promovam de fato redução significativa da carga microbiana.
O uso desses produtos pode favorecer a contaminação de superfícies no convívio
do paciente, prolongando a infecção 7,10.
Os antimicrobianos utilizados, bacteriostáticos ou bactericidas, quando
em conjunto com os antissépticos locais, contribuem para um tratamento de
sucesso, quando há essa indicação 7. Contudo, cabe destacar que a prescrição
empírica sem a devida identificação do agente infeccioso é desaconselhada.
Os tecidos envolvidos na ferida crônica frequentemente possuem vascularização
deficiente, comprometendo o transporte de nutrientes, células de defesa e
oxigênio até o local acometido 4,5. Além disso, as bactérias presentes nas feridas
poderão manifestar a formação de biofilme como mecanismo de defesa, o
que por si só, reduzirá significativamente a suscetibilidade da colônia aos
antimicrobianos 16,17. Diante desse cenário, reforça-se o uso racional: prescrever
antimicrobianos somente quando há sinais clínicos claros de infecção, avaliar
a real necessidade de tratamento sistêmico e ponderar riscos e benefícios
conforme as condições individuais do paciente.

180
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

As classes de antimicrobianos utilizadas em feridas incluem beta-lactâmicos,

macrolídeos, aminoglicosídeos, tetraciclinas e glicopeptídeos. Contudo pelo
menos 70% das bactérias encontradas em feridas já são resistentes a pelo menos
um antimicrobiano 12,18
. A penicilina G foi lançada em 1940, como alternativa
terapêutica; em menos de um ano após o lançamento, cepas produtoras de
beta-lactamase foram encontradas. Até os anos 2000, o surgimento de novas
classes de antimicrobianos respondeu às infecções resistentes; contudo, quando
o processo de descoberta estabilizou, a resistência bacteriana tornou-se cada
vez mais evidente. O perfil de sensibilidade antimicrobiano é variado conforme a
espécie bacteriana, a cepa e as exposições prévias do paciente.
Entre essas classes, os beta-lactâmicos (como penicilinas e cefalosporinas) atuam
sobre a parede celular, mas encontram resistência frequente em microrganismos
produtores de beta-lactamases. Os macrolídeos (como claritromicina) têm ação
contra gram-positivas e alguns anaeróbios, porém seu uso prolongado pode
selecionar cepas resistentes. Aminoglicosídeos (como gentamicina) são úteis
contra gram-negativos, mas exigem cautela pela toxicidade renal e auditiva. As
tetraciclinas têm amplo espectro, mas sua utilidade é limitada pela resistência
disseminada. Os glicopeptídeos (como vancomicina) permanecem essenciais
contra cepas resistentes, sobretudo Staphylococcus aureus, embora demandem
monitoramento rigoroso 11,15,18.
Os mecanismos de sobrevivência das colônias bacterianas vão além das
defesas do organismo. As bactérias podem inclusive ser fagocitadas por células
do Sistema Retículo Endotelial (SRE), como os macrófagos, e ainda assim
constituírem fontes de infecção 10,12. Adicionalmente, contam com mecanismos
de resistência como transferência de plasmídeos, bombas de efluxo, barreira da
parede celular, camadas de peptidoglicanos, sistemas enzimáticos e a formação
de biofilmes. Este último é considerado o principal mecanismo de resistência,
prolongando o tempo de contaminação em feridas crônicas 7,10.
Entre as bactérias da microbiota epidérmica, a gram-positiva Staphylococcus
aureus destaca-se nos casos de feridas crônicas, com grande potencial de formar
biofilmes 7,9,16. Nesse caso, mais do que saber qual bactéria coloniza a ferida, é
necessário avaliar a quantidade e o potencial de formação de biofilme da cepa.

181
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Algumas, mesmo produtoras de biofilme, não têm genes que as tornam

fortemente aderentes; outras, contudo, podem se fixar de forma intensa tanto a
tecidos quanto a superfícies externas 16,19,20,21.
Em virtude da característica do biofilme como estrutura de resistência,
a debridamento é a técnica de maior importância no cuidado de feridas
crônicas. Retirar tecidos mortos e comprometidos, com cuidado, incentiva
a recuperação tecidual local e auxilia na remoção do biofilme formado pela
colônia bacteriana 7,10.
Tratar uma ferida crônica exige cuidado holístico do paciente. A resolução
das patologias de base, o fortalecimento do sistema imunológico, a antissepsia
adequada, o desbridamento e o uso racional de antimicrobianos são estratégias
que, utilizadas em conjunto, determinam a resolução satisfatória das feridas
crônicas, com benefícios tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde.

182
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

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 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

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184
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 11

CONTRA-INDICAÇÕES NO TRATAMENTO E
LIMPEZA DE FERIDAS CRÔNICAS
Gabriele de Vargas
Carine Teles Sangaleti
Cristiano Walter de Farias

Como já vimos, o cuidado do leito da ferida é um passo fundamental para a

evolução do tratamento. Mesmo que as condições sistêmicas sejam controladas,
o uso de produtos inadequados na lesão compromete significativamente o
processo cicatricial. Nos próximos capítulos, apresentamos uma série de
produtos utilizados no tratamento tópico de feridas crônicas. Mas antes das
indicações, vamos delimitar primeiro as contra-indicações.

Lembre-se: O produto de curativo ideal deve promover as

condições ideais de cicatrização: manutenção da temperatura;
barreira contra o meio ambiente; manejo de exsutato; dentre
outras. Além disso, deve promover a remoção de tecidos
desvitalizados, auxiliar na retirada de corpos estranhos e
impedir a proliferação microbiana, mas sem qualquer ação
citótóxica ou traumática no leito 1,2,3.

Produtos e condutas sem evidência de benefício para o processo cicatricial,

potencialmente lesivos ao tecido viável, com ação citotóxica presumida
ou comprovada, que possam retardar a epitelização, exacerbar a resposta
inflamatória ou aumentar o risco de infecção, são contraindicados por este
manual, que prioriza intervenções seguras, baseadas em evidências e que
favoreçam a evolução adequada da ferida.

185
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Antissépticos Contra-Indicados

Os antissépticos são agentes utilizados para inibir ou eliminar o crescimento de

microrganismos, incluindo bactérias, fungos, parasitas e vírus. Sua ação contribui
para a redução da carga microbiana em tecidos viáveis e, consequentemente,
para o controle de infecções locais em feridas 3.
No entanto essa ação antiséptica não é específica, ou seja, pode atingir
ou eliminar células envolvidas no processo de cicatrização, como neutrófilos,
macrófagos, queratinócitos e fibroblastos, atrasando o processo de cicatrização.
Esse potencial citotóxico aumenta dependendo da dose e/ou tempo de exposição
ao produto 3.
Os antissépticos de nova geração, como o PHMB+betaína, Alginogel,
Cadexômero de Iodo e soluções de limpeza com Ácido Hipocloroso (HCIO),
possuem formulações específicas para o tratamento de lesões cutâneas, com
pouca ou nenhuma ação citotóxica 3.
No entanto agentes antissépticos antigos, obsoletos no tratamento de feridas
ou indicados apenas para limpeza de superfícies inorgânicas, como o PVPI,
Permanganato de Potássio, a Clorexidina, Água Oxigenada e soluções tradicionais
de Hipoclorito de Sódio (Solução Dakin), são substâncias associadas a um alto
risco de comprometimento da integridade celular, o que acaba prejudicanto as
etapas do processo cicatricial 3.
São antissépticos contra-indicados:

Polivinilpirrolidona 10% (PVPI – tópico)

Apesar de ser um antisséptico conhecido e ainda muito usado
na prática profissional, pode promover alergia, baixa penetração e
efeitos citóxicos na regeneração tecidual, causando destruição do
fibroblasto, portanto não é indicada sua utilização no tratamento de
feridas crônicas pois interfere diretamente na regeneração da ferida 3,4 .

Clorexidina
Essa substância é amplamente utilizada na pele para fins de
antissepsia antes de procedimentos cirúrgico ou inserção de cateteres

186
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

No entanto seu uso não é recomendado em lesões abertas, pois o

contato com tecido de granulação pode retardar significativamente
o processo de cicatrização. Além disso, em casos de lesões com
exposição óssea, apresenta citotoxicidade aos osteoblastos humanos 3.

Peróxido de Hidrogênio (Água Oxigenada)

Esse composto químico é altamente prejudicial à cicatrização, tendo
em vista que não possui especificidade a microrganismos, afetando os
tecidos recém formados promovendo ulcerações 3,5.

Permanganato de Potássio
É contraindicada a utilização de permanganato de potássio em
feridas, pois ele é tão citotóxico às células quanto os outros antissépticos.
O permanganato resseca o tecido, o que impossibilita que o leito da
ferida se torne úmido 5.

Solução Dakin (Hipoclorito de Sódio)

Preparações tradicionais de Hipoclorito de Sódio são contraindicadas
e podem promover, mesmo que em baixas concentrações, edema,
hipersensibilidade local e comprometimento da cicatrização de feridas
por promover a citotoxidade aos fibroblastos 3,4,5
. Em concentrações
superiores a 5%, pode levar a necrose tecidual 5. No entanto tal contra-
indicação não deve ser confundida com os produtos de nova geração
baseados no hipoclorito ou ácido hipocloroso no mercado, formulados
específicamente para a antissepsia de feridas 3.

Antibióticos Tópicos

Aqui, podemos citar a neomicina, nitrofurazona, rifampicina,

metronidazol, entre outros. O uso de antibióticos tópicos em feridas crônicas
,na maioria das vezes, é ineficiente 6,7,8 , pois esses agentes não apresentam
penetração tissular satisfatória para causar os efeitos desejados 2,3
.

187
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Seu uso indiscriminado pode favorecer a resistência bacteriana, levando

à mudança do perfil de sensibilidade da microbiota presente na ferida,
favorecendo assim o surgimento de cepas bacterianas multirresistentes 3.
Também é importante considerar que quando agentes antimicrobianos
tópicos são utilizados em feridas limpas e prontas para cicatrizar, estes
retardam o processo de cicatrização e não produzem os resultados benéficos
esperados 9. No caso de infecções nas feridas crônicas, deve-se optar pelo
uso de antibióticos sistêmicos 3,9.
Nesse contexto, ainda é preciso incluir a Sulfadiazina de Prata. Esse
creme, amplamente utilizado na prática clínica no cuidado de queimadura
vem sendo contraindicado no tratamento de feridas, pois o antibiótico da
fórmula pode causar dermatite de contato, levar à resistência a antibióticos
e podem prejudicar a cicatrização normal de feridas 10. Além disso, segundo
Consenso Internacional sobre o Uso Apropriado da Prata em Feridas 11

existem outros produtos com prata, sem antibiótico em sua formulação,

mais apropriados ao tratamento tópico das feridas 12 .
Uma vez que os efeitos antimicrobianos da Sulfadiazina de Prata sejam
atribuídos à prata, estudo de revisão crítica dessa pomada evidenciam que
concentrações inadequadas de agentes tópicos, como a Sulfadiazina de
Prata, podem aumentar a virulência dos patógenos de feridas 12 . Além disso,
a sulfadizina requer reaplicações diária, é difícil de ser removida do leito
das lesões, seu contato com o leito assume aspecto cremoso, amaleo, que
em contato com sangue assume coloração esverdeada que facilmente é
confundidada com pus ou necrose de liquefação inexistente, o que pode levar
a condutas ainda mais inadequadas de tratamento. E vale a pena repetir,
seu uso prolongado causa citotoxicidade celular e resistência microbiana,
um dos maiores entraves na cicatrização de feridas. E por fim, embora haja
evidências de efeito antibacteriano, não há evidências diretas de melhora
na cicatrização ou redução na infecção do leito das feridas 3,12 .

188
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Açúcar

O açúcar é utilizado em feridas há muitos anos, porém existem poucos

estudos científicos que descrevam qual o seu princípio de ação em feridas
infectadas e colonizadas, que apresentam tecido necrótico e de granulação e
suas contraindicações.
Biswas et al (2010) demonstraram que o açúcar tem ação bactericida por
proporcionar um meio hiperosmótico, impedindo a proliferação bacteriana.
Porém, depois de duas horas em contato com a ferida, perde o poder de alterar
a osmolaridade e se transforma em um meio de cultura 13.
O uso de açúcar em feridas é contraindicado, pois favorece a proliferação
de infecção na ferida, necessita de trocas diárias constantes e ainda pode atrair
insetos como as formigas; além disso, seu efeito esfoliante pode acabar lesando
e prejudicando a formação do tecido de granulação da ferida 13.

Corticoides, Éter/Benzina, Lidocaína gel e Vaselina

Corticoides
Produtos como a dexametasona retardam o crescimento tecidual, podem
suprimir tanto a função do sistema imunológico quanto a multiplicação
de fibroblastos, atrasando, assim, a cicatrização 3. O uso crônico de
corticosteroides tópicos em um leito de ferida pode causar a síndrome
de Cushing iatrogênica (induzível) 14. Isso ocorre porque a pele danificada
permite uma absorção sistêmica do esteroide significativamente maior
em comparação com a pele intactda 6,15
. A aplicação do corticóide na
ferida é inadequada, mas a indicação de aplicação crônica é iatrogênica.

Éter/Benzina
Tem efeito tissular irritante no tecido perilesão, além de retardar o
processo de cicatrização, causa ressecamento e desidratação da pele.

189
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Lidocaína gel
O uso de anestésicos em feridas abertas pode promover reações locais
como edema, reações alérgicas e ainda promover toxicidade sistêmica,
particularmente quando aplicados em grandes áreas de superfície, usados
em altas concentrações ou deixados no local por longos períodos 16.

Vaselina
O uso de anestésicos em feridas abertas pode promover reações locais
como edema, reações alérgicas e ainda promover toxicidade sistêmica,
particularmente quando aplicados em grandes áreas de superfície, usados
em altas concentrações ou deixados no local por longos períodos 17.

Sabão ou sabonetes

Prescrição ainda comum no cuidado de feridas é o uso, aplicação e esfregação

com sabão no leito das feridas. Diferente de alguns tipos de pele íntegra que
duportam sabões comuns, o leito da lesão, sem pele, é desprovido de defesa
contra sabões.
É contraindicado o uso de qualquer tipo de sabão ou sabonete no leito das
feridas, mesmo que sejam neutros e hipoalergênicos 18. Tais produtos, quando
dermatologicamente testados, podem ser usados na limpeza da pele ao redor da
lesão, seus componentes químicos podem ser tóxicos para os fibroblastos e outras
células saudáveis essenciais à regeneração do tecido. Isso impede a cicatrização
ao danificar as células novas e interromper a cascata de recuperação 18. Além
disso, os detergentes e fragrâncias do produto podem causar irritação no tecido
sensível e exposto da ferida aberta.

Lavar a ferida no chuveiro durante o banho

Apesar de ainda ser uma indicação comum, esse hábito pode promover a
colonização e infecção do leito de feridas crônicas, pois a água do banho vem
carregada de contaminações da região genital, anal, axilar e da pele de um
modo geral. Por isso, o curativo ideal é oclusivo, para proteger o leito da lesão de
agressões como essa 3,18.

190
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

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 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

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LÓPEZ, G. Cushing Syndrome due to Inappropriate Corticosteroid
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16 CHAMOUN, G.; FORSYTH, A.; KAZEMEINI, S.; MA, J.; LAM, K.; KASIRI,
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Compromised Dermatologic Patients. Cureus. v.17, n.5. 2025.

17 SOUZA, B. A. Vaseline and burns. Vaseline should not be used as first

aid for burns. BMJ. 2003.

18 INTERNATIONAL WOUND INFECTION INSTITUTE (IWII). Therapeutic

wound and skin cleansing: Clinical evidence and recommendations.
Wounds International. 2025.

192
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 12

MALHAS NÃO ADERENTES E GAZE

Pollyanna Bahls de Souza

Malhas não aderentes

As malhas não aderentes (também chamadas de telas ou gazes não

aderentes) são curativos primários essenciais no tratamento de feridas.
Os curativos não aderentes são amplamente utilizados no tratamento
de feridas por oferecerem proteção ao tecido em cicatrização, reduzirem a
dor durante as trocas e evitarem traumas no leito da lesão. Esses materiais
desempenham papel essencial na manutenção de um ambiente úmido, fator
determinante para o processo de cicatrização eficaz e confortável para o
paciente 1,2,3.
A classificação dessas malhas depende principalmente do material de
impregnação (o que as torna umidificadas e não aderentes) e, em casos mais
recentes, da tecnologia de matriz. A celulose (como o acetato de celulose ou
rayon) é a base da trama de muitas malhas não aderentes tradicionais, como
o Adaptic, algumas malhas impregnadas com petrolato ou mesmo Matriz
Lípido Coloide (TLC). No entanto também existem curativos não aderentes,
cuja tecnologia principal é o silicone 1.

Figura 2.23 - Malha não aderente em algodão

193
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.24 - Malha Não Aderente com Figura 2.25 - Malha Não Aderente
Matriz Cicatrizante TLC-AG Impregnada com Prata

Fonte: Ambulatório de feridas Fonte: Ambulatório de feridas

da UNICENTRO. da UNICENTRO.

Ação

O principal objetivo dos curativos não aderentes é proteger o tecido de

granulação e favorecer a regeneração tecidual. Ao manter a umidade adequada,
criam um microambiente propício à cicatrização, estimulam a migração celular
e facilitam o desbridamento autolítico, que remove naturalmente tecidos
desvitalizados. Além disso, por não aderirem ao leito da ferida, evitam dor,
sangramento e danos ao tecido durante a remoção — especialmente importantes
em feridas delicadas, como queimaduras e enxertos de pele 1,4.
A troca dos curativos deve ser feita apenas quando clinicamente indicada,
evitando manipulações desnecessárias que possam comprometer o processo
de reparo. Essa conduta preserva o tecido viável e está alinhada à abordagem
moderna de cuidado centrado no paciente.
Quando impreganadas por algum composto adjuvante para tratamento,
como prata, surfactantes, ácidos graxos essenciais, entre outros, as malhas não
aderentes podem desempenhar diversas ações como: ação antimicrobiana,
tratamento de biofilme, hidratação, redução da dor por evitar a adesão e possuir
maior maleabilidade 4.

194
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.26 - Rayon

Fonte: Ambulatório de feridas

da UNICENTRO.

Quando associada a produtos como hidrogéis, pode potencializar o

desbridamento autolítico, facilitando a remoção de tecidos desvitalizados de
forma suave e sem causar dor 1,4.
Além disso, essa cobertura auxilia na manutenção da temperatura local
em feridas limpas, o que favorece a atividade celular e acelera o processo de
cicatrização. Sua estrutura porosa apresenta aberturas em tamanho adequado,
permitindo a passagem do exsudato para a cobertura secundária, evitando o
acúmulo de secreção e reduzindo o risco de maceração da pele adjacente.

Vantagem

Não adere como as gazes comuns de algodão, sendo capaz de ser removido
facilmente durante as trocas de curativo. Miniminiza a dor e traumas durante
o procedimento de remoção do curativo, pois reduz a perda do tecido
recém-formado, o que contribui para o processo de cicatrização. Podem ser
recortados para atender à necessidade de diferentes tamanhos, sem provocar o
desprendimento de filamentos 1,2,3.
Além disso, podem apresentar mais de um mecanismo de ação quando
impregnadas e podem ser usadas com outras tecnologias de cuidado de feridas
como as terapias compressivas (ser o curativo primário abaixo da Bota de Unna
ou das terapias múltiplas camadas), por exemplo.

195
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Quadro 2.4 - Indicações de Coberturas Não Aderentes

Tipo de Lesão Resultado Esperado

Feridas em Fase de Granulação Proteger o novo tecido vascular-
izado e frágil, evitando o trauma na
troca do curativo.

Feridas em Fase de Epitelização Proteger a fina camada de pele

nova que está se formando, garan-
tindo que o curativo secundário
não a remova.

Queimaduras de 1º e 2º Grau Proteger a derme exposta, minimi-

zar a dor e o risco de aderência.

Áreas Doadoras de Enxerto Proteger a derme exposta, mini-

mizar a dor e o risco de aderência.

Feridas crônicas dolorosas com Impregnadas com hidrogel, sur-

tecido desvitalizado factantes ou sobre um desbridante
enzimático favorecem o desbrin-
damento amenizando a dor

Contra-Indicação

A depender do composto agregado à malha não aderente, podem ocorrer

processos alérgicos. Não são indicadas em lesões com exsudação abundante.

Cuidados e Recomendações de Uso

A tela não aderente pode permanecer sobre a ferida por até sete dias,
dependendo da avaliação clínica e da quantidade de exsudato. Apesar de sua
longa permanência, recomenda-se avaliação diária para observar as condições
da ferida e da própria cobertura 2.

196
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Gaze

Um dos mais populares curativos para feridas. Começou a ser produzida

em 1981, com a finalidade de servir como curativo cirúrgico a partir de fio de
algodão esterilizado 5.

Vantagem

A gaze tem algumas vantagens: é barata,

Figura 2.27 - Gaze
confiável, não oclusiva, grande disponibilidade
e, principalmente, é altamente permeável e
absorvente. Além disso, pode ser usada tanto como
cobertura primária como secundária, em feridas
infectadas ou não, e de qualquer tamanho 5.
Atualmente, existem no mercado gazes
impregnadas com PHMB, com hidrogel e com
produtos fitoterápicos como o aloe vera. Dessa
forma, esse clássico produto de cobertura vem
agregando outras propriedades . 7

Desvantagem

As gazes secas costumam se ligar à superfície da ferida, causando dor

e trauma no momento da retirada de curativo. Tem pouca capacidade de
fornecer uma barreira efetiva contra a invasão bacteriana. É permeável a
bactérias exógenas e está associada a uma maior taxa de infecção do que com
filmes transparentes ou hidrocolóides. Nesse sentido, os custos dos curativos
com gaze pode ser significativamente afetado também, uma vez que requer
mudanças com maior frequência, de duas a três vezes ao dia 6.
A gaze pode deixar resíduos na ferida, o que pode favorecer a inflamação
e a formação de granuloma, e retardar a cicatrização. Atualmente, muitas
gazes vêm impregnadas com substâncias distintas, a fim de otimizar a
cicatrização da ferida 6.

197
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

1 LEBLANC, K.; BARANOSKI, S.; CHRISTENSEN, D. et al. The Art of Dressing

Selection: A Consensus Statement on Skin Tears and Best Practice. Adv Skin
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2 BIANCHI, J.; BARRETT, S.; PAGNAMENTA, F.; RUSSELL, F.; STRINGFELLOW, S.;
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3 WIEGAND, C.; ABEL, M.; HIPLER, U. C. et al. Effect of non-adhering dressings

on promotion of fibroblast proliferation and wound healing in vitro. Sci Rep
(Nature), 2019.

4 BOLTON, L. et al. Wound-healing outcomes using standardized assessment

and care in clinical practice. J Wound Ostomy Continence Nurs, v.31, p.65-71,
2004.

5 JONES, V. J. The use of gauze: will it ever change? Int Wound J. v.3, n.2, p.79-86.
2006.

6 BHOYAR, S. D.; MALHOTRA, K.; MADKE, B. Dressing Materials: A Comprehensive

Review. J Cutan Aesthet Surg.v.16, n.2, p.81-89. 2023.

7 THE WOUND PROS. Wound Dressing: Exploring Impregnated Gauze. Disponível

em: https: //[Link]/post/exploring-impregnated-gauze.
Acesso em: 29 de Out. de 2025.

198
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 13

POMADAS E HIDROGÉIS Maicon Henrique Lentsck

Carine Teles Sangaleti
Lucas de Oliveira Araújo

Introdução

As coberturas adequadas no manejo clínico de feridas crônicas devem

considerar tanto os curativos tradicionais (como gaze, algodão absorvente
estéril e bandagens) quanto curativos úmidos, que promovem absorção
osmótica, adesão ao leito e permeabilidade tanto para gases quanto para
fluidos 1. Até o momento, os curativos úmidos mais utilizados incluem filme
semipermeável, espuma, hidrocoloides, alginatos e hidrogéis 2.

Papaína Figura 1.28 - Papaína em pó a

100%

A papaína é uma enzima proteolítica de origem

vegetal, extraída do látex das folhas e frutos do mamão
Carica papaya. É eficaz na degradação de proteínas
inviáveis presentes no leito de uma ferida, favorecendo
a remoção de tecido necrótico e auxiliando na
reparação dos tecidos danificados 3.
Pode ser encontrada nas seguintes formulações:
pura em pó a 100%, na forma de gel ou creme com
Fonte: Ambulatório de feridas da
concentrações 3. UNICENTRO.

Importante: no tecido sadio, a enzima α 1 antitripisina

impede a ação de degradação da papaína, ou seja, a papaína
não degrada tecido viável. Diversos profissionais comparam
os efeitos da papaína no tecido humano aos efeitos
amolecedores em carnes de animais. Mas esses efeitos de
quebra de proteínas só ocorrem em tecido desvitalizado.

199
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

É um produto reconhecidamente seguro e eficiente para o desbridamento

autolítico, pois atua de forma seletiva, degradando tecido desvitalizado sem
danificar o tecido saudável de granulação ou epitelização 3.

Ação

A papaína apresenta diversas funções e é amplamente usada em diversas

áreas, como odontologia, cosmética, na indústria alimentícia e sobretudo
no tratamento de feridas. Sua baixa toxicidade e versatilidade a tornam uma
ferramenta valiosas em ambientes clínicos e laboratoriais 4.
Seus efeitos sobre o processo de cicatrização variam conforme sua
concentração. Formulações a 2% promovem a formação de tecido de tecido
de granulação mais robusto, estimulando a atividade de fibroblastos e a
angiogênese. Ainda nessa concentração, estimula a contração da ferida por
estimular a diferenciação e alinhamento de fibras de colágeno.
Formulações de 6 a 10% são usadas para o desbridamento de todos os tipos
de tecidos desvitalizados. Em qualquer concentração, apresenta ainda efeitos
anti-inflamatórios e torna o meio desfavorável à proliferação de microrganismos
patogênicos devido à sua ação bacteriostática e bactericida 3.

Cuidados na Manipulação

Para garantir sua eficácia e segurança, é fundamental seguir recomendações

específicas de armazenamento e manuseio.
Para a forma em pó, a diluição deve ser no momento do uso, utilizando
água estéril ou solução fisiológica salina não aquecida, para evitar a inativação
da enzima. Deve ser preparada em recipientes opacos, não metálicos, pois a
exposição ao ar ambiente, luz, metais pode reduzir sua atividade enzimática.
A papaína em pó dever ser armazenada em local fresco, com temperatura
controlada, evitando temperaturas superiores a 30°C, que podem comprometer
estabilidade 5.

200
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Apresenta preocupação adicionais, com recomendações para o uso de

máscara durante a manipulação da papaína em pó, para evitar a inalação de
partículas que podem causar inalação respiratória. A presença de compostos
metálicos, como a sulfadiazina de prata, pode reduzir a atividade da papaína 5.

Indicação

A papaína é um dos produtos de curativo mais versáteis e um valioso recurso

terapêutico desde o final da década de 80, pois pode ser utilizado em diversas
etiologias de feridas, limpas, contaminadas ou infectadas, e em qualquer fase
da cicatrização, de maneira segura e sem riscos ao paciente 3.
A vantagem de sua utilização é a facilidade de aplicação, além de possuir
boa tolerância, respeitando-se as concentrações indicadas, apresenta efetividade
comprovada no desbridamento de necrose e esfacelo, proporcionando maior
conforto ao paciente e ação prolongada, além de possuir um baixo custo de
produção 6. Atualmente, preconiza-se uma concentração de 2% na presença de
necrose de liquefação, 4 a 6% na presença de necrose de coagulação, 8 a 10%
após escarectomia 6.

Contra-indicação

Alergia ao látex; como ela pode causar ardência e dor durante e após
a realização do curativo, as reações do portador de feridas devem ser
consideradas para indicar ou continuar seu uso 6. Também é contraindicada
em feridas muito exsudativas, pois o exsudato liquefeito com a solução
enzimática pode irritar a pele ao redor. Além disso, feridas muito exsudativas
não mantêm o produto no leito pelo período necessário à sua ação 6.

Desvantagens

Além de poder causar dor, o despreparo profissional pode prejudicar seu

uso, especialmente da forma em pó que deve ser diluída, e requer inúmeros
cuidados para sua atividade não ser reduzida ou inativada. Requer cobertura

201
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Quadro 2.5 - Diluições da Papaína em Pó em Solução Fisiológica ou Água Estéril

Diluição Concentração
1g + 50 ml 2%
2g + 100 ml 2%
5g + 50 ml 10%
10g + 100 ml 10%

Hidrogéis

Os hidrogéis amorfos são formulações compostas principalmente por

glicerina e água, podendo incluir em sua composição alginato de cálcio e sódio,
ácidos graxos essenciais, e outros agentes bioativos. Sua principal função é
hidratar o leito da ferida, favorecendo a manutenção de um ambiente úmido
ideal para a cicatrização 2,7.
Os hidrogéis promovem granulação e epitelização, além de facilitarem
o desbridamento autolítico, processo no qual o tecido necrótico é removido
naturalmente por meio da ação enzimática em ambiente úmido. Entretanto,
devido ao seu alto teor de água, apresentam baixa capacidade de absorção de
exsudato, sendo menos indicados para feridas altamente exsudativas 7,8.
Evidências atualizadas sobre a efetividade do hidrogel, apontadas
em revisão sistemática que incluiu 20 ensaios clínicos randomizados com
1.786 pacientes, mostrou que o uso de hidrogéis reduziu o tempo médio de
cicatrização para cerca de 31 dias; aumentou a taxa média de fechamento
completo das feridas para aproximadamente 64%; e demonstrou segurança
clínica elevada, sem aumento significativo de eventos adversos 8.

Aplicação

O hidrogel deve ser aplicado após limpeza do leito da ferida, em fina camada
sobre a lesão. Recomenda-se a utilização de uma cobertura secundária estéril não
absorvente, como filme transparente semipermeável, para evitar ressecamento
precoce e manter o ambiente úmido 7,8.

202
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Indicação
Figura 1.29 - Pomada Hidrogel

Os hidrogéis são indicados como curativo

primário em feridas com pouca baixa a moderada
exsudação, como lesões por pressão de estágio 2,
feridas dérmicas superficiais, lacerações na pele,
dermatites, feridas com necrose (favorecendo
o desbridamento autolítico), e queimaduras
superficiais, nas quais também pode reduzir o
prurido 9.

Contraindicação

Seu uso é contraindicado em feridas com exsudação abundante, pois pode

levar a maceração das bordas da lesão e retardar o processo de cicatrização 8.

Colagenase

A colagenase aplicada como agende de debridamento enzimático, é

derivada da bactéria Clostridium histolyticum, e é eficaz na remoção seletiva
do tecido necrótico da ferida e diminuição da carga bacteriana em feridas
crônicas e queimadura 10.

Ação

Trata-se de um tratamento tópico que usa enzimas proteolíticas ou

proteinases de forma seletiva, atuando especificadamente na degradação
do colágeno, componente importante da matriz extracelular, o que facilita
a remoção de necrose e promove avanços na cicatrização de feridas.
Além da limpeza, a colagenase aumenta a migração e a proliferação de
queratimócitos, células endoteliais e fibroblastos, liberando fatores de
crescimento ligados à célula ou à sua superfície extracelular 11, 12
.
Como o tecido necrótico está ancorado à ferida por meio de colágeno

203
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

desnaturado, a colagenase quebra as fibras dessa proteína, facilitando a remoção

da necrose e a granulação 12,13.

Aplicação

A colagenase é aplicada diretamente sobre o tecido necrótico ou esfacelo

da ferida, atuando como curativo primário. Sua ação promove desbridamento
enzimático contínuo, favorecendo um microambiente adequado para a
cicatrização. Sua aplicação é em geral diária, podendo ser repetida mais vezes ao
dia em casos de saturação do curativo 12.
É fundamental que o leito da ferida seja mantido úmido para que a enzima
exerça sua atividade biológica, condição que pode ser garantida pelo exsudato
endógeno ou por coberturas que mantenham a umidade, como hidrogel. Em
escaras secas, além do uso do hidrogel, pode se necessário realizar escarificação
prévia para otimizar a acão enzimática 12,13. Para melhor efetividade, devem ser
considerados fatores como localização da ferida, tamanho, profundidade e
escolha da cobertura secundária adequada, visto que esses aspectos influenciam
na cicatrização 13.

Indicação

A colagenase é indicada para desbridamento de tecido necrótico, em

diferentes tipos de feridas crônicas e agudas, especialmente em situações que
contraindicam o desbridamento cirúrgico ou mecânico 10,12.

Contraindicação

Seu uso é contraindicado em tecidos viáveis, como o tecido de granulação.

Além disso, a efetividade da colagenase pode ser comprometida por alguns
produtos. Soluções ácidas devem ser evitadas devido ao seu baixo pH, assim
como coberturas que contenham íons metálicos, como prata, iodo ou biguanidas
(PHMB), pois esses agentes podem inativar a enzima. A aplicação concomitante
com antimicrobianos que contenham prata iônica reduz em até 50% sua atividade,
enquanto curativos à base de iodo podem inibi-la em até 90% 10,11,13.

204
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Gel de Cadexômero de Iodo

Figura 1.30 - Gel de Cadexómero
de Iodo
Curativo tópico em forma de pomada ou
gel castanho-escuro estéril. Sua composição
inclui microgrânulos biodegradáveis de amido
modificado (cadexômero), polietilenoglicol,
poloxâmero e 0,9% de iodo, liberado de forma
controlada, conforme o curativo absorve
exsudato da ferida. Esse mecanismo permite o
debridamento autolítico, controle da biocarga
e suporte à cicatrização ao mesmo tempo 14, 15 .

Ação

O cadexômero absorve o exsudato, formando um gel úmido e suave

no leito, que ajuda no desbridamento, e torna o produto efetivo contra o
biofilme. Além disso, a liberação lenta do iodo reduz significativamente
exsudato, pus e infecção, e acelera redução da área da ferida em comparação
ao tratamento padrão, produzindo bons desfechos em feridas crônicas,
conforme aponta revisão sistemática com meta análise recente 14 .
Diferentemente da clássica apresentação de solução de iodo (PVP-I),
a composição em gel ou creme de cadoxômero de iodo fornece liberação
lenta e contínua, de baixa concentração e toxicidade, de forma a não agredir
as células envolvidas no processo de cicatrização, sendo amplamente
respaldado pela evidência clínica acumulada ao longo de décadas 14,16 .

Indicação

É indicado no tratamento tópico de feridas crônicas, especialmente feridas

venosas, úlceras do pé diabético, lesões por pressão e outras feridas onde há
excesso de exsudato. Pode ser usado sob terapia de compressão, sendo eficaz
na redução da carga bacteriana, exsudato e biofilme, favorecendo o progresso
da cicatrização 15.

205
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Em feridas infectadas, a infecção deverá ser inspecionada e tratada

de acordo com os protocolos clínicos locais [analisar sinais de infecção
sistêmica e sinais de infecção local - Volte ao capítulo 3 para recordar] .
14,17

Esse produto é particularmente útil em feridas com cavidades, pois suas

microesferas são capazes de liberar iodo e atuar em áreas de difícil acesso 16,17.

Contraindicação

Conforme documento de consenso, a formulação com cadexômero de iodo

não deve ser utilizada nas seguintes situações 18:

• Tecido necrótico seco: uma vez que limita o contato com umidade,
essencial para a liberação controlada de iodo e ação terapêutica eficaz com
o cadexômero;
• Sensibilidade ao iodo ou a qualquer componente da formulação:
pacientes com hipersensibilidade apresentam risco aumentado de reações
cutâneas ou sistêmicas;
• Crianças, gestantes ou lactantes: o uso não é recomendado devido
ao risco de absorção sistêmica de iodo, potencial impacto no bebê (em
lactação) e no feto;
• Insuficiência renal grave: o comprometimento renal pode dificultar a
eliminação do iodo absorvido, aumentando o risco de toxicidade sistêmica’;
• Distúrbios da tireóide (como tireoidite de Hashimoto, bócio não-
tóxico, hipertireoidismo): a exposição ao iodo pode alterar o metabolismo
hormonal, exacerbar a disfunção tireoidiana ou induzir reações adversas.

Advertências

O uso de produtos baseados no Cadoxômero de Iodo requer cautela,

especialmente em pacientes em uso de lítio, devido ao risco potencial de
interação e consequênte desenvolvimento de hipotireoidismo. É importante
informar o médico sobre o uso do produto antes da realização de testes

206
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

funcionais da tireoide, uma vez que o iodo pode interferir nos resultados. Além
disso, o produto pode provocar uma leve dor passageira após a aplicação,
geralmente transitória e relacionada ao início do processo de limpeza da ferida;
contudo, caso a dor persista, seu uso deve ser suspenso 17,18
.

Aplicação

Após a limpeza da ferida com solução estéril, aplique uma camada fina de
até 3 mm de gel, creme ou pomada de cadexômero de iodo sobre a lesão, que
permite a liberação cotrolada de iodo. Para feridas com cavidades, utilize luvas
estéreis ou aplicador estéril para introduzir e moldar o produto no interior,
garantindo contato uniforme com todas as áreas da ferida. Evite contato com
a pele perilesional, pois o produto deve ficar restrito ao leito da ferida e não
deve ser usado próximo a olhos, nariz, ouvido ou boca 17,18
.
A cobertura deve ser substituída quando saturada e com todo o iodo liberado,
indicado pela perda da coloração castanha característica. Normalmente, isso
ocorre duas a três vezes por semana, mas em feridas altamente exsudativas,
pode ser necessário trocar diariamente. A cobertura secundária úmida e o uso
de compressão (quando indicado clinicamente) podem melhorar o ambiente
local e facilitar a liberação de iodo 17,18.

207
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

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4 DOSPRA, M.; KAMLI, M. R.; TAVANO, O.; FERNANDEZ-LAFUENTE, R.;

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MURCIA, Á. Papain: uma enzima promissora com ação bactericida e anti-
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3, p. 50, 2024.

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BARROS, F. J. S.; VIEIRA, R. S. Membranas de celulose bacteriana oxidada
imobilizadas com papaína para aplicações em curativos: propriedades
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revisão sistemática. Rev Gaúcha Enferm., v. 33, n. 3, p. 198-207. 2012.

7 GOUNDEN, V.; SINGH, M. Hydrogels and Wound Healing: Current and

Future Prospects. Gels. v.10, n.43. 2024.

8 HOSSEINI, S. A.; REZAEI-TAVIRANI, M.; HASHEMI, M.; et al. Hydrogel-

based dressing for wound healing: a systematic review of clinical trials.
International Journal of Surgery, v. 117, p. 107714, 2025.

9 MIR HOSSEINI, A.; SALIM, M. A.; POURFARAZIANI, P.; JAMALI, M.; AGAHI,
N.; AZIZI, A.; MOHAMMADIAN, M. Hydrogel dressings: multifunctional
solutions for chronic wound healing; focusing on in-vivo studies. Journal
of Lab Animal Research. v.2, n.5, p. 41-50. 2023.

10 PATRY, J.; BLANCHETTE, V. Enzymatic debridement with collagenase in

wound sand ulcers: a systematic review and meta-analysis. Int. Wound
J., 2017.

208
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

11 PHAM, C. H.; COLLIER, Z. J.; FANG. M.; HOWELL, A. GILLENWATER, T. J.; The role
of collagenase ointment in acute burns: a systematic review and meta-analysis.
J. Wound Care. v.28, s.2. p.9-15. 2019.

12 NOWAK, M.; MEHRHOLZ, D.; BARAŃSKA-RYBAK, W.; NOWICKI, R. J. Wound

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Allergology / Postępy Dermatologii i Alergologii, v. 39, n. 3, p. 479-490, 2022.

13 LEBLANC, K. et al. The development of international wound debridement best

practice recommendations: consensus between nurses specialized in Wound,
Ostomy and Continence Canada and the Society of Tissue Viability. Journal of
Tissue Viability, v. 33, n. 4, p. 688-692, 2024.

14 WOO, K.; DOWSETT, C.; COSTA, B.; EBOHON, S.; WOODMANSEY, E. J.; MALONE, M.
Efficacy of topical cadexomer iodine treatment in chronic wounds: systematic
review and meta-analysis of comparative clinical trials. International Wound
Journal, [S. l.], v. 18, n. 5, p. 586–597, 2021.

15 WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES (WUWHS). Principles of best

practice: Wound infection in clinical practice. Wounds International. 2022.

16 BRETT, D. Cadexomer iodine: a fresh look at an old gem. Wound Practice and
Research, v. 27, n. 1, p. 42–48, 2019.

17 GUPTA, S. Jr.; SHINDE, S.; SHINDE, R. K.; et al. Topical Management of Wound:
A Narrative Review of Cadexomer Iodine Ointment Versus Povidone Iodine
Ointment. Cureus, v. 14, n. 4, 2022.

18 SIBBALD, R. G.; ELLIOTT, J. A. The role of Inadine in wound care: a consensus

document. International Wound Journal, v. 14, n. 2, p. 316–321, 2017.

209
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 14

FIBRAS E HIDROFIBRAS Talita Czekster

Os curativos à base de fibras ou hidrofibras são indicados

preferencialmente para tratamento de lesões com esfacelo e exsudato. São
caracterizados por uma espécie de almofada, manta ou corda de fibras de
poliacrilato não-tecido altamente absorvente 1,2 .
Algumas dessas fibras são revestidas por uma camada lipidocoloide que
quando em contato com o exsudato da ferida, suas partículas formam um
gel que criará um ambiente úmido, favorecendo o processo de cicatrização
e troca atraumática das coberturas 1,2 .
Outras, geralmente associadas ao uso de prata, são formadas por
nucleos compostos por carboximetilcelulose absorve o exsudato em suas
fibras, estimulando a liberação gradual e controlada da prata ionica para o
leito da lesão 3 .

Ação

Os materiais hidroabsorventes mostram-se altamente eficazes no controle

do exsudato de feridas agudas e crônicas, mesmo quando associadas ao uso de
terapias compressivas. Esses curativos permitem a absorção vertical de fluidos e
a transferencia para curativos secundarios, realizando a prevenção de maceração
das bordas das lesões 2.
Estes materiais combinam ação mecânica leve e ação autolítia, além de
promover o ambiente umido na lesão, propiciando o processo de cicatrização
ao mesmo tempo que minimiza a dor e desonforto durante as trocas de
curativos 1,3.
Ainda, curativos de fibra poliabsorvente favorecem o desbridamento
autolítico, aumentando a atração de carga eletrostática para fisicamente
apreender e remover resíduos da lesão e bactérias 1.

210
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Nos curativos de hidrofibra com prata iônica, além de proporcionar

ambiente úmido para lesão, o objetivo é a ação contra bactérias, de forma
profilática e/ou terapêutica. Nesses curativos, a prata tem liberação lenta e
gradual, podendo agir por até duas semanas 3,4
.
Os curativos de fibra ou hidrofibra devem ser aplicadas diretamente no
leito da lesão, após limpeza com soro fisiolófico. Alguns tipos também podem
ser usados no preenchimento de cavidades, caso haja recomendação do
fabricante. Esses tipos de cobertura são maleáveis, comercializados em diversos
tamanhos e podem se adaptar a qualquer formato de leito, no entanto, deve
haver cuidado com a aplicação nas bordas e pele perilesonal, seguindo as
indicações do fabricante.

Indicação

Os curativos de fibras e hidrofibra são indicados

Figura 1.31 - Fibra Poliabsorvente
especialmente para manejo do exsudato e para a com Matriz Cicatrizante TLC-AG
manutenção de um grau de umidade ideal no leito
das feridas. Quando impregnados com prata ou
outro agente antimicrobiano podem ser usados
em lesões infectadas ou com risco de infecção.
As fibras com matriz cicatrizante e partículas
lipofílicas são indicadas para o tratamento do
biofilme.
As fibras e hidrofibras também são indicadas
para o desbridamento, pois, ao manejarem o
exsudato, podem favorecer o desbridamento
autolítico e, ao desempenhar tal ação, ainda
evitam o crescimento microbiano.
Além disso, tais produtos também podem
ser utilizados em lesões profundas, quando Fonte: Ambulatório de feridas da
UNICENTRO.
recomendado pelo fabricante e previsto em bula,
sendo aplicados dentro de feridas cavitárias 5,6 .

211
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Curativos de hidrofibra com prata têm sido utilizados no tratamento de

queimaduras e demonstraram eficácia contra microrganismos aeróbios e
anaeróbios, fungos e bactérias resistentes a antibióticos, além de reduzir a
perda de água e a dor, proporcionando maior conforto e cicatrização rápida
nesse tipo de lesão, culminando em menor tempo de internação, menor
custo com cirurgias e efeitos adversos de anestesias 4.

Contraindicação

A contraindicação desse tipo de cobertura está relacionada

principalmente à sua composição, ou seja, alergia aos componentes.
As fibras e hidrofibras não devem ser usadas concomitantemente a outros
produtos no leito, como gel, óleos, outras fibras, pois isso impossibilita a
ação desses compostos. Como toda ferida crônica tem a indicação do uso do
surfactante para tratamento e prevenção do biofilme, antes da aplicação da
fibra ou hidrofibra, é necessário lavar a lesão com SF, solução de surfactantes
e na sequência a aplicação desse tipo de cobertura.

Figura 2.32 - Hidrofibras

212
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Alginato de Cálcio

Composto de fibras de ácido algínico (ácido gulurônico e ácido

manurônico) extraído das algas marinhas marrons (Laminaria), é
biodegradável e amplamente utilizado no tratamento de lesões cutâneas 8 .
O produto pode ser encontrado em diversas apresentações como em
fibras, placas e gel, o que permite melhor adequação ao tipo de lesão.
A caraterística primordial desse produto é a alta capacidade de absorção
e não aderência ao leito das lesões e sua capacidade hemostática 9,10
.

Ação

A troca iônica que ocorre entre o cálcio do alginato, o sódio do sangue e

o exsudato promove a hemostasia, assim há a absorção do exsudato e como
consequência da reação é gerado um complexo sódio-cálcio, em forma de gel,
que mantém a umidade no local da lesão. Esse processo promove a granulação
e auxilia o desbridamento autolítico. A liberação de íons de cálcio leva à ativação
plaquetária 3,8
.

Aplicação

A aplicação deve ser direta no leito da lesão, tendo o cuidade de não

aplicar o alginato sobre as bordas ou muito rente a essas, pois, por absorver
de forma vertical e horizontal, o alginato se expande e pode extravasar nas
laterais, ampliar a lesão e macerar a pele circundante.
Requer cobertura secundária. Em feridas cavitárias, utilizar,
preferencialmente, o corte em fita preenchendo o espaço parcialmente, pois
o produto sofre expansão.
Os alginatos podem permanecer em feridas por até 7 dias após sua
saturação. Para feridas infectadas os curativos de alginato devem ser trocados
diariamente. No caso de feridas limpas sangrantes a troca do alginato de
cálcio está indicada a cada 48 horas. A cobertura secundária deve ser trocada
sempre que houver a necessidade 8,10.

213
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Indicação

Esse produto é particularmente eficaz para absorção do exsudato em feridas

exsudativas e com profundidade. Também é indicado nas incisões cirúrgicas,
deiscência de feridas e túneis. Sua formulação em gel tem indicação em
áreas doadoras de pele para enxertos, regiões com tendões expostos e lesões
infectadas. Devido às propriedades hemostáticas, são extremamente úteis em
feridas que sangram 10.
Os curativos em forma de placa são ideais para feridas superficiais. Os em
formato de fita ou cordão são indicados para feridas profundas e cavidades 10.
Destaca-se a necessidade do uso de uma cobertura secundária associada
ao uso do alginato de cálcio. Para feridas altamente exsudativas, utilize-se
uma cobertura que auxilie na absorção, como as gazes; já no caso de feridas
com quantidade média de exsudato o uso de filme ou espuma pode levar a
uma melhor cicatrização 10.
Em resumo, a cobertura secundária precisa ser escolhida de acordo com
o tipo de ferida, pois pode influenciar diretamente nos resultados associados
ao uso do alginato de cálcio 8.

Contraindicação

Esse produto é contraindicado para feridas secas, ou seja, que não

apresentam exsudato, como na necrose de coagulação. Nesse cenário, o
alginato perde sua propriedade de hidratação, seu efeito é limitado, a placa
resseca e pode ser dolorosa para remover 3,8,10.

Figura 2.33 - Alginato de Cálcio

214
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

1 REINBOLDT-JOCKENHÖFER, F. et al. Debridement – how efficient can a wound

dressing be? The answer from a large prospective observational study. Journal
of Wound Care. v.34, n.4. 2025.

2 HEGGEMAN, J. Prospective observational study to examine clinical performance

and safety of a gelling fiber dressing in routine clinical practice. Wounds
International. v.16, n.2. 2025.

3 COUTTS, P.; SIBBALD, R. G. The effect of a silver-containing Hydrofiber dressing

on superficial wound bed and bacterial balance of chronic wounds. Int Wound
J. v.2, n.4, p.348-356. 2005.

4 ALMEIDA, S. A.; MOREIRA, C. N. O.; SALOME, G. M. Pressure Ulcer Scale for

Healing no acompanhamento da cicatrização em pacientes idosos com úlcera
de perna. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, v.29, n.1, p. 120-7, 2013.

5 RICHETTA, A. G. et al. Hydrofiber Dressing and Wound Repair: Review of the

Literature and New Patents. Recent Pantenstd on Inflammation & Allergy
Drug Discovery, 2011.

6 SKÓRKOWSKA-TELICHOWSKA, K.; CZEMPLIK, M.; KULMA, A.; SZOPA, J. The

local treatment and available dressings designed of chronic wounds. American
Academy of Dermatology, 2011.

7 WALKER, M.; PARSONS, D.; Hydrofiber® Technology: its role in exudate

management. Wounds uk, v. 6, n.2, 2010.

8 BRASIL, BVS APS Atenção Primária a Saúde. SOF. Como é feito o tratamento de
feridas com alginato de cálcio? Telessaúde HC UFMG Minas Gerais, 2017.

9 PINHEIRO, L. S., BORGESI, E. L., DONOSO, M. T. V. Uso de hidrocolóide e alginato

de cálcio no tratamento de lesões cutâneas. Rev Bras Enferm., v.5, n. 66, p. 760-
70, 2013.

10 SOOD, A., GRANICK, M. S., L., TOMASELLI N. L. Wound Dressings and Comparative
Effectiveness Data. Advances in Wound Care, v.3, n. 8, 2012.

215
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 15

ESPUMAS E HIDROCOLÓIDES
Cristiano Walter de Farias
Tatiana da Silva Melo Malaquias

Espumas

Curativos de espuma são placas comumente compostas por poliuretano,

com pequenos poros capazes de reter uma grande quantidade de fluidos,
similares a uma esponja. Eles podem ser impregnados ou em camadas,
podendo ser combinados com outros materiais. A capacidade de absorção
depende da espessura e da composição do curativo específico 1,2 .
Dentre as opções disponíveis atualmente, está a espuma de poliuretano
hidrocelular multicamadas. Sua estrutura multicamadas favorece o processo
cicatricial ao dispor de um núcleo com elevada capacidade de absorção,
capaz de reter o exsudato e minimizar o extravasamento. Esse tipo de
cobertura pode apresentar mecanismos de mascaramento do exsudato,
recurso que potencializa a adesão terapêutica e contribui para a redução
do impacto psicossocial associado às feridas 3.
Os curativos de espuma estão disponíveis na forma de almofada, folha,
tira e curativo cavitário, bem como com uma borda adesiva de silicone e/
ou um revestimento de filme transparente que atua como uma barreira
bacteriana 1,2
.

Ação

As espumas proporcionam a absorção do exsudato, transfomando-o

em um gel que cria um ambiente úmido que estimula o desbridamento
autolítico. Além disso, as espumas são maleáveis e evitam traumas na
lesão, além de manter a temperatura ideal para promover o processo de
cicatrização. A depender do produto impregnado na espuma outras ações
são desempenhadas, como tratamento do biofilme, ação antimicrobiana,
proliferação de fibroblastos, dentre outras 1,4 .

216
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Indicação

Os curativos de espuma são particularmente eficazes em lesões onde

a pressão sobre o leito é um agente de lesão relevante, como nas lesões
por pressão, no pé diabético e feridas neuropáticas 5,6
. Devido ao seu alto
poder de absorção, pode ser aplicado em feridas com exsudação mínima ou
intensa 1.
Em sua maioria, as espumas impregnadas disponíveis no mercado são
associadas com antissépticos, como o PHMB e a prata, por exemplo. Tais
produtos são indicados para combate ao biofilme e colonização do leito 7.
Curativos de espuma simples ou com borda siliconada também podem ser
usados na prevenção de LPP, protegendo a pele integra sobre proeminências
ósseas ou áreas de fricção, como calcâneos e região sacral 8,9.

Contraindicação

Os curativos de espuma são contraindicados para uso em feridas secas /

com pouca exsudação, a menos que sejam usados para prevenção de LPP e
proteção da pele integra. Além disso, nas feridas de alta exsudação, é necessário
atentar para o risco de maceração das bordas e potencial avanço da lesão 1,8.

Aplicação

As espumas devem ser posicionadas sobre o leito da lesão, em contato

direto para exercer suas ações. Quando possuírem bordas de silicone ou
hidrocolóide, tais bordas devem ser aplicadas apenas em pele íntegra, logo
isso deve orientar a escolha do tamanho da espuma. Espumas sem bordas
aderentes requerem cobertura secundária. A periodicidade depende da
instrução do fabricante e saturação da espuma por exsudato, mas geralmente
podem permanecer até 7 dias na lesão 1.

217
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.35 - Placa de Espuma

Figura 2.34 - Placas de Espuma Impregnada com Prata

Fonte: Cenfe - [Link] Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

Figura 2.36 - Placa de Espuma Multicamadas com Borda Adesiva de Silicone

218
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.37 - Placa de Espuma Multicamadas para Proteção de LPP

Hidrocolóides

Coberturas hidrocolóides são curativos oclusivos ou semioclusivos feitos

de gelatina, pectina, polissacarídeos ou carboximetilcelulose sódica (CMC).
Os curativos hidrocolóides estão disponíveis em forma de pasta, gel ou
placa/folha com uma camada externa de poliuretano ou filme (pastas e géis
requerem curativo secundário). Esses curativos gelificam em contato com o
exsudato da ferida, proporcionando um ambiente úmido para a cicatrização
da ferida e promovendo o desbridamento autolítico 1,10.

Ação

Os curativos hidrocolóides atuam promovendo o desbridamento

autolítico, ao manterem um ambiente úmido que favorece a ação das
enzimas do próprio organismo na degradação dos tecidos desvitalizados. Esse
meio úmido cria condições ideais para a atividade enzimática e o processo

219
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

autolítico de remoção do tecido necrótico. Além disso, as coberturas

hidrocolóides contribuem para o amolecimento do esfacelo e da necrose,
facilitando o desbridamento instruemental. No entanto, por si só, esses
curativos não possuem ação antimicrobiana significativa, sendo pouco
eficazes na redução da carga microbiana sem intervenção adicional 9,10.
Quando associados à prata, os hidrocolóides passam a exercer também ação
antimicrobiana, potencializando sua eficácia no controle da infecção local. Já
as formulações que contêm alginato de cálcio apresentam maior capacidade
de absorção e ainda promovem efeito hemostático 6. Por serem maleáveis
e disponíveis em diferentes formatos, esses curativos adaptam-se bem a
áreas anatômicas de difícil cobertura, reduzindo traumas durante as trocas e
proporcionando maior conforto ao paciente, com diminuição da dor 11.

Indicação

Os hidrocolóides são indicados para uso como curativo primário ou

secundário no tratamento de feridas com exsudação leve a moderada, como
úlceras dérmicas, lacerações na pele, lesões por pressão ou feridas com
esfacelo, tecido necrótico ou descamação. Essa cobertura também é indicada
para proteção da pele integra em áreas de fricção e cisaliamento, reduzindo o
risco de lesão por pressão 1,9,10.

Contraindicação

Os curativos hidrocolóides são contraindicados para

queimaduras ou feridas secas, feridas com grande exsudação, feridas
em túnel ou tratos sinusais, feridas infectadas, feridas com tendão ou osso
exposto ou feridas com pele frágil ao redor da ferida 1,9.
A presença de maceração nas bordas da ferida é um indicativo de excesso
de exsudato, indicando que o curativo pode não estar adequado à condição da
lesão. A maceração prolongada das bordas pode favorecer o avanço da lesão

220
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

e comprometer o processo de cicatrização, exigindo reavaliação do tipo de

cobertura empregada 1,10.
O não conhecimento do produto também pode ser considerado uma
contraindicação. Tais coberturas geram um odor discreto e deixam resíduos
no leito da lesão, o que pode ser facilmente interpretado, ao olhar de um leigo,
como sinal de infecção.

Aplicação

É um tipo de cobertura autoadesiva e de fácil aplicação. Pode ser mantido

por um periodo de 5 a 7 dias, minimizando o trauma à pele e a interrupção
da cicatrização (dependendo da marca e da indicação do fabricante, confira
sempre as informações da bula do produto) 1.
É recomendado que seja respeitada uma margem de 2 a 3 cm de pele
íntegra para fixação da placa de hidrocolóide, para que não ocorram lesões nas
bordas e para garantir a durabilidade indicada do produto. Os hidrocolóides
podem ser usados como cobertura primária ou secundária para creme, gel
ou fibras.
Na forma de pasta, o hicrocolóide pode ser aplicado diretamente no
leito e em túneis ou cavidades. Os filmes têm baixo poder de absorção e são
indicados nas fases finais da cicatrização 1.

Importante: Coberturas de hidrocolóide possuem

características um tanto quanto singulares, que devem ser
levadas em conta no momento da indicação. Dentre elas,
podemos citar: odor forte, que pode ser erroneamente
interpretado por profissionais que não conheçam o produto.
Risco de maceração de pele ao redor, se for usado em feridas
muito exsudativas, e aumento da possibilidade de infecção
por bactérias anaeróbicas, se não tiver um antimicrobiano
associado. Por manter o leito úmido, há o risco de estímulo de
granulação hipertrófica 1,9,10.

221
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.38 - Placas de cobertura Figura 2.39 - Placa de Hidrocolóide

Hidrocolóide Aplicada como Cobertura Secundária

Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO. Fonte: Ambulatório de feridas da UNICENTRO.

222
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

1 SKÓRKOWSKA-TELICHOWSKA, K.; CZEMPLIK, M.; KULMA, A.; SZOPA, J. The

local treatment and available dressings designed of chronic wounds. American
Academy of Dermatology, 2011.

2 GAMBA, M.A.; PETRI, V.; COSTA, M. T. F. Feridas: prevenção, causas e tratamento.

Rio de Janeiro: Santos; 2016.

3 FRANCO, D; GONÇALVES, L.F. Feridas cutâneas: a escolha do curativo adequado.

Revista Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 35, n. 3, 2008.

4 TISCAR-GONZÁLEZ, V.; MENOR-RODRÍGUEZ, M. J.; RABADÁN-SAINZ, C.; FRAILE-

BRAVO, M.; STYCHE, T.; VALENZUELA-OCAÑA, F. J.; MUÑOZ-GARCÍA, L. Clinical
and economic impact of wound care using a polyurethane foam multilayer
dressing. Adv Skin Wound Care. v.34, n.1, p.23-30. 2021.

5 NAIR, H. K. R.; CHEW. K. Y.; JUN, Y. et al. International Consensus Document:

Diabetic foot ulcer care in the Asia-Pacific region. Wounds International. 2020.

6 SACO, M.; HOWE, N.; NATHOO, R.; CHERPELIS, B. Comparing the efficacies
of alginate, foam, hydrocolloid, hydrofiber, and hydrogel dressings in the
management of diabetic foot ulcers and venous leg ulcers: a systematic review
and meta-analysis examining how to dress for success. Dermatol Online J. v.22,
n.8. 2016.

7 WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES (WUWHS). Principles of best

practice: Wound infection in clinical practice. Wounds International. 2022.

8 ZHANG, C.; ZHANG, S.; WU, B.; ZOU, K.; CHEN, H. Efficacy of different types of
dressings on pressure injuries: systematic review and network meta-analysis.
Nurs Open. v.10, n.9, p.5857-5867. 2023.

9 WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES (WUWHS). Role of dressings

in pressure ulcer prevention. Wounds International, 2016.

10 WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES (WUWHS). The role of non-

medicated dressings for the management of wound infection. Wounds
International. 2020.

11 POTT, F. S. et al. A efetividade do hidrocoloide versus outras coberturas na

cicatrização de úlceras por pressão em adultos e idosos: revisão sistemática e
metanálise. Rev. Latino-Am. Enfermagem. v.22, n.3, p. 511-520. 2014.

223
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 16

BOTA DE UNNA E TERAPIAS

COMPRESSIVAS
Carine Teles Sangaleti
Barbara Gatti Pascoaso
Cecilia Onohara da Silva
Laís Correia Souza

Definição, indicação e mecanismos de ação

As terapias compresssivas inelásticas (contensivas) e as elásticas são a

melhor escolha para o tratamento de feridas provenientes de estase venosa e
linfática de membros inferiores 1.
Os objetivos (ou metas) da terapia de compressão incluem a redução do
edema (inchaço) e da dor, a melhora do refluxo venoso e o favorecimento da
cicatrização 1,2.
Quando corretamente aplicadas as bandagens ineslásticas e elásticas
oferecem suporte à musculatura esquelética do membro inferior e, desta forma,
agem na macrocirculação, favorecendo o retorno venoso. A ação compressiva
diminui a pressão tissular, fazendo com que os líquidos acumulados nos espaço
intersticiais retornem aos sistemas vascular e linfático e, desta forma, favorece
a reabsorção do edema, evita sua formação e ainda favorece a circulação
venosa local 1,2.
Na terapia de compressão elástica e nas bandagens que combinam o
componente inelástico ao elástico, as fibras fornecem compressão durante o
movimento e em repouso. Durante a deambulação (caminhada), os músculos
da panturrilha se contraem; consequentemente, a bandagem se expande,
dissipando a força exercida pela contração muscular. Essa liberação de pressão
favorece o retorno venoso ao coração 3,4.

224
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Botas de compressão pneumática intermitente reduzem a estase venosa

nas extremidades inferiores, aumentam a velocidade do retorno venoso e
estimulam a atividade fibrinolítica endógena local, inibindo a agregação
plaquetária 3,4 .
A terapia de compressão inelástica (também conhecida como terapia
contensiva), que é o caso da Bota de Unna, aumenta a pressão e auxilia a
drenagem e o suporte venoso. Ela produz alta pressão com a contração
muscular e baixa pressão em repouso. As vantagens da terapia de compressão
inelástica incluem a proteção contra traumas e pouca interferência nas
atividades diárias. Suas desvantagens incluem o aumento da pressão exercida
na perna por um período prolongado e a inadequação desse dispositivo para
feridas com alta exsudação (muito úmidas) 2.
A adequada compressão da perna é essencial na cicatrização da úlcera
venosa, e ela deve ser associada às técnicas de limpeza, desbridamento e
coberturas que minimizem a infecção/colonização da lesão e promovam
a cicatrização, associando produtos tópicos como fibras, hidrofibras e
outros para tratamento do biofilme, manejo do exsudato e produtos para
desbridamento do leito 1,2,3,4 .

Bota de Unna

A bota de Unna é uma bandagem elástica, impregnada de pasta composta

por óxido de zinco e associações. A bandagem se ajusta à perna, a partir do
pé, mesmo durante a compressão muscular 1,2. A bandagem deve ser trocada
a cada 7-10 dias, dependendo do exsudato e do edema, tendo como limite
superior a troca em 14 dias, sob constante monitoramento profissional para
feridas pouco exsudativas 3.

Atenção: Não é indicado o uso de materiais não biocompatíveis (gaze,

atadura, algodão) como curativo primário e/ou como cobertura secundária
antes da aplicação da bota de unna. Esses materiais podem ser usados após
a aplicação da bota para absorção de exsudato e proteção de proeminências
ósseas com trocas realizadas de acordo com as características da lesão;

225
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Terapias compressivas elásticas

Faixas Elásticas de Compressão em Camada Única:

Apresentam maior elasticidade e geram alta pressão ao caminhar ou
descansar e podem ser aplicadas pelo próprio paciente ou cuidador 5, o
que pode promover o autocuidado e/ou o envolvimento do cuidador. São
também opções de menor custo, e, portanto, mais acessíveis 6.
A pressão real exercida no membro depende da forma de aplicação (e.g.
tensionamento aplicado na atadura), medidas do membro e número de
camadas.

Meias Elásticas de Alta Compressão:

São indicados para pacientes cujo exsudato da lesão é contido com
coberturas, não apresentem edemas significativos ou grande alteração
anatômica do membro e que possuem condições para autocuidado ou
apoio de um cuidador 5.
É possível encontrar também meias elásticas com zíper para facilitar a
aplicação, que criam pressão no tornozelo de 30 a 40 mmHg ou 40 a 50
mmHg 5.
A pressão real exercida por esses materiais depende de fatores do paciente,
como dimensões do membro 6.

Terapia Compressiva de Multicamadas (duas a quatro camadas)

Fornecem alta pressão sustentada ao longo do tempo, e deve ser aplicada
por profissional de saúde capacidado na avaliação e aplicação. Bandagens
multicomponentes são mais efetivas que as monocomponentes.

226
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.40 - Terapias Compressivas

Figura 2.41 - Faixas Elásticas de Compressão

227
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Indicação

Feridas de etiologia venosa e linfática em membros inferiores. Também

indicadas às pessoas com feridas crônicas que não conseguem aderir a outros
tratamentos de manejo de edema, como feridas neuropáticas com edema de
estase associado.

Contraindicação

O uso das terapias compressivas são contraindicadas em casos de: sinais

de insuficiência arterial severa, ITB < 0,6, sinais de insuficiência cardíaca
descompensada (dificuldade de realizar atividades físicas sem desconforto
ou sintomas de insuficiência cardíaca ao repouso, NYHA grau IV), neuropatia
severa com perda sensorial (devido ao alto risco de desenvolvimento de
novas lesões e isquemia), cirurgias de derivações extra-anatômicas e sinais de
isquemia crônica de membros 5,6. Também não devem ser usadas em pessoas
que apresentem infecção ativa da lesão e tecidos adjacentes, como é o caso
das vasculites infecciosas (erisipela) e em quadros sugestivos de trombose
venosa.

Prescrição

Antes de decidir pelo uso da bota de Unna ou terapia compressiva

elástica, o enfermeiro deve realizar a avaliação global da pessoa com ferida,
preferencialmente no processo de enfermagem. É necessário ter adequada
competência clínica para excluir todas as causas que contraindiquem o
tratamento, bem como segurança para identificar as lesões que indicam a
terapia compressiva.

228
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Importante: Casos de indisponibilidade para realização do

ITB, o profissional deve utilizar o raciocínio clínico e a melhor
evidência disponível para a conduta, entretanto é necessário
avaliação vascular assim que possível. Volte ao capitulo 6 para
rever os sinais clínicos da isquemia arterial se necessário.

Aplicação

Há diferentes formas de aplicação que implicam alterações da pressão

exercidas pela terapia compressiva elástica e inelástica como a forma
da disposição das faixas a depender do tipo do material e quantidade de
sobreposição de camadas . Independentemente da técnica de aplicação
6,7

utilizada, é preciso evitar dobraduras na atadura em contato com a pele do

usuário.

Técnica em Espiral:
Iniciar da base dos dedos até abaixo do joelho em rotação espiral. Realize
sobreposição de 50% da bandagem.

Técnica em 8:
Iniciar da base dos dedos até abaixo do joelho, aplique de forma que a
bandagem se alterne entre posição diagonal (quando em região frontal
do membro) e em posição reta (quando região dorsal), assim formando
uma figura em 8 (ou em escama de peixe).

Técnica em Espiral Reversa:

Utilizar duas bandagens. A primeira é aplicada do maléolo até a base dos
dedos, e depois subir em espiral até a perna. Com a segunda, iniciar a
aplicação no maléolo em espiral em direção aos dedos, e após, subir em
espiral no sentido oposto da primeira bandagem.

229
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Etapa 1

Avaliação circulatória, avaliação do leito, limpeza e debridamento da

ferida

Etapa 2

Aplicação da cobertura primária e início do

enfaixamento da Bota de Unna

Etapa 3

Progressão da Bota de Unna utilizado a técnica em espiral, com

sobreposição de 50% em cada volta

Etapa 4

Bota de Unna finalizada, com início na base dos dedos

até abaixo do joelho

230
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.42 - Técnicas de Aplicação de Bandagem Compressiva

Orientações ao Profissional

1 A bota de Unna e os outros tipos de terapia compressiva devem ser

aplicadas no membro com edema estável, ou seja, a pessoa com
ferida deve estar em maca para que sejam realizadas manobras
para redução do edema como mobilização do tornozelo, flexão e
extensão, drenagem linfática e contração da panturrilha antes da
aplicação.

2 A pessoa com ferida não deve sentir dor após a aplicação, mas
pode sentir leve desconforto por não estar habituada à sensação
da compressão

231
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

3 Não aplique uma terapia compressiva com a pessoa em posição

sentada 6.

4 Quanto à troca: Tanto bota de Unna quanto outras terapias

compressivas geralmente podem permanecer por 07 dias, sendo o
tempo máximo de permanência de 14 dias 3.

5 Tanto a bota quanto outras terapias compressivas são permeáveis à

saída do exsudato do leito das lesões, por isso, devem ser aplicadas
gazes na área externa das faixas 9.

Orientações ao Paciente

1 Se a atadura ficar apertada ou desconfortável, orientar o paciente a

elevar o membro por 30 minutos, sem comprimir as artérias iguinais.
Caso o desconforto não passe, as faixas devem ser retiradas e é
necessário procurar o serviço de saúde onde elas foram colocadas.

2 Orientar retorno em serviço de saúde para reavaliação se necessário

3 Recomenda-se que as pessoas em uso dessas terapias compressivas

troquem diariamente o curativo secundário.

4 Orientar ao paciente que as meias elásticas sofrem alterações de pressão

devido ao uso, em geral, recomenda-se a troca em aproximadamente
6 meses, mas em pacientes cuja condição de trabalho incluir:
permanecer em pé por tempo prolongado OU com necessidade de
limpeza frequente das meias (lavoura, profissionais de serviços de
limpeza, etc), as terapias compressivas precisam de troca ANTES do
tempo preconizado 6,7,8,9.

232
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Consideração Final

As terapias compressivas são de extrema importância para a prevenção

de lesões, bem como no tratamento dos efeitos secundários relacionados a
agravos de saúde. Dessa forma, é essencial a inclusão das terapias preventivas
na dispensação dos serviços que prestam atendimento à população em
tratamento/ risco para o desenvolvimento de feridas.

233
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

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Semin Vasc Surg. v.28, n.1, p.21-28. 2015.

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3 CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO (COREN-SP). Parecer

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Unna. São Paulo, 31 jan. 2013. Disponível em: [Link]
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234
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 17

CONCENTRADOS SANGUÍNEOS
AUTÓLOGOS NÃO TRANSFUSIONAIS
Leticia Gramazio Soares
Priscilla Sckarlat de Souza
Introdução

As lesões cutâneas de difícil cicatrização permanecem como um grande

desafio clínico e social na prática da Enfermagem, em diversos cenários,
refratárias às terapias convencionais, com risco elevado de complicações com
impacto direto na qualidade de vida e nos serviços de saúde 1.
A cicatrização é o objetivo do tratamento, quanto mais cedo cicatrizar,
menores as chances de complicações, contudo, quando os métodos de
tratamento padrão falham, a terapia regenerativa parece ser uma alternativa
promissora aos métodos de tratamento avançados, nas quais o foco será a
regeneração e reparo tecidual.
O consenso internacional de especialistas em feridas, em 2019, atualizou
a ferramenta de avaliação de feridas TIME para TIMERS, adicionando o R
(regeneração e reparação tecidual) e o S (fatores sociais) 2.
A atualização referente à regeneração e o reparo tecidual fomenta o
fechamento da lesão por meio do fornecimento de uma matriz para suportar a
infiltração celular; estímulo à atividade celular, usando moléculas sinalizadoras
ou fatores de crescimento, administração de oxigenoterapia ou usando células-
tronco 2.
Alinhado à necessidade de avanço na área regenerativa, o Brasil avançou
consideravelmente para ampliar o escopo da prática do enfermeiro.
Recentemente, a Resolução COFEN nº 788/2025 (publicada no Diário Oficial da
União em 26 de agosto de 2025) regulamenta o uso terapêutico de concentrados
sanguíneos autólogos não transfusionais no âmbito da enfermagem. Estão
incluídos produtos como o plasma rico em plaquetas (PRP), a fibrina rica em
plaquetas (PRF) e suas variantes, produzidos a partir do próprio sangue do

235
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

paciente com manipulação mínima, e destinados especificamente ao uso do

próprio paciente 3.
Essa normativa abre caminho para a aplicação segura e regulamentada
dessas terapias regenerativas, particularmente, no contexto do cuidado de
pessoas com lesões cutâneas, reforçando o protagonismo do enfermeiro como
executor qualificado dessas práticas.
Neste capítulo, abordaremos a regeneração e reparo tecidual por meio da
terapia regenerativa, obtida por meio dos concentrados sanguíneos autólogos,
que buscam mimetizar mecanismos naturais de reparo para estimular a
cicatrização, modular a inflamação 4.

Terapia regenerativa por meio de concentrados sanguíneos não

transfusionais

Concentrados sanguíneos não transfusionais são os produtos derivados do

sangue que não são utilizados para transfusões, mas para fins terapêuticos em
diferentes contextos clínicos, preparados a partir do próprio sangue do paciente
(uso autólogo), sendo manipulados minimamente. Alguns exemplos incluem:
plasma rico em plaquetas (PRP), fibrina rica em plaquetas (PRF) e suas variantes
e frações 3.
As plaquetas exercem um papel decisivo na terapia regenerativa pela sua
função hemostática, por ser a principal fonte dos fatores de crescimento e pelo
controle de citocinas e que desempenham um papel essencial na cicatrização
de feridas 5.
Presença de fatores de crescimento nos grânulos alfa das plaquetas: o fator de
crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento transformador
beta (TGF-β), fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento semelhante à insulina I (IGF-I),
fator de crescimento epidérmico derivado de plaquetas (PDEGF), fator de
angiogênese derivado de plaquetas (PDAF) e fator plaquetário 4 (PF-4) 1,5.
Controle de citocinas pró-inflamatórias: os leucócitos atuam na
modulação da inflamação crônica, a interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6)

236
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

a interleucina-4 (IL-4) e a interleucina-10 (IL-10) e moléculas quimiotáticas

como o ligante-5 da quimiocina (CCL-5) e a eotaxina que exercem papel
antimicrobiano 6,7.
Dependo da metodologia utilizada no preparo do sangue, pode-se obter
duas classificações para os concentrados sanguíneos autólogos, o Plasma Rico
em Plaquetas (PRP) e a Fibrina Rica em Plaquetas (PRF):

Observação: Tanto o PRP quanto o PRF podem ser eficazes para

promover a cicatrização de lesões, mas o PRF é considerado
mais adequado, os protocolos são naturais, sem uso de
anticoagulantes, são mais fáceis, os custos são menores, assim
como o tempo para obtenção; pode ser moldada e oferece uma
liberação mais lenta e sustentada de fatores de crescimento 7.

O PRP é um concentrado de plaquetas com adição de anticoagulantes

que apresenta alta concentração de plaquetas e rápida liberação de fatores
de crescimento, sendo útil para procedimentos que necessitam de estímulo
regenerativo rápido; com maior custo de produção por aplicação, por exigir
técnicas de dupla centrifugação ou centrífuga basculante, o PRP acaba não
sendo uma terapia acessível para a maioria dos pacientes e na maioria dos
países do mundo 8,9,10.
O PRF é um concentrado de plaquetas sem adição de anticoagulantes,
pertence a segunda geração de concentrados de plaquetas, com processamento
simplificado e sem manipulação bioquímica e requer apenas um ciclo de
centrifugação.
Consiste em um conjunto complexo de estruturas entrelaçadas em um
coágulo formado por uma matriz tridimensional de fibrina autóloga (MFA), de
polimerização lenta com efeitos sinérgicos no processo de cicatrização 11.
A fibrina representa uma grande inovação no processamento regenerativo
de tecidos, funciona como um arcabouço que estimula a migração de neutrófilos
e aumentam a quimiotaxia, pela expressão dos receptores de membrana 10,12 .

237
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

A Membrada de Fibrina Autóloga (MFA) é obtida pela centrifugação do

sangue total fresco que devido a polimerização forma uma arquitetura densa
de fibrina contendo glicoproteínas adesivas, concentrações suprafisiológicas de
plaquetas e células mononucleares 5.

São produtos da Matriz de Fibrina os métodos que

utilizem sangue sem a necessidade de anticoagulação
como: PRF (Fibrina Rica em Plaquetas), L-PRF (Fibrina
Rica em Plaquetas e Leucócitos), iPRF (Fibrina Rica em
Plaquetas injetável), C-PRF (Concentrado de Fibrina
Rica em Plaquetas) e outras variantes que possuam
metodologia de obtenção validada na literatura e
segurança sanitária.

Após a centrifugação, o PRF apresenta-se em forma líquida ou coagulada

(naturalmente), a depender da técnica de preparo.
O PRF líquido (monomérica) baseia-se neste conceito de força centrífuga
lenta, o resultado é uma suspensão líquida que pode ser manipulada de forma
injetável, assim como o PRP, mas com a limitação para o tempo de aplicação. Por
não passar pelo processo de anticoagulação essa fase líquida tem a capacidade
de formar uma matriz polimerizada de forma lenta 5.
O PRF coagulado (polimérica) é um coágulo de fibrina rico em proteínas
plasmáticas, semelhante a gel, com uma matriz tridimensional funcional na
qual plaquetas, fatores de crescimento e leucócitos são aprisionados 13.

Obtenção da Membrada de Fibrina Autóloga (MFA)

A utilização da MFA em lesões de difícil cicatrização ou crônicas, justifica-se

tanto pelo incremento à proliferação celular, quanto pela redução da inflamação,
dois pontos-chaves para a cicatrização.

238
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

• O preparo requer centrifugação única por um

processamento relativamente simples;
• Não há necessidade de uso de substâncias exógenas e
anticoagulante;
• Não necessita de validação quantitativa de concentração
de plaquetas após seu processamento;
• Promove liberação lenta e contínua de fatores bioativos
durante pelo menos 7 dias;

A utilização da MFA em lesões de difícil cicatrização ou crônicas, justifica-se

tanto pelo incremento à proliferação celular, quanto pela redução da inflamação,
dois pontos-chaves para a cicatrização.
A MFA atua como um verdadeiro enxerto biológico, uma membrana natural
que recobre o leito da lesão, aplicado de forma tópica, assim como uma coberturta/
curativo, proporcionando liberação de fatores de crescimento e citocinas anti-
inflamatórias que estimulam angiogênese, formação de colágeno, epitelização
e controle da inflamação; devido à presença de leucócitos, auxilia na redução
da colonização bacteriana em feridas infectadas, promovendo cicatrização
acelerada e diminuindo dor e exsudato 6,10.
Estudos clínicos têm demonstrado resultados promissores em lesões
venosas, relacionadas ao diabetes e lesão por pressão, redução da dor e
melhora da qualidade de vida. Os resultados apontam para taxas de cicatrização
significativamente maiores comparada a outras terapias convencionais 1,6,12,14,15
.
Outro resultado positivo refere-se a menores taxas de recidiva, o que confirma
que a MFA não promove somente a cicatrização, mas também ajuda a alcançar
uma melhor qualidade no tecido regenerado, evitando o reaparecimento da
ferida 9.
Uma justificativa para o uso da terapia regenerativa, além dos benefícios já
citados, é o custo, pois o valor gasto com recursos humanos e financeiros no
tratamento de crônicas são altos, considerando o baixo custo, a segurança e a
eficácia da MFA 5.

239
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Indicações e contraindicações

As indicações e contraindicações são evidenciadas, principalmente,

pela avaliação clínica do paciente realizada por meio da anamnese e exame
físico, tal como descrito no capítulo 3, potencial de cura da lesão, avaliação e
gerenciamento do leito tratado.

Quadro 2.6 - Indicações e Contraindicações da MFA

Indicações Contraindicações
Lesões relacionadas ao diabetes Coagulopatias graves
Lesões venosas persistentes Infecção sistêmica ativa
Lesão por pressão avançadas Infecção local (relativa)
Lesões cirúrgicas com deiscência Neoplasia local
Lesões complexas em preparo para Uso contínuo de anticoagulantes
enxertia (relativa)

Imunossupressão (relativa)

Preparo do leito da lesão

A interação e contato da MFA com os tecidos adjacentes, exige o devido

preparo do leito receptor para produzir a melhor resposta terapêutica possível 13.
A ferida deve ser cuidadosamente limpa por meio de soluções adequadas e
tecidos necróticos e resíduos de fibrina devem ser removidos. O desbridamento
é um pilar fundamental do tratamento de feridas para otimizar os resultados,
removendo detritos e reduzindo a biocarga 16.

Coleta e centrifugação do sangue

O sangue é coletado de veias periférica dos membros superiores por

venopunção, respeitando normas de biossegurança 15. A quantidade de sangue
depende do tamanho da ferida a ser tratada;

240
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

O sangue venoso é colocado em tubos sem anticoagulante, secos (vidro) ou

tubos com ativador de coágulo (PET), com variação de capacidade de 9 a 10 ml
e imediatamente submetidos a um ciclo de centrifugação 5,9.
A centrifugação é o processo de separação dos componentes sanguíneos
em diferentes camadas com base em suas densidades, que depende de duração
(minutos), velocidade (rotações por minuto) e/ou força g.
Os parâmetros de duração, velocidade (rotações por minuto) e força g
determinam diretamente as propriedades e a composição de diferentes
concentrados sanguíneos 17.
Cada componente do sangue total tem uma densidade específica e quando
centrifugado, separa-se em camadas distintas 18:

1 Fundo do tubo: forma-se um coágulo predominantemente formado

por hemácias;

2 Espaço intermediário: forma-se uma zona de névoa, chamada

de buffy coat, com maior concentração celular, especialmente de
leucócitos;

3 Espaço superior: no sobrenadante forma-se a fase líquida ou o coágulo

de fibrina (dependendo da técnica utilizada) com impregnação de
plaquetas;

4 Por último, pode ser formada uma camada acelular de soro, composto
principalmente por água, proteínas e eletrólitos, especialmente se
houver demora na coleta do coágulo de fibrina.

Para a definição do protocolo de centrifugação mais adequado,

deve-se considerar cada situação clínica, concentrado
sanguíneo a ser produzido e as especificidades da centrifuga.

241
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

O coágulo de fibrina deve ser retirado imediatamente do tubo, ao final da

centrifugação, separado da parte de hemácias com auxílio de pinça e espátula,
e estendido sobre uma superfície estéril para seja pressionado cuidadosamente
e adquira a forma de membrana, com cerca de 1 mm de espessura, a qual será
depositada no leito da lesão como a cobertura primária 9,15.
A cobertura secundária à MFA, deve ser realizada com um curativo não
aderente, que proteja a integridade do biológico, de forma a não aplicar pressão
excessiva 5.
A ferida deve ser monitorada durante todo o período de tratamento,
verificando-se a retração da área afetada, a formação de tecido de granulação, a
limpeza do leito da ferida e a presença ou redução de infecção 5.
O número de aplicações e os tempos de recuperação devem estar relacionados
ao tamanho da ferida e evolução do caso 9.

Atribuições legais do enfermeiro no uso de concentrados autólogos

conforme a Resolução 788 de 2025 (COFEN)

• Conduzir uma avaliação clínica integral do paciente por meio de consulta

de enfermagem, seguindo o Processo de Enfermagem.
• É essencial realizar exames clínicos e laboratoriais criteriosos para garantir
a segurança e a eficácia do procedimento.
• Registrar de forma completa no prontuário (tradicional ou eletrônico) todos
os dados relacionados à promoção, prevenção, tratamento e reabilitação;
• Deve obter o consentimento livre e esclarecido (TCLE), comunicando
os riscos envolvidos, os eventos adversos potenciais e outros aspectos da
segurança do paciente.
• O uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) é obrigatório,
garantindo a proteção do profissional e dos pacientes, bem como evitando
infecções cruzadas.

242
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Deveres técnicos e habilitação profissional

• A resolução exige que o enfermeiro possua capacitação teórico-prática de,

no mínimo, 45 horas, abrangendo técnicas como venopunção, metodologias
de obtenção dos concentrados, aplicação, indicações e contraindicações.
• Deve seguir Procedimentos Operacionais Padronizados (POP), que definem
desde o volume de sangue a ser coletado até o método de centrifugação,
o uso de kits específicos, parâmetros como rotação por minuto ou força
centrífuga relativa, tempo de centrifugação e demais cuidados técnicos.
• A manipulação e processamento devem ocorrer em ambiente licenciado
pela Vigilância Sanitária.

Conclusão

A enfermagem regenerativa é uma prática especializada que integra a

medicina regenerativa e utiliza terapias avançadas como a MFA para estimular
a recuperação de tecidos, atuando no tratamento de lesões cutâneas e
na recuperação da saúde e qualidade de vida do paciente. Na equipe de
enfermagem, as terapias regenerativas exigem conhecimentos de base da
formação acadêmica e capacidade de tomada de decisões imediatas, portanto,
é privativa do Enfermeiro.
O uso da MFA em lesões cutâneas representa uma estratégia inovadora e
promissora por combinar regeneração e reparo tecidual, ação antimicrobiana
em um biomaterial autólogo, de baixo custo e fácil obtenção.
As evidências atuais posicionam a MFA como uma ferramenta valiosa na
prática clínica do enfermeiro, no entanto, exige capacitação, conhecimentos
específicos com fundamentação científica sólida.
Embora os resultados clínicos sejam animadores, há necessidade de mais
estudos para consolidar protocolos e reafirmar sua eficácia com registros na
literatura a longo prazo

243
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

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 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

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245
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 18

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
Pollyanna Bahls de Souza

Definição

A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) consiste no uso de oxigênio em

condições clínicas diversas, incluindo cirurgia cardíaca, infecções necrosantes e
feridas crônicas. A sua empregabilidade pode acontecer por meio de inalação de
oxigênio puro em ambiente pressurizado, geralmente entre 2,5 a 2,8 atmosferas
absolutas (ATA). O tratamento é realizado em câmaras hiperbáricas, que podem
ser monopaciente ou multipaciente, possibilitando o aumento da pressão
parcial de oxigênio no plasma e, consequentemente, sua difusão para tecidos
isquêmicos. Além disso, a oxigenoterapia também pode ter a sua administração
de oxigênio por via tópica (TOT) em feridas, com o objetivo de promover a
cicatrização do tecido 1,2.
O conceito da oxigenotepua hiperbárica (OHB) é relativamente antigo do
ponto de vista médico, tendo sido descrito inicialmente no final do século XVII no
Estados Unidos. No entanto o uso generalizado da OHB só ocorreu em meados
do século XX, quando foi popularizada para uma variedade de condições de
saúde, como cirurgia cardíaca, infecções necrosantes e feridas crônicas 3.
Seu uso consiste no uso de oxigênio enriquecido em ambiente pressurizado
realizado em câmaras hiperbáricas que podem abrigar um (câmaras
monopaciente) ou vários pacientes por sessão (multipaciente). Essas câmaras
são equipamentos estanques (impermeáveis à passagem de gases) e de
paredes rígidas, resistentes a uma pressão interna maior que 1,4 atmosferas.
O meio gasoso no interior da câmara fica isolado do ambiente externo e, por
meio de um sistema de pressurização, pode ser modificado em termos de sua
composição, temperatura, umidade e pressão 1,4.
Já no que diz respeito à administração de oxigênio topicamente em
feridas (TOT), pode ser realizada por um profissional ou autoadministrada pelo
paciente, em diversos cenários, desde hospitais até em atendimento domiciliar.

246
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Sua aplicação é de oxigênio 100% em pressão levemente superior à atmosfera

diretamente sobre uma lesão com ação em tecidos mais superficiais, por meio
de bolsas plásticas ou dispositivos selados no local 2.

Definição

De acordo com Brasil (2018), Eriksson et al (2022) e Frykberg et al (2023), do

ponto de vista fisiológico, embora a OHB apresente efeito sistêmico enquanto a
TOT seja local, ambas agem dos seguintes modos:

Aumento da oxigenação tecidual, por meio da supersaturação do

plasma: a sua ação também se baseia no aumento de oxigênio nos
tecidos, capaz de reverter condições de hipóxia local;

Efeito bactericida e potencialização da ação dos neutrófilos: maiores

concentrações de oxigênio favorecem a ação dos leucócitos e dificultam
o crescimento de bactérias anaeróbias;

Modulação da inflamação local e estímulo à angiogênese: à

medida que a angiogênese progride com aumento da atividade dos
fibroblastos, ocorre a granulação do leito da ferida e a formação de
colágeno no tecido, com o crescimento de novos vasos sanguíneos, o
que leva, por fim, à cicatrização da ferida;

Vasodilatação em tecidos isquêmicos aumento da perfusão do local.

Indicação

No Brasil, a Resolução CFM nº 1.457/95 define as condições clínicas que

tem a OHB como indicação de uso: embolias gasosas; doença descompressiva;
embolias traumáticas pelo ar; envenenamento por monóxido de carbono ou
inalação de fumaça; envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;
gangrena gasosa; síndrome de Fournier; outras infecções necrotizantes de

247
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Quadro 2.7 - Características das Terapias Hiperbáricas 1,2

Característica Câmara Hiperbárica Hiperbárica Tópica

Abrangência Sistêmica Local

Levemente acima da
Pressão 2-3 ATA
atmosférica

O2 aplicado sobre a
Paciente em câmara
Administração lesão em dispositivo
inalando O2 avançadas
selado

Casos graves (pé

Feridas superficiais,
Indicações diabético, necroses,
adjunto à cicatrização
intoxicações) deiscência

Evidência Forte (protocolos Limitada, resultados

Científica internacionais) variados

Alto, exige equipe e Menor custo, mais

Custo
centro especializado simples

tecidos moles: celulites, fascites e miosites; isquemias agudas traumáticas: lesão

por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades
amputadas e outras; vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa
ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos); queimaduras térmicas
e elétricas; lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de
decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas; lesões
por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;
retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco; osteomielites; anemia aguda,
nos casos de impossibilidade de transfusão sanguínea.
No SUS, a Portaria nº 55/2018 incorporou a OHB como tratamento adjuvante
em casos selecionados de pé diabético, especialmente úlceras profundas e
infectadas que atingem tendões ou ossos. Ressalta-se que o termo “pé diabético”
se refere a uma série de condições clínicas que afetam os membros inferiores

248
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

de indivíduos com diabetes, principalmente as neuropatias diabéticas e

doença vascular periférica em diferentes estágios, mas também as infecções
e as ortopédicas. Uma das complicações mais graves da ação sinérgica dessas
condições é a formação de úlceras, que são soluções de continuidade da pele
com perda do epitélio e que podem se estender à derme ou a camadas mais
profundas, comprometendo inclusive ossos e músculos 1.

Vantagem e Desvantagem

A principal vantagem destacada do uso da OHB foi a de apresentar ser eficaz

para uma variedade de condições clínicas com alto nível de evidência. Porém
um ponto crítico desse tratamento é o alto custo, que por sua vez, origina outras
desvantagens, como nos Estados Unidos, em que o tratamento pode ultrapassar
US$ 50.000 por paciente. Isso levou ao uso inadequado da OHB e em condições
sem comprovação científica, gerando questionamentos éticos e resistência
de sistemas de saúde e seguradoras 3. Em se tratando do SUS, para incluir o
procedimento de oxigenoterapia hiperbárica para o tratamento de pé diabético
complicado requer aumento de investimentos da ordem de 100 a 2.000% a
depender do critério de elegibilidade que se escolha para inclusão 1,5.

Considerações Finais

A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) representa um recurso terapêutico

consolidado em diversas condições clínicas, especialmente naquelas associadas
à hipóxia tecidual e à dificuldade de cicatrização. Sua eficácia está respaldada por
evidências científicas robustas, sobretudo em casos graves como pé diabético,
infecções com necrose e intoxicações, enquanto a oxigenoterapia tópica (TOT)
configura-se como uma alternativa de menor custo e mais acessível, ainda que
com evidência científica limitada e restrita a feridas superficiais.
Apesar dos benefícios comprovados, a OHB ainda enfrenta barreiras
relacionadas ao alto custo e à necessidade de infraestrutura especializada, o que
limita sua ampla aplicabilidade em sistemas de saúde públicos, como o SUS.

249
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Nesse contexto, torna-se imprescindível a definição de critérios rigorosos

de elegibilidade e a utilização racional desse recurso, evitando indicações sem
respaldo científico.
Portanto, tanto a OHB quanto a TOT devem ser compreendidas como
ferramentas adjuvantes valiosas, cujo uso deve estar alinhado às diretrizes
clínicas, à disponibilidade de recursos e à individualidade de cada paciente. O
desafio atual consiste em ampliar o acesso de forma ética, sustentável e baseada
em evidências, garantindo melhores desfechos clínicos e qualidade de vida aos
pacientes.

Figura 2.43 - Oxigênioterapia Tópica

Fonte: NATROX® O₂

Figura 2.44 - Oxigênioterapia em Câmara Hiperbárica

250
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

1 BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias

no SUS – CONITEC. Oxigenoterapia hiperbárica. Brasília: Ministério da Saúde,
2018. (Relatório nº 292). Disponível em: [Link] Acesso em: 26 ago.
2025.

2 FRYKBERG, R.; ANDERSEN, C.; CHADWICK, P.; HASER, P.; JANSSEN, S.; LEE, A.;
NIEZGODA, J.; SERENA, T.; STANG, D. Use of topical oxygen therapy in wound
healing. Journal of Wound Care, v. 32, s. 8B, p. S3–S30, 2023. DOI: 10.12968/
jowc.2023.32.Sup8b.S3.

3 ERIKSSON, E.; FRYKBERG, R. G.; FIFE, C. E.; NAKAMURA, R.; WOLF, S.; SNYDER, R.
J.; PANEK, A.; KAUFMAN, H.; WILSON, B.; LAU, G. L. Chronic wounds: treatment
consensus. Wound Repair and Regeneration, v. 30, n. 2, p. 156-171, 2022. DOI:
10.1111/wrr.12983.

4 NOOCH, A. K.; LALLITA, S. R.; YUAN, T. D. Effect of hyperbaric oxygen therapy

on chronic wound healing: a narrative review. Journal of Wound Research and
Technology, v. 1, n. 2, p. 64–72, 2024. DOI: 10.70196/jwrt.v1i2.29.

5 FRYBERG, R. G.; BANKS, J. Challenges in the treatment of chronic wounds.

Advances in Wound Care, v. 4, n. 9, p. 560-582, 2015. DOI: 10.1089/wound.2015.0635.

251
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 19

OUTROS PRODUTOS Carine Teles Sangaleti

Kelly Holanda Prezotto
Lucas de Oliveira Araújo
Talita Czekster
Tatiana da Silva Melo Malaquias
Ácidos Graxos Essenciais (AGE)

Apesar da prática de utilização dos Ácidos Graxos Essenciais (AGE) para o

tratamento de feridas ser muito comum, existem poucos evidências sobre a
eficácia da sua utilização no leito de feridas 1.
No Brasil, muitos profissionais de saúde denominam genericamente de AGEs
algumas das apresentações comerciais utilizadas para tratamento de feridas,
porém, ao consultar suas formulações, verifica-se presente apenas um AGE, o
ácido linoleico 1.
Produtos à base de Ácidos Graxos Essenciais (AGE) para o tratamento
de feridas, são registrados na Anvisa como “produtos para a saúde”. A base
regulatória para essa classificação é a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC)
185, de 22 e outubro de 2001. Para isso, o fabricante precisa submeter à Anvisa
uma ficha técnica completa do produto, que deve conter a estabilidade,
segurança e eficácia que comprovem a finalidade a que se destina 1,2.
Ao conceder o registro, a Anvisa aprova a INDICAÇÃO DE USO do produto,
atribuindo ainda uma classe de risco, para o caso dos AGEs a Classe de Risco
é II ou III. Isso permite que esses produtos sejam comercializados e utilizados,
como nesse caso, sob a alegação de que auxiliam na cicatrização de feridas e
prevenção de úlceras por pressão 1,2.
Cabe destacar que existem diferenças entre produtos para saúde e
cosméticos a base de AGE, que também estão disponíveis no mercado, mas
não possuem qualquer indicação para uso em feridas 2,3.
Os produtos para saúde, aprovados pela ANVISA com princípio ativo AGE
são indicados principalmente para prevenção de lesões e tratamento de lesões
crônicas com ou sem infecção. Embora as indicações de uso aprovadas pela
ANVISA permitam o uso do AGE em feridas abertas, estudos recentes discutem

252
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

o seu uso, indicando até mesmo o potencial de inibição do crescimento celular

quando aplicado diretamente sobre o tecido de granulação 4,5,6,7,8,9.
Importante destacar que não há uma contraindicação formal para o uso de
óleo de girassol comum, porém a classificação regulatória da ANVISA é diferente,
classificando o óleo de girassol comum como produto culinário, sem aprovação
para uso em feridas ou como cosmético 10.

Ação

O produto é originado de óleos vegetais poliinsaturados que apresentam

em sua composição ácidos graxos que não são produzidos pelo organismo,
tais como: ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitaminas A, E, e a
lecitina de soja 1.
Seu mecanismo de ação é favorável à cicatrização por sua ação bactericida
e por sua interferência nas diversas fases do processo cicatricial: aumentam
a permeabilidade da membrana celular; facilitam a entrada de fatores de
crescimento; promovem a divisão e proliferação celular; estimulam a formação
de novos vasos sanguíneos; e são quimiotáxicos para leucócitos 1,8.

Aplicação

Aplicar o AGE no leito da ferida ou embeber uma Figura 2.45 - AGE

gaze com o produto em quantidade suficiente para
manter a ferida úmida. Aplicar cobertura secundária
seca (gaze, chumaço) para manter o ferimento
ocluído. A troca do curativo deve acontecer a cada
24 horas ou sempre que a cobertura secundária
estiver saturada 8,9
.
O AGE pode ser utilizado em associação a outros
produtos de cobertura, como alginato e carvão
ativado. A aplicação tópica em pele íntegra tem

253
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

grande absorção: forma uma película protetora, previne escoriações devido à

alta capacidade de hidratação, e proporciona nutrição celular local 8.

Contraindicação

O uso do produto deve ser suspenso nos casos em que há sinais indicativos
de hipergranulação do tecido ou hipersensibilidade ao produto 1,2
.

Carvão Ativado

O curativo de carvão ativado é composto por material carbonizado envolto

por camada de tecido sem carvão ativado e impregnado com nitrato de prata
a 0,15% 11,12.

Ação

Quando aplicado sobre uma ferida, os curativos com carvão ativado

absorvem as toxinas e exsudatos e, assim, inativam odor. Além disso, o nitrato
de prata combate os microrganismos da ferida, reduzindo sua colonização,
o que favorece o processo de cicatrização 13,14 .

Aplicação e indicação

A cobertura de carvão ativado deve ser aplicada sobre a ferida após

limpeza, retirada do exsudato e tecido necrótico. É indicado em feridas
exsudativas, neoplásicas, fétidas e infectadas. Pode permanecer até 07 dias
no leito da ferida, a depender da quantidade de exsudato no local.
Atenção: o invólucro não deve ser cortado 13,15,16
.

Contraindicação

O uso da cobertura de carvão ativado pode causar irritação em

feridas de baixa exsudação. Outros eventos adversos são derivados da
hipersensibilidade aos seus componentes 17.

254
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.46 - Cobertura com Carvão Ativado

Filmes Transparentes

Os filmes transparentes utilizados em curativos são feitos de poliuretano

com adesivo acrílico, permitindo a adesão à pele, mas não ao leito da ferida.
São semioclusivos e permitem a evaporação de líquidos, porém não absorvem
o exsudato, proporcionando um ambiente úmido. Esse tipo de cobertura é
impermeável a líquidos, água e bactérias, mas permeável ao vapor de umidade
e gases atmosféricos. A transparência do curativo permite a visualização da
ferida. Disponível em uma ampla variedade de tamanhos, tanto estéreis quanto
a granel 18,19.

Indicação

O Filme Transparente é indicado como curativo primário para áreas doadoras

de enxerto, feridas cirúrgicas fechadas e limpas, proteção da pele íntegra em
pessoas suscetíveis à lesão por pressão, lesões superficiais de pele — desde que
não sejam exsudativas — fixação e proteção de cateteres venosos centrais e
periféricos. Também pode ser utilizado como curativo secundário para manter
um material absorvente na ferida e para desbridamento autolítico de pequenas
feridas. No caso das feridas crônicas, esse produtos só têm utilidade nos estágios
finais da cicatrização 17,20.

255
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Contraindicação

O Filme Transparente não deve ser utilizado sobre feridas infectadas,

profundas ou altamente exsudativas 17.

Figura 2.47 - Filme Transparente Não Estéril

Outras Terapias para o Tratamento de Feridas

É marcante a velocidade da inovação e incorporação de novas tecnologias

para o cuidado com feridas. Inúmeras áreas do conhecimento se articulam
para o desenvolvimento de novos produtos e técnicas para o tratamento de
lesões complexas, de difícil cicatrização. A resolução do COFEN nº 567/2018
destaca que os enfermeiros apresentam competência para o uso de novas
técnicas e tecnologias como o Laser, Light Emitting Diode - LED, terapia por
pressão negativa, eletroterapia, entre outras, mediante capacitação clínica
e técnica, e isso vale a qualquer profissional. Diferente dos outros produtos
e técnicas apresentados anteriormente, algumas destas tecnologias ainda
não estão amplamente difundidas, contudo devem ser apresentadas para
fomentar a inovação e efetividade da atenção às pessoas com feridas
crônicas.

256
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Quadro 2.8 - Outras Possibilidades de Tratamento: Produtos e Terapias

Produto/Técnica Definição
Aplicação de pressão subatmosférica no leito da
ferida que possibilita a drenagem do exsudato, redução
do edema local, a redução da carga bacteriana e o
desenvolvimento precoce do tecido de granulação pela
estimulação angiogênica.
Pode ser realizada continuamente em ambiente
Terapia por pressão hospitalar, ou de forma intermitente em ambulatórios e
ainda, com mecanismos portáteis que podem permanecer
negativa
na lesão por sete dias, o que favorece o cuidado domiciliar.
(curativo a vácuo -
VAC) 21

São polímeros sintéticos biorreabsorvíveis que

podem ser utilizados sob a forma de membranas
para sustentar e guiar o crescimento celular no
processo de reparação tecidual. As biomembranas
aceleram o processo de adesão celular e favorecem um
desenvolvimento celular constante, por esse fato têm
sido utilizadas, com o intuito de biocurativos.
São exemplos de biomembramas: acajumembrana,
Biomembranas 22,23 membrana de latéx natural, de quitosana com ácido
hialurônico, de colágeno, biopolímero de cana-de-
açúcar, de celulose microbiana, cola de fibrina.

257
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Terapia que consiste na aplicação de corrente

elétrica exógena no leito da ferida crônica ou nos
tecidos adjacentes, de forma a favorecer o processo de
cicatrização. O ambiente úmido no leito conduz a corrente
elétrica e o campo elétrico estimula a proliferação e a
migração de células epiteliais e de tecido conjuntivo.
Eletroterapia 24
As correntes elétricas exógenas são classificadas como
diretas, alternadas ou de pulso e possuem indicações
terapêuticas específicas.
Quando aplicada nos tecidos adjacentes à lesão, a
eletroterapia promove importante redução da dor, e essa
ação é um aliado adjuvante importante no processo de
tratamento das feridas crônicas.

O ozônio é um gás volátil que apresenta potente

ação antibacteriana, tanto que já é amplamente usado
na indústria para tratamento de água. Para o tratamento
de feridas é usada uma mistura de oxigênio e ozônio
em proporções que variam de: 0,05% de ozônio e
99.95% de oxigênio a 5% de ozônio e 95% de oxigênio. A
ozonioterapia inclui o seu uso desta mistura em várias
Ozonioterapia 25
formulações como: a limpeza das lesões com água
ozonizada, uso tópico de cremes e/ou óleos ozonizados,
sessões com bolsas infláveis com gás ozônio ou ainda
imersão em água e gás, denominada hidrozonioterapia.

258
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

A ozonioterapia favorece a cicatrização, segundo

os seguintes mecanismos de ação do ozônio: ação
bactericida e bacteriostática, viricida e fungicida;
aceleração da neoangiogênese; aumento do número
médio de fibroblastos; aumento da capacidade de
absorção do O2 por parte do eritrócito, e estimula o
sistema imunológico.

Ozonioterapia 25

Terapia estimuladora da cicatrização que se baseia

na interação da luz (Laser de Baixa Intensidade ou Diodo
emissor de luz – LED) com os tecidos do corpo humano,
estimulando os processos fotofísicos, fotoquímicos e
fotobiológicos em nível mitocondrial. Esse estímulo
Fotobioestimulação: aumenta o metabolismo celular, podendo acelerar
Laserterapia (terapia cicatrização, aliviar dores e drenar inflamações. É útil
tanto para favorecer a ação dos fibroblastos e demais
com o uso de luz
componentes teciduais, quanto para recuperar lesões,
Laser), Ledterapia reduzir a inflamação e edema e, consequentemente, a
(terapia com o uso de dor.
luz Led) 26

259
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Fotoquimioterapia que associa um

fotossensibilizante, a luz de intensidade e foco
controláveis e, o oxigênio tecidual que tem o potencial
de causar efeito citotóxico sobre microrganismos no
leito da lesão. Além disso, o termo dinâmica se refere à
capacidade de modificação de intensidade, frequência,
e o fotoestimulador e assim desempenhar outras
funções como a destruição seletiva de um tecido, como
o tecido desvitalizado, no leito de uma ferida.
Terapia
fotodinâmica 26

Terapias de cobertura baseadas em materias e

princípios ativos em escala nanométrica. Destacam-
se as nanopartículas de prata, ouro e uma variedade
de nanofibras poliméricas que podem ser aplicadas
diretamente no leito da lesão, em emulsões, espumas,
Nanotecnologia fibras. Dentre as ações no processo de cicatrização,
destacam-se o alto poder de penetração, inclusive em
biofilme, liberação controlada de substâncias com
ação antiinflamatória, antimicrobiana, estimulação da
proliferação de fibroblastos. Ainda há muitos estudos em
desenvolvimento sobre nanoestruturas, nanomateriais e
nanopartículas no tratamento de feridas crônicas.

260
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

1 MOTA, D. et al. Evidência na utilização dos ácidos graxos essenciais no

tratamento de feridas. Caderno de Graduação – HS, v.2, n.3, p. 55-64, 2015.

2 BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE - RDC Nº 185, DE 22 DE OUTUBRO DE

2001. Acesso em: 25/10/2025. Disponível em: [Link]
saudelegis/anvisa/2001/rdc0185_22_10_2001.pdf

3 ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária - RDC Nº 752, DE 19 DE

SETEMBRO DE 2022. Acesso em: 25/10/2025. Disponível em: [Link]
br/web/dou/-/resolucao-rdc-n-752-de-19-de-setembro-de-2022-430784222

4 ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Bulário DERSANI ORIGINAL

– Registro Anvisa 80219190002

5 ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Bulário CURATEC AGE

ESSENCIAL – Registro Anvisa 80246910043

6 ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Bulário PIELSANA – Registro

Anvisa 80175820005

7 ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Acesso em: 25/10/2025.

Disponível em: [Link]

8 SECRETARIA DE SAÚDE DE JUNDIAÍ. Protocolo de Prevenção e Tratamento e

Feridas. Versão II, 2025.

9 PREFEITURA
Feridas. 2024.
DE PORTO ALEGRE. Protocolo – Prevenção e Tratamento de

10 BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE - RDC Nº 481, DE 15 DE MARÇO DE 2001.

– Acessada em 27/10/2025 - [Link]
anvisa/2020/rdc0481_15_03_2021.pdf

11 AKHMETOVA, A. et al. A Comprehensive Review of Topical Odor-Controlling

Treatment Options for Chronic Wounds. J. Wound Ostomy Continence Nurs.,
v.43, n.6, p. 598-609, 2016.

12 KERIHUEL, J. C. Effect of activated charcoal dressings on healing outcomes of

chronic wounds. Journal of wound care, v. 1, n.5, p.208-215, 2010.

13 GETHIN, G.; GROCCOTT, P.; PROBST, E. C. Current practice in the management

of wound odour: An international survey. International Journal of Nursing
Studies, v. 51, p. 865–874, 2014.

261
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

14 ALEXANDER, S. Malignant fungating wounds: managing malodour and exudate.

J. wound Care, v. 18(9), p.374-382, 2009.

15 INTERNATIONAL CASE SERIES. Using ACTISORB: Case Studies. London: Wounds

International, 2012.

16 SORNAKUMAR, L.; KALARANI, M.; SRINIVAS, C.R. Activated charcoal dressing in

malodorous leg ulcers. Indian J. Lepr., v.82, n.3, p. 147-148, 2010.

17 FRANCO, D; GONCALVES, L. F. Feridas cutâneas: a escolha do curativo adequado.

Rev. Col. Bras. Cir., v. 35, n.3, p. 203-206, 2008.

18 PFLEGE Z. Wound odor: what the psychological effects it has on patients and
family caregivers and how to control it. From disgust to gag reflex., v. 67, n.6,
p. 356-359, 2014.

19 INTERNATIONAL CONSENSUS. Appropriate use of silver dressings in wounds.

An expert working group consensus. London: Wounds International, 2012.

20 IRION, G. L. Feridas: novas abordagens, manejo clínico e atlas em cores. Rio de

Janeiro: Guanabara-Koogan, 2012.

21 ANDROS, G. et al. Tucson Expert Consensus Conference. Consensus statement

on negative pressure wound therapy (V.A.C. Therapy) for the management of
diabetic foot wounds. Ostomy Wound Manage. J., p.1-32, 2006.

22 VYAS, K. S.; VASCONEZ, H. C. Wound Healing: Biologics, Skin Substitutes,

Biomembranes and Scaffolds. Healthcare (Basel), v.2, n.3, p.356-400, 2014

23 FRADE, M. A. C. et al. The vegetal biomembrane in the healing of chronic venous

ulcers. An. Bras. Dermatol. [online], v.87, n.1 p.45-51, 2012.

24 THAKRAL, G. Electrical stimulation to accelerate wound healing. Diabet Foot

Ankle, v.4, 2013.

25 FITZPATRICK, E.; HOLLAND, O. J.; VANDERLELIE, J. J. Ozone therapy for the

treatment of chronic wounds: A systematic review. Int Wound J., v.15, n.4, p.633-
644, 2018.

26 NESI-REIS, V. et al. Contribution of photodynamic therapy in wound healing: A

systematic review. Photodiagnosis Photodyn Ther., v.21, p.294-305. 2018.

262
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

CAPÍTULO 20

A FITOTERAPIA NO TRATAMENTO DE
FERIDAS CRÔNICAS
Caliope Pilger
Rafaelle de Sertorio dos Santos
Talita Czekster
Definição

A fitoterapia é uma terapêutica caracterizada pelo uso de plantas medicinais

em suas diferentes formas farmacêuticas, sem a utilização de substâncias ativas
isoladas, ainda que de origem vegetal 1,2,3.
Embora exista no mercado uma gama de substâncias sintéticas para tratamentos
de feridas, percebe-se que pacientes e profissionais recorrem à fitoterapia como
opção de tratamento, possivelmente, pelo destaque que ela tem alcançado no
contexto da saúde 1,2,3.
O uso de fitoterápicos no tratamento de feridas crônicas, como úlceras venosas
e lesões por pressão, é uma prática milenar no Brasil, impulsionada pela rica
biodiversidade do país e pelo conhecimento popular 3,4. Espécies como a calêndula,
a babosa (Aloe vera) e, notavelmente, o barbatimão (Stryphnodendron adstringens)
demonstram grande potencial farmacológico em estudos pré-clínicos, com
propriedades adstringentes, anti-inflamatórias e antimicrobianas que favorecem
a cicatrização e o controle da infecção. Embora haja evidências científicas
crescentes que sustentam a eficácia e segurança de alguns extratos vegetais, a
ampla adoção desses produtos na prática clínica hospitalar e ambulatorial ainda
esbarra em obstáculos, principalmente relacionados à padronização de suas
formulações e à validação clínica em larga escala 5,6,7,8.
Apesar da existência da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos
(PNPMF), a regulamentação da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)
para a maior parte dos fitoterápicos tópicos de uso popular em feridas é incipiente,

263
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

o que gera insegurança sobre a qualidade e a concentração dos ativos no

mercado. O Barbatimão representa uma das poucas exceções nesse cenário,
tendo tido sua monografia incluída na Farmacopeia Brasileira e, inclusive, a
aprovação de um medicamento fitoterápico industrializado com indicação
cicatrizante. Essa falta de regulação para outros insumos, contudo cria uma
lacuna que dificulta a prescrição e o registro de novos produtos baseados
em plantas, restringindo o acesso a terapias mais acessíveis e estimulando
o uso informal de preparações caseiras, cuja eficácia e segurança não foram
rigorosamente comprovadas, comprometendo, assim, o avanço da fitoterapia
no Sistema Único de Saúde (SUS).
A discussão sobre o uso da fitoterapia tornou-se mais consistente a
partir da constatação de que, simultaneamente, ao uso de medicamentos
industrializados, a população recorre com frequência às plantas medicinais,
muitas vezes, sem conhecimento sobre sua toxicidade, ação terapêutica
comprovada, forma correta de cultivo, preparo, indicações e contraindicações.
É fundamental que os profissionais de saúde orientem a população quanto
aos riscos do uso empírico, desestimulando práticas como a coleta de
plantas de quintais, matas ou terrenos sem procedência e a aplicação direta
de chás, emplastos ou extratos em feridas 1,2,3
, uma vez que tais condutas
podem comprometer a cicatrização, causar infecções e reações adversas. O
uso de fitoterápicos deve sempre estar embasado em evidências científicas
e em produtos padronizados e seguros, assegurando eficácia terapêutica e
proteção à saúde do paciente 5,6.
O Brasil vem desenvolvendo pesquisas importantes para o avanço
do conhecimento das propriedades medicinais das plantas utilizadas pela
população. De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) RDC nº
26/2014 6, que dispõe sobre a notificação de drogas vegetais junto à Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), há uma lista com 45 plantas
medicinais que podem ser utilizadas e distribuídas pelos serviços de saúde
no Brasil, dentre elas, sete são indicadas para cicatrização de feridas, com

264
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

comprovadas ações, como a Calendula officinalis , Centella asiatica , Aloe

vera , Stryphnodendron adstringens , Carica papaya , Copaifera spp. e Arnica
montana.
Desses, a Calêndula faz parte da segunda edição da Farmacopeia Brasileira
e apresenta registro na ANVISA em formulações de pomadas, gel e spray.
Suas formulações são voltadas a afecções de pele, desde acnes até mesmo
lesões abertas. A babosa ( Aloe Vera ) faz parte da instrução normativa (IN)
02/20147 é liberada pela Anvisa para uso em fitoterápicos tópicos e indicada
para uso em queimaduras. A Centella também faz parte da IN 02/2014 e é
indicada para úlceras varicosas pois estimula a produção de colágeno. A
copaíba apresenta parecer técnico com reconhecida ação cicatrizante, já a
arnica apresenta restrição para uso em feridas abertas 7.
Daremos destaque aqui ao Barbatimão por ser o único produto
comercializado com registro regulamentado pela ANVISA 9. Mas também
serão apresentadas as plantas Calendula officinalis e Aloe vera , cuja Resolução
da Diretoria Colegiada (RDC) nº 26/2014 também possibilita formulações para
uso em feridas.

Barbatimão

Indicado para todos os tipos de feridas, o barbatimão (Stryphnodendron

adstringens) é o único produto com registro na Anvisa como pomada
dermatológica (cicatrizante) e é feita a partir da casca do barbatimão. Segundo
o bulário do medicamento, é capaz de promover a formação de uma película
protetora, formando uma crosta espessa, seca e irregular que se estabelece
pela ligação das proteínas e polissacarídeos da lesão com a hidroxilas fenólicas
dos taninos, presentes no medicamento, fomentando assim a reepitelização
da pele. Tem capacidade de diminuir o processo inflamatório, promover a
neovascularização, estimula a formação do tecido de granulação, estimula a
proliferação de um tecido epitelial mais espesso, além de promover atividade
anti séptica e antimicrobiana 9.

265
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Contra indicações

O produto é contraindicado para casos com suspeita de osteomielite, artrite

séptica, celulite avançada, suspeita ou diagnóstico de septicemia ou que haja
indicação de desbridamento da lesão, pois não age sobre tecudo desvitalizado.
Não é recomendado o uso em gestantes ou lactantes devido à falta de estudos
adequados e controlados sobre o tema 9.

Recomendações de Uso

Recomenda-se utilizar após uma limpeza adequada da lesão, como curativo

primário, em camada fina numa quantidade pequena, porém suficiente
para cobrir todo o leito da lesão (não é recomendado o uso em pele íntegra).
Posteriormente, proceder o fechamento do curativo, conforme as demais
recomendações da equipe de saúde 9.

Figura 2.48 - Barbatimão Figura 2.49 - Fitoscar

266
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Aloe Vera

A Aloe barbadensis Miller, comumente conhecida como Aloe vera, é uma

das mais de 400 espécies de Aloe da família das Liliaceae,sendo considerada
de grande importância comercial. Pode ajudar na cicatrização de feridas e é
popular no campo de pesquisas científicas. 15,16

Ação

A planta Aloe vera contém cerca de 70 componentes potencialmente

ativos, dentre eles vitaminas, enzimas, minerais, açúcares, compostos fenólicos
e orgânicos, além de ácido salicílico e ácidos aminados, apresenta efeito
anti-inflamatório, antioxidante, cicatrizante, bactericida, laxativo, emoliente
e suavizante. Muitos dos seus benefícios são atribuídos aos polissacarídeos
presentes em sua polpa 8.
Um dos polissacarídeos presentes na Aloe vera é o acemano, apontado
como responsável pela proliferação de fibroblastos e produção do ácido
hialurônico hidroxipolímerizado em fibroplastos, os quais são importantes para
o remodelamento da matriz extracelular durante a fase de cicatrização 12.
Outros polissacarídeos, como o manose-6-fostato, podem ativar o crescimento
de substâncias, especialmente na fase de epitelização, aumentar a contração
da ferida e promover a síntese de colágeno e angiogênese. O manose-6-
fosfato de ligação pode ainda induzir a proliferação de fibroblastos, o que ajuda
a promover a deposição de colágeno e reorganização celular 8,12.
Desde muito tempo a espécie Aloe tem sido explorada e estudada por sua
eficácia médica, seus constituintes fitoquímicos, propriedades terapêuticas e
rejuvenescedoras, e a espécie Aloe vera pelos seus efeitos antihiperlipídicos,
antivirais, antimicrobianos, anticancerígenos, hepatoprotetores, antioxidantes,
hipoglicêmicos e imunomoduladores 13.

Aplicação

A Aloe vera pode ser aplicada topicamente em lesões cutâneas como

preparações tópicas, cremes, mucilagens, géis, ou ser impregnada dentro de

267
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

um curativo e aplicada na ferida, além de soluções orais 13.

Estudos apontam várias formulações tópicas, como creme de Aloe a 0,5%,
gel fresco natural, gel de Aloe (composto de 98 % do gel bruto do interior da
folha da planta) 13.
Dessa forma, seu uso tópico é reconhecido como hidratante, emoliente e
calmante da pele, especialmente em casos de queimaduras leves, irritações
cutâneas superficiais e como agente de suporte à regeneração epitelial, mas
não como tratamento medicamentoso de feridas abertas.
O uso oral da Aloe vera é restrito e deve ser feito com cautela, uma vez que
o látex da planta contém antraquinonas (aloína e barbaloína), substâncias com
potente efeito laxativo e potencial de toxicidade hepática quando ingeridas em
doses elevadas ou por tempo prolongado. Por isso, o uso sistêmico não é indicado
para finalidades cicatrizantes e deve ser evitado sem orientação profissional 8.
Assim, em feridas crônicas a indicação do uso de Aloe vera (babosa) é
um ponto de divergência entre a regulamentação formal e as evidências
científicas e a prática clínica.
Atualmente, não há evidências de ensaios clínicos de alta qualidade que
sustentem o uso de agentes tópicos de Aloe vera ou curativos de Aloe vera
como tratamentos para feridas crônicas 10,11.

Efeitos Adversos

Embora o preparo de soluções tópicas e orais de Aloe vera seja considerado

seguro, sem efeitos colaterais graves, como toxicidade e mortalidade, algumas
reações adversas foram experimentadas pelos pacientes 10,11,13.
Algumas das reações, que podem ocorrer com as preparações tópicas, são
prurido, irritação na pele, dermatite de contato, eritema e fotodermatite 13.

268
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Figura 2.50 - Aloe barbadensis Figura 2.51 - Cobertura composta por

Miller Aloe Vera

Figura 2.53 - Pomada baseada em

Figura 2.52 - Calêndula officinalis L.
Calêndula

269
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Calêndula officinalis L.

Calêndula officinalis L. pertence à Família Asteraceae, é uma planta

herbácea, anual, de jardim comum, nativa da região do Mediterrâneo (sul
da Europa e do Egito), amplamente cultivada em várias partes do mundo
para fins ornamentais, cosméticos e medicinais, conhecida no Brasil
como calêndula, calêndula-hortense, maravilha, maravilha-dos-jardins,
malmequer, malmequer-de-jardim, flor-de-todos-os-males, margarida-
dourada e verrucaria. É usada para tratar vários distúrbios da pele, como
queimaduras e feridas, eczema, psoríase e várias infecções cutâneas 8,14,15.

Ação

Mais de 35 propriedades foram atribuídas a decocções e tinturas das

flores de Calêndula officinalis L.. Pesquisas fitotoquímicas realizadas com
as flores e os receptáculos registraram um amplo espectro de compostos
químicos, sobretudo flavonoides (Quercetina, rutina, narcissina, kaempferol)
carotenoides, polissacarídeos, saponinas triterpênicas, triterpenos,
cumarinas, taninos, além de ésteres de ácidos graxos, hidrocarbonetos,
ácidos graxos, fenólicos, gálicos, cafeicos, salicílicos, poliacetilenos, esteróis,
sesquiterpenos glicosídeo, um óleo volátil (0,1 a 0,2%) muito abundante em
sesquiterpenos hidrocarbonetos e álcoois 8,14
.
Estudos fitofarmacológicos de flores de Calêndula officinalis têm mostrado
atividade antiinflamatória, antibactericida, antiparasita, antiviral, antifúngica,
imunomoduladora, vasodilatora, antiémetica, antioxidante, antiespasmódica,
antitumoral, hipoglicêmica, hipolipídica e tonificante da pele 14 .
Em estudos clínicos, tem apresentado alta eficácia como agente de
cicatrização de lesões de pele e mucosas, bem como para o tratamento de
herpes, eritemas solares, queimaduras, dermatite e cicatrização de feridas 16.

270
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Preparação do Composto

São citados o uso do caule e das folhas secas, das sementes, de toda a
planta, e da flor, que é a parte mais utilizada e estudada.13

Aplicação

Inúmeros usos medicinais e farmacêuticos são vinculados à Calêndula

officinalis , conjugados ao uso interno e externo, em diferentes formas de
preparo que incluem o seu consumo in natura em saladas, assim como
infusão, de cocção, tinturas, pomadas, géis, cataplasmas, unguentos, banhos,
extratos.

Contudo, segundo a Instrução Normativa nº 02/2014 e a

RDC nº 26/2014 da ANVISA, essa espécie está autorizada
apenas como droga vegetal para uso tradicional ou
sistêmico, não havendo registro de medicamento
fitoterápico tópico com alegação terapêutica cicatrizante.

Assim, as preparações contendo Calêndula officinalis disponíveis no

mercado brasileiro destinam-se principalmente a uso cosmético e tradicional,
com formulações voltadas ao cuidado e à manutenção da integridade da
pele, sem indicação específica para o tratamento de feridas abertas ou
úlceras cutâneas. O uso tópico terapêutico, portanto, não é regulamentado
pela ANVISA e deve ser compreendido como prática complementar, sem
substituição às terapias convencionais.
A flor da Calêndula officinalis pode ser utilizada na forma de chá, extrato,
tintura a 5%, gel com concentração de 5%, 7% ou 10% da planta, pétalas
maceradas em compressas de alcoolato, óleo essencial, em produtos
cosméticos ou de cuidados pessoais (pétalas secas) 8.

271
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Efeitos Adversos

A Calêndula officinalis tem baixa toxicidade, mas se deve ter cautela e ser
contraindicada quando for confirmado que o portador de ferida tem alergia
às plantas e alimentos da família da Asteraceae, o que é muito raro 16.

Considerações

Nos últimos tempos, tem ocorrido um aumento do uso de produtos

naturais à base de plantas para o tratamento de várias condições crônicas.
Essa pode ser uma alternativa terapêutica pelo seu baixo custo, todavia,
sem a qualidade adequada, tais produtos não promovem a ação desejada,
podem anular a sua eficácia e trazer riscos à saúde 1,2,3
.
Para manter a eficácia e qualidade dos componentes das plantas
medicinais, faz-se necessário que os profissionais de saúde estejam abertos
a novas possibilidades de práticas de cuidados numa perspectiva de
integralidade, aliando práticas populares, integrativas e complementares às
convencionais, em uma associação promissora, visando ao bem-estar dos
pacientes, e a busca por novas ferramentas de cuidado 1,2,3,8
.
Outro fator importante para o progresso do uso da fitoterapia, é o
desenvolvimento de novos métodos de extração, procedimentos de purificação,
avaliação do controle de qualidade e protocolos de tratamento, mecanismos
exatos de ação, efeitos colaterais e segurança desses compostos, e, para isso,
são necessárias mais pesquisas, comprovação e evidências científicas, além de
financiamento de órgãos governamentais 4,5,6,7.
Embora estudos científicos indiquem potencial da Aloe vera e da
Calêndula officinalis no processo de cicatrização, não há produtos derivados
dessas espécies registrados e regulamentados pela ANVISA para uso tópico
terapêutico. Seu emprego deve, portanto, restringir-se às formas tradicionais
e cosméticas, até que novas evidências científicas e processos regulatórios
confirmem sua eficácia e segurança clínica.

272
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

A partir disso emerge a necessidade de realizar pesquisas com outras

plantas medicinais, visando conhecer a sua eficácia e seus benefícios. Ainda,
percebe-se que as plantas medicinais são alternativas de cuidados de grande
relevância para o tratamento e cicatrização de feridas, considerando que seu
uso seja validado por estudos que confirmem seu potencial e eficácia. Para
isso, sugere-se novos estudos de comprovação clínica, custos e benefícios, e a
constante atualização acerca das publicaçõesque envolvem a fitoterapia.

273
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Referências

1 AGYARE, C. et al. Medicinal Plants and Natural Products with Demonstrated

Wound Healing Properties. Chapter from the book Wound Healing - New
insights into Ancient Challenges, 2016.

2 CEDILLO-CORTEZANO, M.; MARTINEZ-CUEVAS, L. R.; LÓPEZ, J. A. M.; BARRERA

LÓPEZ, I. L.; ESCUTIA-PEREZ, S.; PETRICEVICH, V.L. Use of Medicinal Plants
in the Process of Wound Healing: A Literature Review. Pharmaceuticals. v.17,
n.303. 2024.

3 ANTONIO, G. D.; TESSER, C. D.; MORETTI-PIRES, R. O. Phytotherapy in primary

health care. Rev Saúde Pública, v.48, n.3, p.541-553, 2014.

4 FONTENELE, R. P.; SOUZA, D. M. P.; CARVALHO, A. L. M.; OLIVEIRA, F. A

Fitoterapiana Atenção Básica: olhares dos gestores e profissionais da Estratégia
Saúde da Família de Teresina (PI), Brasil. Ciência&Saúde Coletiva, v.18, n.8,
p.2385-2394, 2013.

5 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Política nacional de práticas integrativas e complementares
no SUS: atitude de ampliação de acesso / Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – 2. ed. – Brasília: Ministério
da Saúde, 2015.

6 BRASIL. RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC N° 26, DE 13 DE MAIO

DE 2014. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Ministério da Saúde, Brasília,
2014.

7 BRASIL. INSTRUÇÃO NORMATIVA N° 02 DE 13 DE MAIO DE 2014. Agência

Nacional de Vigilância Sanitária. Ministério da Saúde. Brasilia, 2014.

8 BRASIL. Formulário de Fitoterápicos, Farmacopeia Brasileira. Agência Nacional

de Vigilância Sanitária. Ministério da Saúde. Brasilía, 2021.

9 BULÁRIO PROFISSIONAL. FITOSCAR. Apsen Farmacéutica. Agência Nacional

de Vigilância Sanitária. Ministério da Saúde. Brasilía, 2024.

10 DAT, A. D.; POON, F.; PHAM, K. B.; DOUST, J. Aloe vera for treating acute and
chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev. v.15, n.2. 2012.

11 HEKMATPOU, D.; MEHRABI, F.; RAHZANI, K.; AMINIYAN, A. The Effect of Aloe
Vera Clinical Trials on Prevention and Healing of Skin Wound: A Systematic
Review. Iran J Med Sci. v.44, n.1, p.1-9. 2019.

274
 MÓDULO 2 - TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

12 CHINI, L.T., et al. O uso do Aloe sp (babosa) em feridas agudas e crônicas: revisão
integrativa. Aquichan, v.17, n.1, p.7-17, 2017.

13 FREITAS, V. S.; RODRIGUES, R. A. F.; GASPI, F. O. G. Propriedades farmacológicas

da aloe vera (L.) Burm. f. Rev. Bras. Plantas Med., v.16, n.2, p. 299-307, 2014.

14 SANTOS, L. M. O.; OLIVEIRA, L. A. O.; TIBULO, E. P. S.; LIMA, C. P. L. Análise

de amostras de flores de Calêndula (Calendulaofficinalis L., Asteraceae)
comercializadas na grande Curitiba. Rev. Ciênc. Farm. Básica Apl., v.36, n.2,
p.251-258, 2015.

15 BUZZI, M; FREITAS, F.; WINTER, M. A. Buzzi M, Freitas F, Winter MB. Pressure

ulcer healing with Plenusdermax® Calendula officinalis L. extract. Rev Bras
Enferm. v.69, n.2, p.230-236. 2016.

16 BUZZI, M; FREITAS, F.; WINTER, M. A. Prospective, Descriptive Study to Assess

the Clinical Benefits of Using Calendula officinalis Hydroglycolic Extract for the
Topical Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Ostomy Wound Management, v.62,
n.3, p.8–24. 2016.

275
3 Módulo 3
Aspectos Legais
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

CAPÍTULO 21

O PAPEL DO ENFERMEIRO NO CUIDADO

DA PESSOA COM FERIDA CRÔNICA
Leticia Gramazio Soares
Mariana Alves Rosa

Definição

As feridas constituem um problema complexo e multifatorial, que se

integram à realidade dos diversos níveis de atenção à saúde, desde a básica
até o atendimento terciário em hospitais. No Brasil, estima-se que cerca de
25% da população poderá apresentar algum tipo de lesão cutânea crônica
até 2050, o que reforça a necessidade de práticas assistenciais resolutivas e
humanizadas 1.
A atuação do enfermeiro por meio da Consulta de Enfermagem,
é determinante nesse cenário, já que permite uma avaliação clínica
sistematizada, definição de diagnósticos e prescrição de cuidados baseados
em evidências 2.
A Consulta de Enfermagem, além de legalmente privativa do enfermeiro,
conforme a Lei nº 7.498/1986 e a Resolução COFEN nº 736/2024, é um
instrumento essencial na prática clínica, possibilitando o planejamento e a
execução do cuidado integral, centrado na pessoa e em suas necessidades
singulares 2,3.
Recentemente, a Resolução 787 de 2025, do Conselho Federal de
Enfermagem definiu como competência do enfermeiro e especificou que é
de competência do enfermeiro a abertura de consultório de enfermagem
para a prevenção e cuidado às feridas, preferencialmente pelo enfermeiro
especialista 4 .

276
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Mas você sabe definir claramente qual é o papel do enfermeiro na

assistência ao paciente portador de feridas?

O enfermeiro exerce múltiplas funções: diagnóstica, terapêutica,

educativa e gerencial 5. Pode-se dizer que é um papel amplo e complexo, que
exige comprometimento, conhecimento científico e habilidade clínica. O
enfermeiro é o profissional de referência na avaliação, prevenção e tratamento
de feridas, atuando de forma autônoma e fundamentada em princípios
técnico-científicos e éticos. Sua prática envolve não apenas o curativo, mas
a compreensão do processo fisiopatológico da lesão, das comorbidades
associadas e dos fatores psicossociais que interferem na cicatrização 6.
Mais do que tratar a ferida, o enfermeiro precisa compreender o contexto
social, as comorbidades, as condições de autocuidado e os fatores psicossociais
que interferem na cicatrização 7. Esse olhar integral diferencia a prática da
enfermagem e a posiciona como força essencial na linha de frente do cuidado.
O protagonismo do enfermeiro é reconhecido na literatura por sua
capacidade de conduzir o cuidado, prescrever coberturas, indicar terapias
adjuvantes e coordenar o trabalho em equipe multiprofissional 1. A autonomia
profissional é um fator essencial para o sucesso terapêutico, uma vez que
favorece decisões clínicas assertivas e promove maior vínculo com o paciente 6.
Além disso, o acolhimento e a escuta ativa são pilares do cuidado
humanizado. A Consulta de Enfermagem deve ser um espaço de diálogo,
onde o enfermeiro identifica barreiras, valores, crenças e condições
socioeconômicas do paciente, aspectos indispensáveis para o planejamento
do cuidado 8.
Na Consulta de Enfermagem, o enfermeiro realiza a coleta de dados,
identifica problemas de saúde, formula diagnósticos de enfermagem,
prescreve intervenções e avalia resultados. Essa sistematização garante o
raciocínio clínico e a continuidade do cuidado, além de ser respaldada pela
legislação e pela Resolução COFEN nº 787/2025, que regulamenta a atuação
da equipe de enfermagem na promoção, prevenção, tratamento e reabilitação
de pessoas com lesões cutâneas 4 destaca os principais eixos que compõem

277
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

o papel do enfermeiro na assistência de enfermagem a pessoa com feridas:

• Realizar avaliação clínica e prescrição de cuidados;

• Indicar e aplicar tecnologias para cicatrização (como terapias tópicas e
avançadas);
• Solicitar exames complementares quando necessário;
• Coordenar e supervisionar a equipe de enfermagem;
• Garantir a continuidade do cuidado em rede;
• Avaliação global da pessoa com ferida.

O tratamento de feridas ocorre por meio de ações simples que visam

remover as barreiras que impedem a cicatrização. Para tanto, o enfermeiro deve
avaliar a pessoa que precisa de cuidado. Infelizmente é comum na prática de
enfermagem a execução de procedimentos, a indicação de produtos, sem uma
adequada avaliação da pessoa 9.

Como avaliar a pessoa com ferida crônica?

A Resolução 787 de 2025 cita claramente que a Consulta de Enfermagem

deve ser fundamentada pelo Processo de Enfermagem, para se obter uma
base para elaboração do plano de cuidados voltado para promoção, prevenção,
tratamento e reabilitação de pessoas com lesões cutâneas 4 .
A Resolução nº736 de 2024, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN),
dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem em cinco etapas 3.

AVALIAÇÃO DE
ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM ENFERMAGEM

IMPLEMENTAÇÃO PLANEJAMENTO
DE ENFERMAGEM DE ENFERMAGEM

278
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Descrição das etapas do Processo de Enfermagem no cuidado da

pessoa com ferida crônica

1. Avaliação de Enfermagem

Envolve a anamnese e o exame físico. Na pessoa com ferida crônica, o

enfermeiro deve avaliar o contexto clínico, nutricional, vascular e metabólico,
além de realizar exame físico completo antes de avaliar a ferida. O enfermeiro
precisa articular a avaliação local e sistêmica, considerando fatores ambientais
e socioeconômicos, para propor condutas cinicamente confiáveis 5.
Nessa etapa, o enfermeiro levantará o histórico de vida e saúde da pessoa
com ferida e, na sequência, fará um exame físico minucioso em busca
de evidências clínicas de uma disfunção que possa explicar o retardo
no processo de cicatrização, conforme amplamente abordado no primeiro
módulo deste e-book.
O conhecimento do histórico de uma pessoa que apresenta uma ferida de
difícil cicatrização é muito importante, já que na trajetória de busca de cuidados,
muitas infomações não foram consideradas. Ao conhecer o que a pessoa já fez
para se cuidar, há quanto tempo tem o problema, que tratamentos já realizou,
o que faz no dia a dia e como faz, dentre tantas outras informações, pode-
se evidenciar fatores que interferem diretamente na cicatrização da ferida e
podem ser identificados nesta etapa do Processo de Enfermagem.

1.1 Exame físico da pessoa com ferida crônica

Muitas vezes, a presença de uma ferida que não cicatriza desvia a atenção do
problema de base que a causa. Deve-se ter claro que a ferida é a manifestação
de uma doença descompensada, de uma alteração fisiológica grave ou de um
tratamento mal conduzido ou mesmo não realizado.
Durante o exame físico, o enfermeiro deve olhar além da ferida, identificando
sinais sistêmicos que possam interferir na cicatrização, como alterações
vasculares, neuropáticas, infecciosas ou metabólicas.
A avaliação da ferida em si também é realizada durante o exame físico.
Essa avaliação é decisiva para a escolha do curativo e essencial para o

279
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

estabelecimento de um diagnóstico de enfermagem acurado. Algumas

manifestações clínicas são indispensáveis para definir, por exemplo,
qual a causa da ferida e explicam, por exemplo, a presença de tecido
desvitalizado no leito. Essas manifestações devem ser registradas no
prontuário, pois serão determinantes na escolha da conduta do enfermeiro.
A anamnese e o exame físico constituem os pilares do raciocínio diagnóstico
e são instrumentos indispensáveis para uma prática segura e qualificada 7,10.

Importante: A ferramenta TIMERS orienta que a avaliação do

paciente seja conduzida “do leito para o todo”: inicia-se com a
observação direta e sistemática do leito da ferida, examinando
características locais, como tecido, exsudato, bordas e sinais
de infecção. Em seguida, amplia-se a análise para aspectos
perilesionais, sistêmicos e sociais que podem interferir no
processo de cicatrização 11.
A partir deste reciocínio, por mais que o exame físico seja
realizado em um sentido céfalo-caudal, a interpretação dos
achados é contextualizado pela ferida.

2. Diagnóstico de Enfermagem

É o julgamento clínico sobre as respostas humanas às condições de saúde.

Depois de conhecer o histórico e realizar o exame físico, o enfermeiro deverá
agrupar os dados coletados na primeira etapa e determinar os Diagnósticos
de Enfermagem apropriados, os quais constituirão a base para a seleção das
intervenções.
Para apoiar esse processo, o enfermeiro pode utilizar sistemas de
classificação padronizados, como a NANDA-I, para a elaboração de diagnósticos
de Enfermagem. Esse recurso contribui para a elaboração de diagnósticos mais
claros e objetivos, baseados em evidências, favorecendo a tomada de decisão
clínica e a qualidade da assistência de enfermagem 12.
Outra possibilidade é o uso da Classificação Internacional para a Prática de
Enfermagem (CIPE®), uma terminologia enunciativa e combinatória, elaborada

280
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

pelo Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE), que permite ao enfermeiro

a descrição de diagnósticos de enfermagem, com linguagem científica e
unificada, além da elaboração de intervenções de enfermagem e resultados
esperados 13.

3. Planejamento de Enfermagem

Definição dos resultados esperados e das metas de cuidado, com prazos

realistas. Aqui, o enfermeiro escolhe a cobertura mais adequada, prescreve
cuidados e orienta sobre autocuidado e alimentação.
O raciocínio clínico é essencial para reconhecer alterações no processo
cicatricial, identificar complicações e ajustar condutas. Essa atuação exige
sólida base científica e sensibilidade para integrar aspectos físicos, emocionais
e sociais para a escolha o planejamento de Enfermagem 5.
Nessa etapa, deve-se determinar os resultados que se espera alcançar e as
intervenções de enfermagem que serão realizadas, lembrando que o objetivo
das intervenções é garantir condições de cicatrização, remover barreiras que a
impedem, sem risco de contaminação. A indicação de produtos e coberturas, da
técnica e a educação em saúde são ferramentas importantes dessa etapa.

3.1 Indicação de produtos e técnicas

O enfermeiro deve indicar os produtos e técnicas para serem utilizados na

ferida, de acordo com a sua avaliação. Para isso, deve conhecer a ação, indicação
e contraindicação dos produtos disponíveis ou necessários para o preparo do
leito, o curativo em si.
É competência do enfermeiro estabelecer prescrição de medicamentos/
coberturas utilizados na prevenção e cuidado às feridas, estabelecida em
Programas de Saúde ou Protocolos Institucionais. Essa colocação não se destina
a uma reserva de mercado de trabalho, nem tampouco para aumentar a carga
de trabalho dos profissionais de enfermagem, mas se baseia na capacidade
teórica, técnica e prática que os enfermeiros são formados para ter 4.
Além da indicação de produtos, o enfermeiro deve ainda indicar a melhor
técnica para ser empregada no curativo, dentre as quais pode-se citar:

281
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

tipo de limpeza da ferida, tipo de desbridamento, tipo de curativo (oclusivo,

compressivo, seco, úmido). O enfermeiro deve também determinar a
periodicidade da troca do curativo e definir qual profissional irá realizar, tendo
em vista que o procedimento pode ser delegado para profissional de nível médio.

3.2 Educação em Saúde

É também papel do enfermeiro e faz parte do Planejamento de

Enfermagem realizar ações de educação em saúde, relacionadas em boa
parte aos modos de vida e gerenciamento de doenças subjacentes do
portador de feridas. Por exemplo, no cuidado aos tabagistas, obesos ou
desnutridos, diabéticos ou hipertensos, é necessário que o enfermeiro, com
base no conhecimento da realidade e necessidades do portador de feridas,
realize orientações necessárias para favorecer o processo de cicatrização.
É importante envolver nesse processo a pessoa com ferida, familiares
e cuidadores para que as ações de educação em saúde sejam efetivas.
Não é raro, nos casos das feridas crônicas, que as ações de educação em
saúde requeiram a participação de assistentes sociais, psicólogos, órgãos de
gestão estadual e municipal, para que o portador de feridas obtenha o que
realmente precisa para modificar seu estilo de vida 14, além, claro da própria
equipe de enfermagem.

Importante: Ações de educação em saúde vão muito além

de simples orientações. Elas exigem envolvimento ativo e
compreensão integral do caso, permitindo que as intervenções
sejam direcionadas às reais necessidades do paciente. Somente
assim a educação em saúde torna-se efetiva, participativa e
transformadora, promovendo autonomia, adesão ao tratamento
e melhores resultados no cuidado.

282
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

4. Implementação de Enfermagem

Nessa etapa, ocorre a realização das ações ou intervenções determinadas na

etapa de Planejamento de Enfermagem. Inclui a realização propriamente dita do
curativo, aplicação de tecnologias de cuidado, orientações e encaminhamentos
conforme protocolos locais e habilitação profissional 3,4.
Após conhecer as necessidades de saúde do portador de ferida e com base
nos materiais disponíveis no serviço, o enfermeiro deverá proceder o curativo e
as orientações. Para executar o curativo, o enfermeiro deve dominar princípios
científicos e técnicos. Alguns cuidados são essenciais na implementação, tais
como:

• Garantir que o procedimento seja realizado por meio de técnica asséptica;

• Disponibilizar materiais esterilizados para serem empregados na troca de
curativos, como pinças, por exemplo;
• Utilizar equipamentos de proteção individual, pois, na troca do curativo e
realização de limpeza e novas coberturas, existe o risco de contaminação
profissional com material biológico. Sendo assim, devem ser usados luvas,
óculos, máscara, gorro e aventais de mangas longas. Assim como o cuidado
ao manipular instrumentos cortantes como bisturis e o uso de calçados
fechados;
• Realizar o atendimento em local apropriado, com adequada iluminação
e ventilação, proporcionando privacidade, segurança e conforto a pessoas
com ferida;
• Registrar o procedimento no prontuário, sendo que as informações
destacadas no módulo 1 são indispensáveis;
• Produto e técnica empregados na troca do curativo e orientações realizadas
também devem ser registrados;
• Realizar as ações de educação em saúde, como: orientações por
escrito, demonstração com repetição, grupos com cuidadores e
familiares, implementação de formas de comunicação inovadoras como o
monitoramento telefônico.

283
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Lembre-se: A realização do curativo não é uma ação final, mas

sim uma ação meio. A assistência de enfermagem deve sempre
ser prestada de maneira integral.

5. Evolução de Enfermagem

Verifica a evolução clínica e a eficácia das intervenções, replanejando o

cuidado quando necessário. A pessoa com ferida deve ser avaliada em um
processo contínuo, já que a ferida e as condições de saúde que levaram ao seu
aparecimento são dinâmicas e mudam conforme o processo de cicatrização
avança ou se estagna 3,4.
Essa análise da evolução deve ser realizada exclusivamente pelo enfermeiro,
por meio da avaliação da ferida propriamente dita, das condições de saúde
levantadas no histórico e da efetividade das ações de enfermagem planejadas
e implementadas. Com base nesses dados e nos objetivos traçados na etapa de
avaliação e diagnóstico, a conduta de enfermagem é aprimorada ou alterada.
O registro fotográfico incrementa o acompanhamento da evolução da ferida 11,
desde que autorizado formalmente pela pessoas com ferida ou responsável,
usando formulário ou prontuário institucional para registro.

Conclusão

O papel do enfermeiro no cuidado à pessoa com ferida crônica é uma prática

complexa que exige conhecimento técnico, autonomia e sensibilidade humana.
A Consulta de Enfermagem, estruturada pelo Processo de Enfermagem é o
instrumento que sustenta a qualidade dessa assistência, promovendo o vínculo,
a integralidade e o cuidado centrado na pessoa. O uso sistemático do Processo
de Enfermagem fortalece a autonomia e a responsabilidade do enfermeiro,
favorecendo o uso da competência clínica, além de subsidiar registros que
comprovam a qualidade e a segurança da assistência.

284
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Referências

1 VILAROUCA FILHO, E.; BEZERRA, I. S. N.; SOUSA, A. T. O.; MELO, M. D. M.; SANTOS,
M. C. L.; OLIVEIRA, C, J. et al. Protagonismo do enfermeiro diante o tratamento
de feridas crônicas. Cadernos ESP. 2024;

2 BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação

do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da União
[Internet]. 1986 jun 26. Disponível em: [Link]
leis/[Link].

3 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº 736, de 17 de

janeiro de 2024. Dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem
em todo contexto socioambiental onde ocorre o cuidado de enfermagem.
Diário Oficial da União [Internet]. 2024. Disponível em: [Link]
br/resolucao-cofen-736-2024

4 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução nº 787, de 21 de agosto

de 2025. Regulamenta a atuação da equipe de enfermagem na promoção,
prevenção, tratamento e reabilitação de pessoas com lesões cutâneas.
Brasília: COFEN; 2025. Disponível em: [Link]
cofen-787-2025

5 BEZERRA, I. S. N.; SOUSA, A. T. O.; MELO, M. D. M.; SANTOS, M. C. L.; OLIVEIRA, C. J.;
LIRA, A. L. B. C. Diagnósticos e intervenções de enfermagem em pacientes com
ferida crônica na atenção primária e secundária. ESTIMA Braz J Enterostomal
Ther. 2023.

6 MAGALHÃES, A. R.; SANTOS, V. L. A.; BEZERRA, I. S. N. et al. Autonomia do

enfermeiro no tratamento de feridas: uma revisão integrativa. Rev Enferm
Atual In Derme. v.98, n.2. 2024.

7 MOHR, H. S. S.; SOUZA, A. J. F.; ANDRADE, L. F. B. ET AL. Cuidado de enfermagem

à pessoa com ferida na Atenção Primária à Saúde: desafios e potências. ESTIMA
Braz J Enterostomal Ther. 2024.

8 DEUS, F. R. S.; SILVA, P.; OLIVEIRA, L. M.; SOUZA, R. A. A importância do

acolhimento pelo enfermeiro no ato da consulta de enfermagem na atenção
primária à saúde. Rev Observatorio de la Economía Latinoamericana. v.23, n.1,
p.1-14. 2025.

9 STUQUE, A. G.; SASAKI, V. D. M.; TELES, A. A. S.; SANTANA, M. E.; RABEH, S. A. N.;
SONOBE H. M. Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Rev Rene. v.18,
n.2, p.232-239. 2017.

285
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

10 FOGLIATTO, D. B.; OLIVEIRA, E.; SANTOS, G.; LIMA, R. Desafios e enfrentamentos

para a prática clínica do enfermeiro: scoping review. Res Soc Dev. v.11, n.15, 2022.

11 ATKIN, L.; BUĆKO, Z.; CONDE, M. E.; CUTTING, K.; MOFFATT, C.; PROBST, A.;
ROMANELLI, M.; SCHULTZ, G. S.; TETTELBACH, W. Implementing TIMERS: the
race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; v.28. p.1–49. 2019

12 HERDMAN, T. H.; KAMITSURU, S.; LOPES, C. T. Diagnósticos de enfermagem da

NANDA-I: definições e classificação 2024–2026. Porto Alegre: Artmed; 2024.

13 GARCIA, T. R.; CUBAS, M. R.; GALVÃO, M. C. B. ET AL. Classificação Internacional

para a Prática de Enfermagem – CIPE®: versão 2019/2020. Porto Alegre: Artmed;
2020.

14 KIELO, E.; SUHONEN, R.; SALMINEN, L.; STOLT, M. Competence areas for
registered nurses and podiatrists in chronic wound care, and their role in
wound care practice. J. Clin Nurs. v.28, n.21, p.4021-4034. 2019.

286
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

CAPÍTULO 22

REABILITAÇÃO DA PESSOA COM FERIDA

CRÔNICA
Cassio Silva Pereira
Thais Ferreira de Paula
Tatiane Baratieri

Atuação do Enfermeiro

A prática da enfermagem em reabilitação é reconhecida como a especialidade

que gerencia e promove o cuidado de pessoas com deficiências e condições
crônicas de saúde, como é o caso das feridas crônicas, ao longo de todo o
continuum de cuidados e para todas as faixas etárias, por meio de conhecimentos
e habilidades específicos 1,2.
No Brasil, a Resolução 728/2023 do Conselho Federal de Enfermagem3,
regulamenta a atuação da equipe de enfermagem de reabilitação, configura-se
como um importante passo para autonomia profissional na área de reabilitação.
A referida normativa regulamenta como atribuição privativa do enfermeiro:

‘‘a) Organizar, dirigir, planejar, avaliar, prescrever, prestar cuidados

complexos, prestar consultorias, atuar em todas as etapas do processo
de Reabilitação, além de emitir pareceres sobre os Serviços de
Enfermagem de Reabilitação;

b) Supervisionar Técnicos e Auxiliares de Enfermagem, nos casos

em que estes estejam desempenhando funções auxiliares de menor
complexidade que envolva atividades de Reabilitação” 3.

Em relação à reabilitação de pessoas com lesões cutâneas, a prática de

enfermagem também é respaldada pela Resolução 787, de 21 de agosto
de 2025 4, que “regulamenta a atuação da equipe de enfermagem na
prevenção, tratamento e reabilitação de pessoas com lesões cutâneas”.

287
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Nesse sentido, a assitência prestada pelo enfermeiro às pessoas com

ferida crônica deve estar baseada no referencial teórico da enfermagem de
reabilitação. A Association of Rehabilitation Nurses (ARN) desenvolveu o Modelo
de Competências do Enfermeiro de Reabilitação, em que são abordados quatro
domínios referente ao papel do enfermeiro nessa área 1:

Domínio 1 - Intervenções Lideradas por Enfermeiros:

Enfatiza o papel do enfermeiro na prestação de cuidados centrados na
família e baseados em evidências, promovendo a funcionalidade e o
gerenciamento da saúde de pessoas com deficiências ou doenças crônicas.
Inclui educação do paciente e da família, além de apoiar práticas de atenção
integral e culturalmente sensíveis 1. O enfermeiro tem autonomia para
prescrição de cuidados de enfermagem e de coberturas a serem utilizadas
para o tratamento, sendo responsável pela condução dos cuidados diretos
à pessoa com lesão crônica. Também atua no reconhecimento e promove
oportunidades para o uso de tecnologias assistivas, como por exemplo o
calçado para pés neuropáticos, contribuindo para a prevenção de novas
lesões e no tratamento de lesões atuais.

Domínio 2 - Promoção de uma Vida Bem-Sucedida:

Foca na promoção da saúde e na prevenção de deficiências por meio de
estratégias que abrangem a prevenção primária, secundária e terciária.
Envolve o incentivo a comportamentos de manutenção da saúde, a redução
de complicações e o apoio à participação na comunidade 1. Nesse aspecto,
a atuação do enfermeiro é fundamental para reduzir os impactos negativos
de uma lesão crônica na vida das pessoas, visto que com o manejo clínico
adequado ocorre a redução da dor, redução do odor, viabiliza a retomada das
atividades de vida diária e do trabalho, promovendo assim, melhor qualidade
de vida às pessoas e suas famílias, incluindo a reinserção no convívio social.

Domínio 3 - Liderança:
Destaca a importância da defesa dos direitos, da prática ética e do crescimento
profissional. Envolve os enfermeiros assumindo papéis de liderança para

288
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

influenciar políticas de saúde, promover as melhores práticas e fomentar um

ambiente de cuidado positivo 1. O enfermeiro atua na produção de evidências
científicas, fazendo coleta e análise de dados sistemáticas, elaborando
diretrizes clínicas para o cuidado. Também se insere em discussões no
âmbito da gestão municipal, estadual e federal, a fim de defender os direitos
das pessoas com lesões crônicas, especialmente no que se refere à alocação
de recursos para viabilizar tratamento adequado.

Domínio 4 - Equipes Intra/Interprofissionais:

Ressalta a importância do trabalho em equipe eficaz entre diferentes
disciplinas da saúde. Envolve a compreensão do papel de cada membro
da equipe, a colaboração eficiente e o foco no cuidado centrado nas
necessidades específicas do paciente para melhorar os resultados e reduzir
os custos1. Como exemplos mais comuns, o enfermeiro atua conjuntamente
com o profissional nutricionista, visto que um estado nutricional adequado
desempenha papel fundamental para auxiliar o processo de cicatrização da
lesão [ver capítulo Avaliação Global].
A atuação em conjunto com o profissional assistente social se dá pela
importância de indenficação e atuação frente às necessidades sociais,
incluindo a rede de apoio à pessoa [ver capítulo Avaliação Social]. Há a
atuação de profissionais como fisioterapeuta e educador físico, considerando
que a melhora na mobilidade física e prática de exercícios são fundamentais
para aprimorar a função cardiovascular e respiratória que, por sua vez,
acelera o processo de cicatrização visto que facilita a chegada de oxigênio
e nutrientes essenciais. E ainda, pode-se citar, a atuação com profissional
psicólogo e diferentes especialidades médicas.

289
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Figura 3.1 - Modelo de Competências do Enfermeiro de Reabilitação 1

Uma das atividades no escopo da atuação do enfermeiro na reabilitação

da pessoa com ferida crônica é o manejo da dor. Nesse contexto, o enfermeiro
promove a educação em saúde do paciente e familiares para promoção do bem-
estar, a fim de melhorar sua funcionalidade. Além disso, faz uso de métodos
farmacológicos e não-farmacológicos para prevenir identificar e aliviar a dor, e
atua de forma interdisciplinar com outras áreas para manejo da dor 5. Para mais
informações sobre o tema acesse o Capítulo 05 – Avaliação e Manejo da Dor.

Enfermagem de Prática Avançada na Reabilitação

Na prestação de cuidados diretos à pessoa com ferida crônica, o enfermeiro

atua na reabilitação por meio das seguites funções de prática avançada 5:
• Avalia a adequação da admissão e da prestação de serviços;
• Gerencia de forma independente pacientes com necessidades complexas
de reabilitação;

290
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

• Atua como especialista clínico em situações complexas de enfermagem

clínica;
• Atua como um recurso para intervenção em crises;
• Colabora com a equipe interdisciplinar;
• Promove a adaptação da pessoa e família às mudanças no estilo de vida;
• Reconhece oportunidades para implementar novas tecnologias com boa
relação custo-benefício;
• Avalia os resultados para o paciente complexo em relação à funcionalidade
e ao gerenciamento da saúde ao longo da vida;
• Elabora o planejamento de alta.

Importante: O enfermeiro é o profissional qualificado para

atender de forma INTEGRAL à pessoa com ferida crônica no
decorrer do processo de reabilitação, atuando como GESTOR
DO CUIDADO, com o objetivo de restaurar sua qualidade de
vida!

Atuação do Fisioterapeuta

A fisioterapia presta uma assistência não invasiva e não farmacológica para

a cicatrização de lesões crônicas, podendo auxiliar na promoção da cicatrização,
reduzir a inflamação e prevenir complicações relacionadas a feridas. Além disso,
auxilia as pessoas na recuperação da força, da mobilidade e da amplitude de
movimento durante o tratamento e após a cicatrização da lesão, prevenindo
reinscidências 6.
Existe a necessidade de desenvolver mais protocolos para a prática clínica
baseada em evidências, mas é possível ressaltar que a fisioterapia surge como
um possível tratamento complementar seguro que pode melhorar os resultados
do tratamento tradicional 6.

291
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Neste capítulo, foram destacados os principais aspectos que o profissional

fisioterapeuta contribui para auxiliar na reabilitação da pessoa com lesão crônica:

Mobilidade e Amplitude de Movimento:

As intervenções fisioterapêuticas frequentemente se concentram em
manter ou restaurar a mobilidade e a amplitude de movimento. A restrição
de movimento pode dificultar a cicatrização ao reduzir o fluxo sanguíneo e
aumentar o risco de complicações. Fisioterapeutas elaboram programas de
exercícios personalizados para melhorar a flexibilidade e prevenir contraturas
articulares, criando um ambiente mais propício para a cicatrização da ferida.
Após uma avaliação de goniometria, em que é verificado a amplitude de
movimento articular, é fundamental o ganho de amplitude para que os
exercícios programados tragam a resposta esperada para uma melhora do
metabolismo e do retorno venoso 6.

Circulação e Fluxo Sanguíneo:

Uma circulação sanguínea adequada é vital para fornecer oxigênio e
nutrientes essenciais ao local da ferida. Fisioterapeutas utilizam exercícios
direcionados para melhorar a circulação, o que, por sua vez, facilita o
transporte de fatores de cicatrização para os tecidos lesionados. Técnicas
como exercícios terapêuticos, terapia manual e reabilitação vascular podem
ser empregadas para otimizar o fluxo sanguíneo e promover a reparação
tecidual 6.

Força e Integridade Tecidual:

O fortalecimento e a manutenção da força muscular são fundamentais para
apoiar a cicatrização da ferida. Fisioterapeutas trabalham com avaliação
de força isométrica em que se compara a força bilateralmente, utilizando
como valores de referência os dados obtidos de um individuo saudável com
as mesmas características antropométricas. Programas de treinamento de
força que visam grupos musculares específicos, promovendo a integridade
geral do tecido e reduzindo o risco de complicações. Os exercícios de
fortalecimento são adaptados às necessidades individuais, considerando a
localização e a gravidade da ferida 6.

292
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Pressão Podal:
A distribuição da pressão podal pode ser mensurada com o baropodômetro,
equipamento utilizado por fisioterapeutas para avaliar a pressão e
estabilidade dos pés. Por meio desse resultado, o fisioterapeuta pode auxiliar
na confecção de palmilhas e calçados adaptados que vão ajudar em uma
melhor distribuição do peso e diminuir os riscos de feridas nos pés, ou para
auxiliar no tratamento de feridas existentes. O fisioterapeuta também pode
auxiliar na prescrição de órteses, como robofoot e o manuseio de silicone
ortoplástico para corrigir deformidade e alinhar os dedos, auxiliando na
redução do excesso de calosidade em pessoas com condiçoes como diabetes
e hanseníase, os quais estão em risco de lesão 6.

Melhora Funcional:
Além de abordar questões específicas relacionadas à ferida, a fisioterapia
visa melhorar a capacidade funcional geral da pessoa. Isso envolve
aprimorar a capacidade de realizar atividades diárias, promovendo, assim, a
independência e reduzindo o impacto da ferida em sua qualidade de vida.
Exercícios funcionais podem ser planejados e montados de acordo com as
necessidades, sendo a elaboração de percurso a ser executado adaptado a
região da ferida. A montagem de circuitos para treinamento de marcha e
atividades da vida diária (AVDs) são componentes integrais da fisioterapia
no tratamento de feridas 6.

Redução da Dor:
A fisioterapia também pode ajudar a reduzir a dor associada à cicatrização da
ferida, o que pode melhorar a qualidade de vida geral da pessoa. As técnicas
que podem ser utilizadas incluem exercício terapêutico, terapia manual,
estimulação elétrica, mobilização neural, dentre outras.

Monitoramento da Temperatura da Pele:

O fisioterapeuta pode monitorar a temperatura do membro afetado a cada
atendimento, com o uso de equipamento de termografia por infravermelho,
portátil que torna o controle de temperatura mais prático e confiável.

293
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

É recomendado monitorar diariamente a temperatura da pele dos pés,

para identificar sinais precoces de inflamação e auxiliar na prevenção ou
recorrência da lesão, como parte da autogestão dos cuidados com os pés. A
literatura indica que diferenças de temperatura da pele entre ambos os pés
pode predizer o surgimento de feridas neuropáticas, e o monitoramento da
temperatura pode reduzir o risco de lesão 7.

Recomendações Gerais para Calçados:

Pessoas com diabetes, hanseníase, ou outras condições que alteram a
sensibilidade dos pés, devem usar calçados que se ajustem, protejam
e acomodem a forma de seus pés. Isso inclui comprimento, largura e
profundidade adequados, e um bico que corresponda à forma do antepé e
dos dedos. O calçado deve permitir a mobilidade facilitada da articulação do
tornozelo e do pé, sem prejudicar a amplitude de movimento. Um calcanhar
fechado com contraforte estabilizador é recomendado. O fisioterapeuta, em
conjunto com a equipe interprofissional, auxilia na decisão sobre o uso de
calçados para prevenção e tratamento de feridas crônicas 7.

Colaboração Interprofissional:
A fisioterapia e os especialistas em tratamento de feridas frequentemente
trabalham lado a lado, especialmente após o tratamento da ferida. Os
especialistas podem colaborar com os fisioterapeutas para desenvolver
um plano de cuidado, em que o fisioterapeuta ajuda a pessoa a recuperar
força e mobilidade, enquanto o especialista monitora a ferida para sinais de
infecção ou outras complicações. Essa abordagem integral, que engloba a
fisioterapia e outros componentes essenciais, permite otimizar o processo
de cicatrização e melhorar o bem-estar geral dos pacientes.

294
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Referências

1 VAUGHN, S.; RYE, J.; ALLEN, A.; BOK, A.; MAUK, K.; PARK, L.; PIERCE, L.;
WINTERSGILL HOLLER, W.; Inside Looking Out: Updated Competency Model
for Professional Rehabilitation Nursing Practice. Rehabil Nurs. v.48,n.1, p.23-38.
2023.

2 SCHOELLER, S. D.; MARTINS, M. M.; FALEIROS, F. et al. Enfermagem de

Reabilitação. 1ªed. Rio de Janeiro: Thieme Revinter, 2021.

3 COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 728 de 09

de novembro de 2023. Normatiza a atuação da Equipe de Enfermagem de
Reabilitação. Acesso em 20 Mar. 2025. Disponível em: [Link]
br/resolucao-cofen-no-728-de-09-de-novembro-de-2023/

4 COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 787 de 21

de Agosto de 2025. Regulamenta a atuação da equipe de enfermagem na
promoção, prevenção, tratamento e reabilitação de pessoas com Lesões
Cutâneas. Acesso em Outubro, 2025. Disponível em: [Link]
resolucao-cofen-no-787-de-21-de-agosto-de-2025/

5 ARN. Association of Rehabilitation Nurses. What Does an Advanced Practice

Rehabilitation Nurse Do? s/d. Disponível em: [Link]
roles/advanced-practice-rehab-nurse

6 West Coast Wound & Skin Care. The Role of Physical Therapy in Wound Care.
2023. Acesso em Outubro, 2025. Disponível em: [Link]
role-of-physical-therapy-in-wound-care/

7 HOUGHTON, V. J.; BOWER, V. M.; CHANT, D. C. Is an increase in skin temperature

predictive of neuropathic foot ulceration in people with diabetes? A systematic
review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. v.6, n.1. 2013.

295
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

CAPÍTULO 23

A IMPORTÂNCIA DO AMBIENTE NA
ASSISTÊNCIA EM FERIDAS
Gabriele de Vargas
Evelyse Borelli Gullo

Definição

Neste capítulo refletiremos a respeito do ambiente em que serão desenvolvidos

os cuidados a pacientes com lesões crônicas. Mas antes de iniciar, gostaríamos
de lançar uma pergunta: “Será que apenas o produto de higiene da lesão e a
cobertura correta garantem a evolução adequada da ferida?”
A evolução adequada de uma ferida não depende apenas da condição clínica
e nutricional do paciente, mas também do ambiente em que o cuidado é realizado
e da qualidade dos instrumentais utilizados. Afinal, de que adianta a cobertura
mais moderna e cara, se o ambiente não oferece segurança?
Garantir uma assistência à saúde sem danos tem se tornado um desafio, uma
vez que enfrentamos tempos de crescente multirresistência de microrganismos
e (re)surgimento de doenças. Prestar um cuidado efetivo, que preserve e garanta
a segurança, requer conhecimento científico, voltado para o controle do processo
de trabalho nos serviços de saúde, eliminando, assim, os principais riscos que o
envolvem, principalmente, os referentes à infecção.
O risco de um paciente adquirir infecções não está restrito apenas aos
ambientes hospitalares. Todos os serviços de saúde — sejam eles de maior
ou menor complexidade, como ambulatórios, unidades de saúde, instituições
de longa permanência ou assistência domiciliar — apresentam esse risco. Por
isso, é fundamental que esses locais e os profissionais que neles atuam sigam
padrões rigorosos de atendimento, a fim de reduzir ao máximo a possibilidade de
ocorrência de infecções 1,2.
Os profissionais de saúde que atuam em serviços que prestam atendimento a
pessoas com feridas crônicas realizam cotidianamente inúmeros procedimentos,

296
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

invasivos e não. Tais procedimentos envolvem o contato de instrumentais

reutilizáveis com mucosas e/ou pele das pessoas assistidas. Dessa forma, falhas
no processo de trabalho podem ter como consequência a disseminação e
transferência de microrganismos pelo ambiente, colocando em risco a segurança
das pessoas e dos próprios profissionais 3.
Entre os fatores que favorecem a contaminação, relacionados aos profissionais
de saúde, podemos citar: as mãos em contato com as superfícies; não utilização
de técnicas básicas de biossegurança; a manutenção de superfícies úmidas,
molhadas, empoeiradas ou com presença de matéria orgânica; a fragilidade dos
processos de limpeza relacionados à atitude ou devido a condições precárias de
revestimentos do ambiente 1,3.
Há que se destacar que alguns agentes infecciocsos apresentam relativa
resistência ao ambiente, tais como a maioria das bactérias gram-positivas, como
Enterococcus spp. (incluindo VRE), Staphylococcus aureus (incluindo MRSA) ou
Streptococcus pyogenes, os quais sobrevivem por meses em superfícies secas.
Espécies gram-negativas, como Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella
spp., Pseudomonas aeruginosa, também podem sobreviver por meses. Já vírus
como corona, coxsackie, influenza, SARS, hepatite B ou rinovírus, podem persistir
em superfícies por alguns dias 4,5.
Sendo assim, é de suma relevância a limpeza e desinfecção correta e
rotineira das superfícies e a adoção de estratégias preventivas de diminuição da
disseminação dos microrganismos pelos profissionais envolvidos no cuidado 5.

Dica: como forma de diminuir o risco de contaminação, proteja

com dupla camada de sacos plásticos íntegros o recipiente
metálico (bacia), utilizado na lavagem da pele da pessoa
assistida durante o curativo de suas lesões.

297
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Atenção: Nunca toque com a mão enluvada maçanetas,

puxadores de armários, canetas e pacotes esterilizados.
As luvas são EPIs, mas se utilizadas de forma negligenciada se tornam uma fonte
de contaminação.

Medidas preventivas para profissionais de saúde

Os profissionais de saúde que prestam assistência em feridas devem

empregar estratégias e técnicas básicas para manutenção de um ambiente
de trabalho seguro, visando à diminuição dos riscos de contaminação. Um dos
principais cuidados, simples e de baixo custo é a higienização das mãos 6.
A higienização deve ser realizada a partir da fricção das mãos com
preparação alcoolica durante 20-30 segundos ou com água e sabonete. Esse
cuidado simples elimina microrganismos potencialmente prejudiciais e reduz
riscos, proporcionando maior segurança na execução da assistência a saúde 6.
Outro aspecto importante desse processo é a escolha dos momentos-chave
em que se deve realizar a higiene das mãos, de acordo com a OMS: (1) antes
de tocar o paciente; (2) antes de realizar um procedimento; (3) após o risco
de exposição a fluídos corporais; (4) após tocar o paciente; e (5) após tocar
superfícies próximas ao paciente 6.

Lembre-se: A lavagem das mãos é uma técnica simples, de

baixo custo, rápida e muito eficaz, utilize-a sem moderação.
Faça desse procedimento um hábito.

Além disso, o uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) também

é obrigatório como luvas, touca, máscara, avental e calçados apropriados ao
ambiente 7.

298
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Atenção: O avental é um EPI, portanto, deve ser utilizado somente

no ambiente de trabalho, nunca utilizar fora do serviço de saúde.
No intervalo de descanso, retire-o e deixe-o acondicionado adequadamente.
Transporte-o sempre protegido por um saco plástico. Utilize-o corretamente.

Outras medidas preventivas incluem manter cabelos presos e cobertos

pela touca; unhas aparadas, de preferência sem esmalte e com cutículas
íntegras; além de não utilizar adornos (pulseiras, relógios, anéis) que podem
representar falha na higiene e favorecer a contaminação cruzada 6,7.
Além dos cuidados pessoais, o profissional de saúde deve atentar-
se para a prevenção de contaminação durante toda a sua rotina, desde o
preparo do ambiente de trabalho, manutenção de superfícies limpas, preparo
adequado do material para atendimento aos usuários, utilizando fluxos
seguros na circulação e realização de procedimentos e no gerenciamento e
descarte dos resíduos dos serviços de saúde (RSS) 5,8.

Limpeza e desinfecção de superfícies

A estrutura física dos serviços de saúde no Brasil deve atender às exigências

do Ministério da Saúde, regulamentadas pela Anvisa na RDC nº 50/2002, que
define normas para o planejamento, programação, elaboração e avaliação de
projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, complementado
pelo manual da ANVISA de aspectos sobre a segurança do paciente nos
serviços de saúde 5,9.
Entre os aspectos mais relevantes para a segurança do paciente está a
limpeza e desinfecção de superfícies, medida simples e eficaz para romper
a cadeia epidemiológica das infecções. Um ambiente limpo reduz a carga
microbiana e a possibilidade de transmissão por fontes inanimadas, sobretudo
em procedimentos com maior risco de contaminação, como o tratamento de
feridas 5,10.

299
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

As superfícies em serviços de saúde compreendem: mobiliários, pisos,

paredes, divisórias, portas e maçanetas, tetos, janelas, equipamentos para
assitência, bancadas, pias, macas, suporte para soro, balança, computadores,
instalações sanitárias, ventilador, exaustor, luminárias, bebedouro, aparelho
telefônico, entre outros 4.
Os serviços de saúde que promovem o tratamento de feridas devem possuir
protocolos próprios referentes aos Procedimentos Operacionais Padrão (POP),
que garantam a segurança do paciente e da equipe e assim, contemplar 11:

• Técnicas de limpeza adequadas, como a varredura úmida, que evita a

dispersão de microrganismos pelas partículas de pó;
• Uso de produtos saneantes aprovados pela ANVISA, garantindo a eficácia
na desinfecção;
• Aplicação correta de desinfetantes em em superfícies com matéria
orgânica;
• Padronização das ações, assegurando uniformidade nos procedimentos
de higienização e curativos;
• Cronograma de limpeza, com atenção especial às áreas de maior risco,
como superfícies frequentemente tocadas e locais próximos às áreas de
manipulação de feridas.

Vale destacar que a sala destinada aos curativos apresenta alto potencial
de contaminação, devido à possível presença de sangue, secreções e restos
de tecidos necróticos, exigindo cuidados rigorosos de limpeza, desinfecção e
organização do ambiente.

Atenção: É importante que os ambulatórios elaborem normas

e rotinas próprias do processo de trabalho a ser desenvolvido,
estabelecendo a frequência e o tipo de limpeza que deverá ser
realizada no ambiente.
Como exemplo, limpeza e desinfecção de armários, uma ou
duas vezes por semana; paredes ao final de cada dia de trabalho;
maca e bancadas sempre entre um curativo e outro.

300
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Importante: Lembre sempre do princípio científico da

limpeza e desinfecção de superfícies, realizar do local menos
contaminado para o mais contaminado.

Para limpeza concorrente utilizar água e sabão, e para a

desinfecção fazer fricção por 15 segundos com álcool a 70%,
sempre utilizando o mesmo sentido, com três repetições.

A sala de curativos deve ser limpa sempre ao final de cada turno de

trabalho, bem como deve ser retirados os resíduos produzidos. Os resíduos
gerados, podem conter secreções, sangue e outros materiais orgânicos,
e devem ser coletados para minimizar riscos de contaminação e odores
indesejáveis, que prejudicam o cuidado.
De acordo com a RDC nº 222/2018, os serviços de saúde são responsáveis
pelo gerenciamento seguro de todos os Resíduos de Serviços de Saúde
(RSS), seguindo os princípios de biossegurança, com o objetivo de prevenir
acidentes, proteger a saúde pública e preservar o meio ambiente. Todas
as etapas do manejo — separação, acondicionamento, armazenamento,
tratamento e disposição final — devem ser realizadas de forma ordenada
e conforme normas técnicas, garantindo segurança para profissionais e
pacientes 8 .

Atenção: Utilizar somente 80% da capacidade dos

recipientes coletores. No transporte desse material
não permitir que toque no profissional, não o arrastar.
Os RSS que necessitam, ser transportados por empresas para tratamento e
disposição final necessitam obrigatoriamente, ficar armazenados em local
separado, em recipientes fechados e abrigados em sala específica 12.

301
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Reprocessamento de artigos nos serviços de saúde

Como foi abordado no início deste capitulo, muitos artigos que entram
em contato com o portador de feridas são reutilizáveis e precisam ser
adequadamente mantidos e manipulados e, para isso, são submetidos a
processo de limpeza e esterilização. Os artigos de múltiplo uso são classificados
de acordo com os riscos potenciais de transmissão de infecção para os pacientes
e para definição dos processos de esterilização a que serão submetidos após
seu uso 13,14.
As práticas de reprocessamento dos materiais necessitam de estrutura,
métodos e produtos adequados para garantir a segurança do procedimento,
diminuindo ou eliminando o risco de transmissão de agentes infecciosos. Os
métodos mais utilizados são os processos físicos, através do uso de autoclaves.
Há ainda os processos químicos como, por exemplo, o glutaraldeído a 2% e o
ácido peracético; e processos físico-químicos, como o óxido de etileno, este
último mais comum em empresas especializadas 13,14.

Atenção: Segundo o Art. 92, da seção IX, da RDC nº 15, não é permitido
o uso de estufas para a esterilização de produtos para saúde 13.

A validação e comprovação da eficácia do processo estéril é realizada com uso

de testes e indicadores, que podem ser físicos, químico e biológicos, descritos: 13,14

• Validação física envolve controle de tempo, temperatura e pressão do

equipamento;
• Validação química envolve dispositivos que utilizados na parte externa
e interna dos pacotes de instrumental e indicam que estes passaram pelo
processo;
• Validação biologica deve estar estabelecida em protocolos do serviço de
acordo com o volume de uso dos equipamentos de esterilização e envolve
o uso de preparações de cepas puras de microrganismos de alta resistência,
que reagem confirmando a segurança do processo estéril.

302
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Atenção: Problemas referentes às falhas nas práticas de

limpeza, desinfecção e esterilização dos artigos podem
envolver a fabricação, manipulação, manutenção ou
armazenagem dos mesmos e dos produtos usados para esta
finalidade.

Contudo é essencial que o profissional de saúde, responsável

pela realização de procedimentos, aplique e avalie constantemente o
conhecimento sobre recomendações para a reutilização segura de artigos/
instrumentais utilizados na assistência.

Importante: Se o artigo apresentar sujidade visível, deverá

retornar ao processo de limpeza inicial, pois de nada adianta
ter tecnologia disponível e fazer uso de testes com alto custo
para validação do processo de esterilização, se os artigos não
estiverem livres de material orgânico ou inorgânico.

A primeira etapa é também uma das mais importantes, a

limpeza dos artigos, onde é utilizada a ação mecânica (fricção) ou
produtos enzimáticos para remoção completa das sujidades, pois a
presença de matéria orgânica dificulta a ação dos produtos químicos
nos processos de desinfecção e esterilização, inviabilizando esses
processos 14 .
O reprocessamento dos artigos tem como fases subsequentes a secagem,
inspeção, com avaliação da integridade e funcionalidade, preparo com
embalagem e rotulagem, esterilização com uso de testes biológicos e químicos
para análise residual do agente esterilizante, além do armazenamento seguro
dos artigos esterelizados 13,14.

303
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Quadro 3.1 - Resumo do Processamento de Materiais

Etapa Objetivo Cuidados Essenciais

Uso de fricção mecânica e/ou detergentes

Remover sujidades visíveis e matéria
Limpeza enzimáticos; evitar ressecamento de resíduos;
orgânica
EPI obrigatório

Evitar proliferação microbiana e Usar compressas limpas ou ar comprimido

Secagem
preparar o artigo para inspeção filtrado; não deixar umidade residual

Avaliar integridade e funcionalidade Verificar desgaste, corrosão, falhas ou trincas;

Inspeção
dos artigos descartar artigos danificados

Preparo/ Garantir barreira contra microrganismos Usar embalagens adequadas; não

Embalagem e facilitar esterilização sobrecarregar pacotes; rotular corretamente

Não apoiar pacotes em superfícies frias;

Pós- Evitar condensação e risco de
aguardar resfriamento em local adequado,
Esterilização contaminação
identificar validade

Armazenamento Local limpo e seco; sem luz solar direta;

Manter artigos estéreis até o uso
Seguro manipulação mínima e cuidadosa

Fonte: Elaborado pelos autores

Atenção: Segundo o Art. 79, da seção IX, da RDC nº 15, não é permitido o uso
de papel kraft como embalagem de artigos por conter amido, microfuros,
corantes e produtos tóxicos. Além disso, não resiste à umidade, apresenta
irregularidades na gramatura, se mostra frágil quanto à resistência física e
vulnerável com barreira microbiana após a esterilização 11.

Considerações finais

Diante do exposto, enfatizamos o importante papel do ambiente como

reservatório de microrganismos nos serviços de saúde, especialmente os
multirresistentes. A presença de matéria orgânica favorece a proliferação
desses agentes microrganismos e atrai insetos e roedores, que servem de
vetores e aumentam o risco de contaminação.
O aparecimento de infecções relacionadas aos ambientes podem
decorrer de técnicas incorretas de limpeza e desinfecção de superfícies,
falhas no processo de trabalho e reprocessamento de artigos, e manejo

304
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

e manejo inadequado dos RSS. Por isso, é fundamental que os profissionais

sigam as recomendações dos órgãos regulamentadores e os protocolos
institucionais, reduzindo riscos e contribuindo também para a preservação
do meio ambiente.
O sucesso no tratamento de feridas não depende apenas da técnica
correta ou da escolha da cobertura mais adequada. Ele está diretamente
ligado à realização do procedimento em um ambiente limpo e seguro,
minimizando a exposição do paciente a complicações, acelerando a
cicatrização e evitando custos adicionais ao serviço de saúde.

305
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

Referências

1 HIRATA, M. H. et al. Manual de Biossegurança. 4 ed. São Paulo: Manole. 2025.

2 OMS. Global report on infection prevention and control. Genebra: OMS. 2022.

3 STORR, J. et al. Core components for effective infection prevention and control
programmes: new WHO evidence-based recommendations. Antimicrobial
Resistance and Infection Control. v.6, n.6. 2017.

4 KRAMER, A; SCHWEBKE, I; KAMPF, G. How long do nosocomial pathogens

persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006.

5 paciente
BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Segurança do
em serviços de saúde: limpeza e desinfecção de superfícies. Brasília:
Anvisa. 2010.

6 OMS. Manual de Referência Técnica para higinização das mãos. 2009.

7 BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria Nº4.219, 20 dezembro de

2022. NR32 - segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde. Brasília.
2022.

8 BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Resolução RDC Nº 222, de 28 de março de 2018. Regulamenta as Boas Práticas
de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde e dá outras providências.
Brasília, 2004.

9 BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Resolução RDC nº 50 de 21 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre o regulamento
técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos
físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Brasília, 2002.

10 OLIVEIRA, A. Infecções Hospitalares, Epidemiologia, Prevenção e Controle. Rio

de Janeiro: Medsi, 2005.

11 PIMENTA, C. A. M. et al. Guia para construção de protocolos assistenciais de

enfermagem. COREN-SP: São Paulo. 2015.

12 BRASIL. Ministério da saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Higienização das mãos. Brasília,
2009.

306
 MÓDULO 3 - ASPECTOS LEGAIS

13 BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Resolução RDC Nº 15, de 15 de março de 2012. Dispõe sobre requisitos de boas
práticas para o processamento de produtos para saúde e dá outras providências.
Brasília, 2012.

14 GRAZIANO, K. U et. al. Enfermagem em Centro de Material e Esterilização. 1.

ed. Manole : São Paulo. 2011.

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 ANEXO - I
QUADRO GUIA PARA SELEÇÃO DE PRODUTOS E COBERTURAS DE ACORDO COM A AVALIAÇÃO DO LEITO DA FERIDA

TIPO DE CARACTERISTICAS O QUE PRODUTO OU OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

TECIDO DO TECIDO FAZER COBERTURA

Umedeça a necrose com soro

morno, realize técnica de square
para favorecer a ação do produto.
Use a técnica de desbridamento
Papaína em pó a 100%
instrumental quando as bordas da
ou creme ou gel a 10%;
Necrose de necrose não estiverem aderidas ao
Colagenase;
coagulação – Desbridar leito.
Hidrogéis;
necrose seca Os hidrogéis favorecem o
Gel de PHMB;
desbridamento autolítico, que é
mais lento. A placa de hidrocoloide
favorece o desbridamento por
manter o produto no leito.

Requer a limpeza prévia com

solução fisiológica morna,
Papaína em pó a 100% abundante, com jateamento com
ou creme ou gel a 10%; seringa e agulha.
Colagenase; O desbr idamento
Necrose de
Gel de PHMB; instrumental conservador pode
liquefação / Desbridar Hidrofibras inpregnadas; ser empregado para promover
esfacelo mucóide /
Carvão ativado; a limpeza de forma mais rápida,
necrose úmida
seguindo as indicações contidas no
capítulo sobre desbridamento.

Atenção ao manejo do exsudato,

não utilize a placa de hidrocolóide
Gel de PHMB; para favorecer a remoção do
Iodosorb; esfacelo se a ferida for muito
Hidrofibras; exsudativa.
Esfacelo fibrinoso Desbridar Hidrocolóide; Feridas crônicas exigem tratamento
Espumas; do biofilme, sendo assim, o gel
Placa de Hidrocolóide de PHMB pode ser associado ao
hidrocoloide e espumas que não
contenham prata.
 Considerar a quantidade de exsudação
da lesão para escolher a cobertura.
O uso de alginato de cálcio exige
Hidrogéis; aplicação com distanciamento das
Hidrofibras; bordas da lesão.
Espumas; Feridas com profundidade exigem
Proteger Placa de hidrocoloide; o uso de produtos que favoreçam o
Tecido de Manter preenchimento.
Alginato de cálcio;
granulação viável umidade e Não use coberturas aderentes ao leito,
Fitoscar;
temperatura Biomembranas; para não causar danos na remoção do
ideal Malhas não aderentes; curativo.
Gaze umidecida ou Evite a hipergranulação com produtos
impregnada; que tratem a inflamação, evitando
ainda a umidade excessiva.
Em feridas pouco exsudativas não
use produtos muito absorventes, pois
podem causar ressecamento do leito.

Tratar a As causas mais comuns devem ser

Gel de PHMB;
causa da tratadas, como a infecção do leito,
Hidrofibras com prata;
perturbação isquemia e hipóxia circulatória ou
Carvão ativado;
Tecido de da anêmica, pressão no leito entre
Hidrocolóide;
granualação granulação; outras (volte ao capítulo sobre tipos
Espumas com
escuro ou pálido Proteger; de tecido).
Pressão negativa;
Manter A escolha do produto deve
Oxigenoterapia;
temperatura estar integrada ao manejo local
Terapia fotodinâmica.
e umidade e sistêmico dos fatores que
adequada. comprometem a granulação viável.

Mesmo após a epitelização

Proteger Espuma simples ou completa da lesão é necessário
Epitelização Evitar multicamadas manter a proteção local. Logo, o
recidivas Filme transparente; monitoramento deve estar previsto
Biomembranas no plano de cuidados.

Não lubrifique a pele na área de

AGE; adesão de espumas e hidrocoloides.
Pele ao redor Proteger Cremes barreira; Não aplique produtos de proteção
Soluções hidratantes. e lubrificação sem antes hidratar
e limpar a pele com solução
fisiológica morna.

Lembre-se: A escolha do produto deve considerar as condições clínicas e sociais da pessoa com ferida, pois as características dos tecidos que
encontramos no leito dependem destas condições. Sendo assim, a escolha do produto adequado para feridas cavitárias e com profundidade, por
exemplo, é diferente do indicado para feridas planas ou potencialmente contaminadas, como as queimaduras. A escolha do produto também deve
considerar a quantidade de exsudato produzida. Lembre-se também da importância da investigação da causa da ferida para evitar a morte celular
(necrose) e favorecer a granulação e epitelização.