Recordatório alimentar de 24 horas – R24h
REGISTRO INDIVIDUAL DE INGESTÃO DE ALIMENTOS
Nome do entrevistado: _________________________________________________________________________________________________ Sexo: Masculino ( 1 ) Feminino ( 2 )
Nº do questionário: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Data de nascimento: |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Telefone(s) para contato: ___________________________________________________________________ E-mail: __________________________________________________
Nome do entrevistador: _____________________________________________________________________________ Código do entrevistador: |___|___|___|___|___|___|
Data da entrevista: |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| Dia da semana: Seg ( ) Ter ( ) Qua ( ) Qui ( ) Sex ( ) Sáb ( ) Dom ( ) Recordatório: 1º dia ( x ) 2º dia ( )
No dia de ontem, que horas o(a) Sr(a). acordou? |___|___|h |___|___|min Quantas horas de sono o(a) Sr(a). dormiu ontem? |___|___|h |___|___|min
No dia de ontem, quais foram os alimentos e bebidas que o(a) Sr(a). consumiu desde a hora que acordou até a hora que
foi dormir, incluindo balas, chicletes, cafezinhos e outros alimentos consumidos entre as refeições principais?
PARA O ENTREVISTADOR: registrar horários das refeições; nome das refeições; marcas comerciais; temperos, açúcar e sal adicionados; medidas caseiras
(unidades consumidas), tamanho da porção (pequena, média e grande) e utensílios (tipo de colher, copo, xícara, prato, etc).
NOME DA REFEIÇÃO LOCAL DE LOCAL DE FORMA DE PREPARO MEDIDAS CASEIRAS
HORA (café da manhã, lanche, PREPARO DA CONSUMO DA ALIMENTOS, BEBIDAS E/OU PREPARAÇÕES (cru, grelhado, assado, (unidades consumidas,
almoço, jantar) REFEIÇÃO REFEIÇÃO refogado, frito, vapor, etc) tamanho, utensílio usado)
1
1
2
2
Nº do questionário: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Data da entrevista: |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
NOME DA REFEIÇÃO LOCAL DE LOCAL DE FORMA DE PREPARO MEDIDAS CASEIRAS
HORA (café da manhã, lanche, PREPARO DA CONSUMO DA ALIMENTOS, BEBIDAS E/OU PREPARAÇÕES (cru, grelhado, assado, (unidades consumidas,
almoço, jantar) REFEIÇÃO REFEIÇÃO refogado, frito, vapor, etc) tamanho, utensílio usado)
Recordatório alimentar de 24 horas – R24h
Nº do questionário: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Data da entrevista: |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
NOME DA REFEIÇÃO LOCAL DE LOCAL DE FORMA DE PREPARO MEDIDAS CASEIRAS
HORA (café da manhã, lanche, PREPARO DA CONSUMO DA ALIMENTOS, BEBIDAS E/OU PREPARAÇÕES (cru, grelhado, assado, (unidades consumidas,
almoço, jantar) REFEIÇÃO REFEIÇÃO refogado, frito, vapor, etc) tamanho, utensílio usado)
3
3
4
4
Nº do questionário: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Data da entrevista: |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
NOME DA REFEIÇÃO LOCAL DE LOCAL DE FORMA DE PREPARO MEDIDAS CASEIRAS
HORA (café da manhã, lanche, PREPARO DA CONSUMO DA ALIMENTOS, BEBIDAS E/OU PREPARAÇÕES (cru, grelhado, assado, (unidades consumidas,
almoço, jantar) REFEIÇÃO REFEIÇÃO refogado, frito, vapor, etc) tamanho, utensílio usado)
Formulário complementar do R24h (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
REGISTRO INDIVIDUAL DE INGESTÃO DE ALIMENTOS – COMPLEMENTO
Número do questionário: |___|___|___|___|___|___|___| Data da entrevista: |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Qual foi a quantidade de água consumida no dia anterior? (Registrar em medidas caseiras como copos, xícaras,
garrafas) ______________________________________________________________________________________
ENTREVISTADOR: confirmar se o entrevistado consumiu os seguintes alimentos no dia de ontem, e, caso não tenha
preenchido, retomar o recordatório e preencher com os tipos e as quantidades.
Refrigerantes ( 1 ) SIM ( 1 ) Normal ( 2 ) Light/Zero ( 3 ) Com gelo
( 2 ) NÃO
Leite ( 1 ) SIM ( 1 ) Integral ( 2 ) Semidesnatado ( 3 ) Desnatado
( 2 ) NÃO
Saladas ( 1 ) SIM Se sim, descreva os temperos/condimentos:
( 2 ) NÃO ( 1 ) Sal ( 2 ) Óleo ( 3 ) Azeite ( 4 ) Vinagre ( 5 ) Limão
( 6 ) Outros: _______________________________________________________
Bebidas ( 1 ) SIM Se sim, perguntar se acrescentou:
(café, chás, sucos, vitaminas de frutas, etc) ( 2 ) NÃO ( 1 ) Açúcar ( 2 ) Adoçantes
Outras bebidas (com álcool) ( 1 ) SIM
(cerveja, vinho, licor, uísque, cachaça, drinks, etc) ( 2 ) NÃO
Doces ( 1 ) SIM
(chocolate, biscoitos, sorvetes, bolos, tortas, pudins) ( 2 ) NÃO
Frutas ( 1 ) SIM
( 2 ) NÃO
Os alimentos consumidos ontem foram os que o(a) Sr(a). geralmente come?
( 1 ) SIM ( 2 ) NÃO Por quê? _______________________________________________________________
O(a) Sr(a). considera que a quantidade do alimento consumido ontem foi?
( 1 ) Similar ao que geralmente come ( 2 ) Mais do que geralmente come ( 3 ) Menos do que geralmente come
Preencha os alimentos que consumiu "mais do que geralmente come" ou "menos do que geralmente come"
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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Com que frequência na semana o(a) Sr(a). realiza as seguintes refeições:
REFEIÇÕES NUNCA 1 2 3 4 5 6 7
Café da manhã
Lanche da manhã
Almoço
Lanche da tarde
Jantar
Lanche noturno
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Formulário complementar do R24h (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
O(A) Sr(a). está tomando algum suplemento alimentar (vitaminas, minerais ou outros produtos)?
( 1 ) SIM Se sim, completar as seguintes informações:
( 2 ) NÃO Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
Nome do suplemento: _____________________ Dose: _____________ Frequência: _____________
ENTREVISTADOR: Considera que a informação coletada com o entrevistado foi?
( 1 ) Confiável
( 2 ) Pouco confiável devido o participante ter sido incapaz de lembrar um ou mais alimentos
( 3 ) Pouco confiável por outras razões. Qual? ______________________________________________________
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Formulário complementar do R24h (PREENCHER CASO HAJA NECESSIDADE. USAR UMA FOLHA POR RECEITA)
REGISTRO DE RECEITAS NÃO COMUNS OU ESPECIAIS
Número do questionário: |___|___|___|___|___|___|___| Data da entrevista: |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Nome da receita: ____________________________________________________ Número da receita: |___|___|
ALIMENTOS (INFORMAR SE É CRU OU COZIDO [INDICAR FORMA DE COCÇÃO]) MEDIDA CASEIRA OU G/ML
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Formulário complementar do R24h (PREENCHER CASO HAJA NECESSIDADE. USAR UMA FOLHA POR RECEITA)
REGISTRO DE RECEITAS NÃO COMUNS OU ESPECIAIS
Número do questionário: |___|___|___|___|___|___|___| Data da entrevista: |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Nome da receita: ____________________________________________________ Número da receita: |___|___|
ALIMENTOS (INFORMAR SE É CRU OU COZIDO [INDICAR FORMA DE COCÇÃO]) MEDIDA CASEIRA OU G/ML