UNOESC
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL II
ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
Profa: Jéssica Borin.
AVC
O acidente vascular cerebral (AVC) é a perda repentina da função neurológica
causada por uma interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro.
Possíveis déficits clínicos focais: alterações no nível de consciência e comprometimento das
funções sensoriais, motoras, cognitivas, perceptivas e de linguagem.
Para serem classificados como AVC,
os déficits neurológicos devem
persistir por, pelo menos, 24 horas.
Os déficits motores caracterizam-se
por paralisia (hemiplegia) ou
fraqueza (hemiparesia), geralmente
do lado do corpo oposto ao lado da
lesão.
Severidade dos déficits neurológicos apresentados:
Dependem do local e da extensão da lesão cerebral, da quantidade
de fluxo sanguíneo colateral e do gerenciamento do tratamento
agudo precoce.
As deficiências podem se resolver espontaneamente à medida que o inchaço cerebral
cede (déficit neurológico isquêmico reversível), geralmente no espaço de 3 semanas. As
deficiências neurológicas residuais são aquelas que persistem por mais de 3 semanas e
podem resultar em incapacidade a longo prazo.
Epidemiologia e Etiologia
O AVC é a No Brasil estima- As mulheres Comparados a
apresentam menor
A incidência
se que a incidência
quarta principal incidência de AVC pessoas de AVC
seja de cerca de
causa de morte ajustado à idade do que brancas, os
232-344.000 os homens. Entretanto, aumenta
e a principal novos casos/por esse quadro se inverte afro-
radicalmente
causa de ano, ou 978 novos em idades mais descendentes
incapacidade casos/dia, ou avançadas; mulheres
correm um risco
com a idade,
acima de 85 anos
duradoura entre praticamente um
apresentam um risco duas vezes duplicando na
caso de AVC a
adultos nos elevado em
maior de sofrer década após
cada 1,5-2 comparação com os
Estados Unidos. minutos. homens. um AVC. os 65 anos.
Polígono de Wilis
Os AVC isquêmicos são decorrentes de uma trombose, uma embolia ou de condições que
produzem baixas pressões de perfusão sistêmica.
A consequente falta de fluxo sanguíneo cerebral (FSC) priva o cérebro do oxigênio e da
glicose necessários, transtorna o metabolismo celular e provoca lesões e morte dos
tecidos.
A formação de um trombo é resultante da aderência e agregação das plaquetas às placas.
Trombose cerebral é a formação ou o desenvolvimento de um coágulo de sangue no
interior das artérias cerebrais ou de seus ramos. Deve-se notar que as lesões dos vasos
extracranianos (artérias carótidas e cerebrais) também podem produzir sintomas de
AVC.
Os trombos resultam em isquemia ou oclusão de uma artéria em decorrência de
infarto cerebral ou da morte dos tecidos (infarto cerebral aterosclerótico [ICA]). Os
trombos podem também desalojar-se e migrar para um local mais distal em forma de
êmbolo intra-arterial.
A embolia cerebral (EC) é composta por pequenos pedaços de matéria (coágulo de
sangue, placa) que se formam em outro local e são liberados na corrente sanguínea,
deslocando-se para as artérias cerebrais, onde se alojam em um vaso, produzindo
obstrução e infarto.
A fonte mais comum de embolia cerebral são as doenças do sistema cardiovascular.
Os AVC hemorrágicos, com sangramento anormal para as áreas extravasculares do
cérebro, são decorrentes da ruptura de um vaso cerebral ou de traumatismo. A
hemorragia resulta no aumento da pressão intracraniana, com lesão dos tecidos
cerebrais e restrição do fluxo sanguíneo distal .
A hemorragia intracerebral (HI) é causada pela ruptura de um vaso cerebral com
subsequente sangramento para o cérebro.
A hemorragia cerebral primária (hemorragia espontânea não traumática)
normalmente ocorre nos pequenos vasos sanguíneos enfraquecidos pela
aterosclerose, que causa aneurisma.
A hemorragia subaracnóidea (HSA) resulta de um sangramento para o espaço
subaracnóideo geralmente causado por um aneurisma sacular ou aneurisma em
amora, que afeta basicamente os grandes vasos sanguíneos.
A hemorragia está intimamente ligada à hipertensão crônica.
A malformação arteriovenosa (MAV) é outro defeito congênito que pode resultar
em AVC.
F a t o r es de r i s c o
Os principais fatores de risco para AVC são:
Hipertensão;
Doenças cardíacas;
Distúrbios do ritmo cardíaco;
Diabetes mellito (DM).
Fatores de r i s c o de
AVC p a r a mulheres
Mulheres com menopausa precoce (antes dos 42 anos)
apresentam um risco duas vezes maior de AVC
isquêmico do que mulheres que entram na menopausa
mais tarde;
O uso de estrogênio isoladamente ou de estrogênio com
progestina aumenta o risco de AVC isquêmico (de até
4 4 % para 5 5 % ou mais).
A gravidez, o parto e as primeiras 6 semanas do pós-
parto também podem aumentar o risco de AVC,
especialmente em mulheres mais velhas e
afrodescendentes.
A pré-eclâmpsia é um fator de risco independente para
AVC.
Fatores de risco modificáveis:
Tabagismo;
Inatividade física;
Obesidade;
Alimentação.
Utiliza-se o exame inicial de tomografia
computadorizada (TV) para diferenciar AVC
aterotrombótico de AVC hemorrágico. Se o
AVC for aterotrombótico, é possível utilizar
enzimas diluidoras de coágulo para
trombólise.
Para ser eficaz, a terapia trombolítica,
como o tPA, deve ser administrada até 3
horas após o início dos sintomas e não
pode ser utilizada em caso de AVC
hemorrágico, uma vez que o medicamento
pode piorar o sangramento.
Fisiopatologia
A interrupção repentina do fluxo sanguíneo cerebral e a
privação de oxigênio e glicose desencadeiam uma série de
eventos patológicos.
Em minutos, os neurônios morrem no interior do tecido isquêmico
central, enquanto a maioria dos neurônios da zona de penumbra
circundante sobrevive por um tempo ligeiramente maior.
A sobrevivência celular depende, em grande parte, da severidade e
da duração do episódio isquêmico. Para que as células sobrevivam,
são necessários de 20 a 25% do fluxo sanguíneo regular.
Os AVC isquêmicos produzem edema cerebral, um acúmulo de líquidos no cérebro que
começa minutos após o insulto e alcança um nível máximo em 3 a 4 dias. Isso ocorre em
consequência da necrose tecidual e da ruptura generalizada das membranas celulares
com o movimento do líquido do sangue para os tecidos cerebrais. O inchaço cede
gradativamente e quase sempre desaparece em 2 a 3 semanas.
Ataque isquêmico transitório (AIT): interrupção temporária do
suprimento de sangue para o cérebro. Os sintomas do déficit neurológico
focal podem durar apenas alguns minutos ou várias horas, mas, por
definição, não duram mais de 24 horas.
Depois que o ataque passa, não há nenhuma evidência de lesão cerebral
residual ou disfunção neurológica permanente.
Os ataques isquêmicos transitórios podem resultar de uma série de
diferentes fatores etiológicos, como episódios oclusivos, êmbolos,
perfusão cerebral reduzida ou espasmo vascular cerebral.
Cerca de 15% dos AVC são precedidos por um AIT, com o maior risco de
ocorrência no espaço de 90 dias.
Complicações
neurológicas e
condições c o r r e l a t a s
Consciência alterada;
Distúrbios da fala e da linguagem;
Disfagia;
Disfunção Cognitiva;
Estado emcional alterado;
Diferenças comportamentais entre os hemisférios;
Disfunção perceptiva;
Convulsões;
Disfunção da bexiga e do intestino;
Disfunção cardiovascular e pulmonar;
Trombose venosa profunda e embolia pulmonar;
Osteoporose e risco de fraturas.
Exames de Imagem
Tomografia Computadorizada
Ressonância Magnética
Angiografia por ressonância magnética
Ultrassom com Doppler
E s t r u t u r a e Reabilitação
A reabilitação desempenha um papel importante como forma de reduzir a
incapacidade e promover a independência. Além disso, é possível reduzir ou evitar
as complicações conhecidas do AVC, promovendo, ao mesmo tempo, qualidade de
vida.
As intervenções são:
Restauradoras: têm por finalidade melhorar as deficiências, as limitações de
atividade e as restrições de participação;
Preventivas: visam à minimização de possíveis complicações e deficiências indiretas;
Compensatórias: têm por objetivo modificar a tarefa, a atividade ou o ambiente a fim
de melhorar a função.
Fases do AVC
Avaliações
Histórico do Paciente
Idade, sexo, raça/etnia, linguagem básica, escolaridade
Histórico social: crenças culturais e comportamentos, recursos da família e dos
cuidadores, sistemas de apoio social
Profissão/emprego/trabalho
Ambiente de vida: obstáculos em casa/no trabalho
Mão dominante
Estado geral de saúde: físico, psicológico, social, funcional, hábitos de saúde
Histórico familiar
Histórico clínico/cirúrgico
Condições presentes/principais queixas
Medicamentos
Resultados de exames clínicos/laboratoriais
Nível de atividade funcional: pré-mórbido
Sensibilidade
Os déficits de sensações somáticas (toque, temperatura, dor e propriocepção) são
comuns após um AVC.
O tipo e a extensão da deficiência estão relacionados à localização e ao tamanho da
lesão vascular.
A presença de áreas localizadas específicas de disfunção é comum no caso de lesões
corticais, enquanto o envolvimento difuso de um lado do corpo sugere a presença de
lesões mais profundas que envolvem o tálamo e as estruturas adjacentes.
Flexibilidade e integridade das articulações
Um exame da flexibilidade das articulações deve incluir:
ADM passiva com o uso de um goniômetro;
Hipermobilidade/hipomobilidade das articulações;
Alterações ocorridas nos tecidos moles (inchaço, inflamação ou restrição).
Função Motora
Estágios da Recuperação Motora
Função Motora
Tônus
A flacidez (hipotonicidade) apresenta-se imediatamente após o AVC e se deve
basicamente aos efeitos do choque cerebral. Em geral, tem vida curta e dura apenas
alguns dias ou semanas. A flacidez pode persistir em um pequeno número de
pacientes, com as lesões restringindo-se ao córtex motor primário ou ao cerebelo.
A espasticidade (hipertonicidade) surge em cerca de 90% dos casos e ocorre do lado
do corpo oposto à lesão. A espasticidade na síndrome do neurônio motor ocorre
predominantemente nos músculos antigravidade
Função Motora
Tônus
Escala de Ashworth
Função Motora
Reflexos
Os reflexos são alterados e também variam de acordo com o estágio de recuperação.
Inicialmente, o AVC resulta em hiporreflexia com flacidez.
Com o aparecimento da espasticidade e das sinergias, observa-se a hiper-reflexia.
Reflexos tendinosos profundos são hiperativos;
Clônus;
Espasticidade em canivete;
Sinal de Babinski positivo.
Função Motora
Programação Motora
A práxis motora é capacidade de planejar e executar movimentos coordenados. As
lesões do córtex frontal pré-motor de qualquer dos dois hemisférios, do lobo parietal
inferior esquerdo e do corpo caloso podem produzir apraxia.
O paciente demonstra dificuldade para planejar e executar movimentos voluntários
que não se explica por qualquer outra razão:
Apraxia ideacional: incapacidade do paciente de produzir movimento mediante
comando ou automaticamente.
Apraxia ideomotora: o paciente não consegue produzir movimento mediante
comando, mas é capaz de produzir movimentos automáticos.
Força Muscular
A paresia, presente em 80 a 90% dos pacientes após um AVC, é um fator importante
no comprometimento da função motora, na limitação das atividades e na
incapacidade.
Os pacientes não conseguem gerar a força necessária para iniciar e controlar o
movimento.
O grau de fraqueza primária está relacionado ao local e ao tamanho da lesão cerebral
e varia da total incapacidade para executar qualquer contração (hemiplegia) à
hemiparesia com deficiências mensuráveis na produção de força.
Controle postural e equilíbrio
O controle postural e o equilíbrio são alterados após um AVC, com comprometimento
do alinhamento, da estabilidade, da simetria e do equilíbrio dinâmico comuns.
Os pacientes com AVC normalmente demonstram uma distribuição de peso irregular
e maior oscilação postural na posição em pé (um achado característico dos idosos em
geral). Os retardos na manifestação da atividade motora, o tempo e o
sequenciamento anormais da atividade muscular e a cocontração anormal resultam
na desorganização das sinergias posturais normais.
Controle postural e equilíbrio
A Escala de equilíbrio de Berg (BBS).
A Avaliação de mobilidade orientada pelo desempenho (POMA, Tinetti).
O Teste de alcance funcional (RT) .
O Teste de levantar e ir cronometrado (TUG).
*Testes específicos para AVC.
Marcha e locomoção
A marcha se altera após um AVC em virtude de uma série de fatores.
Um exame da marcha normalmente inclui uma análise observacional da marcha
(AOM). O fisioterapeuta examina os movimentos do tornozelo, do pé, do joelho, do
quadril, da pelve e do tronco durante a deambulação.
Análise cinemática (qualitativa e quantitativa) e cinética.
Estado Funcional
As medidas funcionais são utilizadas para determinar o impacto das deficiências e das
limitações de atividade, informar o plano de assistência, monitorar o progresso,
verificar a eficácia dos esforços de reabilitação do paciente com AVC e fazer
recomendações de cuidados ou internação em unidade de assistência de longo prazo.
Índice de Barthel
FIM (Functional Independence Measure)
Intervenções Fisioterapêuticas
Os fisioterapeutas selecionam as intervenções com base em exame preciso das
deficiências existentes, das limitações de atividade e dos objetivos.
A melhora do controle motor e da força do tronco e dos membros, com ênfase no lado
mais envolvido, é alcançada através de estratégias específicas de reeducação. A prática
intensa tanto durante as sessões de fisioterapia quanto fora da fisioterapia é necessária
para a efetivação de mudanças significativas.
Não existe uma intervenção ideal para todo paciente com AVC.
As intervenções devem ser cuidadosamente selecionadas com base nas capacidades
individuais de cada paciente.
Intervenções que ofereçam a maior chance de sucesso na correção das deficiências
existentes e na promoção da recuperação funcional.
A escolha das intervenções deve também levar em consideração:
fase de recuperação pós-AVC (aguda, pós-aguda, crônica);
idade do paciente;
número de comorbidades;
recursos sociais e financeiros.
A ênfase inicial nos esforços para melhorar o grau de independência funcional do
paciente serve como uma importante fonte de motivação tanto para o paciente quanto
para a família.
Estratégias para melhorar a aprendizagem motora
Desenvolvimento de estratégias
Feedback
Prática
Intervenções para melhorar a função sensorial
O uso da terapia do espelho para melhorar a capacidade de detecção de
toque leve, pressão, dor e temperatura.
O uso da intervenção por estimulação térmica para melhorar a taxa de
recuperação da sensibilidade.
O uso da compressão pneumática intermitente para melhorar a sensação tátil
e cinestésica.
Intervenções para melhorar a flexibilidade e a integridade
das articulações
A mobilização dos tecidos moles/articulações e os exercícios de ADM são iniciados
cedo para manter a integridade e a mobilidade das articulações e evitar contraturas.
A ADM passiva (ADMP) e a ADM ativa (ADMA), quando possível, com alongamento
terminal devem ser executadas diariamente em todos os movimentos.
As estratégias de posicionamento também são importantes para manter o
comprimento dos tecidos moles. O uso de dispositivos de proteção, como talas de
repouso, pode ser necessário.
Intervenções para melhorar a força
A fraqueza muscular é uma deficiência importante após um AVC e contribui para
limitações de atividade significativas.
O treinamento progressivo da força resistiva demonstrou melhorar a força muscular em
pessoas com AVC, sem qualquer evidência de aumento prejudicial da espasticidade ou
redução da ADM.
*Precuções:
uso de luvas;
quedas;
alta intensidade.
Intervenções para melhorar o controle dos movimentos
Terapia de movimento induzido por contenção;
Biofeedback eletromiográfico;
Estimulação elétrica;
Fisioterapia assistida por robô.
Intervenções para melhorar o controle dos movimentos
Intervenções para melhorar o controle postural e o
equilíbrio
Base de apoio;
Superfície de apoio;
Inputs sensoriais;
Posição/apoio do membro superior;
Movimentos do membro superior;
Movimentos do membro inferior;
Movimentos do tronco;
Atividades de desestabilização funcional;
Atividades de caminhada;
Treinamento de dupla tarefa;
Condições ambientais mutáveis.
Intervenções para melhorar a marcha e a locomoção
Treinamento locomotor overground de tarefas específicas;
Treinamento locomotor com suporte de peso e treinamento
em esteira motorizada;
Treinamento locomotor assistido por robótica.
Órteses
Cadeira de Rodas
Treinamento locomotor assistido por robótica.
Escalas de AVC
NIHSS
Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer
Escala de Comprometimento do Tronco
índice de Barthel