TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
OBRIGATÓRIO PARA PESQUISAS CIENTÍFICAS EM SERES HUMANOS
Título do Protocolo de Pesquisa:
Subárea de Investigação:
Pesquisador responsável: ________________– Universidade Estácio de Sá – Rua
___________________________, ______, ___________ - Telefone: (21)
________________ E-mail: ______________________________
Prezado (a) Aluno (a):
Você está sendo convidado (a) a responder às perguntas deste questionário de forma
totalmente voluntária.
Antes de concordar em participar desta pesquisa e responder este questionário, é muito
importante que você compreenda as informações e instruções contidas neste documento.
Você tem o direito de desistir de participar da pesquisa a qualquer momento, sem nenhuma
penalidade e sem perder os benefícios aos quais tenha direito.
Para esta pesquisa, não haverá nenhum custo do participante em qualquer fase do estudo.
Do mesmo modo, não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Você
terá total e plena liberdade para se recusar a participar bem como retirar seu
consentimento, em qualquer fase da pesquisa
Objetivos, Justificativa e procedimento: O presente estudo tem como objetivo
_________________________________________. Sua justificativa se dá
___________________________________________________. A sua participação se dará
por meio de ______________________________________________________________.
Riscos: O preenchimento deste questionário poderá expor os participantes a riscos
mínimos como cansaço e desconforto pelo tempo gasto no preenchimento do questionário,
podendo ser interrompido e não finalizado a qualquer momento, como cautela sugerimos o
preenchimento em um momento ócio.
Potenciais benefícios: Os benefícios para os integrantes desta pesquisa serão indiretos,
pois as informações coletadas fornecerão subsídios para a construção de conhecimento em
____________________________________, bem como para novas pesquisas a serem
desenvolvidas sobre essa temática.
Acompanhamento: está garantido a confidencialidade e a privacidade dos participantes
em todas as fases da pesquisa, o acompanhamento da mesma poderá ser solicitado via e-
mail supracitado, a fim de saber do andamento até a sua publicação oficial.
Informações Adicionais:
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, pode entrar em
contato com a pesquisadora ______________________________________ pelo e-mail
_____________________________________, o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – da
Universidade Estácio de Sá, em horário comercial pelo e-mail [Link]@[Link] ou
pelo telefone (21) 2206-9726. O CEP-UNESA atende em seus horários de plantão, terças e
quintas das 9:00 às 17:00, na Av. Presidente Vargas, 642, 22º andar.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram
lidas para mim, descrevendo o estudo: “_____________________________________.”. Os
propósitos desta pesquisa são claros. Do mesmo modo, estou ciente do procedimento a ser
realizado, riscos, a garantia de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou
claro também que a minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente na
minha participação, sabendo que poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento,
antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos.
( ) Concordo em participar da pesquisa ( ) Não concordo em participar da pesquisa
(INFORMAÇÃO DIGITAL/INFORMAÇÃO PRÉVIA DO QUESTIONÁRIO ONLINE)
Você está sendo convidado a participar da pesquisa intitulada
_____________________________________. com o objetivo principal de
__________________________________________________. Esse documento possui
todas as informações necessárias sobre a pesquisa que está sendo realizada. Sua
colaboração neste estudo é muito importante, mas a decisão em participar deve ser sua.
Para tanto, leia atentamente as informações abaixo e não se apresse em decidir. Se você
não concordar em participar ou quiser desistir em qualquer momento, isso não causará
nenhum prejuízo a você. Se você concordar em participar basta dar seguimento
concordando com a pesquisa. Se você tiver alguma dúvida pode esclarecê-la com os
responsáveis pela pesquisa. Para participar da pesquisa você terá que responder a um
questionário contendo algumas perguntas abertas e fechadas sobre
_________________________, você não precisa se identificar. Você terá também que
concordar para que suas respostas possam ser analisadas pelos pesquisadores envolvidos
no projeto que conhecerão esse material para discutir os resultados. A não participação na
pesquisa não afetará em nenhum aspecto em sua atividade de ensino. Todos os
procedimentos para a garantida da confidencialidade aos participantes serão observados,
procurando-se evitar descrever informações que possam lhe comprometer. O benefício
esperado com a pesquisa será compreender ___________________________________. A
pesquisa apresenta riscos mínimos a seus participantes, pois serão respeitados os
procedimentos éticos de realização de pesquisa como a garantia de sigilo aos dados dos
participantes, bem como a liberdade de desistência de participação na pesquisa, a qualquer
momento, sem prejuízos pessoais e/ou profissionais. Se diante dessas explicações você
acha que está suficientemente informado(a) a respeito da pesquisa que será realizada e
aceita de livre e espontânea vontade em participar como colaborador da pesquisa, é só
concordar abaixo para assim segui para o questionário. Caso você possua perguntas sobre
o estudo ou se pensar que houve algum prejuízo pela sua participação nesse estudo, pode
conversar a qualquer hora com a pesquisadora _________________ através do e-mail
_____________________ ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da universidade Estácio
de Sá – CEP/UNESA , no telefone (21) 2206-9726 ou e-mail [Link]@[Link]
acessar o TCLE completo acesse o link: _________
( ) Concordo em participar da pesquisa ( ) Não concordo em participar da pesquisa