PET Código:
PERMISSÃO DE ENT. TRABALHO
Doc. Referência: Reunião Pré Trabalho e Análise de Segurança do Trabalho
Área: Gerência da Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional
Código da equipe: Atividade a ser executada: Data:
/ /
Local: Nº da Instalação: Código do veículo:
Nº da O.S. Despachante: Horário de início Horário de término
: :
REQUISITOS PARA AUTORIZAÇÃO DA ENTRADA
1- Toda a equipe tem conhecimento do Plano de Emergência. ( ) SIM ( ) NÃO
Equipe de Resgate: Corpo de Bombeiros Telefone equipe de Resgate: 193
Coordenador: Telefone:
Técnico de Segurança: GILVAN SOARES DA SILVA Telefone:99696-2434
Hospital de Referência Mais Próximo: SANTA CASA DE SANTO AMARO Telefone:5687-0732
Rota de Fuga: Descreva local ou trajeto seguro em caso de saída de emergencia
Resposta:
2- Área isolada e sinalizada de acordo com os procedimentos. ( ) SIM ( ) NÃO
3- Detectores de gases testados, aprovados e com calibração valida. Nº do Equipamento: ( ) SIM ( ) NÃO
4- Rádios de comunicação em ordem e operantes para comunicação com COD / COS. ( ) SIM ( ) NÃO
5- Vigia em comunicação com trabalhadores autorizados. Qual meio de comunicação? ( ) SIM ( ) NÃO
6- Equipamentos e procedimentos de resgate e movimentação vertical em ordem e à disposição. ( ) SIM ( ) NÃO
7- Trabalhadores com treinamento atualizado. ( ) SIM ( ) NÃO
8- Cintos de segurança para todos os trabalhadores. ( ) SIM ( ) NÃO
9- Teste inicial da atmosfera: horario :
Oxigênio: %O2 Inflamável: %LIE CO ppm H 2S ppm
10- Ventilação / Exaustão após testes iníciais ( ) NA
Tipo: Equipamento: Tempo :
11- Teste da atmosfera 15 minutos após a exaustão / ventilação: Horário: :
( ) NA
Oxigênio: %O2 Inflamável: %LIE CO ppm H 2S ppm
12- Os valores finais dos testes da atmosfera apresentaram os níveis estabelecidos na tabela do item 17. ( ) SIM ( ) NÃO
13- Perigos Biológicos, Elétricos e Substâncias perigosas controladas e em condições aceitáveis. ( ) SIM ( ) NÃO
14- O espaço confinado esta liberado para trabalhos a quente. ( ) SIM ( ) NÃO
15- Supervisor de entrada
Eu avaliei e preenchi todos os itens da permissão de entrada. Todos os trabalhadores revisaram as condições e requisitos da permissão e estão
adequadamente treinados para executar este trabalho. Eu revisei o local para ter certeza que está de acordo com o requerido pela permissão de entrada e
portanto estou permitindo a entrada neste espaço confinado.
Nome do supervisor: Registro: Assinatura:
16- Trabalhadores e Vigia
Eu fui avisado dos riscos deste espaço, revisei potenciais situações de emergência e providências a serem tomadas. Estou familiarizado com o uso de
todos os equipamentos de proteção, resgate e comunicação, todas as técnicas a serem usadas e inspecionei os equipamentos citados.
Vigia: Nome Registro: Assinatura
Trabalhadores autorizados
Registro: Visto: Registro: Visto: Registro: Visto: Registro: Visto: Registro: Visto:
Registro: Visto: Registro: Visto: Registro: Visto: Registro: Visto: Registro: Visto:
17- MONITORAMENTO DA ATMOSFÉRA DURANTE OS TRABALHOS - DEVE SER CONTÍNUO E FEITO UMA ANOTAÇÃO DA LEITURA A CADA 60
MINUTOS
AGENTE AVALIADO HORA VALOR HORA VALOR HORA VALOR VALORES ACEITÁVEIS
Oxiênio O2 Entre 19,5% e 23,0%
Gases Explosivos Igual a 0% LEL
Monóxido de Carbono CO Menor que 25 ppm
Gás Sulfidrico H2S Menor que 8 ppm
18- Cancelamento do serviço
Motivo do cancelamento:
Verificar se toda a equipe esta fora do espaço confinado e em segurança.
Medidas de segurança adotadas :
Supervisor: Assinatura: Data / / Hora :
A entrada não pode ser permitida se algum i
coluna "(X) não" tem dos requisitos para permissão de entrada e trabalho no espaço confinado estiver assinalado na
Legenda : NA = Não se aplica